Diagnostica per immagini nelle epatopatie croniche

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Presentazione sulle potenzialita', indicazioni e limiti della diagnostica per immagini nelle epatopatie croniche

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Diagnostica per immagini nelle epatopatie croniche

  1. 1. Diagnostica per immagini: indicazioni e limiti PROGETTO FORMATIVO EPA.CRON. GESTIONE DELLE EPATOPATIE CRONICHE IN MEDICINA GENERALE
  2. 2. Nei pazienti con sospetta epatopatia è necessario valutare il grado di compromissione epatica. Le tecniche di imaging danno informazioni sul grado di danno epatico. Fra le tecniche di imaging, quella più usata nella pratica clinica come strumento diagnostico di primo-livello per le patologie epatica è l’ecografia epatica.
  3. 3. <ul><li>Una valutazione della gravità del coinvolgimento epatico (necessaria prima di prendere in considerazione un trattamento antivirale nei pazienti con epatite virale). </li></ul><ul><li>Inoltre: </li></ul><ul><li>Monitoraggio dei pazienti con epatopatia cronica, perché: </li></ul><ul><ul><li>La progressione di malattia è variabile </li></ul></ul><ul><ul><li>È importante evidenziare l’evoluzione a cirrosi </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Monitoraggio per la diagnosi precoce di sviluppo di epatocarcinoma (HCC) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Evidenziare l’insorgenza di complicanze della malattia epatica avanzata </li></ul></ul></ul></ul></ul>L’ecografia epatica, integrata con l’eco-color-Doppler può fornire:
  4. 4. <ul><li>Screening per l’epatocarcinoma dei pazienti con epatopatia cronica </li></ul><ul><li>eseguire ogni una ecografia epatica in </li></ul><ul><li>Portatori HBsAg con epatite cronica (ogni anno) </li></ul><ul><li>Cirrosi epatica di qualsiasi eziologia (ogni 6 mesi) </li></ul>
  5. 5. In pazienti con patologia epatica diffusa, l’ecografia si propone come indagine utile per : - il riconoscimento di alterazioni elementari (steatosi, fibrosi, rigenerazione nodulare); - una diagnostica differenziale non invasiva tra epatiti acute, epatiti croniche non cirrotiche e cirrosi epatica; - guidare la procedura bioptica; Documento AISF: Imaging e Valutazione Emodinamica nella Diagnostica Epatologica
  6. 6. I parametri da esplorare nello studio di epatopatie acute o croniche sono: 1) aspetto dei contorni e del margine inferiore 2) il grado di ecogenicità 3) l’ecostruttura 4) le dimensioni del fegato.
  7. 7. <ul><li>Parametri da esplorare nello studio di epatopatie </li></ul><ul><li>Aspetto dei contorni: </li></ul><ul><ul><ul><li>Liscio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Finemente irregolare </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nodulare, bozzuto </li></ul></ul></ul><ul><li>2) Aspetto del margine inferiore: </li></ul><ul><ul><ul><li>acuto regolare </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>arrotondato </li></ul></ul></ul>
  8. 8. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: liscio
  9. 9. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare
  10. 10. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare
  11. 11. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: liscio
  12. 12. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare
  13. 13. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: bozzuto
  14. 14. Aspetto del margine inferiore, esempi: acuto regolare
  15. 15. Parametri da esplorare nello studio di epatopatie Grado di ecogenicità . Se l’ecogenicità é aumentata con echi fini, fittamente stipati, iperlucenti, si ha un fegato iperecogeno , comunemente detto fegato “brillante”, o “bright” o altrimenti “addensato”, che si osserva sia in caso di steatosi che di fibrosi; se invece l’ecogenicità é diminuita si ha un fegato scuro, ipoecogeno.
  16. 16. Grado di ecogenicità, esempi: normale
  17. 17. Grado di ecogenicità, esempi: normale
  18. 18. Grado di ecogenicità, esempi: aumentata
  19. 19. Grado di ecogenicità, esempi: aumentata
  20. 20. Grado di ecogenicità, esempi: molto aumentata
  21. 21. Grado di ecogenicità, esempi: lievemente aumentata
  22. 22. Grado di ecogenicità, esempi: normale
  23. 23. Grado di ecogenicità, esempi: normale
  24. 24. Parametri da esplorare nello studio di epatopatie L’ecostruttura di norma é omogenea, con regolare distribuzione e grandezza degli echi. In corso di fibrosi e rigenerazione nodulare l’aspetto diviene disomogeneo, grossolano o granuloso, altrimenti detto “coarse pattern”
  25. 25. Ecostruttura, esempi: normale
  26. 26. Ecostruttura, esempi: normale
  27. 27. Ecostruttura, esempi: disomogenea
  28. 28. Ecostruttura, esempi: disomogenea
  29. 29. Ecostruttura, esempi: molto disomogenea, nodulare
  30. 30. Ecostruttura, esempi: molto disomogenea, nodulare
  31. 31. Parametri da esplorare nello studio di epatopatie Le dimensioni del fegato . Lobo sinistro: scansione longitudinale . Dall’emergenza delle s.e. sino all’angolo opposto (8-10 cm) Lobo destro: scansione obliqua sottocostale . Diametro longitudinale sulla linea emiclaveare (normale fino a 15cm), Lobo caudato: scansione longitudinale o obliqua (4-6 cm). Scansione trasversale a livello della porta (<2/3 del diametro trasverso del lobo destro).
  32. 32. Dimensioni, esempi: lobo caudato normale
  33. 33. Dimensioni, esempi: lobo caudato ingrandito
  34. 34. Dimensioni, esempi: lobo caudato
  35. 35. Dimensioni, esempi: lobo sinistro normale, caudato ingrandito
  36. 36. Dimensioni, esempi: lobo sinistro ingrandito, caudato normale
  37. 37. Dimensioni, esempi: lobo destro
  38. 38. <ul><li>Significato aumento ecogenicità: </li></ul><ul><li>L’AUMENTO DI ECOGENICITA’ DEL PARENCHIMA EPATICO SI HA IN PRESENZA DI: </li></ul><ul><li>Steatosi </li></ul><ul><li>Fibrosi </li></ul>
  39. 39. <ul><li>steatosi lieve : presenza di solo incremento dell’ecogenicità parenchimale epatica quando confrontata all’ecogenicità del parenchima renale, ma senza significativa attenuazione del fascio ultrasonoro (il parenchima permane ben esplorabile anche in profondità) </li></ul><ul><li>steatosi moderata: incremento dell’ecogenicità parenchimale epatica associata ad attenuazione del fascio ultrasonoro in profondità, ma con diaframma ancora visibile lungo il contorno profondo del fegato; </li></ul><ul><li>steatosi severa: aumento marcato dell’ecogenicità parenchimale con attenuazione marcata del fascio ultrasonoro in profondità tale da rendere non più evidente il dettaglio vascolare e la biforcazione portale all’ilo. </li></ul>La Steatosi
  40. 40. La steatosi, gradazione 0 2 1 3
  41. 41. Problema particolare: La steatosi focale <ul><li>diagnostica differenziale con alterazioni “focali” del fegato . </li></ul><ul><li>Forma ipoecogena : </li></ul><ul><ul><li>Aree ipoecogene in un parenchima epatico iperecogeno, </li></ul></ul><ul><ul><li>di solito localizzate davanti alla biforcazione portale, in sede pericolecistica, nella faccia inferiore del lobo epatico di sinistra, </li></ul></ul><ul><ul><li>dimensioni variabili, a margini irregolari, poligonali </li></ul></ul><ul><ul><li>non determinano effetto massa o infiltrazione delle strutture vascolari. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si parla anche di aree di risparmio o “skip areas” </li></ul></ul><ul><li>Forma iperecogena : </li></ul><ul><ul><li>Aree iperecogene nell’ambito di un fegato dalla normale </li></ul></ul><ul><ul><li>non determinano effetto massa o infiltrazione vascolare </li></ul></ul><ul><ul><li>talora possono interessare in maniera diffusa il parenchima epatico che si presenta cosparso di piccole formazioni iperecogene (< 1 cm) in parte confluenti (aspetto “a prato fiorito”). </li></ul></ul>
  42. 42. Steatosi focale, esempi: area c.d. “di risparmio”
  43. 43. Steatosi focale, esempi: area c.d. “di risparmio”
  44. 44. Epatite cronica virale <ul><li>Il quadro ecografico epatico nell’epatopatia virale può variare da: </li></ul><ul><li>Quadro assolutamente normale </li></ul><ul><li>a </li></ul><ul><li>Quadro di cirrosi epatica </li></ul>
  45. 45. Problema particolare: rilievo, in pazienti con epatite cronica, di l infonodi in regione ilare epatica, nel ligamento epato-duodenale
  46. 46. Problema particolare: rilievo, in pazienti con epatite cronica, di l infonodi in regione ilare epatica, nel ligamento epato-duodenale
  47. 47. Cirrosi Epatica <ul><li>quadro ecografico epatico caratteristico e specifico, caratterizzato da: </li></ul><ul><li>Margini irregolari </li></ul><ul><li>Aumento dimensioni lobo caudato </li></ul><ul><li>Aumento dimensioni lobo sinistro / atrofia lobo destro </li></ul><ul><li>Ecostruttura granulosa e disomogenea (coarse pattern) </li></ul><ul><li>Aumento attenuazione ultrasuoni </li></ul><ul><li>Restringimento e irregolarità vene sovraepatiche </li></ul><ul><li>Inoltre </li></ul><ul><li>eventuali segni di ipertensione portale </li></ul>
  48. 48. valutazione mediante eco-Doppler <ul><li>dilatazione delle vene porta, mesenterica superiore e splenica </li></ul><ul><li>Scomparsa delle variazioni di calibro durante la respirazione </li></ul><ul><li>Presenza di flusso invertito (epatofugo) </li></ul><ul><li>Assenza di flusso (trombosi) </li></ul><ul><li>Presenza di circoli collaterali </li></ul><ul><li>Splenomegalia </li></ul><ul><li>Ascite </li></ul><ul><li>Rallentamento della velocità di flusso portale </li></ul><ul><li>Aumento dell’indice di congestione portale </li></ul><ul><li>Aumento degli indici di resistenza arteriosa epatici e splenici </li></ul>Parametri qualitativi: Parametri quantitativi: Ipertensione portale
  49. 49. L’ecografia tradizionale è in grado di evidenziare la presenza di fibrosi avanzata/cirrosi, ma non è in grado di evidenziare la fibrosi di grado iniziale o moderato <ul><li>È possibile stimare i gradi iniziali / intermedi di fibrosi epatica con nuove metodiche ecografiche: </li></ul><ul><li>Fibroscan </li></ul><ul><li>Altre possibilità </li></ul><ul><ul><ul><li>Mezzo di contrasto ecografico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Utilizzo combinato di indici Doppler di emodinamica splancnica </li></ul></ul></ul>
  50. 50. FIBROSCAN
  51. 51. Determinazione non invasiva del grado di fibrosi epatica: utilità del Fibroscan Pazienti HBV Marcellin et al. Liver Int 2009 Pazienti HCV con ALT normale Colletta et al. Hepatology 2005 Pazienti HCV Kettaneh et al. J Hepatol 2007 Pazienti HCV Arena et al. Gut 2008 Pazienti HBV e HCV Ogawa et al. Hepatl Res 2007 Pazienti con epatopatia alcolica Nahon et al. J Hepatol 2008
  52. 52. FIBROSCAN <ul><li>Condizioni che limitano l’accuratezza: </li></ul><ul><li>Steatosi </li></ul><ul><li>Obesità (BMI > 25) </li></ul><ul><li>Ascite </li></ul>
  53. 53. TC tomodensitometria computerizzata <ul><li>Metodica di seconda istanza per </li></ul><ul><ul><li>Utilizzo radiazioni ionizzanti </li></ul></ul><ul><ul><li>Mezzo di contrasto potenzialmente nefrotossico </li></ul></ul><ul><ul><li>Maggiori costi di gestione </li></ul></ul>
  54. 54. RM risonanza magnetica nucleare <ul><li>Metodica di seconda istanza e di approfondimento o conferma diagnostica per: </li></ul><ul><ul><li>Durata complessiva dell’esame </li></ul></ul><ul><ul><li>Specifiche controindicazioni </li></ul></ul><ul><ul><li>Costi elevati </li></ul></ul><ul><ul><li>(Segnalazioni di fibrosi nefrogenica sistemica dopo mdc con gadolinio in pazienti con insufficienza renale) </li></ul></ul>
  55. 55. Ricerca e caratterizzazione delle lesioni focali epatiche
  56. 56. Tecniche d’immagine per la ricerca di lesioni focali epatiche <ul><li>Ecografia, eco-color-Doppler </li></ul><ul><li>Ecografia con mdc </li></ul><ul><li>TC spirale con mdc trifasica </li></ul><ul><ul><ul><li>fase arteriosa, venosa portale, tardiva </li></ul></ul></ul><ul><li>RMN con mdc </li></ul><ul><ul><ul><li>modalità più accurata nell’identificazione e nella caratterizzazione delle lesioni. Tre principali tipi di mezzo di contrasto: extracellulari, specifici per gli epatociti, reticoloendoteliali. </li></ul></ul></ul><ul><li>TC-PET </li></ul><ul><ul><ul><li>identifica le lesioni neoplastiche a metabolismo elevato </li></ul></ul></ul><ul><li>(Angiografia) </li></ul>
  57. 57. <ul><li>Sorveglianza </li></ul><ul><ul><li>L’ecografia è l’unica tecnologia utilizzabile per la sorveglianza routinaria dei pazienti con epatopatia cronica. Ma: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La tecnica è operatore dipendente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Può essere di difficile interpretazione per </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Caratteristiche del paziente (obesità) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Caratteristiche del tumore (isoecogeno) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Localizzazione (area sottodiaframmatica) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  58. 58. Ecografia, limiti <ul><li>Risoluzione e sensibilità legati a: </li></ul><ul><li>Apparecchiatura </li></ul><ul><li>Caratteristiche fisiche e strutturali della lesione </li></ul><ul><ul><ul><li>isoecogenicità </li></ul></ul></ul><ul><li>Localizzazione anatomica </li></ul><ul><ul><ul><li>segmenti posteriori sottodiaframmatici </li></ul></ul></ul><ul><li>Caratteristiche del paziente </li></ul><ul><ul><ul><li>Steatosi marcata </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obesità, meteorismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ascite abbondante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Scarsa compliance </li></ul></ul></ul><ul><li>Esperienza dell’operatore </li></ul><ul><ul><ul><li>necessaria interpretazione immediata (scarsa riproducibilità) </li></ul></ul></ul>
  59. 59. <ul><li>Screening dei pazienti con epatopatia cronica per HCC </li></ul><ul><li>eseguire ogni 6 mesi una ecografia epatica in </li></ul><ul><li>Portatori HBsAg con epatite cronica o cirrosi, </li></ul><ul><li>Cirrosi epatica di qualsiasi eziologia </li></ul>Il rilievo di una formazione nodulare epatica durante il follow-up deve far sospettare la presenza di un HCC, sia che il nodulo sia ipo-che iper-ecogeno .
  60. 60. Principali patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’Epatocarcinama <ul><li>Benigne : </li></ul><ul><ul><li>Angioma </li></ul></ul><ul><ul><li>Iperplasia nodulare focale </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Noduli rigenerativi su fegato cirrotico </li></ul></ul><ul><li>Maligne : </li></ul><ul><ul><li>Metastasi tumorali </li></ul></ul>
  61. 61. Nella definizione di un nodulo, oltre alla valutazione ecografica, bisogna: <ul><li>Età, sesso </li></ul><ul><li>Infezioni virali </li></ul><ul><li>Presenza di cirrosi </li></ul><ul><li>Uso di estroprogestinici o anabolizzanti </li></ul><ul><li>Follow-up </li></ul><ul><ul><li>rilievo casuale? </li></ul></ul><ul><ul><li>rilievo in corso di un follow-up per una patologia? </li></ul></ul>Prendere in considerazione gli aspetti clinici Valutare la necessità di un accertamento bioptico o di altra tecnica di imaging.

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