Hemorragias Digestivas Altas Y Bajas

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Hemorragias Digestivas Altas Y Bajas

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAS Y BAJAS
  2. 2. ¿Qué és una Hemorragia Digestiva Masiva Alta? <ul><li>La que procede de lesiones en el tramo comprendido entre el esfinter esofágico superior y el ligamento de Treitz. </li></ul><ul><li>Las hemorragias producidas por lesiones por debajo de ese ligamento son las hemorragias digestivas bajas. </li></ul>
  3. 3. Fisiopatología <ul><li>Si la pérdida de la volemia es inferior al 10 % (500 mL): la vasoconstricción simpática mantiene el gasto cardíaco y la presión arterial; solo hay taquicardia moderada. </li></ul><ul><li>Si es 15-25 % de la volemia: disminución del gasto cardíaco y descenso de la PA; taquicardia, palidez y sudoración. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Si la pérdida es 25-35 % de la volemia: palidez, frialdad, hipotensión postural, taquicardia marcada. </li></ul>Fisiopatología
  5. 5. Formas de Presentación de la Hemorragia Digestiva Masiva <ul><li>Hematemesis </li></ul><ul><li>Melena </li></ul><ul><li>Hematoquecia </li></ul>
  6. 6. ¿Qué principios debemos tener siempre en consideración? <ul><li>El hematocrito es un mal indicador de la pérdida aguda de sangre. </li></ul><ul><li>La endoscopía es diagnóstica y puede ser terapéutica . </li></ul>
  7. 7. Mortalidad <ul><li>10 % de las hemorragias digestivas masivas altas. </li></ul><ul><li>El 50 % de los pacientes con hemorragia digestiva masiva alta tiene mas de 60 años, y en ellos la mortalidad es aún mayor. </li></ul><ul><li>En la mayoría de los casos, la muerte se debe a complicaciones de una enfermedad subyacente . </li></ul>
  8. 8. ¿Qué volumen de sangrado se requiere para que aparezca Melena? <ul><li>Solo 60 a 100 mL de sangre en el tracto gastrointestinal superior. </li></ul><ul><li>Para que haya hematoquecia se requiere una pérdida aguda mayor a 100 mL. </li></ul>
  9. 9. Causas de Hemorragia Digestiva Masiva Alta <ul><li>1ro.- Ulcera Péptica: 50 % </li></ul><ul><li>2.- Rotura de Várices Esofágicas, raramente gástricas en Hipertensión Portal: 10 - 20 % </li></ul><ul><li>3.- Desgarros de Mallory-Weiss: 5 - 10 % </li></ul><ul><li>4.- Anomalías Vasculares: 7 % </li></ul><ul><li>5.- Neoplasias Gástricas: 1% </li></ul><ul><li>6.- Gastritis Erosivas < 5 % </li></ul><ul><li>7.- Esofagitis Erosiva </li></ul>
  10. 10. Hemorragias Digestivas en Ulcera Péptica <ul><li>Son el 50 % de las hemorragias digestivas masivas altas. Tienen un índice de mortalidad aguda de 6 - 10 %. </li></ul><ul><li>La hemorragia gastrointestinal superior masiva o el tránsito rápido pueden causar hematoquecia. </li></ul><ul><li>Aún si el líquido aspirado por sonda nasogástrica es negativo, no excluye la hemorragia activa por úlcus duodenal. </li></ul>
  11. 11. Úlcera Gástrica en Curvatura Mayor: ver pliegues convergentes hacia el nicho
  12. 12. Luego de la evacuación, persistencia del bario en el nicho ulceroso
  13. 13. ¿Qué exámenes iniciales son los mas importantes? <ul><li>1ro. evaluar el estado hemodinámico: presión arterial, pulso y cambios posturales. </li></ul><ul><li>si la Presión Arterial no cambia al pasar del decúbito supino a la posición sentada, es una hemorragia menor. </li></ul><ul><li>si hay hipotensión ortostática (20 mm Hg) </li></ul><ul><li>y/o aumento de pulso en 20 lat/min: pérdida aguda de volemia de 15 -20 %. </li></ul>
  14. 14. Valor del Hematocrito en la Hemorragia Aguda Es un mal indicador de la intensidad de la hemorragia aguda, pues se requieren 24 - 72 hs para alcanzar el equilibrio con el LEC
  15. 15. ¿Qué debemos hacer ante una Hemorragia Digestiva Masiva? <ul><li>1ro.-colocar dos catéteres intravenosos calibre 16. </li></ul><ul><li>2.- enviar muestra de sangre venoso para hemograma completo, tiempos de coagulación, sangría y protrombina y KPTT </li></ul><ul><li>3ro.- grupo sanguíneo y Rh </li></ul><ul><li>4to.- transfundir 4 unidades de glóbulos rojos sedimentados. </li></ul>
  16. 16. Si detectamos hipotensión postural.... <ul><li>Administrar rápidamente solución salina al 0,9 %. </li></ul><ul><li>Vigilar continuamente los signos vitales </li></ul><ul><li>Colocar sonda nasogástrica y efectuar lavados con 2 a 3 L de agua sol. Si continua aspirado sanguinolento después del lavado: indica hemorragia activa y puede requerir intervención endoscópica. </li></ul>
  17. 17. Transfusiones (I) <ul><li>Si el paciente está en shock: indicar inmediatamente transfusión con sangre entera o glóbulos rojos sedimentados, determinando el Hematocrito cada 2 horas: mantenerlo entre 25 a 30 % . </li></ul><ul><li>Si no persiste la hemorragia, el Hto debe aumentar 3 % por cada unidad de glóbulos rojos sedimentados. </li></ul>
  18. 18. Si la hemorragia persiste... <ul><li>Debe administrarse una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de glóbulos rojos transfundidos. </li></ul><ul><li>Si se comprueba recuento de plaquetas inferior a 60.000/  L o reciente ingestión de aspirinas: transfundir plaquetas. </li></ul>
  19. 19. Video-Endoscopía del Tracto Gastrointestinal Superior <ul><li>Si hay cambios de signos vitales, requiriendo transfusión </li></ul><ul><li>Si el hematocrito descendió a < 30 % </li></ul><ul><li>La endoscopía se practica después que el paciente está hemodinámicamente estable, en general después de 3-12 horas luego de la admisión. </li></ul>
  20. 20. Si la hemorragia es activa y continua, la evaluación endoscópica deberá ser efectuada aún antes de ese plazo.
  21. 21. ¿Cuáles son los Beneficios de la Endoscopia? <ul><li>Identifica el origen de la hemorragia </li></ul><ul><li>Determina el riesgo de repetición de la hemorragia </li></ul>
  22. 22. Terapéutica Endoscópica <ul><li>Efectuar terapéutica endoscópica, si se necesita : </li></ul><ul><ul><li>90 % de las várices esofágicas : inyección esclerosante o banda de caucho. </li></ul></ul><ul><ul><li>90 % de las úlceras activamente hemorrágicas: inyección de adrenalina o sustancia esclerosante, o cauterización con electrocauterio. </li></ul></ul>
  23. 23. Terapéutica Farmacológica Aguda <ul><li>Antagonistas de Receptores H 2 en infusión, por vía intravenosa: en casi todos los pacientes con hemorragia digestiva masiva alta. Dosis suficiente para mantener el pH gástrico en > 4 (controlado cada 4 horas). No administrar inhibidores de la bomba de protones en este periodo. </li></ul>
  24. 24. Inhibidores H2 <ul><li>Dosis : ranitidina: 6,25 mg/hora. Si no aumenta el pH gástrico a > 4, duplicar la dosis. </li></ul>
  25. 25. Otros tratamientos farmacológicos <ul><li>En hemorragia digestiva por rotura de Várices Esofágicas : Octreótido en infusión intravenosa continua, 50 - 100  g/hora: reduce el flujo arterial esplácnico y las presiones portales. </li></ul><ul><li>Vasopresina i.v., 0,2 a 0,6 Unidades/min, disminuye el flujo sanguineo esplácnico y las presiones en circuito portal </li></ul>
  26. 26. Papel del Cirujano en la Hemorragia Digestiva Masiva Alta <ul><li>Todos los pacientes con hemorragia intensa que requiere la internación en UTI o transfusión de sangre deben ser examinados por un cirujano. </li></ul>
  27. 27. Criterios para practicar Cirugía <ul><li>Hemorragia intensa o repetida que no se controla con 2 tratamientos hemostáticos endoscópicos. </li></ul><ul><li>Necesidad de mas de 6 - 8 unidades de sangre en las primeras 24 horas , en especial cuando el tratamiento endoscópico no tiene éxito. </li></ul><ul><li>Hemorragia lenta y continua durante mas de 48 horas. </li></ul>
  28. 28. Hematoquecia <ul><li>Eliminación por el ano de sangre roja, sola o mezclada con heces. </li></ul><ul><li>En la mayoría, la localización se localiza en el colon, generalmente por debajo del ángulo esplénico. </li></ul><ul><li>Sin embargo, 10-20 % tienen su origen en el tracto gastrointestinal superior, con pérdida de mas de 1 L en 30 - 60 minutos y cambios hemodinámicos . </li></ul>
  29. 29. ¿En qué condiciones aparece Hematoquecia? <ul><li>En general, sugiere un origen inferior de la hemorragia (colónico ),pero puede seguir a una hemorragia gastrointestinal superior . </li></ul>
  30. 30. Causas mas Comunes de Hemorragia Digestiva Baja <ul><li>Diverticulosis y Angiodisplasia. </li></ul>
  31. 31. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS (HDB) <ul><li>Son las que se originan en lesiones ubicadas entre el ángulo de Treitz y el ano. </li></ul>
  32. 32. CAUSAS DE HDB EN EL INTESTINO DELGADO <ul><li>Angiodisplasias </li></ul><ul><li>Carcinomas </li></ul><ul><li>Divertículo de Meckel </li></ul><ul><li>Enfermedad de Crohn </li></ul><ul><li>Enteritis actínica </li></ul><ul><li>Hemangiomas </li></ul><ul><li>Intususcepción </li></ul><ul><li>Leiomioma </li></ul><ul><li>Leiomiosarcoma </li></ul><ul><li>Lipoma </li></ul><ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Púrpura Schönlein - Henoch </li></ul><ul><li>Pólipos </li></ul><ul><li>Tuberculosis </li></ul><ul><li>Ulcera inespecífica </li></ul>
  33. 35. CAUSAS DE HDB DE ORIGEN COLORRECTOANAL <ul><li>Angiomas </li></ul><ul><li>Enfermedad diverticular </li></ul><ul><li>Enfermedad Infl. Intestinal </li></ul><ul><li>Rectocolitis ulcerosa </li></ul><ul><li>Enfermedad de Crohn </li></ul><ul><li>Carcinomas </li></ul><ul><li>Citomegalovirus </li></ul><ul><li>Colitis isquémica </li></ul><ul><li>Colitis por radiación </li></ul><ul><li>Iatrogenia </li></ul><ul><li>Malformaciones vasculares </li></ul><ul><li>Pólipos </li></ul><ul><li>Tuberculosis </li></ul><ul><li>Ulcera de ciego </li></ul><ul><li>Ulcera solitaria del recto </li></ul>
  34. 36. HDB: MALFORMACIONES VASCULARES <ul><li>Hemangiomas: </li></ul><ul><li>Malformaciones arteriovenosas </li></ul><ul><li>Angiodisplasia </li></ul><ul><li>Malformaciones congénitas </li></ul><ul><li>Telangiectasia hemorrágica hereditaria </li></ul><ul><li>Várices colorrectales </li></ul>
  35. 37. Caso-problema Un paciente con Hemorragia Digestiva Baja Prof. Dr Carlos A. Feldstein 2002
  36. 38. HISTORIA CLINICA <ul><li>Un hombre de 84 años llega a emergencias con hemorragia rectal. En el examen,se encontró sangre roja brillante en el recto. </li></ul>
  37. 39. Imágenes <ul><li>Las Rx de abdomen en decúbito y de pie fueron normales. </li></ul>
  38. 40. Centellograma Dinámico del abdomen <ul><li>Siguiendo a la inyección i.v. de glóbulos rojos marcados con Tc-99m muestra una colección de la radioactividad focal en el lado izquierdo de la pelvis, indicando una hemorragia en la región sigmoidea. </li></ul>
  39. 41. Centellograma
  40. 42. Caso-problema Un paciente con Hemorragia Digestiva Baja Prof. Dr Carlos A. Feldstein 2002
  41. 43. Angiografía Selectiva de Mesentérica Inferior <ul><li>Muestra extravasación del contraste en el lado izquierdo de la pelvis, en la region del colon sigmoide, demostrando el sitio de la hemorragia. </li></ul>
  42. 44. Angiografía Mesentérica Selectiva
  43. 45. La infusión Transcateter de vasopresina en la arteria mesentérica inferior causó la cesación de la hemorragia. Una nueva angiografía no mostró extravasación del medio de contraste.
  44. 46. Discusión <ul><li>La hemorragia aguda gastrointestinal es una situación potencialmente peligrosa para la vida del paciente, que requiere pronta atención y tratamiento. El primer estudio en la hemorragia digestiva alta es la endoscopia. En la hemorragia digestiva baja, debido a la presencia de materias fecales y de sangre puede no apreciarse el sitio sangrante en la colonoscopia. </li></ul>
  45. 47. ¿Qué procedimientos Diagnósticos pueden efectuarse en ese caso? <ul><li>El centellograma dinámico con glóbulos rojos marcados con Tc-99m es el procedimiento de elección, debido a su sensibilidad. Si el centellograma muestra el sitio sangrante, el siguiente procedimiento es la angiografia. </li></ul>
  46. 48. ¿Cuándo es efectiva la Angiografía? <ul><li>La velocidad de sangrado debe ser mayor de 0.5 ml/minuto para localizar el sitio sangrante por angiografía. </li></ul><ul><li>La embolización Transcateter o la infusión de vasopresina son efectivas para detener la hemorragia. </li></ul>
  47. 49. Causas mas Comunes de Hemorragia Digestiva Baja <ul><li>Diverticulosis y Angiodisplasia. </li></ul>
  48. 50. Imágenes L a seriada GD mostró una deformidad en la pared interna de la unión de la segunda y tercera porción duodenal.Se ve un doble contorno en ese area. Se aprecia una ampliación del marco duodenal en C y el signo del 3 invertido de Frostberg.
  49. 51. La TC abdominal <ul><li>obtenida después de la administración de medios de contraste oral e intravenoso muestra una masa de 4 cm homogeneamente incrementada en la cabeza del pancreas. No hay calcificaciones visible dentro de la masa. No hay evidencias de dilatación de los conductos pancreático o biliar. No hay distinción entre la pared duodenal respecto a la masa (no se distinguen bien). No hay invasión vascular, linfoadenopatías o metastasis hepáticas aparentes. </li></ul>

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