Principios de Cirugia Oncologica

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Esta es una clase de alumnos de PreGrado de la Escuela de Medicina del Noreste.

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Principios de Cirugia Oncologica

  1. 1. Principio de cirugía oncológica
  2. 2. La cirugía oncológica es la aplicación de los principios quirúrgicos a la solución de problemas tumorales.
  3. 3. Los cirujanos de cualquier especialidad que traten a pacientes con cáncer deben conocer y estar preparados para conseguir lo siguiente:  Diagnósticos mediante las biopsias adecuadas de las lesiones  adecuado estadiaje  extirpación radical  Técnica de extirpación de órganos  terapia de varias modalidades  técnicas de reconstrucción actualizadas  extirpación paliativas  cirugía de las metástasis
  4. 4. CIRUGÍA EN EL DIAGNOSTICO DEL CÁNCER • Los cirujanos, los radiólogos y los internistas, s desempeñan un papel fundamental en el diagnostico del cáncer. • Muchos son detectados por medio de técnicas de imágen o procedimiento endoscópico; sin embargo la biopsia suele ser necesaria para establecer el diagnostico.
  5. 5. BIOPSIA • Termino que se utiliza para describir el proceso de extirpación quirúrgica del tejido para su estudio histopatológico. El procedimiento se lleva acabo como método mas exacto para establecer el diagnostico definitivo por lo general antes de iniciar un tratamiento.
  6. 6. BIOPSIA DE AGUJA FINA
  7. 7. Dentro de la biopsias que se realizan tenemos  Biopsia con aguja fina Se realiza por aspirado con aguja fina esta se ha convertido en la técnica mas utilizada para diagnosticar cáncer.
  8. 8. En esta biopsia se introduce una aguja fina: (Calibre 21 a 23) en el tejido o lesión sospechosa. La aguja puede guiarse por fluoroscopia o ecografía para estar seguro de que la muestra que se obtiene es del lugar exacto. Se aspira una porción diminuta de tejido hacia el interior de la punta de la aguja expulsándola hacia un porta aguja de vidrio, secándola y tiñéndola rápidamente. Se estudia entonces la citología del tejido aspirado.
  9. 9. IMPORTANCIA… • Es una técnica sencilla (se puede realizar rápidamente de forma ambulatoria y con anestesia local). • Mayor aceptación por parte del paciente. • Menor riesgo de retraso cicatrización • Diagnostico rápido • Bajo costo
  10. 10. BIOPSIA ABIERTA DE EXTIRPACIÓN Y DE INCISIÓN
  11. 11. ELEMENTOS A TOMAR EN CUENTA AL MOMENTO DE HACER UNA BIOPSIA  No hay que extirpar por completo las lesiones a no ser que esta valla hacer eliminada definitivamente.  La incisión debe realizarse de manera que no comprometa la recesión ni la reconstrucción, esto se debe tomar en cuenta para preservar miembros y órganos.  Cualquier biopsia debe realizarse con el mínimo de afectación posible del tejido normal, solo para no afectar la región tisular  La muestra obtenida debe ser del tejido sospechoso y a acompañada de un informe detallado del patólogo.  Cuando se realiza una biopsia de cuello abierto, tanto el paciente como el cirujano deben estar preparados.
  12. 12. ¿QUÉ ES ESTADIFICACIÓN?
  13. 13. LOS TUMORES SÓLIDOS SE CLASIFICAN :  De acuerdo con el tamaño de la neoplasia primaria T  Con la presencia de ganglio metastasico N  existencias metástasis TNM
  14. 14. TUMOR PRIMARIO GANGLIOS LINFATICOS METASTASIS DISTANTE T1-T4 N0-N3 M0-M1
  15. 15. • TUMOR PRIMARIO (T) TX No es posible evaluar un tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (CIS; células anormales están presentes pero no se han diseminado a los tejidos cercanos. Aunque no es cáncer, el CIS puede convertirse en cáncer y algunas veces se llama cáncer pre-invasor) T1, T2, T3, T4 Tamaño o extensión del tumor primario
  16. 16. • GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N) NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 No existe complicación de ganglios linfáticos N1, N2, N3 Grado de complicación de los ganglios linfáticos regionales (número y localización de los ganglios linfáticos)
  17. 17. • METÁSTASIS DISTANTE (M) MX No es posible evaluar una metástasis distante M0 No hay metástasis distante M1 Presencia de metástasis distante
  18. 18. LA EXTENSIÓN DE LA NEOPLASIA A ESTOS NIVELES SE COMBINAN EN ESTADIOS I – IV PREDECIR LA TASA DE SUPERVIVENCIA
  19. 19. ETAPAS O ESTADIOS DEFINICIÓN Etapa 0 Carcinoma in situ: cáncer inicial que esta presente solo en la capa de la célula que se inicio. Etapa I Etapa II Etapa III los números mas altos indican enfermedad mas extensas; tamaño mayor del tumor y/o diseminación del cáncer a GL vecinos y/o a otros órganos adyacentes al tumor. Etapa IV El cáncer se ha diseminado a otros órganos.
  20. 20.  El sistema se revisa con regularidad y se reajusta según las mejoras, el comportamiento tumoral y los cambios terapéuticos. Los tumores solo se clasifican en el momento de su presentación ( TNM), y a veces en análisis patológicos ( pTNM).
  21. 21. EXISTEN IV CLASIFICACIONES POR ESTADIOS  Clasificación clínica : denominado cTNM se basa en la evidencia clínica incluida pruebas radiológicas y hallazgos quirúrgicos, así como toda la información disponible ante el primer tratamiento definitivo.  Clasificación Patológica: pTNM que incluye los estadios T y N proporcionados por la valoración patológica del tumor extirpado, así como el estadio preoperatorio en cuanto a metástasis.  Clasificación tras tratamiento: rTNM, utilizada después de un intervalo libre de enfermedad cuando se planea una nueva fase terapéutica; este se convina en el estadio primario del paciente.
  22. 22.  Clasificación post-tauptosia: aTNM, se lleva acabo tras el fallecimiento del paciente  Terapia adyuvante Tratamiento adicional para el cáncer que se administra después del tratamiento primario para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva. La terapia adyuvante puede incluir quimioterapia, radioterapia, terapia con hormonas, terapia dirigida o terapia biológica.
  23. 23. En la mayoría de los casos, la extirpación quirúrgica de un tumor sólido primario lleva consigo la resección del mismo en bloque, junto con los ganglios linfáticos que lo drenan. Este principio fue descrito por primera vez durante el siglo XVIII; sin embargo, sólo el desarrollo de la anestesia con éter permitió realizar tal extirpación. A finales del siglo XIX, Halsted desarrolló la mastectomía radical para la resección de grandes tumores en la mama, y en 1894 publicó los resultados tras haber intervenido a 50 mujeres. CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER PRIMARIO.
  24. 24. Llevó a cabo extirpaciones radicales de mama y del pectoral mayor, con escisión en bloques de la fascia del recto anterior del abdomen, del serrato, del subescapular, del dorsal ancho y del redondo mayor, así como de la piel de la mama. Esta técnica redujo la recidiva local de cerca de 60% al 6%, lo que revolucionó el tratamiento del cáncer de mama. Halsted propuso que el cáncer de mamase diseminaba de forma ordenada: de la mama a los ganglios linfáticos regionales, y desde allí al resto del organismo. Esta situación se ha denominado el modelo halstediano de la progresión tumoral.
  25. 25. Durante la primera mitad del siglo XX, a medida que la anestesia mejoraba y la mortalidad quirúrgica disminuía, la mayoría de los pacientes eran detectados con enfermedad local avanzada. No existía la quimioterapia y la radioterapia era muy primitiva, por lo que la única oportunidad de curación del paciente pasaba por la cirugía. Durante la mayor parte del siglo XX, el modelo halstediano permaneció sin cambios. A principios de la década de 1980, Fisher y cols. Describieron una hipótesis alternativa.
  26. 26. Sugerían que el cáncer de mama se convierte en enfermedad sistémica en un estadio preclínico en su progresión, y que el tratamiento agresivo a nivel local y regional no mejora la supervivencia. Ellos y otros situaron en la vanguardia de la cirugía oncológica actual a los abordajes que preservaban parte de la mama, haciendo énfasis en el tratamiento multidisciplinario del tumor: • La cirugía amplia ha sido reemplazada por la radioterapia para controlar la enfermedad local y regional. • La disección axilar completa en el cáncer de mama ha sido sustituida por la biopsia del ganglio centinela para identificar a las pacientes sin enfermedad a este nivel y que no necesitan de la extirpación ganglionar.
  27. 27. ACTITUD ANTE LAS LESIONES BENIGNAS. El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se centra en extirpa la menor cantidad posible de tejido para poder resolver el trastorno y que deje al paciente en condiciones casi normales. Por el contrario, en el caso del cáncer, se trata de resecar la mayor cantidad posible de tejido afectado, o potencialmente afectado, intentando mantener la función normal del resto. Por ejemplo en las intervenciones de diverticulitis, se extirpa el intestino afectado, pero no el mesenterio, mientras que el cáncer de colon se extirpa todo.
  28. 28. TERAPIA MÚLTIPLE. Para la mayoría de los tumores sólidos, el hecho de no extirpar los ganglios linfáticos regionales, o de no abarcar por completo el tumor primario durante la intervención, representa la principal causa evitable de recidiva. La radioterapia y la quimioterapia constituyen una poderosa respuesta frente al cáncer; sin embargo, el uso de ambos tratamientos adyuvantes no puede compensar los efectos deletéreos de una cirugía insuficiente.
  29. 29. La terapia múltiple se ha convertido en el abordaje más aceptado para muchos tumores sólidos. Actualmente, se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para determinar la mejor manera de combinar la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Sin embargo, a la hora de concebir nuevos protocolos de investigación, es importante recordar la contribución relativa a la curación del cáncer de cada una de las formas de terapia.
  30. 30. URGENCIAS QUIRÚRGICAS • El cirujano se enfrenta a menudo a situaciones urgentes en relación con el paciente oncológico. Las que se producen por los tumores sólidos son diferentes de las derivadas de las neoplasias hematológicas.
  31. 31. URGENCIAS ONCOLÓGICAS EN LOS PACIENTES CON LINFOMA O LEUCEMIA  Estos pacientes presentan a menudo problemas relacionados con la neutropenia:  Una neutropenia prolongada sitúa al paciente en una situación de riesgo de sepsis a partir de mínimas lesiones, como una fisura anal o una infección cutánea.  Los problemas inflamatorios perirrectales pueden no evolucionar a abscesos mientras los pacientes siguen con leucopenia.  La tiflitis también se asocia con neutropenia prolongada.  Los pacientes neutropenicos pueden desarrollar apendicitis, colecistitis y diverticulitis.
  32. 32. COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON TUMORES • Entre las urgencias oncológicas se encuentran las obstrucciones intestinales, las obstrucciones urinarias agudas, las relacionadas con el aumento de la presión intracraneal, las parálisis derivadas de tumores medulares y las hemorragias gastrointestinales agudas que requieren intervención endoscópica o quirúrgica. • A continuación se presenta un resumen de las urgencias oncológicas que precisan tratamiento.
  33. 33. • Obstrucción intestinal: • Las adherencias son las causas más comunes de obstrucción intestinal. • Hemoptisis masiva: • Es frecuente en pacientes con cáncer de pulmón primario, hay que realizar diagnostico diferencial, ya que puede observarse en la tuberculosis pulmonar, en las infecciones fúngicas y en los abscesos pulmonares. Se debe evitar la aspiración hemática hacia el pulmón sano.
  34. 34. • Obstrucción de vías aéreas: • Si se observa estridor, hay que sospechar la presencia de un tumor en la laringe o en la tráquea. También puede existir una parálisis de una cuerda vocal que estenose la vía aérea y que requiera de atención inmediata. • Rotura arterial: • La exposición crónica de las arterias en una herida abierta lleva al riesgo de rotura espontanea. Este riesgo de una complicación tan desastrosa se incrementa en los vasos irradiados previamente o en las heridas contaminadas, por ejemplo por saliva o por una fistula.
  35. 35. PREOPERATORIOS• VALORAR Y CONFIRMAR EL BUEN ESTADO FISICO DEL PACIENTE PARA LA CIRUGIA. • ESTUDIAR EL TUMOR. • DETERMINAR LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS (CURATIVOS Y PALIATIVOS). • DETERMINAR EL RIESGO TERAPEUTICO. • OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
  36. 36. POSTOPERATORIO LOS SEGUNDOS TUMORES SON FRECUENTES EN LOS PACIENTES CURADOS E CANCER DE MAMA,COLON,CABEZA/CUELLO Y PULMON. LA FRECUENCIA DE VISITAS HA DE SER PROPORCIONAL AL RIESGO DE RESIDIVAS Y SE DEBE PRESTAR ATENCION A LAS LOCALIDADES SUCEPTIBLES DE TRATAMIENTO
  37. 37. CÁNCER • Manifestación local de enfermedad sistémica:  Más Biología que anatomía  Cirugías menos agresivas  Halsted, enfermedad locoregional  Fisher, enfermedad sistémica  Terapias adyuvantes sistémicas
  38. 38. MBE • Impacto investigación científica:  Tratamientos oncológicos basados en experimentos clínicos controlados  Anecdotalismo reemplazado por la ciencia  Abandono de vaciamientos ganglionares radicales  Mayor morbimortalidad  No mejoran SG  Sirven para estadificación, inferir pronóstico  Orientan tratamiento adyuvante
  39. 39. MBE • Impacto investigación científica:  Melanoma cutáneo:  Antes 5 cm margen libre tridimensional  Defecto mínimo 10 cm  Necesidad de colgajos o injertos  Hoy 1 ó 2 cm máximo son suficientes, cierre primario  Sarcomas de extremidades:  RLA + RT reemplazo amputación  Cáncer de mama:  BGC equivalente VGA
  40. 40. ONCOLOGÍA CLÍNICA Y RT • Fundamental para ↓ agresividad quirúrgica  MRM = tumorectomía + RT  QT y RT pre ó post CX. → conservación órganos  Tumores embrionarios QT reemplazó la Cx.  QT neoadyuvante: salva órganos en 30%  QT + RT preoperatoria si hay PCR → no CX en Ca recto y esófago  Sarcomas tasa amputación 5%; antes 90%
  41. 41. GANGLIOS LINFÁTICOS • Antes cirugía oncológica = cirugía ganglionar • Hoy, Cx radical de ganglios no modifican SG • Tratamiento locoregional no altera pronóstico • Ganglios (+) predictores de factores de riesgo • Cirujanos oncólogos:  Herbívoros, agresivos biológicamente  Carnívoros, agresivos quirúrgicamente
  42. 42. GANGLIOS LINFÁTICOS • Ganglio centinela (GC):  1º ganglio adonde drena órgano comprometido  GC (-) innecesario Vaciamiento ganglionar  Evita morbimortalidad de VG  Disminuye costos • Vaciamiento de cuello:  Anatómico y regional: sólo ganglios posiblemente afectados  Antes eran radicales: ganglios, ECM, nXI, v, yugular interna
  43. 43. GANGLIOS LINFÁTICOS • Concepto moderno cirugía oncológica:  Cirugías extensas no necesariamente mejor pronóstico  Cirugías menores, anatómicas:  Mayor significado en cantidad y calidad de vida  Oncoplástica de mama:  Conserva mama  BGC, si está indicado  Conserva estética, en un solo acto quirúrgico  SG igual
  44. 44. GANGLIOS LINFÁTICOS • Cirugías oncológicas menos extensas:  Mejor racionalización de costos  Menor tiempo quirúrgico  Menos UCI  Menos transfusiones  Menor mano de obra clínica  Cirugías con mínima hospitalización o ambulatorias  Cirugías ambulatorias, casi todas las de:  Mama, tiroides  Vaciamientos ganglionares; axilares, inguinales, cuello
  45. 45. CÁNCER TEMPRANO • Carcinomas in situ:  Fase no invasiva  Fase ideal de detección  Cirugías menores, son suficientes  Ninguna terapia adyuvante  Curación es posible
  46. 46. CÁNCER TEMPRANO • Detección temprana:  En cáncer de estomago, en Japón:  70% en fase temprana  Cirugías endoscópicas mínimas  Disección y resección endoscópica de la mucosa  Cáncer de mama, EUA:  35% fase temprana  Lumpectomía, sin VGA, ni QT  Cáncer de cérvix:  Citología → erradicación con solo histerectomía simple
  47. 47. TECNOLOGÍA • Ha permitido disminuir tamaño de cirugía:  BACAF, revolucionó manejo de tumores  Procedimiento sencillo y costo-eficiente  Cirugías siempre con biopsia preoperatoria  Rendimiento de 95%, en mama y tiroides  Permite planeación de la cirugía  Paciente libremente accede o no a la cirugía propuesta  Biopsia incisional con aguja tru-cut (core biopsy)  Reporta: linaje celular, diferenciación, IHQ
  48. 48. TECNOLOGÍA • Laparoscopia:  Diagnóstica y terapéutica  Cirugía gastrointestinal:  Mandatoria laparoscopia preoperatoria  Ahorra 30% de cirugías innecesarias, porque identifica carcinomatosis peritoneal incipiente  En cáncer de colon, tratamiento de elección  Estudios en curso sobre resecciones laparoscopicas:  Hepáticas, esofágicas, pancreáticas y gástricas
  49. 49. TECNOLOGÍA • Instrumentos de grapado automático:  Permite procedimientos más expeditos  Menor tiempo quirúrgico  Menor contaminación  Mayor salvamento de órganos:  Cáncer de recto, evita colostomía  Ca esófago distal, evita toracotomía y/o cervicotomía  Electrobisturí; ligasure, bisturí armónico  ↓ tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, transfusiones, elementos de sutura, ligaduras y uso de drenes
  50. 50. METÁSTASIS • Metastasectomía:  a la orden del día en estos tiempos  Acompañada de mejores drogas oncológicas  Mejores técnicas quirúrgicas  Mejor conocimiento enfermedad metastásica  EC IV resección metástasis (R0) + QT → SG 30%  Antes EC IV terminal; hoy Metastasectomía:  Hepáticas en Ca colon; pulmonares en sarcomas  Cerebrales únicas en Ca mama
  51. 51. CIRUGÍA PROFILÁCTICA • Papel fundamental en prevención cáncer:  Cirugía reductora del riesgo  Factores de riesgo, especialmente genéticos:  Ca colon, tiroides, mama  Colectomías totales  Tiroidectomías totales  Mastectomías
  52. 52. CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA • Cirugía conservadora no modifica SG:  Preserva órgano y su función • Cirugía oncoplástica además:  Conserva la misma forma natural del órgano  Principios: oncológicos + reconstrucción plástica  Mejor calidad de vida  Ca mama en donde más se ha desarrollado  Cuadrantectomía oncoplástica, mastectomía ahorradora piel  Mastectomía ahorradora piel y CAP  colgajos TRAM, dorsal ancho + implantes
  53. 53. MANEJO MULTIDISCIPLINARIO • Trabajo en equipo: forma mas costo/eficiente • Incluye:  Oncólogo clínico; Radioterapeuta oncólogo  Cirujano oncólogo  Algiólogo, sicólogo, trabajador social • Discutir:  Orden de tratamiento  tipo de radioterapia  Mejor droga oncológica  Mejor cirugía o no cirugía  Mejor tratamiento paliativo
  54. 54. MALAS NOTICIAS • Parte integral del manejo oncológico:  Informar pronóstico, paciente y familia  Probabilidades de SG  Consecuencias funcionales de la cirugía • Como debe trasmitirse esta información:  Tiempo, lugar, persona, modo, ambiente  Estimular al paciente y familia  Aceptación con mejor disposición (mente positiva), los diferentes tratamientos oncológicos
  55. 55. MALAS NOTICIAS • Epidemiología clínica (clinimetría):  Riesgo relativo  Riesgo absoluto  SG a 5 ó 10 años  Mortalidad operatoria  NNT; NND  Probabilidades de complicación • Ejemplos:  Mortalidad operatoria 10% = 90% no hay complicaciones  No utilizar palabras imprecisas, vagas:  Quizás, probablemente, posiblemente, algunas veces, etc.  Utilizar nomogramas
  56. 56. CIRUGÍAS INNECESARIAS • Algunos creen Cx oncológica viola principio hipocrático: primero no hacer daño: • Intervenciones agresivas • Grandes aperturas de cavidades • Grandes heridas • Producen incapacidad y dolor • Individualizar al paciente quirúrgico:  Tumor quístico de cabeza del páncreas:  80 a., HTA, diabético, Alzheimer. Cx alta morbimortalidad, peor cantidad y calidad de vida  40 a. sin comorbilidades. adenoCa bien diferenciado mucinoso  Evitaría obstrucción biliar colangitis
  57. 57. CIRUGÍAS INNECESARIAS • Individualizar al paciente quirúrgico:  Tumores benignos hepáticos:  No Cx cuando son asintomáticos  Cx son de alta morbimortalidad  Desenlaces fatales o complicaciones alto costo  Bocios asintomáticos:  Parálisis cuerda vocal  Patología benigna de mama:  Lo desfiguran y pérdida de sensibilidad
  58. 58. ESTADIFICACIÓN • TNM:  Cuatro estadíos: I – IV  I mejor pronóstico  IV enfermedad metastásica, peor pronóstico  I SG 5 años 90%  IV SG 5 años 10 – 15% • Cirugía elemento más importante en lo que respecta al tumor y los ganglios
  59. 59. ESTADIFICACIÓN • Patólogo:  Mejor diagnóstico histopatológico  Diferenciación, agresividad, comportamiento biológico  Márgenes, Nº de ganglios, tamaño del tumor  Compromiso de serosa en el intestino • Definir:  Cirugía curativa o paliativa  Requerimiento de terapias adyuvantes
  60. 60. ESTADIFICACIÓN • Ca colon o riñón es un estado II ó III requiere:  Conocer compromiso ganglionar:  II GL (-): no necesita terapias adyuvantes  III GL 8+): requiere tratamiento adyuvante • Ca mama:  Para estadificar como Tis:  Espécimen quirúrgico, estudio histopatológico  No requiere QT  SG 10 años 90%, en la práctica está curado
  61. 61. PALIACIÓN • Paliar es aliviar sin curar • La cirugía papel trascendental en paliación:  Lo hace de la mejor manera  Morbimortalidad es baja  Ca gastrointestinal mayor uso:  Mejor paliación la resección (selección del paciente)  En: obstruidos, sangrantes y perforados  Ca inoperable de páncreas:  Derivación biliar y gástrica  Evita colangitis y permite alimentación
  62. 62. PALIACIÓN • Requisitos para cirugía paliativa:  Paciente debe tolerar el procedimiento  Supervivencia esperada debe ser > 3 meses  Cirugía debe tener morbimortalidad baja  Cirugía no ser de alta complejidad

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