Vacunas en la mujer

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Vacunas en la mujer

  1. 1. Vacunas en la mujer Dr. Francisco J Bernárdez Zapata
  2. 2. OBJETIVOS <ul><li>Conocer algunos conceptos básicos en el desarrollo de las vacunas, desde sus orígenes hasta nuestros días. </li></ul><ul><li>Conocer y fundamentar los esquemas de vacunación en los adultos y especialmente en las mujeres embarazadas </li></ul>
  3. 3. Historia <ul><li>El primer registro que hay de vacunación fue en China en el siglo XII. </li></ul><ul><li>El primer trabajo científico que se planteó para controlar una enfermedad infecciosa fue en 1776 cuando Edward Jenner, protegió al niño James Phipps mediante la inoculación de linfa de la lesión de una mujer contagiada con viruela de origen vacuno. “Cow Pox” </li></ul>
  4. 4. Historia <ul><li>Cow Pox es producida por el “virus vaccina” </li></ul><ul><li>Jenner denominó a su procedimiento vacunación del latín vacca. </li></ul><ul><li>Publicó sus experiencias en su libro variolae vaccinae en 1798. </li></ul><ul><li>En 1803 Carlos IV solicita que se realice una vacunación masiva en todos sus territorios (América y Europa) </li></ul>
  5. 5. Historia. <ul><li>Francisco Xavier de Balmis es el encargado de hacer esta tarea en América, y lo comienza con 22 niños españoles que se inoculaban secuencialmente para traer la vacuna a America. </li></ul><ul><li>De aquí se exportó a Filipinas y hasta China de la misma manera. </li></ul>
  6. 6. Historia <ul><li>1868 Dr. Angel Gabiño Iglesias se trajo la semilla de la vacuna antivarilosa. </li></ul><ul><li>1905 se crea el Instituto Bacteriológico Nacional y se inicia la producción masiva de la vacuna. </li></ul><ul><li>Posteriormente se transformó en Instituto de Higiene y se encargó de la producción de diferentes vacunas </li></ul><ul><ul><li>Rabia, Viruela, toxoide tetánico y DPT </li></ul></ul><ul><li>Hoy existe BIRMEX (biológicos y reactivos de mex) </li></ul><ul><ul><li>Productor e importador de vacunas. </li></ul></ul>
  7. 7. Estrategias de Vacunación <ul><li>En general hay 2 periodos de vacunación: </li></ul><ul><ul><li>Permanente: Siempre hay la vacuna y se pone a disposición de la población. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intensiva: Se vacuna para prevenir la enfermedad específica; son las semanas nacionales de vacunación. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asociado a los periodos epidémicos de la enfermedad </li></ul></ul></ul><ul><li>Una vez que se logró el éxito en la población de 0 a 5 años y en adolescentes se ha planteado extenderla a los adultos. </li></ul>
  8. 8. Vacunación de Adultos en México <ul><li>A partir del 2001 la “Cartilla Nacional de Vacunación” </li></ul><ul><ul><li>Incorpora a los jóvenes hasta 19 años. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se incorpora: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Toxoide Tetánico y Diftérico Adulto (Td) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sarampión y Rubeolla (SR) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hepatitis B. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Se genera una Cartilla de Vacunación de Adultos: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>SR (Sarampión y Rubeola) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Td (Tetanos y Difteria) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Neumococo y Virus de la Influenza para >65 años. </li></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. Consecuencias del Programa de Vacunación <ul><li>La Poliomielitis ,la Difteria y el Tétanos neonatal están eliminados. </li></ul><ul><li>Sarampión, Parotiditis, Rubéola y Tos Ferina (pertusis) se encuentran bajo control. </li></ul>
  10. 10. ¿Cómo son las Vacunas? <ul><li>Existen 3 formas básicas </li></ul><ul><ul><li>Virus y Bacterias Vivas atenuadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus y Bacterias inactivas (Pedacería) </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxoides. </li></ul></ul><ul><li>No existe evidencia que el uso de las vacunas en los puntos 2 y 3 sea deletéreo en la mujer embarazada. </li></ul>ACOG COMMITTEE OPINION “Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphteria and Pertussis Vaccination” NUM 438 AUG 2009
  11. 11. Vacunas <ul><li>Los beneficios de las vacunas con mucho sobrepasan las preocupaciones existentes por lesiones de los rastros del timerosal (conservador). </li></ul><ul><li>El mejor momento para vacunar a una mujer embarazada es en el periodo preconcepcional. </li></ul>ACOG COMMITTEE OPINION “Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphteria and Pertussis Vaccination” NUM 438 AUG 2009
  12. 12. Vacunas <ul><li>Toma de decisiones. </li></ul><ul><ul><li>Inmunizar a una mujer embarazada con una vacuna que rutinariamente no se usa en el embarazo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hacer un balance entre los riesgos para la madre y feto por la enfermedad Vs los riesgos de la vacuna. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiene que ver con la prevalencia de la enfermedad y sus consecuencias. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preferentemente usar Toxoides o vacunas de muertos. </li></ul></ul></ul>ACOG COMMITTEE OPINION “Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphteria and Pertussis Vaccination” NUM 438 AUG 2009
  13. 13. ¿Qué Vacunas Hay?
  14. 15. INFLUENZA Secretaria de Salud <ul><li>Las mujeres embarazadas deben aplicarse tanto la vacuna contra la influenza A H1N1 2009-2010 como la vacuna contra la influenza estacional debido a que pueden enfermarse gravemente por cualquier tipo de influenza. Ambas vacunas tienen la leyenda de que no deben de usarse durante el embarazo y la lactancia, pero en este caso están totalmente indicadas y recomendadas dados los beneficios que ofrecen. </li></ul>GUIA DEL MANEJO CLINICO DE INFLUENZA A (H1N1) EN MUJERES EMBARAZADAS Temporada Otoño-Invierno 2009 Versión 1 liberada el 12 Noviembre del 2009 http://promocion.salud.gob.mx/dgps/interior1/lineamientos_influenza.html
  15. 16. INFLUENZA Secretaria de Salud <ul><li>Las mujeres embarazadas deben recibir la vacuna INACTIVADA contra la influenza SIN ADYUVANTE. </li></ul><ul><li>Esta vacuna es la que se aplica por vía intramuscular. </li></ul><ul><li>El otro tipo de vacuna contra la influenza, que viene en atomizador nasal, no está aprobado para su administración a mujeres embarazadas, ya que contienen el virus atenuado. </li></ul>GUIA DEL MANEJO CLINICO DE INFLUENZA A (H1N1) EN MUJERES EMBARAZADAS Temporada Otoño-Invierno 2009 Versión 1 liberada el 12 Noviembre del 2009 http://promocion.salud.gob.mx/dgps/interior1/lineamientos_influenza.html
  16. 17. Vacuna de la Influenza <ul><li>Vacuna trivalente con virus inactivado de administración IM. (TIV) que incluye al Virus AH1N1 (Fluarix, Fluzone ) </li></ul><ul><ul><ul><li>Es de aplicación obligatoria en forma anual. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A toda la población en general. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obligatoria a la Mujer Embarazada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Virus gripe A H1N1 inactivado (hemaglutinina de) 15.0 mcg/1 jeringa precargada Virus gripe A H3N2 inactivado (hemaglutinina de) 15.0 mcg/1 jeringa precargada Virus gripe B inactivado fraccionado 15.0 mcg/1 jeringa precargada </li></ul></ul></ul><ul><li>Vacuna con virus vivo atenuado (LAIV) Contraindicada en embarazadas </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Se debe de administrar: </li></ul><ul><li>Debe de administrarse tan pronto como se encuentre en el mercado </li></ul><ul><li>Anualmente en otoño o invierno, y primavera. </li></ul><ul><li>La inmunidad se consigue a las dos semanas y dura un año. </li></ul><ul><li>Se puede continuar su administración mientras exista riesgo de epidemia por influenza. </li></ul>Vacuna de la Influenza TIV
  18. 19. TIV Contraindicaciones <ul><li>Reacción anafiláctica previa a la vacuna o a alguno de sus componentes o al huevo </li></ul><ul><li>Precauciones </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad aguda moderada o severa </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de enfermedad de Guillian Barre en las 6 semanas previas a la vacuna </li></ul></ul>
  19. 21. Vacuna DPT <ul><li>La vacuna DPT se debe administrar: </li></ul><ul><ul><li>Dos, cuatro y seis meses de vida </li></ul></ul><ul><li>Refuerzos: </li></ul><ul><ul><li>Dos y cuatro años (son cinco tomas en total). </li></ul></ul><ul><li>El esquema de vacunación en México contempla además una vacuna de refuerzo: </li></ul><ul><li>Tétanos y difteria (llamada TD) a los 12 años ; y en adolescentes preñadas una dosis en cada embarazo . </li></ul><ul><ul><li>Hasta completar cinco dosis. </li></ul></ul><ul><li>Asimismo, se recomienda una toma de inmunización especial para cualquier persona que no haya sido vacunada durante los últimos cinco años y que haya estado en contacto con un niño o adulto contagiado. </li></ul>Mexico Sano www.gob.mex méxico D.F: Año 2 num 11, 2009
  20. 22. Tétanos, Difteria y Pertusis (TD, DPT) <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Pacientes adultos que carezcan de una inmunización primaria, consistente en la aplicación de tres dosis. </li></ul><ul><li>Puede requerirse de un refuerzo en el manejo de heridas 5 años después de haber recibido la vacuna. </li></ul><ul><li>Usar el Toxoide Tetánico (TT) en lugar de Td o DPT no se recomienda. </li></ul>
  21. 23. <ul><li>En el embarazo se recomienda en el 2° o 3er trimestre DT o DTP. </li></ul><ul><li>Si no se ha administrado en el embarazo hay que administrarlo inmediatamente después del nacimiento. </li></ul>Tétanos, Difteria y Pertusis (TD, DPT)
  22. 24. <ul><li>Vía de administración IM. </li></ul><ul><li>Pacientes que no han sido vacunados o que se encuentran muy retrasados en sus esquemas entre los 19 y los 65 años: </li></ul><ul><ul><li>Aplicar a los 0, 1-2m, 6-12 m, </li></ul></ul><ul><ul><li>Administrar una dosis de refuerzo Td cada 10 años en los pacientes con esquemas completos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Usar en los adultos una dosis de DPT en vez de TD en la dosis de refuerzo es recomendable solo en una ocasión en la vida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los refuerzos pueden ser cada 2 años en caso de que así se requiera. </li></ul></ul>Tétanos, Difteria y Pertusis (DPT)
  23. 25. <ul><li>Hay 3 productos de DPT </li></ul><ul><ul><li>Adacel (Sanofi) </li></ul></ul><ul><ul><li>Boostrix (GSK) </li></ul></ul><ul><ul><li>Decavac </li></ul></ul><ul><li>Vacuna TD </li></ul><ul><ul><li>Se llama Asi Vacuna TD y esta comercializada por Birmex </li></ul></ul>Tétanos, Difteria y Pertusis (DTP)
  24. 26. <ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Reacción anafiláctica previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Encefalopatía 7 días posteriores a la administración de DTP. </li></ul></ul><ul><li>Precauciones: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad moderada o severa </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de Gillian Barre en las 6 semanas posteriores a recibir la vacuna </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado Neurológico inestable </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede haber una hipersensibilidad Tipo III o reacción de Arthus. </li></ul></ul>Tétanos, Difteria y Pertusis (Td, Tdap)
  25. 28. Hepatitis A. (Hep. A) <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Cualquiera que quiera tener inmunidad contra hepatitis A </li></ul><ul><li>Pacientes que viajan al 3er mundo </li></ul><ul><li>Pacientes que padecen enfermedades hepáticas crónicas, incluso hepatitis B y C, drogadictos, homosexuales etc. </li></ul><ul><li>Personal de riesgo para contraer la enfermedad. </li></ul><ul><li>Se aconseja investigación de inmunidad previa, en relación a costos del producto. </li></ul>
  26. 29. Hepatitis A (Hep A.) <ul><li>Se requieren 2 dosis. </li></ul><ul><ul><li>De aplicación IM </li></ul></ul><ul><ul><li>El tiempo que transcurre entre dosis # 1y #2, es de 6 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>En caso de que no se haya dado la dosis 2 en tiempo adecuado, no repetir la 1ª , solo administrar la 2ª. </li></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Reacción anafiláctica previa. </li></ul></ul><ul><li>Precauciones: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedades moderadas o severas </li></ul></ul><ul><ul><li>No se ha determinado su seguridad en el embarazo. </li></ul></ul>
  27. 30. Hepatitis B (Hep B) <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Todas las personas que deseen inmunidad contra esta infección. </li></ul><ul><li>Personas de alto riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes que tengan contacto con enfermos o portadores, drogadictos, homosexuales, trabajadoras sexuales, HIV, recientemente diagnosticados con enfermedades sexualmente transmitidas, hemodialisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Personal de salud </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes con enfermedades hepáticas crónicas. </li></ul></ul>
  28. 31. Hepatitis B (Hep. B) <ul><li>En pacientes inmigrantes que provienen de áreas endémicas vale la pena hacer un escrutinio de anticuerpos. </li></ul><ul><li>En caso negativo iniciar vacunación. </li></ul>
  29. 32. Hepatitis B (Hep. B) <ul><li>Se requieren de tres dosis de aplicación IM. </li></ul><ul><ul><li>Debe haber una separación de 4 semanas entre la 1ª y la 2ª y 8 entre la 2ª y la 3ª . </li></ul></ul><ul><ul><li>En caso de tener truncada la inmunización NO se debe de reiniciar . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Continuar en donde se dejó . </li></ul></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Reacción anafiláctica </li></ul></ul><ul><li>Precaución: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad moderada o severa. </li></ul></ul>
  30. 33. Hepatitis <ul><li>Hay una vacuna que se llama Twinrix (GSK) </li></ul><ul><ul><li>Es una vacuna combinada que incluye Hep A y B. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para mayores de 18 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Las dosis son: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>0, 1 y 6 meses. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>0, 7, 21, y 30 días con refuerzo a los 12 meses. </li></ul></ul></ul>
  31. 34. Polio (IPV). <ul><li>No se recomienda rutinariamente a pacientes de más de 18 años. </li></ul><ul><li>Los adultos que vayan a viajar a zonas endémicas de Polio pueden recibir un refuerzo. </li></ul><ul><li>Se encuentra contraindicada si ha habido una reacción anafiláctica previa, o una reacción neurológica a esta vacuna, de forma previa. </li></ul><ul><li>NO ADMINISTRARSE DURANTE EL EMBARAZO </li></ul>
  32. 35. Varicela (Var) <ul><li>Indicada en cualquier persona que no tenga inmunidad. </li></ul><ul><li>Son 2 dosis de administración subcutánea: </li></ul><ul><ul><li>Se deben de administrar con 4 a 8 semanas de diferencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>La 1ª dosis se puede combinar con otras vacunas en la misma aplicación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>MMR, LAIV y/o Fiebre amarilla. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si no se combinaron, hay que separarlas por lo menos un mes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Con esquemas truncados hay que dar solo la 2ª dosis. </li></ul></ul>
  33. 36. <ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><li>Reacción Anafiláctica previa </li></ul><ul><li>Embarazo o posibilidad de embarazo dentro de las siguientes 4 semanas. </li></ul><ul><li>Pacientes inmuno-comprometidos ya por enfermedades malignas, inmunidad celular comprometida 1ª o 2ª a HIV o drogas. </li></ul>Varicela (Var)
  34. 37. <ul><li>Precauciones: </li></ul><ul><ul><li>En pacientes a los que se les ha transfundido o se les ha dado una dosis de gammaglobulinas hiperinmunes en los 11 meses previos, la vacuna puede ser inactivada. </li></ul></ul><ul><ul><li>En presencia de enfermedades moderadas o severas hay que tener precaución. </li></ul></ul>Varicela (Var)
  35. 38. Meningococo. <ul><li>Hay dos tipos de vacunas: </li></ul><ul><ul><li>Vacuna Conjugada MCV4 que se administra IM </li></ul></ul><ul><ul><li>Vacuna Polisacarida (MPSV4) que se administra subcutaneamente. </li></ul></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Jóvenes que viven en dormitorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes asplénicos anatómica o funcionalmente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes que viajan a áreas endémicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>África </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Microbiólogos o personal expuesto a “ N. meningitidis” . </li></ul></ul>
  36. 39. <ul><li>Se prefiere la MCV4 sobre la MPSV4 en pacientes menores a 55 años. </li></ul><ul><li>Solo se necesita una dosis </li></ul><ul><li>Se puede revacunar si la administrada previamente era MPSV4 después de 5 años, sólo, si el riesgo continua. </li></ul><ul><li>No se recomienda revacunación tras la administración de MCV4. </li></ul>Meningitis
  37. 40. Meningitis: <ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><li>Reacción anafiláctica o neurológica previa a la vacuna o a cualquiera de sus componentes incluyendo el toxoide de difteria( para MCV4 </li></ul><ul><li>Precauciones: </li></ul><ul><li>Enfermedad moderada o severa </li></ul><ul><li>Historia de Guillian Barre. </li></ul>
  38. 41. MMR (sarampión, paperas, rubéola) <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Personas nacidas en 1957 o posteriores </li></ul><ul><ul><li>Nacidas fuera de USA </li></ul></ul><ul><ul><li>Que no tengan inmunidad comprobada </li></ul></ul><ul><ul><li>Deben de recibir al menos una dosis de MMR </li></ul></ul><ul><li>Pacientes de alto riesgo </li></ul><ul><ul><li>Personas que vivan en internados </li></ul></ul><ul><ul><li>Turistas o viajeros frecuentes </li></ul></ul><ul><li>Mujeres en edad reproductiva en las que no se ha demostrado inmunidad. </li></ul>
  39. 42. <ul><li>Es de aplicación subcutánea. </li></ul><ul><li>Se deben de aplicar una o 2 dosis </li></ul><ul><ul><li>2 dosis en caso de ser personal de alto riesgo </li></ul></ul><ul><li>En caso de requerirse 2 dosis estas deben de ser administradas con una diferencia de 4 semanas. </li></ul><ul><li>Si una paciente embarazada se encuentra no inmunizada a la rubéola debe de vacunarse en el postparto. </li></ul>MMR (sarampión, paperas, rubéola)
  40. 43. <ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><li>Reacción anafiláctica a la vacuna o a alguno de sus componentes previamente </li></ul><ul><li>EMBARAZO O POSIBILIDAD DENTRO DE LAS SIGUIENTES 4 SEMANAS A LA ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA. </li></ul><ul><ul><li>Pacientes inmunocomprometidos, similar a la vacuna del meningococo. </li></ul></ul>MMR (sarampión, paperas, rubéola)
  41. 44. <ul><li>Precauciones: </li></ul><ul><li>Transfusiones, aplicación de gammaglobulinas hiperinmunes, se debe de esperar 11 meses. </li></ul><ul><li>Enfermedad moderada a severa. </li></ul><ul><li>Historia de púrpura trombótica o trombocitopenia. </li></ul><ul><li>En caso de no haberse administrado otras vacunas al mismo tiempo esperar 4 a 6 semanas para administrarlas. </li></ul>MMR (sarampión, paperas, rubéola)
  42. 45. VPH <ul><li>De administración intramuscular. </li></ul><ul><li>Debe de administrarse a toda mujer menor a 26 años. (9 a 26 años) </li></ul><ul><li>Deben de darse 3 dosis a los 0, 2 y 6 meses </li></ul><ul><li>Contraindicada: </li></ul><ul><ul><li>Presencia de reacción anafiláctica a la vacuna o a alguno de sus componentes previamente. </li></ul></ul><ul><li>Precauciones: </li></ul><ul><ul><li>La información en el embarazo se encuentra limitada </li></ul></ul><ul><ul><li>La vacunación no debe de coincidir con el embarazo. </li></ul></ul>
  43. 46. Zoster (Zos) <ul><li>Se debe de vacunar a todo adulto mayor a 60 años que no tenga contraindicación para ello. </li></ul><ul><li>Es de administración subcutanea. </li></ul>
  44. 47. Antineumococo Polisacarido.(PPV) <ul><li>Vacuna que se administra sub cutánea o IM. </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes > 65 años de edad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes con enfermedades crónicas o con otros factores de riesgo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida crónica de líquido cefalo-raquídeo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Personas que viven en ambientes específicos como Alaska o indios americanos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los pacientes con más riesgo son los inmunosuprimidos: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ausencia congenita o quirurgica de bazo, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Leucemias, HIV </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento Inmunosupresor. </li></ul></ul></ul></ul>
  45. 48. <ul><li>¿Cómo se administra? </li></ul><ul><li>Se administra una sola vez . </li></ul><ul><li>Aplíquese si se desconoce antecedente de administración previa. </li></ul><ul><li>Puede administrarse cada 5 años en poblaciones de alto riesgo. </li></ul>Antineumococo Polisacarido.(PPV)
  46. 49. <ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Reacción anafiláctica previa a cualquiera de sus componentes </li></ul></ul><ul><li>Precaución: </li></ul><ul><ul><li>En pacientes con enfermedades moderadas o severas. </li></ul></ul>Antineumococo Polisacarido.(PPV)
  47. 52. www.comego.org.mx Sede: Centro Internacional de Exposiciones y Convenciones WTC Atención integral de la mujer: seguridad y calidad

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