UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPASHISTORIA CLINICA ONCOLOGICADR. FRANK BONILLASARA INES ZALETA RODRIGUEZ01/01/2010<br />HI...
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Historia Clinica Oncologica1

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPASHISTORIA CLINICA ONCOLOGICADR. FRANK BONILLASARA INES ZALETA RODRIGUEZ01/01/2010<br />HISTORIA CLINICA<br /> Ficha de Identificación <br />NOMBRE: Aarón Trinidad Franco<br />EDAD: 69 años<br />SEXO: Masculino<br />NACIONALIDAD: Mexicana <br /> EDO. CIVIL: Casado<br />OCUPACIÓN:<br />LUGAR DE ORIGEN: México D.F <br />LUGAR DE RESIDENCIA: Cd. Madero Tamaulipas<br />RELIGIÓN: Católica<br />TIPO DE SANGRE: A(+)<br /> Antecedentes <br />Heredo Familiares <br />PADRE: falleció hace 15 años de IAM<br />MADRE: falleció hace 12 años debido a un cáncer de colon.<br />HERMANOS: 1 varón, actualmente tratado por gastritis atrófica, 1 mujer, diabética, hipertensa controlada<br />HIJOS: 2 hombres, y mujer<br />Personales Patológicos<br />Alérgico a penicilina, 1 intervención quirúrgica por fractura de fémur, sin antecedentes de transfusión.<br />Antecedentes de gastritis multitratado con AINEs y ranitidina<br />Personales No patológicos<br />Aseo personal diario<br />Vive en casa propia de cemento 5 habitaciones, cuenta con todos los servicios. Cohabita con 2 personas.<br />Zoonosis positiva a expensas de 1 perro.<br />Tabaquismo positivo a razón de 3 cajetillas por semana, iniciando a los 18 años, pero el consumo fue incrementándose con la edad<br />Alcoholismo positivo, 4 cervezas por semana aproximadamente<br />Toxicomanías negadas<br />Alimentación buena en cantidad y calidad, con abundante consumo de carnes ahumadas, grasas, y alimentos salinizados, poco consumo de frutas y verduras.<br />Padecimiento actual<br />Se trata de paciente masculino que llega a la consulta externa con dolor epigástrico que aumenta con los alimentos, distensión abdominal y dificultad para el consumo de sólidos. Refiere haber consultado un medico hace 1 mes por síntomas similares, el cual diagnostico ERGE y se le recetó Omeprazol (20 mg 2 veces al día), y Ranitidina (150 mg dos veces al día). Se le ordena una endoscopia con toma de biopsia para posterior revisión. El paciente al mejorar los síntomas decide no practicarse la endoscopia. Regresa a la consulta, porque nota una pérdida gradual de peso y empeoramiento de los síntomas que ya no responden al tratamiento. <br />Exploración física<br />FC: 70 x’<br />TA: 110/80ESTATURA: 1.84 mts<br />TEMPERATURA: 36.5°PESO: 68 kg<br />Cabeza normocefala, ojos simétricos, movimientos oculares normales, orejas con implantación normal, usa prótesis dentales, cuello de forma normal, tórax simétrico, ruidos cardiacos normales, suidos respiratorios normales. Abdomen globoso, con dolor en epigastrio a la palpación media, son cicatrices, ni circulación colateral, no se palpan masas. Extremidades superiores e inferiores integras anatómico y funcionalmente sin presencia de anormalidad alguna. Presenta palidez de tegumentos.<br />ESTUDIOS DIAGNOSTICOS<br />Se le realizo una endoscopia con toma de biopsia, en la cual se observó una lesión de tamaño aproximado de 25 mm de forma irregular, mal delimitada y de fondo necrótico localizada en el cuerpo gástrico. En la toma de biopsia el resultado histologico fue adenocarcinoma de tipo difuso. En la biometría hemática se encontraron alteraciones en el hematocrito 35% y hemoglobina 9.5 mg/dL.<br /> También se pidieron cifras de CEA y el resultado fue 238 ng/dL.<br />IMPRESIÓN DIAGNOSTICA<br />Adenocarcinoma gástrico<br />Tipo difuso. T2N0M0<br />

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