Seminario n°9 Grupo Dr. Montalva

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Seminario n°9 Grupo Dr. Montalva

  1. 1. Seminario n°9 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Y CIRUGÍA PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL. Alumnos: Francisca Lavín, Gonzalo Leiva, Fabián Lucero, Claudia Luzanto, Daniela Mansilla, Stephanie Matute, Fabiola Medina, Pablo Meneses. Tutor: Dr. Rurico Montalva
  2. 2. Caso Clínico • Usted está tratando en su consulta a unamujer de 60 años de edad. En la anamnesis la paciente relata presentar: Diabetes, Hipertensión y Gastritis. En tratamiento hace 6 años, sin embargo, no se controla hace 1 año. Ingiere: Enalapril, Metformina.
  3. 3. Intraoral y radiografías de relevancia Radiografía piezas 4 y 5 Radiografía pieza 14, obsérvese además la pieza 12
  4. 4. Diagnóstico • General: Paciente Femenino, 60 años, ASA II, diabetes, hipertensión, gastritis. • Morfofuncional: Desdentada parcial bimaxilar, Clase III mod 2 de Kennedy superior, Clase I mod. 1 de Kennedy inferior. Guías desoclusivas no funcionales, bruxópata, luxación discal. • Periodontal: Periodontitis crónica moderada modificada por tabaco localizada en pieza 8 y 9 (palatino), piezas 22 (vestibular),24 y 25 (lingual). Gingivitis generalizada sobre periodonto reducido. • Cariológico General: En actividad de caries
  5. 5. Tratamiento El tratamiento diseñado para su paciente y aprobado por él, incluye la extracción de las piezas: 4, 5, 12 y 14 (1.4, 1.5, 2.4 y 2.6)
  6. 6. Patologías de base • Hipertensión  Tratado con Enalapril Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. • Diabetes Tratado con Metformina Agente sensibilizante de insulina.
  7. 7. Hipertensión • Se define como un aumento en la presión sanguínea sistólica mayor a 140 mm Hg y diastólica mayor a 90 mm Hg. • El diagnostico se basa en un promedio de 2 o mas lecturas tomadas en cada visita después de un screening inicial.
  8. 8. Hipertensión • Factor de riesgo para accidentes cardiovasculares, enfermedad coronaria, hipertrofia con falla cardiaca, disección aortica, y falla renal, también acelera la aterogenesis e induce a cambios que favorecen la ocurrencia de hemorragias cerebrovasculares.
  9. 9. Hipertensión • El 90% de los casos de hipertensión son idiopáticos o primarios y se clasifican como hipertensión esencial. • El otro 10% de los casos son el resultado de falla renal, desordenes cardiovasculares, enfermedad hormonal o disfunciones neurológicas. • Tanto la hipertensión primaria o secundaria pueden ser causa de factores genéticos y/o ambientales.
  10. 10. Diabetes • Desorden metabólico organizado como síndrome que se caracteriza por anormalidades en carbohidratos, lípidos y proteínas. • En DM hay problema con la insulina, por lo tanto hay exceso de glucosa en sangre. Tensión (dolor, peligro, estrés) provoca cambios en glicemia.
  11. 11. Generalidades • Síndrome hiperglicémico. • Alteraciones endocrinas y vasculares: endotelio no funciona bien: problemas en microvasculatura: trombosis, daño endotelial a nivel renal que permite secreción de proteínas. Daño glomerular. • Desorden endocrino metabólico más frecuente. • La insulina y a otras hormonas controlan la energía, es esencial para la vida, tiene efecto hipoglicemiante, antilipolítico y anabólico proteico. Tiene vida media plasmática de 5-6 minutos, se degrada en hígado, riñón y plasma. • Aumento explosivo: sedentarismo, dieta rica en calorías, stress de estilo de vida imperante, genéticamente predispuestos. • IMC y riesgo relativo en la DM 2 es directo proporcional. 2025: 5% tendrá DM2 (se estima).
  12. 12. Tipos de Diabetes Mellitus Tipo 1 • La DM cursa con deficiencia parcial o absoluta de insulina. • Autoinmunes: reacción contra islotes (1º células que destruyen las propias células y 2º anticuerpos). • Mutacional. • Comienzo en menores de 20 años. • Mas expresiva en síntomas que la DM2: Astenia, adinamia, irritabilidad, infecciones subcutáneas, parestesia, enuresis, xerostomia. • Cetoacidosis en cuadros graves. • Tipo 1: niños y adolescentes (5- 10%). Tipo 2 • Resistencia tisular, hay insulina pero los receptores celulares no son capaces de captarla (hay hiperglicemia). • No insulino dependiente. • Comienzo en mayores a 40 años. • 80% de los casos. • Menos expresiva que DM1: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Anemia, Xerostomia, Nicturia, Vision borrosa, Parestesias. • Rara vez da cuadros de cetoacidosis. • Puede estar acompañado de obesidad o perdida de peso.
  13. 13. DM y Salud Oral 1) Xerostomía crónica. 2) Palidez de mucosas. 3) Enfermedad periodontal. 4) Mayor incidencia de caries. 5) Anemia asociada y boca: a) Mucositis. b) Xerostomía. c) Depapilación. d) Estomatitis urente.
  14. 14. Mayores riesgos de DM • Shock hipoglicémico (40 mg/dL): le puede causar muerte al paciente, siempre tener dulces en la consulta. Algunos pacientes con glicemia 80 mg/dL pueden presentarlo. Hay inquietud, hambre dolorosa, sudor frío, palidez, hormigueo en labios y lengua. • Glicosuria (>180 mg/dL): perder glucosa por orina. Manifestación de daño renal. • Shock hiperglicémico (>500 mg/dL).
  15. 15. Manejo del paciente diabetico Diabético conocido. a) Detección por la historia: a) ¿Es usted diabético? b) ¿Qué medicación toma? c) ¿Está siendo tratado? b) Establecer la gravedad de la enfermedad y del grado de control. a) ¿Cuándo se dg diabetes por 1º vez? b) ¿Cuál es su último valor de glicemia? c) ¿Cuál es su nivel habitual de glicemia? d) ¿Cómo se trata su diabetes? e) ¿Analiza su nivel de diabetes en orina? f) ¿Cuándo acudió a su último control? Diabético no diagnósticado. a) Antecedentes de signos y síntomas de diabetes o complicaciones(cataratas, parestesia en pies o manos). b) Elevadoriesgo de desarrollar diabetes. a) Padres diabéticos (uno de ellos 20%, padre + tío 40%, ambos 85%). b) Uno o más hijos grande. c) Antecedentes de aborto espontáneo o muerte al nacimiento. d) Obeso. e) Mayor a 40 años. c) Solicitudde exámenes pertinentes y derivar a medicina interna.
  16. 16. Tratamiento dental del diabetico Paciente no insulino dependiente. Pueden hacerse todos los ttos. No necesitan precauciones especiales, salvo complicaciones de diabetes Paciente tratado con insulina. Generalmentetodos los ttos. Preferibleconsultas matutinas. Aconsejar que tomen dosis habitual de insulina y comidas normales. Comunicar a odontólogo si hay síntomas de reacción a insulina en la consulta. Tener a mano fuente de glucosa. Exámenes complementarios. •Glicemia: no > 140 mg/dL en ayunas. No es un examen concluyente. 3 glicemias en ayunas >140 se considera diabetes. •Test de tolerancia de glucosa: se dan 75 gr de glucosa y se mide a las 2 horas: no debe ser > 200 mg/dL. •Hemoglobina glicosilada: evalúa control de glicemia 8-12 semanas (vida media del eritrocito). Mejor indicador. Necesidad de cx amplia. Consultar a diabetólogo necesidades dietéticas durante post operatorio. Considerar uso de profilaxis en pacientes con diabetes lábil o los que reciban dosis elevadas de insulina para prevenir infecciones post operatorias. Pueden ser necesarias precauciones especiales con complicaciones derivadas de la diabetes (nefropatía, cardiopatía).
  17. 17. Diabetes y tratamiento quirúrgico.Afectannegativamenteel controldeladiabetes. • Ansiedad. • Ayuno. • Drogas anestésicas. • Infecciones. • Respuesta metabólica al trauma qx. • Corticoterapia. Objetivosdeltratamiento medicoprevio. Estabilización metabólica. Prevención hipoglicemia. Adecuación del estado nutricional. Mantención de equilibrio electrolítico. Evitar cetoacidosis. Profilaxisantibiótica. La profilaxis preferente: • Amoxicilina 2 gr, vía oral, 1 hr antes del tto. Amoxicilina 750 mg c/8 hrs por 7 dias más. Alternativa a amoxicilina: • Eritromicina 1 gr, 1 hr antes y 500 mg c/8 hr por 7 dosis. • Clindamicina 1.2 gr, 1 hr antes y 600 mg c/8 hr por 7 dosis.
  18. 18. a Acción previa • Interconsulta al medico tratante Interconsulta De: Clínica Integral del Adulto Nombre: Juana Pérez Gonzales Edad: 60 años A: Medico diabetólogo Diagnostico: Paciente Femenino, 60 años, ASA II, diabetes, hipertensión, gastritis Causa de la consulta: Extracción de múltiples dientes. Se desea conocer opinión sobre: Control de enfermedades de base y sugerencias para procedimiento quirúrgico.
  19. 19. Indicaciones Previas a la Cirugia Claudia Luzanto T.
  20. 20. Manejo Odontológico del Paciente con HTA
  21. 21. Indicaciones previas a la cirugía para un paciente hipertenso • Conocer los medicamentos con los que se trata el paciente , sus interacciones y posibles reacciones adversas. • Interconsulta con medico tratante que evaluara el control de la enfermedad. • Consignar la presión arterial previo al procedimiento y determinar si el paciente se encuentra en condiciones del ser atendido. Realizar una correcta anamnesis y examen físico general • Reducen la mortalidad y morbilidad en pacientes que serán sometidos a cirugía oral y maxilofacial. No descontinuar la terapia con los medicamentos antihipertensivos • Paciente debe dormir una cantidad de horas razonables previo al procedimiento y no desvelarse por la ansiedad que este le provoque • Usar técnicas de relajación adecuadas a cada paciente • Dar la información que el paciente requiera a fin de darle tranquilidad y seguridad previo al procedimiento. • Uso de ansiolíticos o sedación consciente. Control del estrés y la ansiedad
  22. 22. Indicaciones previas a la cirugía para un paciente con DM • Conocer los medicamentos con los que se trata el paciente, sus interacciones y posibles reacciones adversas. • Interconsulta al medico tratante para evaluación del control de la enfermedad • Consignar la glicemia del paciente previo al procedimiento. Correcta anamnesis y examen físico • Si la atención es durante la mañana el paciente debe haber desayunado como de costumbre, si es durante la tarde no debe haber estado sin comer por muchas horas para evitar hipoglicemia No realizar ayuno previo al procedimiento o estar muchas horas sin comer previo a este. • En pacientes insulino dependientes debemos evitar realizar cualquier procedimiento en el periodo de tiempo cercano al peak de insulina por riesgo aumentado de hipoglicemia. Evitar realizar procedimiento cercano al peak de insulina
  23. 23. Indicaciones previas a la cirugía para un paciente con DM •Evitar consumir mas alimentos de lo habitual a fin de no aumentar el riesgo de hiperglicemia. Evitar comer mas de lo habitual o alimentos ricos en HC previo al procedimiento •Riesgo de hiperglicemia. •Paciente debe dormir una cantidad de horas razonables previo al procedimiento y no desvelarse por la ansiedad que este le provoque •Usar técnicas de relajación adecuadas a cada paciente •Dar la información que el paciente requiera a fin de darle tranquilidad y seguridad previo al procedimiento. •Uso de ansiolíticos o sedación consciente. Control del estrés y la ansiedad •En pacientes con pobre control de la enfermedad se recomienda premedicar con antibióticos antes de un procedimiento invasivo como una exodoncia a fin de reducir el riesgo de bacteremia. Indicar pre medicación
  24. 24. Premedicación y prescripción Gonzalo Leiva.
  25. 25. De ser necesarios indique fármacos para premedicar, redacte prescripción y justifique elección de dichos fármacos. • Recomendaciones para pacientes diabéticos: • No utilizar corticoides • Profilaxis ATB • Atención dental a primera hora • Sesiones cortas, control de estrés • Interconsulta • No atender en ayuno • Urgencias • Evaluación de la glicemia antes de la atención
  26. 26. • En este caso estaría indicado indicar un esquema de profilaxis antibiótica debido a que tratamos con un paciente: • Alteraciones en el sistema de defensa • Posibles complicaciones infecciosas asociadas por riesgo sistémico • Preferir AINES como ibuprofeno, sulindaco y AAS parecen no afectar de manera significativa la PA.
  27. 27. Instrumental de Cirugía Stephanie Matute
  28. 28. ¿Qué es la Exodoncia? Se define a la exodoncia como un acto quirúrgico cuyo objetivo es la separación completa, mediante procedimientos instrumentales de la pieza dentaria o un fragmento de ella, de los tejidos duros y blandos que conforman la apófisis dentoalveolar.
  29. 29. Etapas Exodoncia Consta de varias etapas que deben ser respetadas para asegurar un procedimiento que respete las estructuras anatómicas, favorezca la cicatrización postoperatoria y evite complicaciones que se pueden hacer más complejas en su evolución. Es importante recordar: • El operador y el ayudante, deben respetar los principios de asepsia y esterilización y utilizar los elementos de bioprotección adecuados: gafas, mascarillas. • Se debe efectuar una higienización básica previa cuando haya presencia de cálculos dentarios, especialmente en la pieza dentaria a extraer. Si no está indicado, limitarse a un colutorio con clorhexidina al 0,12%. • Se debe retirar todos aquellos elementos protésicos, o aparatos ortopédicos u ortodóncicos removibles. • El paciente debe estar con gafas de protección.
  30. 30. Etapas Exodoncia 1. Comprobación Anestesia 2. Sindesmotomía 3. Prensión 4. Impulsión 5. Luxación 6. Avulsión 7. Acondicionamiento alveolar
  31. 31. Etapas Exodoncia Comprobación Anestesia: Confirmar la eficacia de la técnica anestésica aplicada con sonda caries o pinza Sindesmotomía: Es la liberación de la adherencia epitelial a la pieza dentaria que se va a extraer para evitar desgarro de la encía Prensión: Consiste el tomar la pieza dentaria con el forceps, de ahí la importancia en la elección del forceps cuya parte activa deberá adaptarse perfectamente a la circunferencia de la pieza dentaria
  32. 32. Impulsión: Una vez tomada la pieza con el forceps, deslizar suavemente este instrumento hacia apical. Mientras más hacia apical se efectúe la prensión, esta será más efectiva. Luxación: El objetivo es separar la pieza dentaria de las diferentes estructuras que la relacionan con los maxilares. Esta maniobra se efectúa a expensas de las tablas óseas alveolares que se expanden progresivamente mediante los diferentes movimientos. Avulsión: Corresponde a la tracción de la pieza dentaria para ser retirada del alvéolo. Acondicionamiento Alveolar: Hay que revisar las condiciones remanentes tanto de los tejidos duros como de los tejidos blandos, posterior a la extracción. Es aconsejable revisar el alvéolo para asegurarse que no presente fragmentos óseos y/o dentarios.
  33. 33. Instrumental de Exodoncia de p. 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6
  34. 34. FORCEPS Es el instrumento de elección en una exodoncia ya que su utilización conlleva una menor morbilidad o complicaciones. Indicaciones: • Existe integridad coronaria • El remanente coronario es suficiente para lograr una adecuada prensión • No hay corona dentaria pero el remanente radicular es accesible para la prensión con el forceps. El forceps está constituido por tres partes: • Una parte activa o bocados • Una parte intermedia o articulación • Una parte pasiva o mango Clasificación básica: FORCEPS RECTOS, FORCEPS CURVOS, FORCEPS EN S ITÁLICA, FORCEPS BAYONETA
  35. 35. FORCEPS RECTOS Indicados para incisivos y caninos superiores. - Fino: resto radicular anterior - Mediano: incisivos laterales - Grueso: incisivos centrales y caninos FORCEPS INGLES Indicado para premolares y molares superiores - Fino: resto radicular - Mediano: premolares - Grueso: molares superiores
  36. 36. ELEVADOR El elevador es un instrumento quirúrgico de exodoncia que se indica cuando no hay remanente coronario en la pieza a extraer o si lo hubiera, no ofrece resistencia a la prensión con un forceps. Se indica su uso principalmente para: - Piezas con gran destrucción coronaria - Restos radiculares - Remanente coronario con caries - Remanente coronario fracturado - Remanente coronario con extensas restauraciones - Remanente coronario con prótesis fija Este instrumento consta de un mango y una punta o parte activa.
  37. 37. ¿Qué instrumental utilizaremos? EXODONCIA SIMPLE: - Instrumental examen - Copela - Jeringa Irrigación - Suero - Separador - Forceps Inglés fino - Elevador mediano/grueso - Cuchareta
  38. 38. De ser necesario realizar síntesis: - Gasa - Sutura - Pinza anatómica - Porta Aguja - Tijera para sutura
  39. 39. ¿Qué instrumental utilizaremos? EXODONCIA COMPLEJA: • Mejor acceso y campo • Menor destrucción de tejido • Mejor post operatorio • Menos complicaciones 1. Diéresis: - Conjunto de maniobras destinadas a separar, mediante procedimientos quirúrgicos, tejidos normalmente unidos. - Diéresis aguda: mango de bisturí y hoja - Diéresis roma: legra
  40. 40. 2. Exéresis: - Corresponde a todas aquellas maniobras quirúrgicas destinadas a resecar tejido normal o patológico con fines diagnósticos, terapéuticos y/o reconstructivos. - Exéresis de tejido blando: cuchareta - Exéresis de tejido duro: lima de hueso, gubia, elevador
  41. 41. 3. Síntesis: - Conjunto de maniobras destinadas a reunir los tejidos separados debido a traumatismo o procedimiento quirúrgico. También favorece la cicatrización de la herida - Materiales requeridos: Gasa, sutura, pinza anatómica, porta aguja, tijera para sutura
  42. 42. Mesa Quirúrgica
  43. 43. Técnica Anestésica Constanza Molina
  44. 44. Técnicas Anestésicas Anestesia Local Infiltrativa Infiltrativa Vestibular Infiltrativa Palatina Troncular Carrea Tópica
  45. 45. Principios de técnica anestésica atraumática Comunicación constante con el paciente. Explicar los procedimientos. Manejo de la ansiedad Aguja desechable (evitar múltiples punciones) Flujo de solución anestésica continuo y lento (anestesia antes que aguja) Entibiar solución anestésica a temperatura corporal Inyectar con bisel hacia el hueso Traccionar los tejidos blandos hacia la aguja Uso de anestesia tópica No mostrar la aguja.
  46. 46. Extracción de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6 Técnica Infiltrativa • Anestesia pulpar de todos los dientes maxilares • Tejidos blandos de extensión limitada para procedimientos quirúrgicos Indicaciones • Sitio de punción inflamado o infectado • Intervenciones de larga duración Contraindicaciones
  47. 47. Extracción de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6 Técnica Infiltrativa Vestibular • Maxilar en 45º con respecto a la horizontalPosición del paciente • Der: 10 Izq: 8Posición del operador • Corta 30GAguja • Fondo de vestíbulo frente a la pieza a anestesiarPunto de punción • Fondo de vestíbulo, corona y contorno radicular de la pieza a anestesiarPuntos de referencia • Hacia el huesoOrientación del bisel • Región apical del diente a anestesiarObjetivo • N. alveolares superiores posteriores, medios y anteriores. Depende de la zona a anestesiar.Territorio Anestesiado
  48. 48. Extracción de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6 • Posicionar al paciente • Aplicar anestésico tópico • Aplicar antiséptico en la zona a anestesiar • Separar labio con espejo • Colocar jeringa paralela al eje mayor del diente a anestesiar • Acercar los tejidos blandos a la aguja, y realizar la punción. Primero aguja paralela y después inclinación en 45º • Aspirar • Inyectar Lentamente (1ml/min) Técnica Infiltrativa Vestibular
  49. 49. Extracción de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6 • Posicionar al paciente • Aplicar anestésico tópico • Aplicar antiséptico en la zona • Realizar presión en el punto de punción antes y durante la punción e infiltración • Realizar punción a 1 cm del margen gingival frente a la pieza a anestesiar y perpendicular al paladar • Infiltrar lentamente Técnica Infiltrativa Palatina
  50. 50. Extracción de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6 Técnica Carrea • Bloqueo del tronco del nervio maxilar • Inyección se realiza en fosa pterigopalatina Indicaciones • Agujero palatino mayor Sitio de punción
  51. 51. Extracción de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6 • Distancia agujero al rafe medio: 15 mm • Se ubica en el ángulo que forma la bóveda palatina y la apófisis alveolar • Cambio de coloración de la mucosa o depresión en la zona del agujero. • Se palpa Reconocimiento del sitio de punción
  52. 52. Extracción de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6 Técnica Carrea • Maxilar en 90º con respecto a la horizontal, cuello hiperextendidoPosición del paciente • Frente al pacientePosición del operador • Larga 27GAguja • Mucosa que recubre agujero palatino mayorPunto de punción • 2do y 3er molar, mucosa con cambio de coloración, paladar duroPuntos de referencia • Nervio maxilar ubicado en fosa pterigopalatinaObjetivo • Pulpas molares y premolares ipsilaterales, periodonto, hueso alveolar, tejidos blandos, paladar duro y parte del paladar blando, piel del párpado inferior, pared lateral de la pirámide nasal, mejilla y labio superior. Territorio Anestesiado
  53. 53. Extracción de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6 • Posicionar al paciente • Localizar agujero palatino mayor • Aplicar anestésico tópico y antiséptico • Infiltrar un poco de anestesia • Tomar carpule como lápiz y buscar el conducto siguiendo la dirección arriba, atrás y afuera • Introducir toda la ahuja dejando solo unos mm visibles • Infiltrar 2 tubos de anestesia (suficiente para inundar la fosa, tubo se cambia sin retirar aguja) • Retirar aguja lentamente Técnica Carrea
  54. 54. Extracción de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.6 Técnica Carrea •Diplopía •Anestesia retrobulbar •Epistaxis •Punción en paladar blando Complicaciones
  55. 55. Técnicas Quirúrgicas Daniela Mansilla
  56. 56. EXODONCIA PRIMER PREMOLAR y SEGUNDO PREMOLAR • Datos anatómicos Primer premolar tiene generalmente dos raíces (una vestibular y otra palatina) o una raíz única bifurcada en el tercio apical. Las raíces son casi siempre delgadas, puntiagudas y frágiles. La sección radicular es ovoidea a nivel del cuello dentario y el diámetro menor es el mesiodistal. El alvéolo del primer premolar es único, doble o bifurcado, y tiene una relación normalmente estrecha con el seno maxilar. Segundo premolar tiene una única raíz, que es algo más larga y aplanada mesiodistalmente que la del primer premolar. Pero hay excepciones, y algunas veces la raíz es bifurcada. La sección transversal es de contorno ovoideo y a lo largo de su eje longitudinal se encuentra un surco, tanto en el lado mesial como en el distal. Las relaciones de este premolar con el seno maxilar son muy estrechas. La cortical externa suele ser bastante gruesa por coincidir con la apófisis malar.
  57. 57. Bocados del fórceps Inglés para premolares que tendrán una longitud de 5 a 7 mm. Bocados del fórceps Bayoneta para premolares. Se adapta al cuello de las raíces especialmente de los sectores posteriores. INSTRUMENTAL DE EXODONCIA Puede usarse un elevador recto para luxar el diente o resto radicular, o utilizar directamente el fórceps de premolares superiores (Bayoneta o inglés mediano). Este fórceps es ligeramente curvo en su porción activa, para permitir una correcta prensión al cuello.
  58. 58. • Técnica de la extracción La prensión con el fórceps debe realizarse lo más hacia apical que permita el nivel de la cresta alveolar, ya que con ello se vence el ajuste del alvéolo, se disminuye la acción de palanca sobre la raíz y la aplicación del fórceps da lugar a cierto grado de elevación y deben realizarse exclusivamente movimientos vestíbulo-palatino.
  59. 59. PRIMER MOLAR • Datos anatómicos El primer molar es un diente trirradicular: una raíz palatina y dos vestibulares, cuya forma y dirección son variables. Generalmente estas tres raíces están separadas. La raíz palatina es la más larga, sólida y gruesa de las tres; tiene forma de cono que se dirige hacia palatino. La raíz mesiovestibular (MV) está aplanada en sentido mesiodistal. Es más corta y delgada que la palatina, y se dirige hacia arriba, adelante y afuera. Las anomalías de forma son frecuentes. La raíz distovestibular (DV) es más delgada y aplanada que la mesial en el sentido mesiodistal.
  60. 60. INSTRUMENTAL EXODONCIA Se utiliza el fórceps de molares superiores ( Bayoneta grueso)
  61. 61. • Técnica de la extracción La luxación puede iniciarse con elevadores rectos y una vez colocado el fórceps se ejerce un primer movimiento de lateralidad de poca amplitud para no fracturar la débil cortical externa. Los movimientos de lateralidad externa, combinados con la impulsión apical (controlada), pueden lograr la desarticulación total del diente; en tal caso se realiza la tracción hacia abajo y afuera. Para terminar la exodoncia, se cambia la presión o impulsión hacia apical por la tracción hacia fuera y abajo consiguiendo desalojar el diente de su alvéolo en dirección vestibular.
  62. 62. Se empezará la exodoncia por la raíz distovestibular, seguida por la mesiovesibular y se finalizará con la palatina. Se coloca el elevador en el espacio periodontal entre la cara distal de la raíz DV y la cara mesial de molar contiguo. Se deben hacer movimientos de rotación de poca amplitud, hasta el punto de poder realizar una palanca, apoyándose en el borde alveolar o en el diente vecino, y luxaremos la raíz hacia la zona de menor resistencia (Vestibular) con lo que se consigue la avulsión. Exodoncia de raíces Primer Molar
  63. 63. • Debido a la relación íntima entre los ápices dentarios y el seno maxilar, se recomienda no aplicar una presión directa sobre la raíz. Es muy importante dar una vía de salida hacia abajo con el fin de no introducir la raíz en el seno Maxilar.
  64. 64. Posición del operador: A las 9 tanto para premolares como molares del lado derecho o izquierdo.
  65. 65. Principales complicaciones durante el acto quirúrgico Natalia Millacura
  66. 66. Fractura del Diente Lesiones de Tejidos Blandos Fractura de la tuberosidad Comunicación Oroantral Alveolitis Hemorragias Post extracción Edema Infección Principales complicaciones durante el acto quirúrgico
  67. 67. Fractura del diente Se produce cuando fuerzas excesivas son aplicadas y el torque generado causa la fractura en la unión entre la porción de la raíz que no ha sido luxada del hueso alveolar y la porción libre de la pared alveolar. Estrategias agresivas para remover porciones de raíz que se encuentran en posiciones desfavorables causan más daño que beneficio. Pierse JE1, Dym H, Clarkson E., Diagnosis and management of common postextraction complications. Dent Clin North Am. 2012 Jan;56(1):75-93
  68. 68. Fractura del diente • Prevención – Técnica quirúrgica meticulosa – Reconocer riesgos de fractura  multirradiculares, raices curvas, raices dislaceradas, raices muy delgadas – Considerar la odontosección – Confirmar siempre la integridad de la pieza dentaria extraída • Irrigación abundante con solución salina permite mejor visualización. • Raices pequeñas, menores a 3 mm sin evidencia previa de enfermedad o infección puede quedar retenida sin efectos adversos. • Raices con evidencia de infección DEBEN ser removidas. • Evaluar capacidades, considerar derivación a cirugía maxilofacial ¿Qué hacer?
  69. 69. Las comunicaciones con el seno maxilar son comunes, a veces no reconocidas, y muchas veces no requieren tratamiento. Comunicaciones oroantrales con sintomatología persistente son raras, con frecuencia menor a 1% Excesiva manipulación. Mala técnica Se asocian a senos más neumatizados Comunicaciones oroantrales A pesar de existir esta posible complicación, la evidencia plantea que la proximidad de los dientes antrales al seno maxilar, no es una contraindicación para la cirugía periapical, y recomiendan su realización en dientes con patología periapical crónica, refractarios al tratamiento endodóncico convencional, a pesar de la proximidad del seno maxilar. García Berta, Martorell Luis, Martí Eva, Peñarrocha Miguel. Cirugía periapical en dientes posteriores maxilares: Revisión de la bibliografía. Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) [revista en la Internet]. 2006 Abr [citado 2014 Mayo 24] ; 11(2): 146-150
  70. 70. Comunicaciones oroantrales • Prevención: – Identificación de riesgo en el paciente evaluación meticulosa preoperatoria con radiografías. Pacientes más añosos tienen mayor riesgo. – Considerar la cirugía a colgajo para mayor visualización y control. – Curetaje del alveolo delicadamente solo si es necesario – Si restos del diente no son removidos, no explorar más de lo necesario. • De existir grandes comunicaciones, burbujas de aire aparecerán en el alveolo. Evitar maniobra de valsalva. • El tamaño de la comunicación y la complejidad del paciente guían el tratamiento. Como principio general, todo paciente debe ser sometido a terapia antibiótica de amplio espectro y descongestionantes nasales (pseudoefedrina). • La mayoría de las comunicaciones menores cicatrizan espontáneamente con la mínima intervención. • Mayores comunicaciones en pacientes complejos deben ser derivados a cirugía maxilofacial. • *Se recomienda la cirugía periapical como práctica habitual en los dientes antrales antes de recurrir a la exodoncia, puesto que las complicaciones que ocasiona una perforación sinusal son mínimas.
  71. 71. Infección Se presenta con dolor persistente y edema que no mejora con el tiempo, sabor desagradable, supuración desde el alveolo y trismus. Puede presentar fiebre variable. Prevención empieza con la identificación del compromiso médico del paciente. La incidencia aumenta con la edad, hábito fumador, infección preexistente, uso de anticonceptivos orales y la experiencia del clínico. Considerar siempre el adecuado manejo de tejidos blandos, acondicionamiento alveolar, aseo quirúrgico con solución salina o clorhexidina. Todo esto reduce la cantidad de bacterias presentes en el sitio quirúrgico, disminuyendo riesgo de infección. El manejo es con antibióticos de amplio espectro (G+ y anaerobios) y si los síntomas persisten, con formación de absceso, lo indicado es el drenaje. Prevenir invasión de otros espacios y planos más profundos.
  72. 72. Indicaciones Post Exodoncia Fabián Lucero
  73. 73. INDICACIONES POST EXODONCIA • El algodón o compresa que se ha colocado debe permanecer taponando la herida mínimo 30 minutos para que se forme el coagulo. • El algodón debe presionar la herida para que no sangre. Si persiste el sangramiento al retirar el taponaje colóquese uno nuevo y limpio. • No se enjuague, no escupa y no se toque ni succione la herdia de 2 a 3 días. • No comer, ni morderse el labio, mientras dure el efecto de la anestesia, hablar lo menos posible • Trague la saliva apretando el algodón.
  74. 74. INDICACIONES POST EXODONCIA • No haga ejercicios violentos y evite agacharse, durante las primeras 24 horas • No fumar durante 3 días • Si tiene dolor tomar el analgésico indicado, no se automedique, si este dolor persiste, consulte su dentista • Ingiera alimentos líquidos o blandos que no dejen residuos durante las primeras 12 horas después de la extracción • Mantenga su boca en perfecto estado de limpieza.
  75. 75. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;43(5):649-53. doi: 10.1016/j.ijom.2013.09.016. Epub 2013 Dec 5. Comparative study of the effect of warm saline mouth rinse on complications after dental extractions. Osunde OD1, Adebola RA2, Adeoye JB2, Bassey GO3. Author information Abstract The aim of the present study was to determine the effect of saline mouth rinse on postoperative complications following routine dental extractions. Patients aged ≥16 years, who were referred to the oral surgery clinic with an indication for non-surgical extraction of pathologic teeth, were prospectively and uniformly randomized into three groups. Group A (n=40) were instructed to gargle six times daily with warm saline and group B (n=40) twice daily; group C (n=40) were not instructed to gargle with warm saline and served as controls. Information on demographic characteristics, indications for extraction, and the development of complications, such as alveolar osteitis, acute inflamed socket, and acute infected socket, was obtained and analyzed. There were no significant differences between patients who gargled six times daily with warm saline and those who gargled twice daily with reference to either alveolar osteitis or acute inflamed socket (P>0.05). However saline mouth rinses at either frequency were beneficial in the prevention of alveolar osteitis in comparison with those who did not rinse. A twice-daily saline mouth rinse regimen is more convenient, and patient compliance may be better than with a six times daily rinse regimen. Copyright © 2013 International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. KEYWORDS: complications, dental extractions, warm saline rinse
  76. 76. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Apr;85(4):381-7. Perioperative use of 0.12% chlorhexidine gluconate for the prevention of alveolar osteitis: efficacy and risk factor analysis. Hermesch CB1, Hilton TJ, Biesbrock AR, Baker RA, Cain-Hamlin J, McClanahan SF, Gerlach RW. Abstract OBJECTIVES: The purposes of this study were to evaluate the use of 0.12% chlorhexidine gluconate as a prophylactic therapy for the prevention of alveolar osteitis and to further examine subject-based risk factors associated with alveolar osteitis. STUDY DESIGN: The trial was a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study conducted among 279 subjects, each of whom required oral surgery for the removal of a minimum of one impacted mandibular third molar. Subjects were instructed to rinse twice daily with 15 ml of chlorhexidine or placebo mouthrinse for 30 seconds for 1 week before and 1 week after the surgical extractions. This regimen included a supervised presurgical rinse. Alveolar osteitis diagnosis was based on the subjective finding of increasing postoperative pain at the surgical site that was not relieved with mild analgesics, supported by clinical evidence of one or more of the following: loss of blood clot, necrosis of blood clot, and exposed alveolar bone. RESULTS: In comparison with use of the placebo mouthrinse, prophylactic use of the chlorhexidine mouthrinse resulted in statistically significant (p < 0.05) reductions in the incidence of alveolar osteitis. With chlorhexidine therapy, the subject- and extraction- based incidences of alveolar osteitis in the evaluable subset (271 subjects) were reduced, relative to placebo, by 38% and 44%, respectively. The corresponding odds ratios that describe the increased odds of experiencing alveolar osteitis in the placebo group were 1.87 and 2.05 for subject- and extraction-based analyses, respectively. In comparison with nonuse of oral contraceptives, the use of oral contraceptives in female subjects was related to a statistically significant increase in the incidence of alveolar osteitis (odds ratio = 1.92, p = 0.035). Relative to male subjects, the observed incidence of alveolar osteitis for female subjects not using oral contraceptives was not statistically significant (odds ratio = 1.18, p = 0.64). Smoking did not increase the incidence of alveolar osteitis relative to not smoking (odds ratio = 1.20, p = 0.33). CONCLUSIONS: These data confirm that the prophylactic use of 0.12% chlorhexidine gluconate mouthrinse results in a significant reduction in the incidence of alveolar osteitis after the extraction of impacted mandibular third molars. In addition, oral contraceptive use in females was confirmed to be a risk factor for the development of alveolar osteitis. PMID: 9574945 [PubMed - indexed for MEDLINE]
  77. 77. Indicación de fármacos postoperatorio Fabiola Medina
  78. 78. Indique fármacos para el post operatorio, redacte prescripción y justifique elección de dichos fármacos. Fármacos Post operatorios a Cirugía bucal Antibióticos Analgésicos Antiinflamatorios
  79. 79. Prescripción de Fármacos Post exodoncia
  80. 80. • Se decide prescribir antibiótico a este paciente debido a que es un paciente sistémicamente afectado, con su sistema inmunológico afectado crónicamente , lo que implica que sea más propenso a las infecciones, por lo que se le indica tomar Amoxicilina 1gr cada 12 hrs por 7 días con el fin de prevenir infecciones post operatorias. • Se receta además paracetamol 500mg por 3 días por su efecto analgésico y antipirético eficaz para el control del dolor leve o moderado post procedimientos quirúrgicos menores. A demás no esta contraindicado su uso en pacientes con DM y/o HTA. • También se podría prescribir Omeprazol 20 mg 1 vez al día , ya que el paciente sufre de gastritis y tendrá que consumir más medicamentos de los habituales, este serviría como terapia complementaria para proteger la mucosa gástrica.
  81. 81. BIBLIOGRAFÍA • Clase 2013 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS DE EXODONCIA COMPLEJA Y REPARACIÓN ALVEOLAR, Dr. Dr. Cristián Núñez • GUÍA BÁSICA DE EXODONCIA, curso de Cirugía Dento-maxilar 2013 • Tratado de Cirugía Bucal Tomo I, Cuarta Edición. – Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Capítulo 7 “Extracción de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandíbula” Págs. 227 - 248 • Pierse JE1, Dym H, Clarkson E., Diagnosis and management of common postextraction complications. Dent Clin North Am. 2012 Jan;56(1):75-93 • García Berta, Martorell Luis, Martí Eva, Peñarrocha Miguel. Cirugía periapical en dientes posteriores maxilares: Revisión de la bibliografía. Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) [revista en la Internet]. 2006 Abr [citado 2014 Mayo 24] ; 11(2): 146-150 • http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1138123X2006000200005&script=sci_arttex t

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