Evaluacion metodos de diagnostico Ruptura Prematura de Membranas

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Estudio prospectivo, experimental y longitudinal que evalua los métodos de diagnostico de Ruptura de Membranas usadas a inicios del 2000.

Dr. Fernando Rivera Fortín-Magaña
Perinatología. San Salvador. El Salvador, CA.

Estudio con Dr José Mauricio Vides Guerrero

friverafm@yahoo.com

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  • La RPM es un amplio tema de discusión ya que el manejo depende básicamente de su diagnóstico correcto. El problema se incrementa cuando se trata de embarazos pretérmino en donde la toma de decisión en cuanto a manejos es de suma importancia. En búsqueda de métodos de diagnósticos confiables, se han agregado a los métodos tradicionales (maniobra de Tarnier, uso del test de cristalización en helechos, y el test de la nitracina) otros métodos como la tinción indirecta del líquido amniótico con fenazopiridina. Este último ha ido desplazado paulatinamente a los métodos tradicionales debido a la practicidad que representa, y por su comodidad en cuanto a tiempo de evaluación por paciente en la unidad de emergencias, debido a la dificultad que causa la verificación del Test de Fern, y la imposibilidad de disponer de tiras de Nitracina. En vista de la importancia del diagnóstico de RPM en embarazos pretérmino, se ha querido determinar cual es la utilidad de cada prueba sola o combinada.
  • En el presente estudio se determina el valor de cada prueba diagnóstica comparándola contra el método considerado como estándar de oro, llamado Indigo Carmín.
  • El presente estudio es de tipo analítico, con recolección de datos prospectivo. Fue realizado en el Hospital Primero de Mayo del ISSS, en el período comprendido entre mayo a agosto del año 2000. El estudio estuvo constituido por un universo de 50 casos ingresados por sospecha de RPM, de las cuales se tomaron 25 casos que cumplieron con los criterios de inclusión. La selección de casos y evaluación de cada método fue hecha exclusivamente por los autores de este estudio.
  • A su ingreso a cada paciente seleccionada, le fue colocado un espéculo estéril, se procedió a realizar la maniobra de Tarnier por medio de una presión en el fondo uterino o pidiendo a la paciente que tosiera, para comprobar la salida de líquido por el cervix, en cuyo caso se consideró la prueba como positiva. .
  • Luego se procedió a tomar una tira de nitracina, la cual fue puesta en contacto con el líquido o secreción acumulado en el fornix posterior de vagina. La presencia de una coloración azul en la tira demostraba un medio alcalino, en dicho caso la prueba se consideró como positiva Posteriormente se procedió ha realizar el Test de Cristalización en helechos (Fern) extendiendo el líquido del fondo sobre un portaobjeto, para observarlo en un microscopio que se habilitó específicamente para este estudio.
  • Luego se colocaron 3 torundas intravaginales, y se inició la administración de fenazopiridina, de la siguiente forma: 2 tabletas ya, luego 1 tableta a las 8 horas. 12 horas después de iniciada la primera dosis de Fenazopiridina se retiraron las torundas para observar la coloración de la torunda contracervical, considerando la prueba positiva si esta era de coloración café.
  • Luego se procedió a la realización de ultrasonografías con el fín de realizar amniocentésis dirigida para instilación intraamniótica del colorante Indigo Carmín. Dichas ultrasonografías fueron realizadas por el Dr. Eduardo Córdova, jefe del servicio de Puerperios, y el Dr. Julio Navarro, agregado de Ultrasonografía.
  • Se procedió a la visualización por ultrasonido del lugar exacto de donde se encuentra el feto y localización de la placenta, con el objeto de escoger el sitio más seguro para insertar la aguja. Limpieza del abdomen con Iodine o solución aséptica, más colocación de campo hendidos estériles. Se inserta una aguja de punción lumbar #22 por el abdomen hacia el lugar previamente seleccionado por ultrasonografía . Extracción del líquido amniótico Instilación de 5cc de colorante Indigo Carmín al 2 % diluido en 5cc de agua estéril para concentración final al 1 %. Ultrasonido para verificar que el latido del corazón fetal.
  • Toma de NST. Colocación de 3 torundas estériles (cervical, intermedia e introito) con espéculo estéril Deambulación de paciente Retiro de torundas 60 minutos después para reportar resultados. Se considerará positiva la prueba si torunda cervical está teñida de color azul. Como ya se mencionó el Indigo Carmín será considerado como el Estándar de Oro.
  • Evaluacion metodos de diagnostico Ruptura Prematura de Membranas

    1. 1. EVALUACIÓN DE LOS METODOS DE DIAGNOSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO RAUL FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑA   JOSE MAURICIO VIDES GUERRERO
    2. 2. O B J E T I V O S <ul><li>OBJETIVO GENERAL </li></ul><ul><li>Determinar sí los métodos de diagnóstico de RPM usados en el Hospital 1º Mayo del ISSS, son los adecuados para su diagnóstico. </li></ul><ul><li>OBJETIVO ESPECIFICO </li></ul><ul><li>Determinar la especificidad y sensibilidad de cada método de diagnóstico de ruptura prematura de membranas pretérmino usado en el hospital Materno Infantil Primero de Mayo del Instituto Salvadoreño del Seguro Social. </li></ul>
    3. 3. HIPÓTESIS <ul><li>“ El uso de la Maniobra de Tarnier, Test de la Nitracina, Test de Fern y Prueba de la Fenazopiridina solos o combinados, son adecuados para el diagnóstico de ruptura de membranas pretérmino “ </li></ul>
    4. 4. INDIGO CARMIN <ul><li>C olorante, polvo oscuro purpúreo-azul con lustre cobrizo. </li></ul><ul><li>Solubilidad aproximadamente 10mg/ml en agua a 25º C. </li></ul><ul><li>V ida media en el plasma de 4.5 minutos </li></ul><ul><li>Excreción renal . A parece en la orina dentro de los 10 minutos después de inyección endovenosa, y aproximadamente se eliminan 10% de su dosis durante la primera hora. </li></ul><ul><li>Usos: </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstétrico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urológico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Prueba de Función renal </li></ul></ul><ul><li>Efectos adversos : Hipotensión, Bradicardia, nauseas, vómitos, alergia </li></ul><ul><li>EMBARAZO </li></ul>
    5. 5. DISEÑO METODOLOGICO <ul><ul><li>Estudio Analítico </li></ul></ul><ul><ul><li>Recolección de datos prospectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Lugar: Hospital 1º de Mayo del Instituto Salvadoreño del Seguro Social </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayo a Agosto de 2000 </li></ul></ul><ul><ul><li>25 Casos * </li></ul></ul>
    6. 6. DISEÑO METODOLOGICO
    7. 7. DISEÑO METODOLOGICO
    8. 8. DISEÑO METODOLOGICO
    9. 9. DISEÑO METODOLOGICO
    10. 10. DISEÑO METODOLOGICO
    11. 11. DISEÑO METODOLOGICO
    12. 12. CRITERIOS DE INCLUSIÓN  <ul><li>Historia de salida de liquido no mayor de 12 horas </li></ul><ul><li>Embarazos de 22 a 34 semanas con 6 días </li></ul><ul><li>Ausencia de signos de infección </li></ul><ul><li>Embarazos bien fechados </li></ul><ul><li>Embarazo único </li></ul><ul><li>Ausencia de actividad uterina </li></ul><ul><li>Sin sangrado activo </li></ul><ul><li>Sin lesiones dermatológicas de abdomen </li></ul><ul><li>Rh (+) </li></ul><ul><li>No alergias. </li></ul><ul><li>Pacientes que aceptaron estudio e ingreso </li></ul>RPM
    13. 13. RESULTADO DE CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RPM (+) = INDIGO CARMIN (+) <ul><li>INDIGO (+) 56% </li></ul><ul><li>INDIGO (-) 44% </li></ul><ul><li>CASOS : 25 </li></ul>
    14. 14. EVALUACIÓN DE MANIOBRA DE TARNIER Chi-Cuadrado = 0.68 Valor p = 0.41 Chi-Cuadrado > 3.84 Valor p < 0. 05 25 11 14 7 4 (57%) 3 (43%) TARNIER (-) 18 7 (39%) 11 (61%) TARNIER (+) INDIGO CARMIN (-) INDIGO CARMIN (+) 60% VALOR GLOBAL DE LA PRUEBA 57% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 61% VALOR PREDICTIVO POSITIVO 36% ESPECIFICIDAD 79% SENSIBILIDAD
    15. 15. EVALUACIÓN DEL TEST DE NITRACINA Chi-Cuadrado = 2.96 Valor p = 0. 08 25 11 14 7 5 (71%) 2 (29%) NITRACINA (-) 18 6 (33%) 12 (67%) NITRACINA (+) INDIGO CARMIN (-) INDIGO CARMIN (+) 68% VALOR GLOBAL DE LA PRUEBA 71% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 67% VALOR PREDICTIVO POSITIVO 45% ESPECIFICIDAD 86% SENSIBILIDAD
    16. 16. EVALUACIÓN DEL TEST DE FERN Chi-Cuadrado = 1.32 Valor p = 0. 25 25 11 14 15 8 (53%) 7 (47%) FERN (-) 10 3 (30%) 7 (70%) FERN (+) INDIGO CARMIN (-) INDIGO CARMIN (+) 60% VALOR GLOBAL DE LA PRUEBA 53% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 70% VALOR PREDICTIVO POSITIVO 73% ESPECIFICIDAD 50% SENSIBILIDAD
    17. 17. EVALUACIÓN DE LA FENAZOPIRIDINA Chi-Cuadrado = 0.36 Valor p = 0. 55 25 11 14 19 9 (47%) 10 (53%) FENAZOPIRIDINA (-) 6 2 (33%) 4 (67%) FENAZOPIRIDINA (+) INDIGO CARMIN (-) INDIGO CARMIN (+) 52% VALOR GLOBAL DE LA PRUEBA 47% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 67% VALOR PREDICTIVO POSITIVO 82% ESPECIFICIDAD 29% SENSIBILIDAD
    18. 18. EVALUACIÓN DE LOS METODOS COMBINADOS Valores de p menores de 0.05 son estadísticamente significativos 0.40 0.69 FERN MAS FENAZOPIRIDINA 0.40 0.27 NITRACINA MAS FENAZOPIRIDINA 0.25 1.32 NITRACINA + FERN 0.55 0.36 TARNIER MAS FENAZOPIRIDINA 0.09 2.70 TARNIER + FERN 0.03 4.81 TARNIER MAS NITRACINA VALOR P CHI CUADRADA METODO
    19. 19. EVALUACIÓN DE TARNIER Y NITRACINA COMBINADAS Chi-Cuadrado = 4.81 Valor p = 0.03 Chi-Cuadrado > 3.84 Valor p < 0. 05 25 11 14 12 8 (67%) 4 (33%) TARNIER + NITRACINA (-) 13 3 (23%) 10 (77%) TARNIER + NITRACINA(+) INDIGO CARMIN (-) INDIGO CARMIN (+) 72% VALOR GLOBAL DE LA PRUEBA 67% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 77% VALOR PREDICTIVO POSITIVO 73% ESPECIFICIDAD 71% SENSIBILIDAD
    20. 20. EVALUACION DE COMBINACIONES TRIPLES Valores de p menores de 0.05 son estadísticamente significativos 0.40 0.69 Tarnier + Nitracina + Fern + Fenazopiridina 0.40 0.69 Tarnier + Nitracina + Fenazopiridina 0.40 0.6 Tarnier + Fern + Fenazopiridina 0.40 0.69 Nitracina + Fern + Fenazopiridina 0.09 2.70 Tarnier + Fern + Nitracina Valor de p Chi cuadrada METODO
    21. 21. CONCLUSIONES <ul><li>Los métodos de diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas usados en Hospital Materno Infantil Primero de Mayo del Instituto Salvadoreño del Seguro Social no son adecuados para su diagnostico si son utilizados en forma individual.  </li></ul><ul><li>La combinación de la Maniobra de Tarnier más el test de Nitracina es la combinación más adecuada para el diagnostico de Ruptura Prematura de Membranas en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, con un nivel de confianza del 95% (p<0.05). </li></ul>
    22. 22. RECOMENDACIONES <ul><li>Normatizar la combinación de la maniobra de Tarnier más el test de la Nitracina para el diagnóstico más certero de Ruptura Prematura de Membranas. </li></ul><ul><li>Normatizar el procedimiento de amniocentésis para instilación de Indigo Carmín en casos muy sospechosos de Ruptura Prematura de Membranas, en que otros métodos no puedan confirmar diagnósticos certeros. </li></ul><ul><li>Retirar prueba de la Fenazopiridina de los metodos de diagnostico de RPM </li></ul>
    23. 23. EL DIAGNOSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEBE SER CERTERO PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA PREMATUREZ
    24. 24. Muchas Gracias !

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