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Peritonitis bacteriana espontánea

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Peritonitis bacteriana espontánea

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Peritonitis bacteriana espontánea

  1. 1. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA OSCAR FURLONG RESIDENCIA CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL ZONAL BARILOCHE
  2. 2. DEFINICIÓN  Complicación de la ascitis relacionada a la hipertensión portal.  Es la infección del líquido ascítico sin evidencia de una causa intra-abdominal de resolución quirúrgica.  Se documenta la infección con un cultivo positivo del líquido ascítico y un recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) ≥250 cel/mm3.
  3. 3. ETIOPATOGENIA Ingreso de bacterias al líquido ascítico.  E. Coli es la más frecuente. Klebsiella y S. Pneumoniae.  Defensas del huésped.  Deficiencia de complemento. Inmunodepresión.  Factores de riesgo.  <1g/dL de proteínas en líquido ascítico (L.A.)  Episodio previo de PBE.  Bilirrubinemia >2,5mg/dL.  Hemorragia variceal.  Malnutrición.
  4. 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Distensión abdominal. Dolor difuso y continuo.  Disminución de los RHA.  Fiebre, o registros >37,8ºC.  Alteraciones en la conducta.  Diarrea.  Íleo, hipotensión, hipotermia.  Algunos pacientes solo presentan leucocitosis, acidosis o deterioro de la función renal. TODO PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS QUE PRESENTE ALGÚN SIGNO DE DETERIORO DEBE SER SOMETIDO A UNA PARACENTESIS DIAGNÓSTICA PARA EXCLUIR PBE.
  5. 5. DIAGNÓSTICO  PARACENTESIS  Indispensable para el diagnóstico.  El beneficio diagnóstico supera ampliamente los riesgos que conlleva la coagulopatía en estos pacientes.
  6. 6. DIAGNÓSTICO  ANÁLISIS DEL L.A.  Cultivo.  Recuento celular.  Fisicoquímico:  Albúmina.  Glucosa.  LDH.  Gram.
  7. 7. DIAGNÓSTICO  Recuento celular.  Debe ser inmediato (1-4 hs).  Un recuento de PMN ≥250 cel/mm3, junto a cultivos positivos del L.A., son diagnóstico de PBE.  Con cultivos negativos: bacteriascitis.  Paracentesis traumáticas (hemorrágicas) pueden generar error en el recuento de células.
  8. 8. DIAGNÓSTICO  Otros análisis útiles:  GASA.  Diferencia el origen de la ascitis. (>1,1= HTP / <1,1 = No HTP).  Proteínas totales.  Menor concentración de proteínas, mayor riesgo de PBE.  Glucosa.  Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles más bajos en peritonitis secundaria.  LDH.  Liberada por lisis de PMN.  Amilasa.  Lesión pancreática o perforación intestinal.  Bilirrubina.
  9. 9. DIFERENCIA ENTRE PBE Y PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA  La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) se define como la infección del L.A. con cultivos positivos y ≥250 PMN con una fuente evidente de tratamiento quirúrgico.  La diferencia se realiza con el análisis del L.A., estudios de imágenes y respuesta al tratamiento.  Criterios de laboratorio propuestos: (al menos dos de los siguientes)  Proteínas totales >1g/dL.  Glucosa <50mg/dL.  LDH mayor al límite normal.  Variantes de PBS:  Perforada (ej: úlcera péptica, apendicitis).  No perforada (ej: absceso).  Cultivo polimicrobiano.
  10. 10. VARIANTES  Ascitis neutrocítica con cultivo negativo.  ≥250 cells/mm3 con cultivo negativo, sin tratamiento ATB previo.  Puede ser causado por:  TBC peritoneal.  Ascitis por neoplasias malignas.  Lisis tumoral o cualquier proceso que conlleve muerte celular, atrayendo PMN a la cavidad peritoneal.  Bacteriascitis no neutrocítica monomicrobial  Bacteriascitis polomicrobial  Paracentesis traumática (perforación intestinal).
  11. 11. TRATAMIENTO  Los pacientes con PBE deben recibir tratamiento antibiótico empírico IV con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, 1gr/día; o cefotaxima, 1-2gr c/6-8hs, dependiendo de la función renal).  Luego se enfocará la terapéutica dependiendo de los cultivos.  Pacientes con bacteriascitis también deben recibir tratamiento antibiótico.
  12. 12. PROFILAXIS  En pacientes con factores de riesgo, se recomienda:  Tratamiento prolongado con (norfloxacina, 400 mg/día VO, o TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con episodio de PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO.  Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de proteínas en L.A. que tengan al menos uno de los siguientes:  Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL  Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130 mEq/L  En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal: ceftriaxona, 1gr/día EV. Una vez controlada la hemorragia y con tolerancia a VO, se puede rotar a norfloxacina, 400 mg c/12hs, o TMS 800/160 c/12 hs, hasta cumplir 7 días totales de ATB.  En pacientes con cirrosis, hospitalizados por otros motivos, con menos de 1gr/dL de proteínas en L.A.: norfloxacina 400 mg/día o TMS, suspendiéndose al alta.

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