Terapia renal sustitutiva

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Terapia renal sustitutiva

  1. 1. TERAPIA RENALSUSTITUTIVAGabriela Aguiar Vázquez.
  2. 2. Diálisis peritoneal.
  3. 3. Diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal es una técnica de depuración extra renal que no precisa por sí misma acceso vascular ni depende de la estabilidad hemodinámica del paciente. La técnica de diálisis peritoneal se fundamenta en el aprovechamiento de la serosa peritoneal que funciona como una membrana semipermeable permitiendo el paso libre de agua y solutos de pequeño tamaño.
  4. 4. Según su forma de practicarse, puede ser: Diálisis peritoneal aguda.- Se  Diálisis peritoneal crónica. realiza en el hospital. Manual e intermitente  D.P.A.C. : Diálisis peritoneal ambulatoria continua. Se introduciendo cuatro o cinco recambios de 2 a 3 durante el día y un recambio durante la noche.  D.P.A.: Tratamiento realizado con ayuda de un máquina que efectúa los cambios de líquido peritoneal de forma automática, y generalmente por la noche.
  5. 5. El peritoneo  Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y células monoteliales,  Con dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participación en los intercambios y otra visceral que recubre las vísceras intraperitoneales.  Recibe un flujo sanguíneo de 90– 120ml/min y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m² . Se comporta como una membrana (parcialmente) semipermeable y debe ser considerado como un órgano excretor.
  6. 6. La membrana peritoneal esta compuesta por: Un sistema linfático con vasosUn endotelio capilar con células Una capa de células colectores localizados no fenestradas, con uniones mesoteliales con vellosidades y fundamentalmente en la Tejido intersticial. intercelulares, con membrana poros intercelulares, y regiónsubdiafragmatica, capaz basal subendotelial membrana basal submesotelial. de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal
  7. 7. La barrera está configurada por tres sistemas de poros de diferentestamaños y que limitan diferentes permeabilidades: Aquaporinas, canales a través de las células endoteliales y que sólo son permeables al agua. Poros pequeños. con una distribución universal, y que son permeables al agua y a solutos de pequeño tamaño. Poros grandes, que transportan pasivamente las macromoléculas.
  8. 8. El proceso dialítico se realizaprincipalmente por medio de:· Difusión yconvección· Ultrafiltración.
  9. 9. DIFUSIÓN Es el principal mecanismo por el que la  Los factores que afectan a la diálisis peritoneal promueve la salida difusión son: de solutos.  Gradiente de concentración.- Proceso espontáneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera  Peso molecular del soluto, las semipermeable, tienden a alcanzar una moléculas más ligeras y más concentración uniforme. pequeñas, difunden mas rápidamente.  Características de la membrana: Permeabilidad de la membrana que es una variable de la porosidad y de la distancia de difusión efectiva. Superficie útil de la membrana que viene dada por el numero de capilares.
  10. 10. CONVECCIÓN Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana por el movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeños y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto. Los fenómenos de difusión y conveccion permiten el paso se substancias del peritoneo al plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en función del gradiente, y mas lento después.
  11. 11. ULTRAFILTRACIÓN Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal retira agua. Se genera como resultado del una diferencia de presiones La U.F. está influida por: La presión oncótica de las proteínas del plasma. La presión negativa del sistema linfático. La presión hidrostática intra-abdominal. Las características del peritoneo. El flujo transcapilar. La concentración y el tipo de agente osmótico.
  12. 12. INDICACIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL
  13. 13. INSERCIÓN DEL CATÉTER DE DIÁLISIS Lugar de inserción  Técnica – Menores de 15 días: se coloca entre  Vejiga vacía (sonda de Foley) los 2/3 superior y el 1/3 nferior de la  Sonda rectal previa para vaciar aire. línea que une el ombligo y la espina  Se puede inyectar en el peritoneo 20 ml/kg de ilíaca anterosuperior izquierda ya que líquido de diálisis, utilizando una aguja de en estos pacientes la situación de la punción lumbar vejiga es más alta.  a técnica más habitual es tipo Seldinger: Mayores de 15 días: entre el 1/3 punción con aguja, paso de una guía metálica a través de ésta, paso de un dilatador tras superior y los 2/3 inferiores de la línea retirar la aguja y finalmente colocación y que une el ombligo con la sínfisis del fijación del catéter. pubis  Una vez efectuada la punción dirigir el catéter de diálisis hacia el saco de Douglas.  En pacientes con catéteres rígidos Peritocath o blandos tipo Tenhkoff (Cruz®) se realizará por disección o minilaparotomía por el cirujano.  En el paciente crónico se realizará mediante minilaparatomía para valorar si es necesaria una omentectomía y con una tunelización subcutánea para minimizar el riesgo de fugas.
  14. 14. METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS Tiempo entrada/tiempo deIntercambio de volumen permanencia/tiempo de drenaje Según el tamaño de la cavidad abdominal: 40-60  Entrada. El volumen entra por la cc/kg; máximo de 2 l. fuerza la gravedad  Permanencia. El tiempo de Los 10 primeros ciclos de permanencia afecta tanto a la pases se puede reducir el depuración como a la ultrafiltración. volumen a 20-30 cc/kg pases Las moléculas pequeñas se depuran rápidos para evitar rápidamente su depuración se ve más favorecida con un mayor obstrucción del catéter y número de ciclos, tiempos largos no controlar la existencia de se justifican (20 min en agudos a heVmorragias. horas en DPCA). volúmenes más bajos al  Drenaje. Depende del tamaño del paciente y del volumen del líquido de óptimo limitan la depuración y diálisis. 15 a 20 min no esperar fases la ultrafiltración. de goteo lento, obstrucción del catéter.
  15. 15. METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISISComposición del líquido de Duración del tratamiento ydiálisis número de ciclos La glucosa es el principal agente  Se realizan ciclos seguidos hasta osmótico; su concentración es que se haya conseguido el variable. objetivo deseado; en unas 1,5%, 2,5%, 3,5% y 4,25%. ocasiones, eliminar gran A mayor concentración de cantidad de agua; en otras glucosa, mayor velocidad de normalizar el K; en otras obtener ultrafiltración. una “diuresis” efectiva; en otras Las concentraciones de glucosa una corrección elevadas pueden producir metabólica, eliminación de hiperglucemias. tóxicos, etc. Normalmente se utiliza la solución de  A medidaque van disminuyendo glucosa al 1,5%. las necesidades de la La osmolaridad del líquido de diálisis depuración se puede debe ser 30-50 mOsm superior a la incrementar el tiempo de del plasma, pero sin superar los 500 permanencia. mOsm.
  16. 16. MONITORIZACIÓN
  17. 17. COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL MECÁNICAS.- en relación con el catéter INFECCIOSAS- Infección del orificio, o del peritoneo HIDROELECTRILITICAS: exceso de líquidos en baja U.F. Deshidratación METABÓLICAS.- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutrición
  18. 18. Peritonitis Pueden ser bacterianas, fúngicas, alérgias o químicas Los signos de sospecha más habituales son: fiebre y escalofríos, dolor abdominal acompañado a veces de náuseas, vómitos y diarrea; el líquido peritoneal estará más turbio (presencia de microorganismos en el Gram, posteriormente cultivos positivos, elevación de las proteínas [4 g/l] y leucocitos [100% de polimorfonucleares]) y en el hemograma aparece leucocitosis. Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus (aureus, epidermis), Pseudomonas, Candi da, Streptococcus viridans o gérmenes intestinales. Antibioterapia intraabdominal en 7-14 días sin necesidad de retirar el catéter. La infección fúngica sí precisa retirada de catéter y administración de anfotericina intraperitoneal
  19. 19. COMPLICACIONES Metabólicos  Hiperglucemias: insulina intraperitoneal: 4-5 U/l con líquido dextrosa al 1,5%; 5-7 U/l con dextrosa al 2,75%; 7-10 U/l con dextrosa al 4,25%.La hiperglucemia disminuye la ultrafiltración.  Hipopotasemia.  Pérdidas proteicas (más elevadas si presenta peritonitis).  Hipernatremia por pérdida excesiva de agua.  Alcalosis metabólica por pérdida de hidrogeniones. Pulmonares  Disminución de la capacidad vital.  Atelectasias basales.  Hidrotórax.  Edema pulmonar. Cardiovasculares  Concentración volumen, disminución de la presión arterial.  Fallo cardíaco.  Incremento agudo de la presión sanguínea.
  20. 20. Hemodialisis
  21. 21. HemodialisisDefincion Duración La Hemodiálisis es una  Depende de las necesidades técnica que sustituye las de diálisis de cada funciones principales del paciente, pero como la riñón, haciendo pasar la sangre sangre a través de un filtro  tiene que pasar varias veces (funcionando como riñón a través del filtro, la media es artificial) donde se realiza de 4 horas, tres veces su depuración, retornando  por semana. Hay que tener nuevamente al paciente en cuenta que el riñón sano libre de impurezas. realiza este trabajo las 24  horas del día y todos los días de la semana.
  22. 22. LA MÁQUINA DE DIÁLISIS Mediante la hemodiálisis se extrae sangre al paciente, la cual es conducida a una máquina especialmente diseñada para depurarla y devolverla al paciente en unas condiciones adecuadas. Una máquina de diálisis funciona de la siguiente forma:  Extraer sangre Limpiar sangre Devolver sangre limpia.  Para poder ser dializado se precisa de un acceso vascular (catéter o fístula arterio-venosa) con dos sentidos de circulación de la sangre. A través de un sentido se envía sangre a la máquina para limpiarse, y a través del otro regresa ya depurada.
  23. 23. ¿QUÉ OCURRE DENTRO DEL DIALIZADOR? El dializador elimina de la  También a través de una sangre elementos (urea y presión osmótica artificial potasio) mediante que ejerce la máquina de procesos de difusión. diálisis se produce la La membrana del ultrafiltración. dializador hace de filtro de  Mediante esta técnica se estas partículas pasando elimina el exceso de de la alta concentración de líquido. las mismas en la sangre, a  Por esta razón un paciente ser desechadas al otro pierde peso cada vez que lado de la membrana asiste a una sesión de donde la concentración es hemodiálisis. menor para que pueda existir este intercambio.
  24. 24. Ultrafiltración y difusión
  25. 25. Peso seco Peso seco: Es el peso ideal de un individuo, el que tiene cuando no hay excesos de líquido en sangre. Peso Pre-Diálisis: Es el peso del paciente antes de ser conectado a la máquina. Peso Post-Diálisis: Es el peso del paciente una vez desconectado de la máquina.
  26. 26. Indicaciones IRA o IRC  Manifestaciones Intoxicaciones neurológicas. Sobrecarga de  Osteodistrofia renal. líquidos.  Pericarditis Contraindicaciones  Neuropatía para diálisis periférica. peritoneal. FG menor de 10ml/min/1.7m2
  27. 27. Complicaciones Síndrome de desequilibrio osHipotensión arterial molar.  Se manifiesta 1 o 2 hrs Los lactantes y después, es por el niños pequeños aumento agudo en el agua cerebral con la están predispuestos disminución de la a esta complicación osmolaridad plasmática, se caracteriza por su pequeño por:  Nauseas, vomito, fatiga, ce volumen circulante. falea, somnolencia, calam bres, hipertensión, convuls iones coma.

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