Flujometria doppler

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Flujometria doppler

  1. 1. INTRODUCCIÓN La velocimetría doppler recientemente se ha convertido en un importante procedimiento, que permite la evaluación hemodinámica fetal.
  2. 2. BASE BIOFÍSICACuando un haz ultrasonoroentra en contacto con lacorriente sanguínea esdispersado por millones deeritrocitos en movimiento,y en consecuencia,experimenta la llamadadesviación Doppler, que esproporcional a la velocidaddel flujo de sangre.
  3. 3. PRINCIPIOS BASICOS VELOCIDAD DE FLUJO Dif de presiones Resistencia RESISTENCIA Viscosidad x longitud (radio ) Hosp Univ Caracas
  4. 4. ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO La imagén espectral obtenida es la representación gráfica del movimiento de los eritrocitos con respecto al tiempo. La frecuencia es proporcional a la velocidad de los globulos rojos. La amplitud es proporcional a la cantidad de globulos rojos El tiempo durante el cual se modifican ambos parametros. Hosp Univ Caracas
  5. 5. ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO Una onda completa es un ciclo cardíaco . El inicio de la onda corresponde a la sístole ventricular . S : Velocidad sistólica maxima D : Velocidad del fin de la diastole M : Velocidad media ( promedio que efectua el equipo en base a las velocidades registradas para lo cual hay que trazar manual o automatico todo el recorrido de la onda , de inicio a inicio de la siguiente. Hosp Univ Caracas
  6. 6. INDICES Indice S / D = Sístole DiástoleIndice de resistencia: Sístole – Diástole SístoleIndice de pulsatilidad: Sístole – Diástole Velocidad media Hosp Univ Caracas
  7. 7. ELECCION DEL INDICE El índice de pulsatilidad incluye mayor información hemodinámica que los anteriores, ya que al considerar en el denominador a la velocidad media comprende información referente a toda la onda. Además puede registrar valores de resistencia aún en situaciones de ausencia de flujo de fin de diástole o flujo diastolico reverso. Hosp Univ Caracas
  8. 8. Indicaciones Investigación de la circulación utero placentaria. R.C.I.U. Hipertensión arterial...... Isoinmunización Rh Gestación múltiple.
  9. 9. Indicaciones Pérdida fetal recurrente. Sospecha y/o antecedentes de cromosomopatías. Patología fetal renal. Patología cardíaca fetal. Auxiliar en anomalias estructurales. Patología placentaria y funicular.
  10. 10. Arteria Uterina
  11. 11. Recordar… Arteria uterina produce las ramas intraparietales llamadas Arcuatas . Hosp Univ Caracas
  12. 12. RecordarAnatomíaAnatomíaII A.Arcuatas discurren A.Arcuatas discurren alrrededor del utero alrrededor del uteroII La circulación del La circulación del cuerpo uterino está cuerpo uterino está dada por las A.Arcuatas dada por las A.ArcuatasII Las Arterias Radiales se Las Arterias Radiales se introducen de manera introducen de manera perpendicular al perpendicular al endometrio. endometrio.
  13. 13. RecordarAnatomíaAnatomíaII Las Arterias Espirales Las Arterias Espirales conectan la circulación conectan la circulación materna con las materna con las A.Radiales. A.Radiales.I Son las responsablesI Son las responsables de incrementar 10 de incrementar 10 veces el flujo veces el flujo sanguineo. sanguineo.
  14. 14. Placentación Durante la mayor parte del Ier trimestre no hay comunicación entre la circulación embrio- fetal y materna,”tapones obliteran las puntas de las A. utero-placentarias”. Jaffe - Jauniaux - Hustin Am J Obst Gyn Marzo 1997
  15. 15. Conceptos de placentaciónI2 Ondas de invasión trofoblástica. invasión trofoblástica.ILa primera oleada hasta la sem 12-14 12-14ILa segunda oleada después de la despuéssemana 20IOcurre la conversión de las arterias conversiónespirales musculares en un circuitoamplio de alto flujo y baja resistencia
  16. 16. Cambios Fisiológicos 1as semanas…Alta resistencia, Muesca diastólica, poco flujo diastólico. Similar a la no gestante. 2 cambios a saber: desaparece la muesca diastólica y aumenta el flujo diastólico. Indices…Disminuye el I.P
  17. 17. Características delflujo Al perder la capa media (M. liso),se crea un sistema de baja resistencia, baja presión y alto flujo sanguineo.
  18. 18. Técnica de visualización Tangencial al borde lateral del útero. Buscar la hipogástrica y ver el cruce de la uterina. Colocar V.Muestra y ver el espectro. Dificultades….Dextro o levo rotación del útero. Visualizar y comparar ambas.
  19. 19. Hosp Univ Caracas
  20. 20. Cambios Fisiológicos Final semana 20…. IR, Diástole solo el 20 % Muesca diastólica. > 24 semanas, solo 9 % tienen muesca….28 semanas NO debe de existir muesca.
  21. 21. Hosp Univ Caracas
  22. 22. Cambios Patológicos Fallo o alteración en la invasión trofoblástica. Aumento en las resistencias encima del percentil 90- 95. Persistencia de la muesca diastólica.
  23. 23. Usos de la evaluación doppler dela Arteria Uterina Para detectar pacientes con riesgo elevado de sufrir PREECLAMPSIA RCIU ABRUPTIO
  24. 24. Doppler de la Arteria Uterina Variables a considerar: El momento de la evaluación … La morfología de la onda … Indice de pulsatilidad Localización de la placenta Hosp Univ Caracas
  25. 25. Hosp Univ Caracas
  26. 26. Es conveniente realizar el estudio para lapredicción de preeclampsia con pacientes deriesgo elevado.Finalmente debe tomarse en cuenta que elDoppler de la Arteria uterina identifica mejorlas complicaciones graves que suelenmanifestarse antes de las 34 semanas. Hosp Univ Caracas
  27. 27. Screening ??Baja sensibilidad 56 % para Pre-eclampsia y 41% RCIU.Aumento del riesgo 9.8 veces en pacientes conIP encima del P95.No es bueno en poblaciones de bajo riesgo,es costoso, operador dependiente.
  28. 28. Arterias Umbilicales.El cordón umbilical contiene dos arterias y unavena .Las arterias umbilicales se originan en lasarterias iliacas internas fetales, rodean la vejigae ingresan al cordón umbilical, transportando un40 % del gasto cardíaco fetal combinado hacia laplacenta .La sangre oxigenada se dirige desde la placentahacia el feto a través de la vena umbilical.
  29. 29. Consideraciones … Paciente en posición semisentada evitando la compresión de grandes vasos. Estudio en ausencia de contracciones uterinas . Evitar registros en períodos de bradicardia o taquicardia fetal. Efectuar la evaluación durante la apnea fetal y sin movimientos corporales excesivos. La presencia de hipo. Porción de cordón libre alejada de sus extremos. Filtro ausente o mínimo Evitar registrar arteria y vena en el mismo canal. Hosp Univ Caracas
  30. 30. Doppler ArteriaUmbilical. La arteria Umbilical Presenta flujo diastólico ausente hasta las 12-14 sem. Segundo trimestre el flujo diastólico presenta índices relativamente elevados. En el tercer trimestre continuan decreciendo hasta el final de la gestación
  31. 31. Hosp Univ Caracas
  32. 32. Observaciones Al evaluar la ovf de la arteria umbilica estamos evaluando indirectamente la placenta. UNA ONDA DE FLUJO ADECUADA EN LA AU INDICA LA EXISTENCIA DE UNA PLACENTA NORMAL,QUE APORTA AL FETO A TRAVES DE LA VENA U.UNA CANTIDAD DE FLUJO ADECUADA CON EL CONSECUENTE PASAJE DE OXIGENO Y NUTRIENTES. Hosp Univ Caracas
  33. 33. OVF ANORMAL EN ARTERIA U. Incremento de los indices arriba del P90 con diástole presente . ( RCIU compromiso leve ) Ovf con ausencia de diástole o flujo reverso.( asociado a resultado perinatal desfavorable. Marcador claro de acidosis Sensib del 90% Especif 92% Hosp Univ Caracas
  34. 34. Doppler ArteriaUmbilical.El flujo en reversa esun signo reconocidode alto riesgo,señalando que en los7 días siguientesmueren entre 18 y88% de los fetos quelo presentan.
  35. 35. Doppler ArteriaUmbilical. En embarazos de riesgo la evaluación de la AU disminuye: Ingresos antenatales, inducciones ,sf intraparto, y cesareas. Dismunuye la tasa de encefalopatía hipóxica y la mortalidad perinatal. LAS ALTERACIONES EN OVF DE AU PRECEDEN A LOS CAMBIOS DEL NST 90% DE LOS CASOS. la ausencia de flujo de fin de diástole preceden en promedio 12 dias a los dips tipo 2 .
  36. 36. Hosp Univ Caracas
  37. 37. Hosp Univ Caracas
  38. 38. ARTERIA CEREBRAL MEDIA-La ACM es el vaso de elección para evaluar la circulación cerebral-Provee información del efecto de redistribución del flujo a órganosvitales.
  39. 39. Hosp Univ Caracas
  40. 40. Doppler ArteriaCerebral. Patrón de alta pulsatilidad. Vyas y col demostraron ausencia de diástole en 24% de fetos entre 26 y 33 sem. Woo y Col reportan aparición de flujo diastólico a partir de las 32 sem. Cafici reporta flujo diastólico a partir de las 20 sem. Doppler en Obstetricia. Margulis y Cafici. 1997.
  41. 41. Doppler ArteriaCerebral. Los cambios en las ondas de flujo cerebral,están condicionados por la aparición de flujo diastólico, con el efecto de centralización o brain- sparing effect como respuesta a la hipoxia. J Perinat Med 1.992,20:699-706
  42. 42. Doppler ArteriaUmbilical. Indice S/D Cerebral / S/D Umbilical. Es anormal cuando es menor ó igual a 1. Sirve para valorar la existencia de centralización. Buen predictor de resultados perinatales adversos.
  43. 43. Relación CM-AU Indice para valorización de la centralización. Punto de corte 1Una vez instalado el mecanismo de centralización, sudesaparición pareciera constituir un signo de alarmamuy importante
  44. 44. ARTERIA CEREBRAL MEDIA-En RCIU hay un incremento del flujo a nivel cerebral- Incremento velocidad del flujo diastólico y < IP- Este efecto puede ser transitorio (PO 2 reducida)-Desaparición del efecto de redistribución.
  45. 45. INDICE CEREBRO-PLACENTA -Es la relación IP ACM / IP AU -En fetos pequeños es un excelente predictor para resultado perinatal. -Es un índice más sensible que la velocimetría doppler de AU y ACM por sí solas. -El punto de corte es por debajo de 1.0 - Pierde significado en fetos después de la semana 34 -No es necesario con flujo diastólico ausente o reverso. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction Clinics in Perinatology - Volume 31, Issue 4 (December
  46. 46. DUCTUSVENOSOSe origina de la venaumbilicalantes de cruzar a la derechapara unirse a la vena porta.Su importancia radica en laregulación del flujo de sangrealtamente oxigenada hacia elcorazón izquierdo.
  47. 47. DUCTUSVENOSONormalmente 20 – 30 % desangreoxigenada de la placentapasa a travésdel ductus.Durante la hipoxia fetal, el % alfinal aumenta hasta un 70% desangre oxigenada que pasa através del DV hacia elventrículo izquierdo para sudistribución preferente aórganos vitales.
  48. 48. Hosp Univ Caracas
  49. 49. Hosp Univ Caracas
  50. 50. FORMA DE ONDA NORMAL.DUCTUS VENOSO
  51. 51. Ductus venoso La onda es Trifásica, se modifica con los movimientos respiratorios, mov fetales, Hipo, cambios de la Fr cardíaca. Es un marcador inequivoco de anomalía estructural del corazón. Marcador de disfunsión ventricular temprana…..ICC.
  52. 52. DUCTUS VENOSODURANTE LA HIPOXIA Durante la hipoxia sostenida, se reduce la oxigenación del corazón. Acidosis. Daño miocárdico directo. Falla cardiaca derecha. Disminución de la capacidad de llenado y aumento de la presión al final de la diástole (precarga) Es transmitido al sistema venoso. Se manifiesta en la onda del ductus venoso.
  53. 53. FORMA DE ONDA ANORMAL. DUCTUS VENOSOCuando la compensación del feto falla, aparece la ausencia o flujo reverso durante la fase decontracción atrial. Puede aparecer además la pulsatilidad de la vena umbilical.
  54. 54. DUCTUS VENOSO.UTILIDAD CLÍNICA.La evidencia obtenida sugiere que se puedeganar tiempo intrauterino importante en fetospretérmino en quienes se encuentre ausencia odiástole revertida de la AU pero flujos venososnormales. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction Clinics in Perinatology - Volume 31, Issue 4 (December 2004)
  55. 55. DUCTUS VENOSO.UTILIDAD CLÍNICA.La mortalidad perinatal en presencia de flujoausente o revertido es de 63-100 %.Se considera que el feto presenta un estado dedescompensación grave y morir en días.La finalización del embarazo en generalinmediata
  56. 56. Vena Umbilical El patrón patológico está dado por la aparición de pulsatilidad. Su aparición es tardía, se han descrito reversión a patrones normales.
  57. 57. Comentarios Existe una buena correlación entre Hipoxemia / Acidemia y redistribución de la circ. arterial fetal. Alteración de los patrones venosos reflejan disfunción cardiaca ……muy ligado a acidemia….Falla cardíaca.
  58. 58. SECUENCIA DEL DETERIORO FETAL En estos momentos existe evidencia clara de que el deterioro de algunos parámetros doppler precede en días a los de NST y PBF. En el momento de aparecimiento de aumento de la resistencia a nivel de arteria umbilical todos los fetos en las series estudiadas tenían PBF normal. La alteración de los flujos venosos precedía a la muerte fetal en 7 días y en 4 días a la caída del PBF.BaschatA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of change in Doppler and biophysical parameter as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: 571-577
  59. 59. GUÍAS DE ACCIÓN Doppler V : signos de alteración hemodinámica grave : - arteria umbilical con flujo revertido y/o - ductus venoso con flujo ausente o revertido y/o- Vena umbilical pulsátilConducta : finalización inmediata, especialmente si el DV está alterado. Protocolo de incorporación del doppler en el diagnóstico y control del feto RCIU. Vall d’ Hebrón Hospital Materno Infantil
  60. 60. :Sistema Vascular fetal
  61. 61. Como sospechar que existe unamalformación vascular? Identificar una imágen sospechosa Anatomia de la malformación Vasos aferentes Vasos eferentes. Determinar Los patrones Doppler de las OVF Analisis espectral. Analisis semicuantitativo y cuantitativo de las OVF Está afectada la circulación sistémica? Estudiar el area cardíaca. Descartar Hidrops. Buscar anomalias asociadas.
  62. 62. Aneurisma de la vena de GalenoMalformación intracranealLocalización central o posterior.Dx diferencial con Dandy Walker.Secuelas del Shunt: Hidrocefalia,Dilatación de las venas y arterias del cuello, Hidrops. Pronóstico malo si se asocia a hidrops. Secuestro vascular….infartos cerebralesVentriculomegalia.
  63. 63. Aneurisma de la vena deGaleno Normal Polig. Willis A. vena de Galeno
  64. 64. Hemangioendotelioma Modo B Doppler color

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