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Anamnesis 1

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Anamnesis 1

  1. 1. Nombre: __________________________________ D.I_______________ Fecha de nacimiento: ___________ Sexo: ______ Telefono: ___________________ Profesión: _____________________________________ Motivo de Consulta: Fecha de ingreso: 1.ANTECEDENTES PERSONALES: Enfermedadcoronaria: SI___ NO___ P.A.: SI___ NO___ Colesterol:SI___ NO___ Enfermedadcardiovascular: SI___ NO___ DM:SI___ NO___ Otros:________________________________________ FAMILIARES: HTA: SI___ NO ___CA:SI___ NO___ Infarto:SI___ NO___ ECV:SI___ NO___ DM:SI___ NO___ Otros:_____________________________________________________________________________________________________ TRAUMATICOS: QUIRURGICOS: FARMACOLOGICOS: TOXICOLOGICOS: Fumador:SI___ NO____ Licor:SI___ NO___ Estrés:SI___ NO___ ACT.FÍSICA: SI____ NO___ Cual (es)?: P.A. OBSERVACIONES Anormalidades C.V.___________________________________ Contracturaciones:___________________________________ Temperatura de la piel:_______________________________ Edema:______________________ Lugar:__________________ Sensibilidad: Conservada:____________________________________ Alterada:____________________________________ Tipode terapia :__________________________________________________________________________________________ Objetivo:________________________________________________________________________________________________ Zonas manipuladas:_______________________________________________________________________________________ Duración:________________________________________________________________________________________________ Evaluación:_______________________________________________________________________________________________ Remitidopor:_____________________________________________________________________________________________ Conceptodelterapista :____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Yo _________________________________________ identificado con C.C.No._________________ de _____________________ Autorizo bajo mi responsabilidad a efectuarme el tratamiento,a realizaren este caso.Habiendo sido informado del efecto ylas contraindicaciones porparte del terapeuta.Además que toda la información consignada es verídica. Firma:_____________________________________________________ C.C.:_______________________________ ANAMNESIS F.C.en Rep

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