LINFOMAS Grupo heterogéneo de neoplasias que se originan en los sistemas mononuclear fagocítico y linfático.   Los princip...
LINFOMAS ENFERMEDAD DE HODGKIN <ul><ul><ul><ul><ul><li>Proliferación maligna, localizada o diseminada, de células tumorale...
LINFOMAS <ul><li>Incidencia y etiología  </li></ul><ul><li>Cada año se diagnostican entre 6.000 y 7.000 nuevos casos en Es...
LINFOMAS <ul><li>Anatomía patológica  </li></ul><ul><li>El diagnóstico depende de la identificación de células de Reed-Ste...
LINFOMAS
 
LINFOMAS <ul><li>Síntomas y signos  </li></ul><ul><li>Los síntomas y signos se relacionan principalmente con la localizaci...
LINFOMAS <ul><li>La afectación ósea suele ser asintomática, pero puede producir dolor con lesiones osteoblásticas vertebra...
LINFOMAS <ul><li>La obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos por masas tumorales produce icte...
LINFOMAS <ul><li>Datos de laboratorio  </li></ul><ul><li>Puede existir leucocitosis polimorfonuclear de intensidad ligera ...
LINFOMAS <ul><li>Diagnóstico  </li></ul><ul><li>El complejo sintomático de adenomegalias (especialmente cervicales) y aden...
LINFOMAS <ul><li>Puede resultar difícil distinguir la enfermedad de Hodgkin de las adenopatías causadas por mononucleosis ...
LINFOMAS <ul><li>Clasificación en estadios  </li></ul><ul><li>La radioterapia, la quimioterapia o una combinación de ambas...
LINFOMAS <ul><li>Los procedimientos no invasivos de clasificación incluyen la TC de tórax, abdomen y pelvis y la gammagraf...
LINFOMAS <ul><li>Tratamiento  </li></ul><ul><li>Las pautas de quimioterapia o radioterapia son curativas para la mayoría d...
LINFOMAS <ul><li>La enfermedad en estadios I y IIA puede tratarse únicamente con radioterapia de campo extendido que inclu...
LINFOMAS <ul><li>Para la enfermedad en estadio IIIA1, la irradiación ganglionar total ( mantle  e Y invertida) obtiene una...
LINFOMAS <ul><li>En estadio IVA y B, la poliquimioterapia, especialmente MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y ...
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LINFOMAS <ul><li>Incidencia y etiología   </li></ul><ul><li>Los LNH son más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. En Es...
LINFOMAS <ul><li>La incidencia de LNH, sobre todo de los tipos inmunoblástico y de células pequeñas no hendidas (linfoma d...
LINFOMAS <ul><li>Anatomía patológica   </li></ul><ul><li>La Formulación de Trabajo ( Working Formulation ) clasifica los L...
LINFOMAS <ul><li>* Linfomas de bajo grado (38%): difuso linfocítico de células pequeñas, folicular de células pequeñas hen...
LINFOMAS <ul><li>Una nueva clasificación anatomopatológica, la clasificación REAL (Revised European-American Lymphoma), se...
LINFOMAS <ul><li>Los estudios inmunofenotípicos que utilizan tejido tumoral fijado o fresco muestran que el 80-85% de los ...
LINFOMAS <ul><li>Síntomas y signos   </li></ul><ul><li>Hay varias manifestaciones clínicas, muchos presentan  adenopatías ...
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LINFOMAS <ul><li>El linfoma anaplásico de células grandes Ki-1, un subgrupo de linfomas de grado intermedio (difuso de cél...
LINFOMAS <ul><li>En niños, los LNH pueden ser de células pequeñas no hendidas (linfoma de Burkitt), difusos de células gra...
LINFOMAS <ul><li>Diagnóstico  </li></ul><ul><li>Los LNH deben diferenciarse de la enfermedad de Hodgkin, de las leucemias ...
LINFOMAS <ul><li>Los estudios inmunofenotípicos que se realizan para determinar la célula de origen identifican los subtip...
LINFOMAS <ul><li>Clasificación en estadios  </li></ul><ul><li>Aunque pueden ser localizados, los LNH están diseminados en ...
LINFOMAS <ul><li>Inicialmente, los síntomas constitucionales tienden a ser menos frecuentes en los LNH que en la enfermeda...
LINFOMAS <ul><li>Pronóstico y tratamiento  </li></ul><ul><li>La histopatología, el estadio de la enfermedad y, en algunas ...
LINFOMAS <ul><li>Tratamiento de la enfermedad localizada (estadios I y II). Los linfomas de bajo grado, raras veces se pre...
LINFOMAS <ul><li>Tratamiento de la enfermedad avanzada (estadios III y IV) . Varía considerablemente en los linfomas de ba...
LINFOMAS <ul><li>Se estudian nuevas pautas de quimioterapia que emplean factores de crecimiento. Los datos preliminares su...
LINFOMAS <ul><li>Tratamiento de las recidivas . La primera recidiva tras la quimioterapia inicial casi siempre se trata co...
LINFOMAS <ul><li>El trasplante  autólogo (células madre del propio paciente) se recomienda como terapia de rescate para to...
LINFOMAS <ul><li>La curación se alcanza en el 30-50% de los pacientes con linfomas de grado intermedio o alto que se somet...
LINFOMAS <ul><li>Una nueva área de investigación es el papel del trasplante autólogo como tratamiento de primera elección ...
LINFOMAS <ul><li>LINFOMA DE BURKITT   </li></ul><ul><li>(Linfoma de células pequeñas no hendidas)  </li></ul><ul><li>El li...
LINFOMAS <ul><li>La anatomía patológica demuestra un índice mitótico elevado y un patrón en cielo estrellado de linfocitos...
LINFOMAS <ul><li>Tratamiento  debe iniciarse con urgencia y los estudios de extensión realizarse con celeridad debido al r...
LINFOMAS <ul><li>MICOSIS FUNGOIDE   </li></ul><ul><li>Linfoma de células T crónico e infrecuente que afecta principalmente...
LINFOMAS <ul><li>El diagnóstico anatomopatológico puede retrasarse porque en las lesiones cutáneas sólo aparece una cantid...
LINFOMAS <ul><li>Tratamiento  </li></ul><ul><li>La radioterapia con haz de electrones, en la que la mayor parte de la ener...
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Linfomas

  1. 1. LINFOMAS Grupo heterogéneo de neoplasias que se originan en los sistemas mononuclear fagocítico y linfático. Los principales tipos son la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin. Una forma infrecuente es la micosis fungoide.
  2. 2. LINFOMAS ENFERMEDAD DE HODGKIN <ul><ul><ul><ul><ul><li>Proliferación maligna, localizada o diseminada, de células tumorales que se originan en el sistema linforreticular y que afecta principalmente los ganglios linfáticos y la médula ósea. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  3. 3. LINFOMAS <ul><li>Incidencia y etiología </li></ul><ul><li>Cada año se diagnostican entre 6.000 y 7.000 nuevos casos en Estados Unidos. La relación varón:mujer es de 1,4:1. La enfermedad de Hodgkin es rara antes de los 10 años y presenta una distribución bimodal según la edad, con un pico entre los 15 y los 34 años y otro después de los 60. No obstante, el segundo pico puede ser un artefacto debido a un diagnóstico anatomopatológico inadecuado, ya que la mayoría de los casos diagnosticados tras los 60 años son linfomas no Hodgkin de grado intermedio (LNH). Los estudios epidemiológicos no han hallado pruebas de diseminación horizontal. Se desconoce la causa, pero los pacientes que padecen enfermedad de Hodgkin parecen tener una susceptibilidad genética (como se demuestra en estudios en gemelos) y asociaciones ambientales (profesión, como los trabajadores de la madera, infección por el virus de Epstein-Barr o infección por el VIH). </li></ul>
  4. 4. LINFOMAS <ul><li>Anatomía patológica </li></ul><ul><li>El diagnóstico depende de la identificación de células de Reed-Sternberg (células grandes binucleadas) en los ganglios linfáticos o en otros tejidos. El infiltrado celular es heterogéneo y consta de histiocitos, linfocitos, monocitos, células plasmáticas y eosinófilos. La enfermedad de Hodgkin presenta cuatro subtipos histopatológicos. </li></ul><ul><li>Las células de Reed-Sternberg suelen tener un inmunofenotipo CD15+ y CD30+. La enfermedad de Hodgkin de predominio linfocítico puede confundirse con un LNH de células B rico en células T, en tanto que los subtipos de esclerosis nodular, celularidad mixta y depleción linfocítica pueden confundirse con un LNH de células grandes anaplásicas Ki-1. </li></ul>
  5. 5. LINFOMAS
  6. 7. LINFOMAS <ul><li>Síntomas y signos </li></ul><ul><li>Los síntomas y signos se relacionan principalmente con la localización, el número y la extensión de las masas ganglionares implicadas. La mayoría de los pacientes se presentan con adenopatías cervicales y mediastínicas, pero sin síntomas sistémicos. A medida que la enfermedad se disemina por el sistema mononuclear fagocítico, generalmente a localizaciones contiguas, se desarrollan otras manifestaciones. La velocidad de progresión varía según el subtipo histopatológico. Puede aparecer precozmente un prurito intenso; a menudo hay fiebre, sudación nocturna y pérdida de peso cuando están afectados ganglios internos (retroperitoneales o mediastínicos voluminosos), vísceras (hígado) o médula ósea. En ocasiones se observa fiebre de Pel-Ebstein (algunos días de fiebre elevada que alternan regularmente con días o semanas de temperatura normal o inferior a la normal). Un síntoma de mecanismo poco claro que puede aportar una clave diagnóstica precoz es el dolor inmediato en las regiones afectadas tras ingerir bebidas alcohólicas. </li></ul>
  7. 8. LINFOMAS <ul><li>La afectación ósea suele ser asintomática, pero puede producir dolor con lesiones osteoblásticas vertebrales (vértebras de &quot;marfil&quot;) y, raras veces, lesiones osteolíticas con fracturas por compresión. La pancitopenia se debe en ocasiones a la invasión de la médula ósea, en general en la variedad de depleción linfocítica. La invasión epidural que comprime la médula espinal puede ocasionar paraplejía. El síndrome de Horner y la parálisis laríngea pueden ser el resultado de la presión ejercida por los ganglios linfáticos aumentados de tamaño sobre los nervios simpático cervical y recurrente laríngeo, respectivamente. Los dolores neurálgicos son consecuencia de la compresión de las raíces nerviosas. Raras veces aparecen lesiones intracraneales, gástricas y cutáneas y, en caso de estar presentes, sugieren enfermedad de Hodgkin asociada al VIH. </li></ul>
  8. 9. LINFOMAS <ul><li>La obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos por masas tumorales produce ictericia. El edema en las piernas puede ser consecuencia de la obstrucción linfática en la pelvis o la ingle. La compresión traqueobronquial puede causar disnea intensa y sibilancias. La infiltración del parénquima pulmonar puede simular una consolidación lobular o una bronconeumonía y originar cavitación o abscesos pulmonares. </li></ul><ul><li>La mayoría de los pacientes padecen un trastorno lentamente progresivo de la inmunidad retardada o celular (función de las células T), que contribuye en la enfermedad avanzada a la aparición de infecciones bacterianas frecuentes y, más raramente, de infecciones por hongos, virus y protozoos. La inmunidad humoral (producción de anticuerpos) o función de las células B también está deprimida en la enfermedad avanzada. La caquexia es habitual y los pacientes fallecen frecuentemente por sepsis. </li></ul>
  9. 10. LINFOMAS <ul><li>Datos de laboratorio </li></ul><ul><li>Puede existir leucocitosis polimorfonuclear de intensidad ligera a moderada. La linfocitopenia puede ocurrir precozmente y acentuarse a medida que avanza la enfermedad. La eosinofilia se presenta en aproximadamente el 20% de los pacientes y puede observarse trombocitosis. La anemia, a menudo microcítica, suele desarrollarse cuando la enfermedad está avanzada. En este último caso, la reutilización defectuosa del hierro se caracteriza por sideremia baja, capacidad de transporte de hierro disminuida y aumento de la cantidad de hierro en la médula ósea. Puede aparecer hiperesplenismo, sobre todo en pacientes con esplenomegalia pronunciada. La elevación de la fosfatasa alcalina sérica indica generalmente afectación de la médula ósea, del hígado o de ambos. El incremento de la fosfatasa alcalina leucocitaria, la haptoglobina sérica, la VSG, la cupremia y otros reactantes de fase aguda suelen reflejar actividad de la enfermedad. </li></ul>
  10. 11. LINFOMAS <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>El complejo sintomático de adenomegalias (especialmente cervicales) y adenopatías mediastínicas, con o sin fiebre, sudación nocturna y pérdida de peso, sugiere la existencia de un linfoma; no obstante, la enfermedad de Hodgkin sólo puede diagnosticarse de manera definitiva mediante la biopsia de un ganglio linfático que muestre células de Reed-Sternberg en un entorno histológico característico. La enfermedad de Hodgkin es muy rara en ausencia de adenopatías; en esta situación, pueden obtenerse muestras biópsicas de médula ósea, hígado u otros tejidos parenquimatosos. En los casos que pueden confundirse con un LNH es importante realizar un estudio de anticuerpos monoclonales frente a determinados antígenos presentes en las células de Reed-Sternberg (Leu-M1 [CD15] y CD30 [Ber-H2]). </li></ul>
  11. 12. LINFOMAS <ul><li>Puede resultar difícil distinguir la enfermedad de Hodgkin de las adenopatías causadas por mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus, LNH o leucemias. También puede ocurrir un cuadro clínico similar en el carcinoma broncogénico, la sarcoidosis, la TBC y en diversas enfermedades en las que la esplenomegalia es el hallazgo predominante. </li></ul>
  12. 13. LINFOMAS <ul><li>Clasificación en estadios </li></ul><ul><li>La radioterapia, la quimioterapia o una combinación de ambas son potencialmente curativas, pero en primer lugar debe determinarse la extensión o el estadio de la enfermedad. El sistema de clasificación en estadios de Ann Arbor es el que se emplea con mayor frecuencia. La modificación de Cotswold de los estadios de Ann Arbor utiliza X para designar una localización voluminosa (>1/3 del diámetro torácico o >10 cm de diámetro). </li></ul>
  13. 14. LINFOMAS <ul><li>Los procedimientos no invasivos de clasificación incluyen la TC de tórax, abdomen y pelvis y la gammagrafía con galio. La gammagrafía ósea y la RM no suelen ser necesarias. La linfografía bipedal puede estar indicada en pacientes con TC abdominal y pélvica normales. Los estudios clínicos que intentan detectar la enfermedad infradiafragmática proporcionan falsos positivos o negativos en el 25-33% de los pacientes, por lo que debe valorarse la realización de una laparotomía que incluya esplenectomía, biopsia de los ganglios linfáticos mesentéricos o retroperitoneales (especialmente los aumentados de tamaño en la TC o la linfografía) y biopsia de la médula ósea y del hígado, cuando influya de manera significativa en las decisiones terapéuticas. Sin embargo, las indicaciones de la laparotomía de clasificación se han reducido notablemente en los últimos años, de manera que sólo se plantea en pacientes en estadio clínico IIA o menor y en quienes se considera la irradiación en mantle. Si el paciente va a recibir quimioterapia, no se precisa la laparotomía de clasificación. </li></ul>
  14. 15. LINFOMAS <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Las pautas de quimioterapia o radioterapia son curativas para la mayoría de los pacientes. La enfermedad ganglionar puede erradicarse en más del 95% de los casos administrando 4.000-4.400 cGy en el campo tratado durante 4-4,5 sem. Además, la irradiación de las regiones adyacentes hasta 3.600 cGy (campo extendido) es una práctica estándar, ya que la enfermedad se disemina por contigüidad linfática. Los pacientes con subclasificación E también pueden responder a la radioterapia, aunque suele recomendarse la combinación de quimioterapia y radioterapia. El tratamiento se basa principalmente en la clasificación en estadios anatomopatológicos, si bien puede considerarse la posibilidad de radioterapia primaria sin esta clasificación previa en determinados pacientes. </li></ul>
  15. 16. LINFOMAS <ul><li>La enfermedad en estadios I y IIA puede tratarse únicamente con radioterapia de campo extendido que incluya todos los ganglios linfáticos, comprendiendo las áreas supradiafragmáticas y, en la mayoría de los casos, los ganglios linfáticos periaórticos hasta la bifurcación aórtica y el bazo o el pedículo esplénico. Este tratamiento cura aproximadamente al 80% de los pacientes. La curación supone estar libre de enfermedad 5 años después del tratamiento, tras los cuales son muy raras las recidivas. En los pacientes con enfermedad mediastínica voluminosa, la administración aislada de radioterapia presenta una tasa elevada de recidiva; por esta razón, se utiliza quimioterapia seguida de radioterapia, obteniéndose una supervivencia libre de enfermedad prolongada en el 75% de los pacientes. En individuos seleccionados con enfermedad en estadio IA e histología de esclerosis nodular o predominio linfocítico, puede bastar una irradiación aislada en campo mantle. </li></ul>
  16. 17. LINFOMAS <ul><li>Para la enfermedad en estadio IIIA1, la irradiación ganglionar total ( mantle e Y invertida) obtiene una supervivencia global del 85-90%, con una supervivencia libre de enfermedad del 65-75% a los 5 años. En casos seleccionados (sólo enfermedad esplénica mínima), dosis menores de radioterapia (omisión del campo pélvico) son igualmente eficaces. No obstante, en la mayoría de los pacientes que se presentan en estadios clínicos IIB y IIIA1 están indicadas la quimioterapia y la radioterapia. Para la enfermedad en estadio IIIA2 suele emplearse la poliquimioterapia con o sin radioterapia en las localizaciones ganglionares voluminosas, con lo que se han logrado tasas de curación del 75-80%. </li></ul><ul><li>Como la radioterapia aislada no cura la enfermedad en estadio IIIB, se requiere la administración de poliquimioterapia, sola o en combinación con radioterapia. Las tasas de supervivencia oscilan entre el 70 y el 80%. </li></ul>
  17. 18. LINFOMAS <ul><li>En estadio IVA y B, la poliquimioterapia, especialmente MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), dan remisión completa en el 70-80%, permaneciendo más de la mitad libres de enfermedad a los 10-15 años. La pauta ABVD se ha convertido en la pauta estándar para la mayoría de los casos, dado los resultados obtenidos en recientes estudios aleatorizados. Otros fármacos eficaces son las nitrosureas, la ifosfamida, el cisplatino, el carboplatino y el etopósido. Los pacientes que no alcanzan la remisión completa o que recidivan al cabo de 6-12 meses tienen mal pronóstico. El trasplante autólogo de médula ósea o de productos de células periféricas se ha llevado a cabo en pacientes seleccionados; las pautas convencionales de rescate no suelen ser curativas. El trasplante autólogo puede curar hasta al 50% de los pacientes que son candidatos, desde el punto de vista fisiológico, para la terapia de intensificación y que responden a la quimioterapia de inducción de rescate. El trasplante alogénico no ha mostrado superior y no se recomienda. </li></ul>
  18. 19. LINFOMAS LINFOMAS NO HODGKIN <ul><li>Proliferación monoclonal neoplásica de células linfoides en localizaciones del sistema inmunitario, que incluyen ganglios linfáticos, médula ósea, bazo, hígado y tracto GI. </li></ul><ul><li>La clasificación anatomopatológica de los linfomas no Hodgkin (LNH) continúa evolucionando, lo que refleja nuevas consideraciones sobre las células de origen y las bases biológicas de este grupo heterogéneo de enfermedades. El curso clínico de los LNH varía desde formas rápidamente mortales hasta otras quiescentes e inicialmente bien toleradas. Un cuadro similar a la leucemia puede desarrollarse hasta en el 50% de los niños y alrededor del 20% de los adultos con algunos tipos de LNH. </li></ul>
  19. 20. LINFOMAS <ul><li>Incidencia y etiología </li></ul><ul><li>Los LNH son más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. En Estados Unidos se diagnostican anualmente alrededor de 50.000 nuevos casos en todos los grupos de edad y su incidencia aumenta con ésta. Se desconoce su causa, aunque, al igual que en las leucemias, existen estudios experimentales que sugieren la participación de ciertos virus en algunos linfomas. Por ejemplo, se ha aislado el retrovirus denominado virus del linfoma leucemia de células T humanas (HTLV-I), que parece ser endémico en el sur del Japón, el Caribe, Sudamérica y el sudeste de Estados Unidos. La forma aguda del linfoma leucemia de células T del adulto se caracteriza por una evolución clínica fulminante que cursa con infiltrados cutáneos, adenopatías, hepatosplenomegalia y leucemización. Las células leucémicas son células T malignas, muchas de ellas con núcleos convolutos. A menudo aparece hipercalcemia, la cual se relaciona más bien con factores humorales que con invasión ósea directa. </li></ul>
  20. 21. LINFOMAS <ul><li>La incidencia de LNH, sobre todo de los tipos inmunoblástico y de células pequeñas no hendidas (linfoma de Burkitt), está aumentada en los pacientes infectados por el VIH. En estos casos se ha comunicado afectación primaria del SNC y enfermedad diseminada. En alrededor del 30% de los casos, los linfomas son precedidos de una linfadenopatía generalizada, lo que sugiere que la estimulación policlonal de los linfocitos B precede a la formación del linfoma. Las reordenaciones del oncogén c-myc son características de algunos linfomas asociados al SIDA. La respuesta a la quimioterapia es posible, pero también son habituales la toxicidad y las infecciones oportunistas, lo que provoca una supervivencia corta . </li></ul>
  21. 22. LINFOMAS <ul><li>Anatomía patológica </li></ul><ul><li>La Formulación de Trabajo ( Working Formulation ) clasifica los LNH en las siguientes categorías pronósticas con implicancias terapéuticas (las denominaciones pronósticas se basan en los datos de supervivencia de pacientes tratados antes de 1980 y pueden no reflejar con precisión los resultados obtenidos en pacientes que se someten a terapias modernas, como los que se describen en Tratamiento más adelante) </li></ul>
  22. 23. LINFOMAS <ul><li>* Linfomas de bajo grado (38%): difuso linfocítico de células pequeñas, folicular de células pequeñas hendidas y folicular mixto de células pequeñas y grandes. </li></ul><ul><li>* Linfoma de grado intermedio (40%): folicular de células grandes, difuso de células pequeñas hendidas, difuso mixto de células pequeñas y grandes y difuso de células grandes. </li></ul><ul><li>* Linfomas de alto grado (20%): linfoma inmunoblástico, linfoma linfoblástico y linfoma de células pequeñas no hendidas (tipo Burkitt y no Burkitt). </li></ul><ul><li>* Otros linfomas (2%): linfomas compuestos, micosis fungoide, histiocítico verdadero, otros y tipos inclasificables. </li></ul>
  23. 24. LINFOMAS <ul><li>Una nueva clasificación anatomopatológica, la clasificación REAL (Revised European-American Lymphoma), se ha introducido recientemente y se está adoptando de manera gradual. Esta clasificación es útil para identificar entidades no reconocidas en la Formulación de Trabajo y presenta la característica especial de incorporar rasgos inmunofenotípicos, genotípicos y citogenéticos en las categorías diagnósticas. Entre los linfomas nuevos más importantes se encuentran los tumores linfoides asociados a mucosas (MALT), el linfoma de células del manto, una enfermedad de mal pronóstico que se clasificaba previamente como un linfoma difuso de células pequeñas hendidas, y el linfoma de células grandes anaplásicas (linfoma Ki-1). </li></ul>
  24. 25. LINFOMAS <ul><li>Los estudios inmunofenotípicos que utilizan tejido tumoral fijado o fresco muestran que el 80-85% de los LNH surgen a partir de células B, el 15% a partir de células T y menos del 5% a partir de histiocitos verdaderos (monocitos-macrófagos) o de células nulas indefinidas. Además, los estudios inmunológicos han demostrado que los linfomas se originan a partir de diferentes fases de la activación y diferenciación linfoide normal. No obstante, excepto en determinados linfomas de células T, la clasificación inmunológica no desempeña un papel importante en la estrategia terapéutica. </li></ul>
  25. 26. LINFOMAS <ul><li>Síntomas y signos </li></ul><ul><li>Hay varias manifestaciones clínicas, muchos presentan adenopatías periféricas asintomáticas. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño aparecen aislados y tienen una consistencia gomosa, y posteriormente confluyen. A veces el proceso se halla localizado, pero la mayoría tienen múltiples áreas afectadas. El anillo de Waldeyer (especialmente las amígdalas) es una localización ocasional de la enfermedad. Adenopatías mediastínicas y retroperitoneales pueden causar síntomas de compresión sobre diversos órganos. La localización extraganglionar puede dominar el cuadro clínico (la afectación gástrica puede simular un carcinoma GI y el linfoma intestinal puede provocar un síndrome de malabsorción). Piel y huesos son afectados inicialmente en 15% de pacientes con linfoma difuso de células grandes y en el 7% de los que tienen un linfoma linfocítico difuso de células pequeñas. El 33% de los pacientes con enfermedad torácica o abdominal extensa desarrollan derrame pleural o ascitis quilosa, respectivamente, debido a obstrucción linfática. La presencia de pérdida de peso, fiebre, sudación nocturna y astenia indica enfermedad diseminada. </li></ul>
  26. 27. LINFOMAS <ul><li>En LNH, y más raros en enfermedad de Hodgkin, son frecuentes dos problemas: 1) síndrome de la vena cava superior o del mediastino superior) y 2) la compresión ureteral producida por ganglios linfáticos pélvicos, que puede alterar el flujo urinario y causar insuficiencia renal secundaria. </li></ul><ul><li>Hay anemia de inicio en 33% de los casos y ocurre al final en la mayoría. Puede deberse a hemorragia por afectación GI o por trombopenia, a hemólisis secundaria a hiperesplenismo o anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, a infiltración de la médula ósea por el linfoma o a supresión medular por la quimioterapia o la radioterapia. En el 20-40% de los linfomas linfocíticos y, con menor frecuencia, en los linfomas de grado intermedio, se desarrolla una fase leucémica. Habitual en linfomas de alto grado sean leucémicos. La hipogammaglobulinemia debida a la disminución progresiva de la producción de inmunoglobulinas se observa en el 15% de los pacientes y puede predisponer a infecciones bacterianas graves. </li></ul>
  27. 28. LINFOMAS <ul><li>El linfoma anaplásico de células grandes Ki-1, un subgrupo de linfomas de grado intermedio (difuso de células grandes) que afecta a niños y adultos, se ha identificado recientemente por la determinación del antígeno Ki-1 (CD30) sobre las células malignas. El CD30 también se observa en las células de Reed-Sternberg, en tanto que el CD15 está limitado a la enfermedad de Hodgkin. Este linfoma es heterogéneo y los estudios inmunofenotípicos demuestran que el 75% de los casos son de origen celular T, el 15% de origen celular B y el 10% inclasificables. Los pacientes presentan lesiones cutáneas, adenopatías y lesiones viscerales rápidamente progresivas. Es posible que se diagnostique erróneamente como una enfermedad de Hodgkin o un carcinoma metastásico no diferenciado. </li></ul>
  28. 29. LINFOMAS <ul><li>En niños, los LNH pueden ser de células pequeñas no hendidas (linfoma de Burkitt), difusos de células grandes o linfoblásticos. Los linfomas de la infancia presentan problemas especiales (como afectación GI o meníngea) y requieren tratamientos diferentes a los de los linfomas en adultos. El tipo linfoblástico representa una variante de la leucemia linfoblástica aguda (de tipo celular T), ya que ambos tienen predilección por invadir la médula ósea, la sangre periférica, la piel y el SNC; los pacientes se presentan a menudo con adenopatías mediastínicas y síndrome de la vena cava superior. Los linfomas foliculares son muy raros en los niños. </li></ul>
  29. 30. LINFOMAS <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Los LNH deben diferenciarse de la enfermedad de Hodgkin, de las leucemias agudas y crónicas, del carcinoma metastásico, de la mononucleosis infecciosa, de la TBC (especialmente TBC primaria con adenopatía hiliar) y de otras causas de adenopatías, incluido el seudolinfoma producido por fenitoína. Sólo puede llegarse al diagnóstico mediante el estudio histológico del tejido extirpado. La destrucción de la arquitectura normal de los ganglios linfáticos y la invasión de la cápsula y la grasa adyacente por células neoplásicas características son los criterios histológicos habituales. </li></ul>
  30. 31. LINFOMAS <ul><li>Los estudios inmunofenotípicos que se realizan para determinar la célula de origen identifican los subtipos específicos, contribuyen a definir el pronóstico y ayudan a tomar decisiones terapéuticas. La presencia del antígeno leucocitario común CD45 mediante inmunoperoxidasa descarta el carcinoma metastásico, que se incluye a menudo en el diagnóstico diferencial de las neoplasias &quot;indiferenciadas&quot;. La determinación del antígeno leucocitario común puede realizarse en tejidos fijados. La mayoría de los estudios con marcadores de superficie también pueden llevarse a cabo en tejidos fijados con inmunoperoxidasa. Los análisis citogenéticos y de reordenación genética (para comprobar la clonalidad de células B o T) requieren tejido fresco. </li></ul>
  31. 32. LINFOMAS <ul><li>Clasificación en estadios </li></ul><ul><li>Aunque pueden ser localizados, los LNH están diseminados en el momento del diagnóstico en casi el 90% de los linfomas foliculares y en el 70% de los linfomas difusos. Para su clasificación en estadios clínicos están indicados procedimientos similares a los de la enfermedad de Hodgkin, excepto la laparotomía y la esplenectomía, que raramente son necesarias. La TC de abdomen y pelvis puede demostrar localizaciones de la enfermedad a nivel paraaórtico y mesentérico. La clasificación final de los LNH es similar a la de la enfermedad de Hodgkin; no obstante, se basa con mayor frecuencia en hallazgos clínicos que en anatomopatológicos. </li></ul>
  32. 33. LINFOMAS <ul><li>Inicialmente, los síntomas constitucionales tienden a ser menos frecuentes en los LNH que en la enfermedad de Hodgkin y no suelen modificar el pronóstico. La infiltración de órganos es más diseminada y pueden estar afectadas la médula ósea y la sangre periférica. En todos los pacientes debe practicarse una biopsia de la médula ósea para determinar si hay afectación medular, siempre y cuando pueda modificar las recomendaciones terapéuticas (selección de irradiación aislada para los linfomas de bajo grado localizados, consideración de la terapia intratecal para los linfomas de grado intermedio o determinación del Índice Pronóstico Internacional [IPI]). </li></ul>
  33. 34. LINFOMAS <ul><li>Pronóstico y tratamiento </li></ul><ul><li>La histopatología, el estadio de la enfermedad y, en algunas series, los resultados de los estudios de marcadores de superficie influyen significativamente en el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Los linfomas de células T generalmente tienen peor pronóstico que los que padecen LNH de células B, aunque los resultados de las pautas más recientes de tratamiento intensivo reducen estas diferencias. Otros factores afectan de forma adversa el pronóstico y son: mal estado general, edad superior a 60 años, nivel elevado de LDH, masas tumorales voluminosas (diámetro >10 cm) y presencia de más de dos localizaciones extraganglionares de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Recientemente se ha publicado un índice pronóstico para los linfomas difusos mixtos, difusos de células grandes e inmunoblásticos. El IPI considera cinco categorías: edad, estado general, nivel de LDH, número de localizaciones extraganglionares y estadio; así, se definen grupos pronósticos de bajo, bajo-intermedio, intermedio-alto y alto riesgo. También se está estudiando el valor del IPI en los linfomas de bajo y alto grado. </li></ul><ul><li> </li></ul>
  34. 35. LINFOMAS <ul><li>Tratamiento de la enfermedad localizada (estadios I y II). Los linfomas de bajo grado, raras veces se presenta con enfermedad localizada, pero cuando lo hacen, la radioterapia regional permite el control a largo plazo. Pueden surgir recidivas más de 10 años después de la radioterapia. </li></ul><ul><li>Casi la mitad de los linfomas de grado intermedio debutan con enfermedad localizada. Deben recibir poliquimioterapia e irradiación regional, que suele ser curativa. </li></ul><ul><li>Los linfomas de alto grado, linfomas linfoblásticos o linfomas de células pequeñas no hendidas (linfoma de Burkitt), incluso aunque estén aparentemente localizados, deben recibir poliquimioterapia intensiva junto con profilaxis meníngea. El tratamiento puede precisar quimioterapia de mantenimiento (linfoblástica), si bien lo más probable es que se alcance la curación. </li></ul><ul><li>   </li></ul>
  35. 36. LINFOMAS <ul><li>Tratamiento de la enfermedad avanzada (estadios III y IV) . Varía considerablemente en los linfomas de bajo grado o quiescentes. Puede adoptarse una conducta de vigilancia y espera, tratar con un único agente alquilante o emplear pautas con dos y tres fármacos. El interferón y otros modificadores de la respuesta biológica, puede proporcionar algún beneficio en determinados casos. Aunque puede prolongarse la supervivencia en varios años, aparecen recidivas tardías, lo que condiciona un pronóstico desfavorable a largo plazo. </li></ul><ul><li>En linfomas de grado intermedio, la combinación CHOP (ciclofosfami-da, doxorrubicina, vincristina y prednisona) es la más utilizada. Se alcanzan remisiones completas de la enfermedad en el 50-70% de los pacientes, en función del grupo IPI al que pertenezcan. Alrededor del 70% de los que comuniquen respuesta completa se curan y son raras las recidivas después de los 2 años de concluir el tratamiento. </li></ul>
  36. 37. LINFOMAS <ul><li>Se estudian nuevas pautas de quimioterapia que emplean factores de crecimiento. Los datos preliminares sugieren que estas pautas en dosis altas pueden ser superiores al régimen CHOP. Se ha comunicado que una pauta alternante intensiva, CODOX-M/IVAC (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, metotrexato, ifosfamida, etopósido y citarabina), consigue una tasa de curación superior al 90% en niños y adultos con linfoma de células pequeñas no hendidas (linfoma de Burkitt). </li></ul><ul><li>Los pacientes con linfoma linfoblástico de células T se tratan como a los niños con leucemia aguda de células T, es decir, mediante quimioterapia intensiva que incluya tratamiento profiláctico del SNC. Los resultados son esperanzadores, con una tasa de curación de, al menos, el 50%. </li></ul>
  37. 38. LINFOMAS <ul><li>Tratamiento de las recidivas . La primera recidiva tras la quimioterapia inicial casi siempre se trata con trasplante de células madre. Los pacientes deben tener una edad fisiológica no superior a 65 años, una enfermedad con capacidad de respuesta, un buen estado general y una fuente de células madre CD34+ no contaminadas y en cantidad adecuada. La respuesta tumoral suele valorarse con una pauta de quimioterapia de rescate de segunda línea. Las células madre se recogen de la sangre periférica o de la médula ósea. El conjunto de células madre puede depurarse (se eliminan las células tumorales mediante métodos in vitro ) o seleccionarse de manera positiva (se eligen las células CD34+) y, posteriormente, puede expandirse in vitro. La terapia mieloablativa de consolidación puede incluir quimioterapia con o sin irradiación corporal total. Se está investigando la inmunoterapia postratamiento como el interferón, IL-2. </li></ul>
  38. 39. LINFOMAS <ul><li>El trasplante autólogo (células madre del propio paciente) se recomienda como terapia de rescate para todos los pacientes con recidiva quimiosensible. En caso de existir un donante HLA-compatible, puede plantearse el trasplante alogénico (células madre de un donante relacionado con el paciente) en los casos de linfomas de alto grado, afectación de médula ósea o sangre y linfomas de bajo grado. El alotrasplante de células madre está libre de células tumorales contaminantes y proporciona, teóricamente, un efecto beneficioso del injerto frente al linfoma. Estas ventajas deben contraponerse al aumento significativo de riesgos que supone el procedimiento de alotrasplante. </li></ul>
  39. 40. LINFOMAS <ul><li>La curación se alcanza en el 30-50% de los pacientes con linfomas de grado intermedio o alto que se someten a terapia mieloablativa. En los linfomas de bajo grado, sigue siendo incierto si puede obtenerse la curación mediante el trasplante, aunque la supervivencia es superior a la que presenta la terapia paliativa secundaria aislada. La tasa de mortalidad del trasplante mieloablativo se ha reducido notablemente al 2-5% para la mayoría de los procedimientos autólogos y a menos del 15% para la mayor parte de los procedimientos alogénicos. </li></ul>
  40. 41. LINFOMAS <ul><li>Una nueva área de investigación es el papel del trasplante autólogo como tratamiento de primera elección en el diagnóstico inicial. Los pacientes de alto riesgo pueden identificarse y seleccionarse para recibir dosis de intensificación mediante el empleo del IPI. Los datos preliminares sugieren un incremento de la tasa de curación. </li></ul><ul><li>Una secuela tardía de la quimioterapia estándar en altas dosis es la aparición de segundas neoplasias, sobre todo de mielodisplasias y leucemias mieloblásticas agudas. La combinación de quimioterapia y radioterapia aumenta este riesgo, si bien su incidencia continúa siendo próxima al 3%. En mujeres jóvenes con enfermedad de Hodgkin tratadas con radioterapia se observa una mayor incidencia de cáncer de mama en períodos tardíos. </li></ul>
  41. 42. LINFOMAS <ul><li>LINFOMA DE BURKITT </li></ul><ul><li>(Linfoma de células pequeñas no hendidas) </li></ul><ul><li>El linfoma de Burkitt es raro en Estados Unidos, pero es endémico en África Central. Puede presentarse en la infancia como una masa mandibular u ovárica de crecimiento rápido. Con mayor frecuencia, aparece como una enfermedad abdominal voluminosa, que se origina a menudo en la región de la válvula ileocecal. En los adultos puede ser voluminosa y generalizada, a menudo con afectación masiva del hígado, el bazo y la médula ósea. La afectación cerebral y del LCR se observa con frecuencia en el momento del diagnóstico o en el caso de linfomas recidivantes. </li></ul>
  42. 43. LINFOMAS <ul><li>La anatomía patológica demuestra un índice mitótico elevado y un patrón en cielo estrellado de linfocitos malignos rápidamente proliferativos. La enfermedad se asocia de forma estrecha al virus de Epstein-Barr (VEB) en el linfoma endémico; sin embargo, no está claro que éste desempeñe un papel etiológico. El linfoma de Burkitt presenta rasgos citogenéticos característicos, generalmente t(8;14), con implicación del oncogén C- myc. El estudio de extensión consiste en la realización de TC torácica, biopsia de médula ósea, citología del LCR y gammagrafía con galio. </li></ul>
  43. 44. LINFOMAS <ul><li>Tratamiento debe iniciarse con urgencia y los estudios de extensión realizarse con celeridad debido al rápido crecimiento del tumor. Con el tratamiento puede aparecer un síndrome de lisis tumoral como consecuencia de la muerte celular rápida. Un nivel elevado de LDH predice esta complicación y los pacientes se tratan con hidratación forzada, allopurinol, alcalinización y vigilancia de los electrólitos (para prevenir o tratar la hiperpotasemia, la posible nefropatía por ácido úrico, la disfunción renal aguda, la hipocalcemia y la hiperfosfatemia). La poliquimioterapia en dosis altas y durante poco tiempo presenta tasas elevadas de curación (>75%). La profilaxis meníngea resulta esencial. En ocasiones, la enfermedad se reseca por completo antes de la quimioterapia, aunque la terapia enérgica sigue estando indicada. </li></ul>
  44. 45. LINFOMAS <ul><li>MICOSIS FUNGOIDE </li></ul><ul><li>Linfoma de células T crónico e infrecuente que afecta principalmente a la piel y, en ocasiones, a órganos internos. </li></ul><ul><li>La micosis fungoide es rara en comparación con la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin (LNH) y, a diferencia de la mayoría de los linfomas, su inicio es insidioso. Puede aparecer como una erupción pruriginosa crónica difícil de diagnosticar. Inicialmente en forma de placas, puede diseminarse hasta afectar la mayor parte de la piel, formar nódulos y, por último, afectar a nivel sistémico. Las lesiones pueden ulcerarse. </li></ul>
  45. 46. LINFOMAS <ul><li>El diagnóstico anatomopatológico puede retrasarse porque en las lesiones cutáneas sólo aparece una cantidad suficiente de células linfomatosas de manera muy gradual. Los estudios inmunofenotípicos demuestran que las células malignas son células T maduras (T4+, T11+, T12+). En la epidermis se observan los característicos microabscesos de Pautrier. La mayoría de los pacientes superan los 50 años en el momento del diagnóstico. Incluso sin tratamiento, la esperanza media de vida es de 7-10 años. En algunos casos se desarrolla una fase leucémica denominada síndrome de Sézary que se caracteriza por la aparición en sangre periférica de linfocitos T malignos con núcleos cerebriformes. </li></ul>
  46. 47. LINFOMAS <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>La radioterapia con haz de electrones, en la que la mayor parte de la energía se absorbe en los primeros 5-10 mm de tejido, y la mostaza nitrogenada tópica han demostrado ser muy eficaces en el control de la enfermedad. Las placas pueden tratarse con luz ultravioleta y corticoides tópicos. El tratamiento sistémico con agentes alquilantes y antagonistas del ácido fólico produce una regresión tumoral transitoria. La fototerapia extracorpórea con un fármaco quimiosensible presenta una eficacia moderada. Los inhibidores de la adenosina deaminasa, como la fludarabina y la 2-clorodesoxiadenosina, también son nuevos fármacos prometedores. </li></ul>

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