Asma Bronquial

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  • Asma Bronquial

    1. 1. asma bronquial
    2. 2. CONCEPTO <ul><li>La mayoría de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos considerados como los mas característicos de la enfermedad. </li></ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción bronquial reversible </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperreactividad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inflamación </li></ul></ul></ul>Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.
    3. 3. Epidemiología Afecta al 3-7% de la población adulta. En niños la prevalencia es algo mas elevada. Los niños mas predispuestos que las niñas a su desarrollo. En adultos jóvenes la enfermedad afecta mas a las mujeres. Ancianos se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos. <ul><li>Factores genéticos y ambientales explican la diferencia de prevalencia en distintas regiones y comunidades del mundo. </li></ul><ul><li>Esquimales. </li></ul><ul><li>Isla Tristan de Cunha. </li></ul>
    4. 4. “ REMODELLING” Asma: Definición INFLAMACIÓN y OBSTRUCCIÓN HRB
    5. 5. HRB Asma: Definición Hiperrespuesta Bronquial Término que describe el aumento de la obstrucción bronquial ante la exposición a estímulos constrictores. <ul><li>Componentes de la HRB </li></ul><ul><li>Sensibilidad aumentada ante un agonista constrictor inhalado (Hiperreactividad Bronquial) </li></ul><ul><li>Aumento de la pendiente de la curva Dosis-Respuesta del agente broncoconstrictor. </li></ul><ul><li>Mayor respuesta máxima a estos agonistas </li></ul>
    6. 6. Distribución de la Inflamación en las vías aéreas en el asma interna externa músculo liso Adapted from Haley KJ et al Am J Respir Crit Care Med 1998;158:565-572. <ul><li>Pared interna = entre la membrana basal y el músculo liso </li></ul><ul><li>Pared externa = entre el músculo liso y el parénquima </li></ul><ul><li>En las vías aéreas pequeñas la inflamacón predomina en la pared externa </li></ul><ul><li>En las vías aéreas grandes la inflamación predomina en la pared interna </li></ul>3000 p<0.01 Eosinophil density (cells/ mm 2  SEM ) 0 500 1000 1500 2000 2500 Asthma (n=5) Cystic fibrosis (n=5) Large Small Large Small p<0.01 Inner density Outer density
    7. 7. Asma: Definición <ul><li>Células </li></ul><ul><li>Eosinófilos </li></ul><ul><li>Mastocitos </li></ul><ul><li>Linfocitos </li></ul><ul><li>Neutrófilos </li></ul><ul><li>Mediadores </li></ul><ul><li>Leucotrienos </li></ul><ul><li>Histamina </li></ul><ul><li>PAF </li></ul><ul><li>Proteínas </li></ul><ul><li>Enzimas </li></ul><ul><li>PBM </li></ul><ul><li>PCEo </li></ul><ul><li>Citocinas </li></ul><ul><li>IL- 4 </li></ul><ul><li>IL- 5 </li></ul><ul><li>IL- 13 </li></ul><ul><li>TGF-ß </li></ul><ul><li>Quimiocinas </li></ul><ul><li>Moléculas de adhesión </li></ul><ul><li>ICAM-1 </li></ul><ul><li>VCAM-1 </li></ul>Inflamación Remodeling
    8. 8. Asma: Definición “ Remodeling” o Remodelación : Es una consecuencia de la inflamación que se traduce en los siguientes cambios en la vía aérea: Destrucción del tejido Grados variables de obstrucción irreversible de la vía aérea Marcadores principales Consecuencias Infiltrado de macrófagos y linfocitos Perpetuación de la inflamación Proliferación de los fibroblastos que pueden transformarse en miofibroblastos Hipertrofia del músculo liso bronquial (hiperrespuesta bronquial) Aumento de la vascularización Angiogénesis Engrosamiento de la membrana basal y fibrosis Incremento del tejido conectivo
    9. 9. CAMBIOS ESTRUCTURALES <ul><li>Fibrosis subepitelial </li></ul><ul><li>Alteraciones músculo liso </li></ul><ul><li>Reorganización matriz extracelular </li></ul><ul><li>Descamación células epiteliales </li></ul><ul><li>Incremento de las células productoras de moco </li></ul>
    10. 10. PARED BRONQUIAL NORMAL vs. PARED REMODELADA
    11. 11. ESTRUCTURA SUBEPITELIAL NORMAL LÁMINA RETICULAR MEMBRANA BASAL MIO- FIBRO- BLASTOS
    12. 12. ENGROSAMIENTO SUBEPITELIAL LÁMINA RETICULAR MEMBRANA BASAL MIO- FIBRO- BLASTOS
    13. 13. MIOFIBROBLASTOS: CÉLULAS EFECTORAS IL-1 FACTOR CRECIMIENTO TRANSFORMANTE ß CITOKINAS QUIMIOKINAS: IL-8, MIP-1, MCP-1, RANTES IL-6 FACTORES ESTIMULADORES DE COLONIAS FACTOR CRECIMIENTO BÁSICO DE FIBROBLASTOS FACTOR CRECIMIENTO DERIVADO PLAQUETAS MATRIZ EXTRACELULAR FIBRONECTINA PROTEOGLICANOS REGULADORES MATRIZ EXTRACELULAR METALOPROTEASAS MATRIZ INHIBIDOR TISULAR METALOPROTEASAS
    14. 14. MIOFIBROBLASTOS EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS <ul><li>Fibrosis Pulmonar Idiopática </li></ul><ul><li>Bronquiolitis Obliterante con Neumonía Organizativa </li></ul><ul><li>Granulomatosis de Células de Langerhans </li></ul><ul><li>Neumonitis por Hipersensibilidad </li></ul><ul><li>Esclerodermia Sistémica </li></ul><ul><li>Hipertensión Pulmonar </li></ul><ul><li>Asma </li></ul><ul><li>Poliposis Nasal </li></ul>
    15. 15. CAMBIOS EPITELIALES DEPÓSITO SUBEPITELIAL PROTEINAS MATRIZ EXTRACELULAR HIPERPLASIA CÉLULAS CALICIFORMES DESCAMACIÓN EPITELIAL INFILTRADO CÉLULAS INFLAMATORIAS
    16. 16. MECANISMOS ESTRUCTURALES DE ESTRECHAMIENTO DE VÍAS AÉREAS ENGROSAMIENTO COMPARTIMENTO INTERNO AUMENTO VOLUMEN SECRECIONES INTRALUMINALES ENGROSAMIENTO ADVENTICIA ENGROSAMIENTO MUSCULAR
    17. 17. MECANISMOS DE OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
    18. 18. CARTÍLAGO BRONQUIAL: DEGRADACIÓN MATRIZ ELASTASA NEUTRÓFILOS CISTEÍN PROTEASAS LISOSOMALES (CATEPSINAS B Y L) CATEPSINA G METALOPROTEASAS MATRIZ IL-1
    19. 19. MÚSCULO LISO BRONQUIAL Y OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS HIPERTROFIA-HIPERPLASIA DEL MÚSCULO EFECTO GEOMÉTRICO INCREMENTO FUERZA CONTRÁCTIL ¿ ?
    20. 20. INFLAMACION HIPERREACTIVIDAD REMODELAMIENTO FUNCION PULMONAR ALTERADA
    21. 21. Conclusiones HRB Mth, HIST, FRÍO, EJERCICIO..ETC OBSTRUCCIÓN ESPIROMETRÍA FEM Raw INFLAMACIÓN y “ REMODELING” LBA O Bx ESPUTO INDUCIDO AMPc AIRE ESPIRADO
    22. 22. CRITERIOS <ul><li>CLINICOS </li></ul><ul><li>FISIOLOGICOS </li></ul><ul><li>HISTOLOGICOS </li></ul>
    23. 23. Clasificación Según la etiología
    24. 24. CLASIFICACION <ul><li>LEVE </li></ul><ul><li>Síntomas de corta duración. </li></ul><ul><li>No interfiere con el sueño y la calidad de vida . </li></ul><ul><li>Episodios de tos o sibilancias menos de seis veces al año. </li></ul><ul><li>Periodos intercrisis prolongados con examen clínico normal. </li></ul>
    25. 25. CLASIFICACION <ul><li>ASMA MODERADO </li></ul><ul><li>1 crisis por mes. </li></ul><ul><li>No afecta el crecimiento y desarrollo. </li></ul><ul><li>Tos persistente a predominio nocturno o de aparición ante ejercicio o risa. </li></ul>
    26. 26. CLASIFICACION <ul><li>ASMA GRAVE </li></ul><ul><li>Crisis frecuentes severas. </li></ul><ul><li>Sibilancias persistente y disnea que interfiere en la actividad cotidiana. </li></ul><ul><li>Sueño entrecortado por la tos y la disnea. </li></ul><ul><li>Afecta la calidad de vida del niño y su familia. </li></ul><ul><li>Estudios funcionales intercrisis patológicos. </li></ul>
    27. 27. FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL Asma intermitente <ul><li>Disnea con sibilancias de intensidad variable </li></ul><ul><li>Periodos asintomaticos </li></ul><ul><li>Predominio en infancia </li></ul><ul><li>Causas alergicas o no </li></ul><ul><li>Variable intensidad de crisis </li></ul><ul><li>Dificultad en inspiración </li></ul><ul><li>Buen pronostico </li></ul>Asma persistente o cronica <ul><li>Presencia continua de tos, sibilancias </li></ul><ul><li>Disnea oscilante y intensidad variable </li></ul><ul><li>Aumenta por las noches </li></ul><ul><li>Edad adulta </li></ul><ul><li>Etiologia virica </li></ul><ul><li>Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales </li></ul><ul><li>Peor pronostico </li></ul>Asma atipica <ul><li>Tos persistente con sibilancias </li></ul><ul><li>Disnea de esfuerzo </li></ul><ul><li>Opresión toracica </li></ul><ul><li>Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador </li></ul>
    28. 28. Clasificación Según la severidad Severidad Síntomas Síntomas Nocturnos Función Pulmonar Leve Intermitente < 2 veces/sem. Asintomático entre crisis Crisis breves de intensidad variable < 2 veces al mes VEF 1 o FEP > 80% Variabilidad FEP 20-30% Leve Persistente > 2 veces/sem, pero < 1 vez/día Crisis afecta actividad diaria > 2 veces al mes VEF 1 o FEP > 80% Variabilidad FEP 20-30% Moderada Persistente Diarios Uso diario de  2 Crisis afecta actividad diaria Crisis > 2/sem. > 1 vez a la semana VEF 1 o FEP 60-80% Variabilidad FEP >30% Severa Persistente Continuos Limitación de actividad diaria Crisis frecuentes Frecuentes VEF 1 o FEP <60% Variabilidad FEP >30%
    29. 29. DIAGNOSTICO <ul><li>Esencialmente clínico. </li></ul><ul><li>Episodios reiterados de obstrucción bronquial. </li></ul><ul><li>Reversibilidad espontánea o ante la administración de broncodilatadores. </li></ul>
    30. 30. Espirometría
    31. 31. Espirometría
    32. 32. Espirometría 1 2 3 4 5 Tiempo (segundos) FEV 1 Volumen Normal Asma (después de broncodilatador ) Asma (antes de broncodilatador)
    33. 33. <ul><li>Es la prueba de función pulmonar que mejor complementa el Dx Clínico de Asma </li></ul><ul><li>De gran utilidad para el seguimiento </li></ul><ul><li>Aceptable y reproducible en > 5 años de edad </li></ul><ul><li>Permite realizar diagnósticos diferenciales </li></ul><ul><li>El VEF 1 es el patrón de oro </li></ul><ul><li>El FEM es útil para caracterizar el patrón de asma y evaluar la respuesta al tratamiento. </li></ul>Importancia de la espirometría
    34. 34. <ul><li>Medidas objetivas </li></ul><ul><li>Variación diurna > 20 % en el FEM en al menos 3 días en 2 semanas </li></ul><ul><li>Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) después de ß 2 </li></ul><ul><li>Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) después de prueba con corticosteroides (Prednisolona 30 mg/día x 14 días). </li></ul><ul><li>Disminución en el VEF1>15% después de 6 minutos de ejercicio (correr). </li></ul>Diagnóstico
    35. 35. <ul><li>Metacolina </li></ul><ul><li>Histamina </li></ul><ul><li>Frío </li></ul><ul><li>Ejercicio </li></ul><ul><li>Solución hipertónica </li></ul><ul><li>AMPc </li></ul><ul><li>Otras. </li></ul>Diagnóstico Pruebas de broncoprovocación
    36. 36. <ul><li>IgE sérica total </li></ul><ul><li>Eosinófilos en sangre periférica </li></ul><ul><li>Pruebas cutáneas (“Prick test”) </li></ul><ul><li>IgE sérica específica (RAST) </li></ul>Diagnóstico Herramientas diagnósticas complementarias
    37. 37. <ul><li>Muestra </li></ul><ul><li>Esputo inducido </li></ul><ul><li>Lavado broncoalveolar </li></ul><ul><li>Biopsia bronquial </li></ul><ul><li>Parámetros </li></ul><ul><li>Eosinófilos y otras células </li></ul><ul><li>Mediadores </li></ul><ul><li>Citocinas </li></ul>Diagnóstico Pruebas para medir inflamación bronquial
    38. 38. Factores Desencadenantes <ul><ul><ul><li>Alergia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asma profesional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejercicio e hiperventilación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Emociones y personalidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fármacos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reflujo gastroesofágico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menstruación y embarazo </li></ul></ul></ul>
    39. 39. AGENTES AMBIENTALES QUE DEBEN SER CONTROLADOS AGENTES ESPECIFICOS Pólenes Dermatofagoides Caspas de animales Hongos Tartrazina y preservantes de alimentos Agentes presentes en el medio laboral IRRITANTES INESPECIFICOS Humo de tabaco Productos de la combustión intradomiciliaria Contaminación atmosférica Solventes y otros agentes químicos domésticos MEDICAMENTOS Betabloqueadores Antiinflamatorios no esteroidales
    40. 40. Diagnóstico Diferencial en Adultos <ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardíaca </li></ul><ul><li>Tumor: laríngeo,tráquea, pulmón </li></ul><ul><li>Bronquiectasias </li></ul><ul><li>Cuerpo extraño </li></ul><ul><li>EIPD </li></ul><ul><li>TEP </li></ul><ul><li>Aspiración </li></ul><ul><li>DCV </li></ul><ul><li>Hiperventilación </li></ul>
    41. 41. <ul><li>Vías aéreas superiores </li></ul><ul><li>Rinitis </li></ul><ul><li>Sinusitis </li></ul><ul><li>Adenoiditis </li></ul><ul><li>Obstrucción de vías aéreas grandes </li></ul><ul><li>Cuerpos extraños </li></ul><ul><li>Disfunción de cuerdas vocales </li></ul><ul><li>Laríngotraqueomalacia </li></ul><ul><li>Estenosis traqueal </li></ul><ul><li>Adenomegalias </li></ul><ul><li>Tumores </li></ul>Diagnóstico Diferencial en Niños
    42. 42. <ul><li>Obstrucción de vías aéreas pequeñas </li></ul><ul><li>ERBAS (bronquiolitis) </li></ul><ul><li>Fibrosis quística </li></ul><ul><li>Otras causas </li></ul><ul><li>Reflujo gastroesofágico </li></ul><ul><li>Parasitosis (síndrome de Loeffler) </li></ul><ul><li>Bronquiectasias </li></ul><ul><li>Otras </li></ul>Diagnóstico Diferencial en Niños
    43. 43. preguntas claves en el diagnóstico <ul><li>¿ tuvo asma en la infancia? ¿ha tenido uno o mas ataques </li></ul><ul><li>de sibilancias? </li></ul><ul><li>¿ha tenido tos o sibilacias con la risa y ejercicio? </li></ul><ul><li>¿tiene tos o sibilancias después de exposición a </li></ul><ul><li>alergenos o contaminación ambiental? </li></ul><ul><li>¿tiene episodios frecuentes de bronquitis? </li></ul><ul><li>¿ha tenido ataques diurnos de disnea estando </li></ul><ul><li>en reposo? </li></ul><ul><li>¿ ha tenido ataques de pecho apretado sin </li></ul><ul><li>estar resfriado? </li></ul>
    44. 44. mecanismo acción broncodilatadores <ul><li>beta2 ad.:estimula la adenilciclasa.inhibe la liberación de mediadores del mastocito. </li></ul><ul><li>teofilinas: inhibe PDE.bloquea respuesta tardía mastocitos, puede afectar tráfico linfocitario vía aérea. </li></ul><ul><li>anticoliérgicos: bloquean tono vagal, pueden inhibir secreción de mucus. </li></ul>
    45. 45. ventajas de los broncodilatadores <ul><li>beta2 ad.: rápido alivio de síntomas,efectivos en bronquio grande y pequeño. </li></ul><ul><li>teofilinas:bd. relativamente débiles, administración oral. </li></ul><ul><li>anticolinérgicos: útil en EPOC, sin efectos secundarios. </li></ul>
    46. 46. tiempo inicio y duración broncodilatadores
    47. 47. beta2 agonistas acción corta <ul><li>Indicaciones: Alivio agudo síntomas </li></ul><ul><li>Mecanismo acción: Broncodilatación por relajación músculo liso por estimulación Adenilciclasa. </li></ul><ul><li>Efectos adversos: Taquicardia, tremor muscular </li></ul><ul><li>Vía: inhalación es la vía más rápida y con menos efectos adversos </li></ul>
    48. 48. Broncodilatación Beta adrenérgicos Aerosoles presurizados . Nos referiremos al uso de salbutamol, que es el medicamento más empleado, aunque es posible usar otros beta adrenérgicos en dosis equivalentes. Partir con una inhalación (0,1 mg) cada un minuto por ocho veces, administrado con un reservorio o una bolsa de inhalación. Posteriormente seguir con una inhalación cada cinco minutos, hasta obtener un valor de PEF de 70% del teórico o del mejor valor del paciente. En casos de asma muy grave, es posible emplear dosis más altas, monitorizando cuidadosamente los eventuales efectos adversos. Nebulizadores continuos . Diluir 0,5 a 1 ml de solución de salbutamol (5 mg/ml) o su equivalente, en 3 ml de suero fisiológico y administrar con un flujo alto (5 l/min o más) de aire comprimido (u oxígeno), hasta que se complete la nebulización, lo que suele demorar 10 a 15 minutos. El tratamiento puede repetirse con intervalos de 20 a 60 minutos, según la respuesta obtenida. En casos de asma muy grave puede ser necesario emplear una nebulización continua. Aminofilin a En los enfermos sin tratamiento previo con teofilina se debe administrar una dosis de carga de 5 mg/kg por vía IV lenta. Continuar por vía oral o IV con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora. En pacientes con tratamiento previo con teofilina se debe efectuar una teofilinemia (no administrar una dosis de carga de esta droga si no se dispone de teofilinemia): -Si su valor está por sobre 8 mg/l, administrar sólo el tratamiento de mantención, con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora. -Si su valor está por debajo de 8 mg/l, emplear una dosis de carga proporcionalmente menor, y luego iniciar tratamiento de mantención.  
    49. 49. CONCLUSIONES <ul><li>Tres fenómenos explican de forma relevante la obstrucción bronquial: </li></ul><ul><ul><li>engrosamiento pared interna </li></ul></ul><ul><ul><li>hipertrofia/hiperplasia músculo liso </li></ul></ul><ul><ul><li>engrosamiento adventicia </li></ul></ul><ul><li>La hipertrofia/hiperplasia del músculo liso parece ser el mecanismo más importante </li></ul><ul><li>Las alteraciones estructurales del “remodelling” bronquial comienzan a producirse en fases precoces de la enfermedad </li></ul><ul><li>El “remodelling” bronquial es una consecuencia del proceso inflamatorio subyacente en el asma </li></ul>
    50. 50. PREVENCIÓN DE LAS CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO EN EL ASMA “ REMODELLING”: ¿Podemos hacer algo para prevenirlo?
    51. 51. CÉLULAS MÚSCULO LISO: ACCIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES INHIBICIÓN MECANISMOS PRODUCTORES DE CONTRACCIÓN Reducción concentración calcio intracelular Reducción expresión receptores muscarínicos Desacoplamiento receptores H 1 histamina
    52. 52. CÉLULAS MÚSCULO LISO: ACCIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES POTENCIACIÓN MECANISMOS PRODUCTORES DE RELAJACIÓN Reducción desensibilización receptores  2 -adrenérgicos Aumento número receptores  2 -adrenérgicos Aumento actividad adenil-ciclasa Aumento actividad ATP-asa Na + -K +
    53. 53. CÉLULAS MÚSCULO LISO: ACCIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES Posible eficacia en fases G 1 y S ¿PREVENCIÓN FUNCIÓN PROLIFERATIVA MÚSCULO LISO?
    54. 54. Factores que contribuyen significativamente a la ausencia de hiperreactividad bronquial Panhuysen C et al Am J Respir Crit Care Med 1997
    55. 55. CONCLUSIONES <ul><li>El tratamiento con corticoides inhalados es capaz de revertir alteraciones estructurales del “remodelling” </li></ul><ul><li>El tratamiento con corticoides inhalados normaliza la estructura y función del epitelio bronquial </li></ul><ul><li>Los corticoides inhiben la contracción del músculo liso bronquial mediante varios mecanismos </li></ul>
    56. 56. CONCLUSIONES <ul><li>El tratamiento precoz con corticoides inhalados mejora la función respiratoria a largo plazo en niños asmáticos </li></ul><ul><li>Uno de los factores que contribuye a la remisión a largo plazo de la hiperreactividad bronquial en el asma infantil es la precocidad de la instauración del tratamiento con esteroides inhalados </li></ul>
    57. 57. CAMBIOS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR EN EL ASMA
    58. 58. Representación de un bronquio normal y asmático
    59. 59. Tratamiento del asma: objetivos <ul><li>Lograr y mantener el control de los síntomas </li></ul><ul><li>Prevenir las exacerbaciones agudas </li></ul><ul><li>Mantener la función pulmonar dentro de la normalidad </li></ul><ul><li>Permitir activdad física normal para la edad </li></ul><ul><li>Prevenir la mortalidad por asma </li></ul><ul><li>Disminuir la inflamación en toda la vía aérea </li></ul><ul><li>Disminuir la hiperreactividad </li></ul><ul><li>Inhibir el remodelamiento de la vía aérea </li></ul><ul><li>Utilizar la menor dosificación y posología posibles </li></ul><ul><li>Evitar efectos adversos de los medicamentos </li></ul><ul><li>Lograr una adecuada adherencia al tratamiento </li></ul>
    60. 60. Tratamiento del asma Criterios de asma controlada <ul><li>Síntomas diurnos y nocturnos nulos </li></ul><ul><li>Ausencia de exacerbaciones aguda </li></ul><ul><li>Nula necesiada de ß agonistas </li></ul><ul><li>Actividad física sin limitaciones </li></ul><ul><li>PFE >80%con variabilidad<20% </li></ul><ul><li>VEF1>80%, FMF>60% </li></ul><ul><li>Remisión: idem durante 2 años y sin tratamiento </li></ul>
    61. 61. Tratamiento del asma Retardo en el comienzo del tratamiento preventivo <ul><li>Empeoramiento de la calidad de vida </li></ul><ul><li>Deterioro irreversible de la función pulmonar </li></ul><ul><li>Remodelamiento irreversible de las vías aéreas </li></ul><ul><li>Disminución de la respuesta a los corticoides </li></ul>
    62. 62. TRAMIENTO DEL ASMA Mecanismo de acción los glucocorticoides <ul><li>Activación de transcripción genética de mediadores antiiflamatorios </li></ul><ul><li>Aumenta síntesis de lipocortina-1(inh fosfolipasa A)? </li></ul><ul><li>Aumenta inhibidor de leucocitoproteasa secretoria (bloquea NF-k β)? </li></ul><ul><li>Aumenta expresión del receptor tipo II de IL-1 (bloquea acción de IL-1) </li></ul><ul><li>Aumenta inhibidor Ikβ </li></ul>
    63. 63. Tratamiento del asma M ecanismo de acción de los glucocorticoides sobre los β adrenorreceptores <ul><li>Aumento de la sensibilidad por fosforilación, modificando la configuración espacial </li></ul><ul><li>Reexternalización de los β-AR internalizados en la membrana celular </li></ul><ul><li>Incremento de la síntesis de β-AR por activación de la transcripción genética </li></ul>
    64. 64. Tramiento del asma Indicaciones de los antagonistas-LTR <ul><li>Asma persistente leve a moderada </li></ul><ul><li>Asma asociada a otras manifestaciones atópicas (rinitis, laringitis, eczemas, conjutivitis, etc) </li></ul><ul><li>Asma inducida por el ejercicio </li></ul><ul><li>Asma a predominio nocturno </li></ul><ul><li>Asma con gran compromiso de la pequeña VA </li></ul><ul><li>Reducción de la dosis de corticoides inhalados </li></ul><ul><li>Asma inducida por aspirina </li></ul><ul><li>Asma severa en combinación con CI </li></ul><ul><li>Prevención de la HRB asociada a virus durante la bronquiolitis </li></ul>ASMA EOSINOFíLICA
    65. 65. A sma estable : Manejo Farmacológico
    66. 66. A sma bronquial estable : Manejo Farmacológico Pediatría
    67. 67. A sma bronquial crónica : Tratamiento Farmacológico Estratificado(I)       Para síntomas leves intermitentes:  2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8–12 inh/24h.) ó  2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12  g c/12h. o Salmeterol 2 inh c/12h.     Para síntomas leves persistentes:  2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8–12 inh/24h.) ó  2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12  g c/12h. o Salmeterol 2 inh c/12h.   + Esteroides inhalados dosis baja .      
    68. 68. A sma bronquial crónica : Tratamiento Farmacológico Estratificado(II)   Para síntomas moderados persistentes: Referir a Especialista  2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8 –12 inh/24h.)  2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12  g c/12h o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides inhalados dosis media Si el control de los síntomas es suboptimo (persistente severa): Referir a Especialista  2 Agonistas de acción corta, 1-2 inh c/2-6h. (no exceder 8 –12 inh/24h.)  2 Agonistas de acción prolongada, Formoterol 12  g c/12h o Salmeterol 2 inh c/12h. + Esteroides orales o inhalados dosis alta + Teofilinas de liberación sostenida, 100 – 400 c/12h. (niveles séricos 8-12 µg/ml) Considerar: Antileucotrienos (Zafirlukast o Montelukast) / Anti IgE (moderados y severos)
    69. 69. asma bronquial fármacos largo plazo sintomáticos corticoides cromoglicato nedocromil beta2 larga acción metilxantinas antileukotrienos beta2 corta acción anticolinérgicos corticoides
    70. 70. <ul><li>Leve </li></ul><ul><li>Moderada </li></ul>Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/ 12h ) Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/ día ) + _ Glucocorticoides inhalados (600 – 750 mcg/ día ) Síntomas leves y esporádicos. No limitan la actividad física C.V normal intercrisis. ≤ 4 inhalaciones /semana Agonistas B2 inhalados a demanda Síntomas leves pero frecuentes (2-3/sem). S. esporádicos intensos. desencadenados fácilmente. C.V más afectada. Inhalaciones casi a diario. Tratamiento Añadir B 2 inhalados si existen síntomas Nedocromilo sódico (2-4 mg/6h)
    71. 71. Tratamiento: Asma grave Ciclo corto Gc orales 30-40 mg/24h/2 ó 3 Gc inhalados 800-1000 mcg/día Gc inhalados 1200-1600mcg/día dosis dosis Gc inhalados 400-500mcg/día dosis Gc inhalados >1000mcg/día mantenimiento Agonistas B 2 de larga duración Teofilinas y/o Brumuro de ipratropio - - - + + - Gc inhalados >2000mcg/día + Agonistas B 2 de larga duración + Teofilinas + Bromuro de ipratropio Gc orales - -
    72. 72. tratamiento antiinflamatorio asma bronquial <ul><li>cromoglicato: bloquea liberación de mediadores del mastocito,acción supresiva de macrófagos,eosinófilos y monocitos. </li></ul><ul><li>corticoides: interferencia síntesis de leukotrienos y prostaglandinas, reduce permeabilidad capilar,inhibe citokinas y migración celular, potencia beta2 ad. </li></ul><ul><li>antileukotrienos. </li></ul>
    73. 73. Pautas de tratamiento del asma.   Tipo de asma Tratamiento Preventivo Tratamiento de rescate Educación Estadio 1.  No es necesario B2 de acción corta Medidas de control ambiental Uso de inhaladores Estadio 2.  Corticoide inhalado a bajas dosis <500µg Cromonas Anti-Leucotrienos? B2 de acción corta Medidas de control ambiental Uso de inhaladores Estadio 3. Corticoide inhalado a dosis = 500µg B2- larga duración Anti-Leucotrienos. B2 de acción corta Medidas de control ambiental Uso de inhaladores Estadío 4.  Corticoide inhalado a  dosis de 800-2000µg B2- larga duración B2 de acción corta Medidas de control ambiental Uso de inhaladores
    74. 74. E xacerbación aguda del asma : Manejo Farmacológico
    75. 75. E xacerbación aguda del asma : Manejo Farmacológico 1. Salbutamol (nebulizado) 2,5-5 mg, c/30-60 min. Luego c/1-4 h ó Salbutamol (inhalado) 4-8 inh, c/20 min x 3 dosis, luego c/1-4 h 2. Prednisona 40-60 mg VO c/6 h ó Metilprednisolona 60-120 mg c/6 h hasta revertir la crisis 3. Ipratropio 0,25-0,5 mg (nebulizado) ó Ipratropio 4 a 10 inh, c/4-6 h 4. Fenoterol/Ipratropio 20-30 gotas + 3 ml sol 0,9% nebulizado ó 4-8 inhalaciones ó Salbutamol/Ipratropio 4-8 inhalaciones
    76. 76. E xacerbación aguda del asma : Clasificación P ediatría <ul><li>Leve: </li></ul><ul><li>Disnea mientras camina, habla normalmente y </li></ul><ul><li>puede estar agitado. </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico>70% del predictivo </li></ul><ul><li>Saturación de oxígeno normal </li></ul><ul><li>Excelente respuesta a los ß 2- agonistas </li></ul>
    77. 77. E xacerbación aguda del asma: Clasificación Pe diatría <ul><li>Moderada a severa: </li></ul><ul><li>Disnea, sibilancias,incapacidad para hablar normalmente </li></ul><ul><li>Taquipnea y taquicardia </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico:50% -70% del predictivo </li></ul><ul><li>Saturación de oxígeno normal </li></ul><ul><li>Moderada respuesta a los ß 2- agonistas </li></ul>
    78. 78. E xacerbación aguda del asama: Clasificación Pe diatría <ul><li>Severa potencialmente fatal: </li></ul><ul><li>Disnea severa con retracción paraesternal, </li></ul><ul><li>incapaz de hablar, confusión </li></ul><ul><li>Cianosis respirando aire ambiente </li></ul><ul><li>Tórax silente, taquipnea y taquicardia o bradicardia </li></ul><ul><li>Flujo espiratorio pico<33% del predictivo </li></ul><ul><li>Saturación de oxígeno<91% </li></ul>
    79. 79. E xacerbación aguda del asma : Manejo Farmacológico P ediatría  2 Agonista IRA o respuesta inadecuada  2 Agonista + Ipratropio + Esteroides sitèmicos Hospitalizaciòn o ingreso a UCI Leve Moderada a Severa
    80. 80. E xacerbación aguda de asma : Manejo Farmacológico P ediatría O2 : mantener Sat O2  90 %  2 Agonistas : Salbutamol 400-800 mcg (Aerosol) o 2,5 mg (1 ampolla) c/20’ x 3 Ipratropio: 80-160 mcg (Aerosol) o 0,25 mg (20 gotas) c/20’ x 3 Esteroides sitémicos: prednisona: 1-2 mg/Kg/dìa (màximo 60 mgs) prednisolona o metilprednisolona
    81. 81. E xacerbación aguda de asma: Evaluaci ó n de la respuesta P ediatría <ul><li>VEF1 o FEM  50 % < 70% </li></ul><ul><li>PCO2  42 mmHg </li></ul><ul><li>Ex F í sico: S í ntomas severos- confusi ó n. </li></ul><ul><li>VEF1 o FEM  50 % < 70% </li></ul><ul><li>S í ntomas leves a moderados </li></ul><ul><li>VEF1 o FEM  70 % </li></ul><ul><li>Respuesta sostenida por m á s de 60 min despuès del ú ltimo Tto. </li></ul><ul><li>Ex a men f í sico normal </li></ul>POBRE INCOMPLETA BUENA
    82. 82. MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA Objetivos Los objetivos del manejo en el Servicio de Urgencia son: 1.- Evaluar objetivamente la gravedad de una crisis. 2.- Corregir la hipoxemia. 3.- Broncodilatar a los enfermos. 4.- Iniciar un tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistémicos. 5.- Decidir el alta o el ingreso.
    83. 83. Tratamiento de la hipoxemia La muerte de los asmáticos se debe a la hipoxemia, por lo que su corrección inmediata es extremadamente importante. Crisis leve . Algunos pacientes consultan en los servicios de urgencia pese a que presentan crisis leves. Dado que no suelen presentar insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), no necesitan oxigenoterapia ni evaluación con gases en sangre arterial (GSA) o SaO2. Crisis moderada . Los pacientes con crisis moderadas deben recibir O2 por bigotera, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no se dispone de esta evaluación no invasiva, se debe administrar 1-2 L/min de O2. Si la respuesta al tratamiento antiasmático es favorable, no es necesario efectuar GSA. Si el paciente no responde al tratamiento después de una hora, efectuar GSA para evaluar PaO2 y, especialmente, PaCO2. Crisis grave . Estos pacientes deben iniciar inmediatamente su tratamiento con O2, por bigotera o máscara, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no causa una demora, es preferible tomar una muestra de sangre arterial apenas ingrese el paciente. Si no se dispone de monitorización no invasiva, se debe administrar empíricamente 2-3 L/min de O2 por bigotera o máscara al 35%. Aproximadamente 30 minutos después de iniciado el tratamiento es conveniente tomar una muestra de GSA para evaluar la respuesta a la oxigenoterapia, así como la presencia de hipercapnia y de acidosis.    
    84. 84. Antibióticos La causa más frecuente de las crisis de asma son las infecciones respiratorias, la mayoría de las cuales son de origen viral. No obstante, considerando que es difícil excluir una infección bacteriana, habitualmente se indican antibióticos en presencia de expectoración purulenta y: - cuadros de duración mayor de una semana, - fiebre elevada o - imposibilidad de descartar una neumonía con una Rx. En estos casos el tratamiento de elección es un macrólido, el cual debe indicarse por un mínimo de siete días (tres para azytromicina).
    85. 85. Hospitalización Los factores que deben ser empleados para decidir la hospitalización son los siguientes: -Antecedentes de hospitalizaciones por asma grave. -Antecedentes de asma grave, en tratamiento con esteroides sistémicos o en altas dosis en aerosol. -Crisis prolongada antes de consultar al SU. -Crisis que amenazan la vida. -Respuesta inadecuada después de 1 a 2 horas de tratamiento en el Servicio de Urgencia. -Persistencia de la obstrucción bronquial evaluada con PEF menor del 60% teórico o el mejor del individuo. -Dudas de la factibilidad del cumplimiento de indicaciones. -Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.
    86. 86. Alta del Servicio de Urgencia Los índices para decidir el alta son los siguientes : -Buena respuesta sintomática. -Recuperación del PEF a valores sobre el 70% del teórico o el mejor del individuo. -Estabilidad de la respuesta por al menos 60 minutos
    87. 87. CORTICOIDES <ul><li>Son las drogas mas efectivas para el tratamiento del asma. </li></ul><ul><li>Actúan en la respuesta tardía y a largo plazo disminuyen la hipereactividad bronquial. </li></ul><ul><li>No tienen efecto broncodilatador. </li></ul><ul><li>Indicado en asma grave o moderada que no controla los síntomas con cromoglicato. </li></ul>
    88. 88. Corticoides Su empleo es obligatorio, ya que ellos aceleran la mejoría del paciente, al disminuir el trastorno fundamental del asma, la inflamación. Su efecto demora entre 4 y 6 horas en hacerse evidente. Durante las crisis siempre deben usarse por vía sistémica. Si bien no se ha demostrado que la vía oral sea inferior a la parenteral, se suele preferir esta última en enfermos graves debido a que la vía enteral es menos segura por eventuales vómitos o problemas de absorción. En las crisis leves a moderadas es preferible usar prednisona o una droga equivalente, por vía oral, en dosis de 30-60 mg. Posteriormente se debe indicar una dosis diaria similar para los siguientes días. En las crisis moderadas a graves se debe emplear la vía sistémica (hidrocortisona 300 mg IV o su equivalente).
    89. 89. Afinidad y potencia de los glucocorticoides 1 330 600 980 1200 1 3,6 0,4 9,4 18 Dexametasona Flunisolida Beclometasona Budesonida Fluticasona Potencia blanqueadora Afinidad de unión al receptor
    90. 90. Corticoides inhalados Efectos adversos <ul><li>Locales </li></ul><ul><li>Tos irritativa </li></ul><ul><li>Disfonía </li></ul><ul><li>Candidiasis orofaríngea </li></ul><ul><li>Aftas orales </li></ul><ul><li>Sistémicos </li></ul><ul><li>Inhibición del eje HHS </li></ul><ul><li>Retardo del crecimiento </li></ul><ul><li>Hipertricosis </li></ul><ul><li>Glaucoma </li></ul><ul><li>Cataratas </li></ul><ul><li>Seudotumor cerebral </li></ul>
    91. 91. Características de la Ciclesonida Menores efectos locales por ser administrado como droga madre inactiva (R-ciclesonida) activada a nivel de epitelio respiratorio (desisobitiril-ciclesonida) y presentar menor depósito orofaríngeo Menor posología con 1 dosis diaria por mayor tiempo de acción por ser altamente lipofílica (mayor retención tisular) y sufrir una mayor esterificación en el pulmón a esteres más lipofílicos de depósito (oleato y palmitato des-CIC) y lograr mayor concentración pulmonar (52%) por estar en solución como HFA (partículas más finas) y no en suspensión como CFC Menores efectos sistémicos debido a una baja biodisponibilidad oral, elevada metabolismo de primer paso en hígado, baja activación sistémica, mayor ligadura a proteínas con menor droga libre (1-2%) y menor vida media en sangre con elevada tasa de eliminación
    92. 92. Dosis recomendadas de los corticoides inhalados 80 mcg 160mcg 320mcg >640mcg < 125mcg 125 a 250mcg 250 a 500mcg 500 a 1000mcg < 200mcg 200 a 400mcg 400 a 800mcg 800 a 1600mcg Dosis bajas Dosis medias Dosis altas Dosis muy altas ciclesonida fluticasona budesonida
    93. 93. Farmacocinética y farmacodinamia de los corticoides inhalados 152/228 69 84 120 Tasa de eliminación (L/h) 0,36/3,4 7,8 2,8 2,7 Vida media (hs) si no si no Esterificación muy alta alta baja moderada Lipofilia 1200 1800 935 1345 Afinidad por receptor si no no poca Activación local 99% 90% 88% 87% Ligadura a proteínas solución suspensión suspensión solución Forma 52% 16% 28% 51% Concentración pulmón <1% <1% 11% 26% Biodisponibilidad oral Ciclesonida Fluticasona Budesonida Beclometasona
    94. 94. CRISIS LEVE <ul><li>Serie de B2. </li></ul><ul><li>Prednisona 1-2 mg/kg (max 60 mg ). </li></ul><ul><li>Observar durante una hora. </li></ul><ul><li>Alta con B2 y corticoides. </li></ul><ul><li>Control en 24 horas. </li></ul>
    95. 95. Crisis moderada <ul><li>Oxigeno. </li></ul><ul><li>Continuar con B2 cada 2 a 4 horas. </li></ul><ul><li>Hidrocortisona 4-6 mg/kg IV. </li></ul><ul><li>Con buena respuesta observar durante 2 horas previo al alta,controlar en 24 horas. </li></ul><ul><li>Mala evolución:Teofilina bolo 5 mg/kg, infusión continua 0.7 mg/kg/hora. </li></ul><ul><li>Internar. </li></ul>
    96. 96. Crisis grave <ul><li>Idem C. Moderada. </li></ul><ul><li>Considerar isoproterenol E.V </li></ul><ul><li>ARM </li></ul>
    97. 97. GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA   LEVE MODERADA GRAVE ** DISNEA al caminar puede acostarse al hablar prefiere sentarse en reposo se apoya en extrem sup HABLA EN párrafos frases palabras FRECUENCIA RESPIRATORIA aumentada aumentada a menudo sobre 30 rpm USO MUSCULOS ACCESORIOS Y RETRACCION habitualmente ausentes habitualmente presentes habitualmente presentes PULSO/MIN < 100 100-120 > 120 PULSO PARADOJICO ausente > 10 mmHg posible 10-25 mmHg frecuente > 25 mmHg
    98. 98. GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA PEF*** > 70-80% 50-70% < 50% PaO2**** normal > 60 mmHg < 60 mmHg SaO2**** > 95% 91-95% <90% PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg >45 mmHg   LEVE MODERADA GRAVE **
    99. 99. Ataque leve Descripción . Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el tratamiento usual y que limitan las labores físicas de gran intensidad. Siente poca dificultad respiratoria en reposo, puede hablar sin problemas, puede acostarse horizontalmente sin claro aumento de la disnea y no despierta por el asma. PEF entre 70% y el valor normal. Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por dos a cuatro veces, según alivio de las molestias, por tres veces, cada 20 minutos (total de inhalaciones: 6 a 12 en la primera hora). Además, se le debe indicar aumentar la dosis de corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas.
    100. 100. Ataque moderado Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el tratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar labores físicas de mediana intensidad; prefiere estar en reposo por su disnea o ésta le dificulta decir una frase completa o el sueño. El paciente también tiene un ataque moderado si un ataque leve no se alivia después de una hora o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor teórico. Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por cuatro a seis veces, según alivio de las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Además, se debe indicar aumentar al doble la dosis de corticoides en aerosol, indicar prednisona (20 a 60 mg), continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se debe indicar consultar telefónicamente o en el policlínico a la brevedad posible.  
    101. 101. Ataque grave Descripción . El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, sólo puede decir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado en sus manos, presenta cianosis de labios o uñas. También tiene un ataque grave si un ataque moderado no se alivia después de seis horas o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas. PEF bajo 50% del valor teórico. Tratamiento . Indicar una inhalación de un broncodilatador por seis veces y luego dos inhalaciones cada cinco minutos hasta obtener ayuda médica (total de inhalaciones: 30 en la primera hora). Además, se le debe indicar prednisona (60 mg) y trasladarse lo más rápidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo posible en una ambulancia con oxígeno. Si existen dudas respecto a la intensidad del ataque, porque el enfermo presenta algunas molestias descritas en dos categorías diferentes, se debe calificar el ataque de mayor intensidad.
    102. 102. 5-LO = 5 lipoxygenase; FLAP = 5-lipoxygenase-activating protein; 5-HPETE = 5-hydroperoxyeicosatetraenoic acid; CysLT 1 = cysteinyl leukotriene antagonists Adapted from Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98(1):1-13. Leucotrienos en Asma Cascada del ácido araquidónico Mediador de quimiotaxis de neutrófilose immunomodulacvión Mediadores de secreción mucosa, edema, eosinofilia, and broncoconstricción Ácido Araquidónico CysLT receptor antagonistas 5-HPETE LTB 4 LTC 4 LTD 4 LTE 4 LTA 4 F-LO y FLAP inhibidores FLAP 5-LO
    103. 103. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR <ul><li>Certifica el diagnostico. </li></ul><ul><li>Controla la evolución. </li></ul><ul><li>Ccontrola la respuesta altratamiento. </li></ul><ul><li>VEF 1 La reducción se correlaciona con la severidad de la obstrucción </li></ul><ul><li>FEF 25-75% </li></ul><ul><li>Un aumento mayor del 15% del VEF1 o el FEF luego del broncodilatador es sugestivo de asma. </li></ul>
    104. 104. Terapéutica <ul><li>Prevención. Medidas de control ambiental. </li></ul><ul><li>Explicar las diferencias entre los tratamientos sintomáticos en caso de crisis y aquellos que solo son preventivos. </li></ul><ul><li>Evaluar la técnica empleada con el control de aerosoles. </li></ul>
    105. 105. CROMOGLICATO <ul><li>AINE de acción tópica, inhibe la liberación de mediadores. Sin acción broncodilatadora. </li></ul><ul><li>Sin toxicidad , efectos colaterales mínimos. </li></ul><ul><li>Tratamiento preventivo inicial por excelencia. </li></ul><ul><li>La vía de administración es inhalatoria, la dosis inicial mínima es de una cápsula de polvo para inhalar, 2 disparos de aerosol o una ampolla nebulizable 3 veces por día. </li></ul>
    106. 106. METILXANTINAS <ul><li>Broncodilatador con efectos extrapulmonares. </li></ul><ul><li>Su efecto broncodilatador es menor que el de los B2, pero de mayor duración , en liberación sostenida se logra una acción de mayor duración, útil para controlar síntomas nocturnos. </li></ul>
    107. 107. INMUNOTERAPIA <ul><li>En niños con fracaso del tratamiento según las pautas estipuladas en este consenso. </li></ul><ul><li>Debe realizarse en conjunto con el tratamiento farmacológico, luego de demostrar la sensibilidad alergénica . </li></ul><ul><li>No existen estudios convincentes que demuestren su efectividad. </li></ul>

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