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I dipartimenti ospedalieri nelle regioni italiane

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I dipartimenti ospedalieri nelle regioni italiane

  1. 1. I DIPARTIMENTIOSPEDALIERI NELLE REGIONI ITALIANE . FRANCO PESARESI 2000 [ P A P E R P U B B L I C A T O1. C I T A R E L A F O N T E ]
  2. 2. I DIPARTIMENTI OSPEDALIERI NELLE REGIONIITALIANE.1. I MODELLI DI DIPARTIMENTO.La carenza di esperienze forti e diffuse di dipartimento ha fatto sì che le regioni italianeinterpretassero l’organizzazione dipartimentale in modo assai diverso l’una dall’altra. Nonc’è un solo schema organizzativo che coincida con quello di un’altra regione. Unadescrizione non guidata dei vari modelli può portare ad una sterile e confusa elencazionedelle varie strade scelte a livello regionale. Per questo prima di iniziare un percorsoanalitico di valutazione si ritiene utile anticipare uno schema classificatorio di riferimentodei modelli dipartimentali che serva come punto di riferimento costante per affrontare itanti aspetti relativi alla organizzazione dipartimentale. Per arrivare a questo primorisultato abbiamo dovuto stabilire - fra i tanti - gli elementi caratterizzanti i modellidipartimentali che, a nostro avviso, sono due:  la potestà del dipartimento rispetto alle risorse , con le due ipotesi di gestione diretta delle risorse o, in alternativa, di semplice coordinamento delle attività delle varie unità operative afferenti;  l’identificazione del livello decisionale , con le due ipotesi di potestà decisionale affidata al capo dipartimento o al comitato di dipartimento.La fig.1 evidenzia che, con queste premesse, i modelli di dipartimento prescelti dalleregioni italiane sono 3: 1. il modello che potremmo definire “aziendale” in cui una serie di risorse sono in comune e il dipartimento gestisce direttamente le risorse ad esso assegnate attraverso decisioni assunte dal capo dipartimento; 2. un modello che potremmo definire “partecipativo” in cui il dipartimento - come il precedente - gestisce direttamente le risorse ad esso assegnate attraverso decisioni assunte dal Comitato di dipartimento; 3. un modello che potremmo definire “non gestionale” in cui il dipartimento non gestisce direttamente le risorse ma coordina blandamente, attraverso il capo dipartimento, l’attività delle singole unità operative afferenti.Abbiamo voluto anticipare questa classificazione, che più correttamente avrebbe dovutocollocarsi alla fine di questo capitolo, perché questo schema, seguendoci nell’esposizione,possa aiutarci a collocare e a comprendere le varie differenze e le migliori ipotesiorganizzative.Il compito di questo lavoro è quello di presentare il quadro normativo dei dipartimentiospedalieri nelle varie regioni italiane occupandosi pertanto solo dei modelli organizzativigià approvati dalle regioni italiane con lunica aggiunta della proposta sui dipartimenti dellaAgenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) del Ministero della Sanità sia perlautorevolezza della proposta che per linfluenza che ha avuto nel panorama regionale. 2
  3. 3. Tav.1 - I PRINC IPAL I MOD ELLI DI DIPARTIM ENTO Fai cl ic per dig itar e il t esto del MODELLI corpo DIPARTIMENTALI RISOR SE IN COORDINAM ENT COMUNE OATTIV ITA Õ Marche-Veneto-Friuli-Pie m.- Valle -dÕAosta Pugl ia - Sicilia - Bas ilicata - Mol ise - Sardeg na - Toscana-Ca mpa nia- E.Ro mag.- Lo mb.- ASSR Lazio DECIDE DECIDE DECIDE DIRETTORCOMITA TO E DIRETTOR E MODELLO MOD.Friuli,Ve:neto, Pie m., P ugliCOLLABORATIV A ZIENDA LE MODELLO a, Campa nia Molise, Marche, Sicil ia,Romag .,Lo mb.,Basi lic.,Tosca O:Sardeg na PARTEC IPATIV Lazio,E. O:n ASSR Fig.1 - I PRINCIPALI MODELLI DIPARTIMENTALI DELLE REGIONI ITALIANE. MODELLI DIPARTIMENTALI RISORSE IN COMUNE COORDINAMENTO ATTIVITA RISORSE NON IN COMUNE ASSR – Bolzano - Abruzzo - Basilicata – Campania - E. Romagna - Friuli V.G. - Lombardia - Marche - Lazio - Sardegna Molise - Piemonte - Puglia - Sicilia - Veneto - Toscana – Umbria – Valle d’Aosta DECIDE DECIDE COMITATO DECIDE DIRETTORE DIRETTORE MODELLO AZIENDALE MODELLO MODELLO Basilicata - E. PARTECIPATIVO NON GESTIONALE Romagna - Friuli ASSR – Bolzano Lazio - Sardegna V.G. - Lombardia - Abruzzo - Campania - Piemonte - Puglia – Marche - Molise - Sicilia - Veneto - Umbria – Valle d’Aosta Toscana
  4. 4. 2. LA DEFINIZIONE.Il D. Lgsl. 229/1999 ci ricorda che "lorganizzazione dipartimentale è il modello ordinariodi gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie" e quindi anchedellospedale. Ma che cosa sono i dipartimenti?La definizione migliore l’ha data l’ASSR poi ripresa quasi integralmente dalle leggi delleregioni Marche , Abruzzo, Molise , P.A di Bolzano , Umbria e in buona parte anche dallaBasilicata: “Il dipartimento è costituito da unità operative omogenee, affini ocomplementari, che perseguono comuni finalità e sono tra loro interdipendenti, purconservando un’autonomia funzionale in ordine alle patologie di competenzaprofessionale. Le unità operative costituenti il dipartimento sono aggregate in unaspecifica tipologia organizzativa e gestionale, volta a dare risposte unitarie, tempestive,razionali e complete rispetto ai compiti assegnati e a tal fine adottano regole condivise dicomportamento assistenziale, didattico, di ricerca, etico, medico-legale ed economico”. LaRegione Campania riprende sostanzialmente la stessa formulazione a cui però aggiungeche “All’interno del dipartimento, le unità operative sono aggregate non solofunzionalmente ma anche fisicamente, in modo da consentire la gestione comune dei postiletto e delle risorse umane, tecniche ed economiche”.Si tratta di formulazioni complete e flessibili. Definiscono sinteticamente la composizionedel dipartimento, le finalità generali, gli spazi di autonomia e i comportamenti da seguire enello stesso tempo è flessibile perché si può adattare ai vari tipi di dipartimento che inuna regione si possono realizzare.Molto interessante risulta anche la definizione della regione Friuli. Secondo questaregione il dipartimento è una struttura organizzativa verticale interna all’organizzazioneospedaliera, dotata di autorità e responsabilità per quanto attiene il coordinamento delleunità operative di specialità, il perseguimento degli obiettivi prestazionali (sia in terminiqualitativi che quantitativi) e l’utilizzo integrato delle risorse assegnate (personale, beni eservizi, attrezzature e spazi).La Lombardia nella definizione di dipartimento punta esplicitamente all’obiettivo dellarazionalizzazione nell’uso delle risorse. Infatti in Lombardia “il dipartimento raggruppa unitàoperative omogenee, complementari ed affini ed è finalizzato alla razionalizzazionedell’uso delle risorse disponibili presso le diverse unità operative ad esso afferenti (...)”. “Ildipartimento si configura come struttura sovraordinata, ai fini organizzativi, rispetto alleunità operative".La Regione Umbria, con la definizione del dipartimento, punta invece sulla integrazioneorganizzativa al fine di migliorare la qualità delle prestazioni che infatti recita: “Ildipartimento ospedaliero è una struttura per l’integrazione organizzativa delle funzioni diunità operative e servizi affini e/o complementari finalizzata al miglioramento della qualitàassistenziale.”Non sono molte le altre regioni che hanno voluto dare una definizione del dipartimento; fraqueste, quella che senz’altro ha fatto più discutere è quella dell’Emilia Romagna chedefinisce il dipartimento (D.G.R. 1454/97) come “l’unità organizzativa di base, che aggregauna pluralità di discipline e di funzioni assistenziali tra loro affini o complementari, neassicura la gestione unitaria al fine di integrare le competenze presenti, ottimizzando laqualità dell’assistenza e l’utilizzo delle risorse complessivamente assegnate. Ildipartimento è cioé un macroaggregato di aree affini e/o complementari, comprende dinorma aree a diversa complessità assistenziale (intensiva, per acuti, per lungodegenti,post-acuzie ecc.), che superando l’attuale organizzazione , favorisce l’interdisciplinarietà,per garantire il reciproco scambio di competenze, professionalità, risorse delle unitàoperative, al fine di favorire la ricerca di efficacia ed efficienza, oltre che maggiormentequalificare sia l’intervento in sé che la soddisfazione-percezione dell’utente”. Ciò che 4
  5. 5. colpisce in questa definizione è che non è più l’unità operativa (divisione o servizio) ma ildipartimento a rappresentare “l’unità organizzativa di base, che aggrega una pluralità didiscipline e di funzioni assistenziali tra loro affini o complementari...”. Molti hannointerpretato questo passaggio con la volontà regionale di prefigurare il superamentotendenziale delle attuali divisioni e servizi e la loro sostituzione con il dipartimento (lanuova unità organizzativa di base) che però accoglie al suo interno una pluralità didiscipline. In effetti le linee guida dell’Emilia Romagna prevedono il passaggio ad unnuovo ordinamento fondato sul modello dipartimentale che richiede il superamento dellaorganizzazione degli ospedali in divisioni, sezioni e servizi e la definizione di una diversastruttura organizzativa delle attività. Si tratta di una concezione più spinta di altri maprobabilmente, in una realtà come quella italiana che non è riuscita ancora a sperimentaree diffondere i dipartimenti più tradizionali, difficile da realizzare in questa fase.Di segno completamente diverso è invece la definizione scelta dalla Valle d’Aostasecondo cui “il dipartimento va considerato come l’insieme di unità operative chemantengono la loro autonomia, indipendenza e responsabilità, ma che riconoscono lapropria interdipendenza funzionale adottando un comune codice di comportamento clinico-assistenziale” che sembra far riferimento ad un modello come quello “non gestionale” conscarse implicazioni gestionali.Altre regioni si sbizzarriscono a definire il dipartimento come “struttura funzionale tecnico-operativa che comprende unità operative” (Molise), “una federazione di unità operative”(Piemonte), fino ad arrivare al Lazio che lo definisce, non più una aggregazione di unitàoperative ma degli “aggregati di funzioni di area omogenea” (di difficile interpretazione).Parlando di definizioni un discorso a parte dobbiamo dedicarlo alla Toscana. Questaregione ha previsto una organizzazione ospedaliera sostanzialmente assimilabile a quelladi altre regioni ma utilizzando una terminologia originale che, se non spiegata, rischia diprovocare non pochi equivoci. Volendo semplificare per facilitare l’approccio al modelloorganizzativo possiamo dire che la Toscana ha chiamato: - “aree funzionali” ciò che le altre regioni hanno chiamato dipartimenti strutturali; - “dipartimenti di coordinamento tecnico” ciò che le altre regioni hanno chiamato dipartimenti funzionali; - “unità operativa o professionale” ciò che le altre regioni hanno chiamato unità operativa; - “sezione” ciò che le altre regioni hanno chiamato moduli; - “struttura organizzativa professionale” quella terminologia che contiene le unità operative o professionali e le sezioni.3. LE FINALITA’ DEL DIPARTIMENTO.Le finalità del dipartimento sono: a) la gestione in comune del personale non medico; b) l’utilizzo in comune degli spazi, delle attrezzature e della tecnologia; c) il miglioramento dell’efficienza e l’integrazione delle attività delle strutture del dipartimento per raggiungere il miglior servizio al costo più contenuto; d) il coordinamento e lo sviluppo delle attività cliniche, di ricerca e di studio delle strutture del dipartimento; e) il miglioramento del livello di umanizzazione dell’assistenza erogata all’interno delle strutture del dipartimento; f) la sperimentazione e l’adozione di tutte le modalità organizzative che, a parità di qualità di risultati ottenuti alla salute dell’utente, permettono un soggiorno più breve dell’utente stesso in ospedale;
  6. 6. g) il miglioramento della qualità dell’assistenza erogata.Questo è probabilmente l’orientamento più equilibrato e completo ed è sicuramente ancheil più diffuso essendo stato sostanzialmente adottato dal Veneto, dalle Marche, dal Friulidalla Sicilia, dallAbruzzo, dalla Campania , dall’Umbria e dall’ASSR e a cui possiamoforse aggiungere un gruppo composto da altre tre regioni (Piemonte, Puglia e Basilicata)che nelle loro finalità hanno sostituito la “gestione in comune delle risorse” con “la gestioneintegrata degli spazi e delle risorse umane e tecnologiche, anche attraverso la gestionedella mobilità interna del personale” che verosimilmente dovrebbe comportare qualchecosa di simile alla prima terminologia.Tra queste regioni si segnala la Regione Campania che ha previsto esplicitamente che ildipartimento abbia anche la finalità dello studio, dell’applicazione e della verifica di lineeguida cliniche per rendere omogenei ed uniformi i percorsi diagnostico -terapeutici.Per l’Emilia Romagna invece obiettivo finale dell’innovazione dipartimentale “dovrà esserela ricerca di miglioramento della qualità assistenziale (efficacia clinica, continuità delpercorso assistenziale, soddisfazione del cittadino) congiuntamente agli aspetti dieconomia e di efficienza gestionale” a cui si aggiungono delle particolari sottolineature perquel che riguarda il lavoro interdisciplinare.L’assistenza dovrà essere garantita attraverso l’individuazione e il coordinamento delleprestazioni che si rendono necessarie nell’ambito dell’approccio globale al paziente, permezzo delle seguenti attività: prevenzione, preospedalizzazione, attività ambulatoriale, dayhospital, day surgery, ricovero ordinario, organizzazione e responsabilità dei trasferimentiinterni e del follow up; riabilitazione, dimissione protetta, ospedalizzazione a domicilio.La formazione e l’aggiornamento del personale operante nell’ambito delle differenti unitàoperative, trova nel dipartimento la sede idonea al suo svolgimento in quanto consenteuna concentrazione maggiore di iniziative ed esperienze al riguardo. La formazione el’aggiornamento devono perseguire specifici obiettivi, devono avere carattere continuativoe devono essere soggette a valutazione periodica.La didattica è rivolta alle figure professionali infermieristiche, tecniche e della riabilitazione,nell’ambito dei rispettivi diplomi universitari, nonché agli specializzandi, nel quadro deiprotocolli di intesa Regione/Università.La ricerca deve essere orientata al raggiungimento degli obiettivi propri della istituzione equindi affidati ai dipartimenti, attraverso il coordinamento delle iniziative più significative ela attivazione dei necessari collegamenti con altre istituzioni.Il dipartimento contribuisce alla promozione e diffusione dell’educazione alla salute,istituendo una serie di iniziative, indirizzate al singolo paziente o in collaborazione con entied istituzioni diverse, riguardanti specifiche tematiche identificate come prioritarie rispettoagli obiettivi e mirate alle tipologie dei pazienti assistiti nell’ambito del dipartimento.(ASSR, Campania)Le attività del dipartimento possono, in particolare, essere ricondotte a:a) L’utilizzazione ottimale degli spazi assistenziali, del personale e delle apparecchiature,che deve essere finalizzata ad una migliore gestione delle risorse a disposizione al fine diconsentire una più completa assistenza al malato unitamente ad una razionalizzazione deicosti;b) il coordinamento con le relative attività extraospedaliere per una integrazione dei servizidipartimentali con quelli del territorio ed in particolare con i distretti e con i medici e pediatridi base al fine di garantire ai malati la continuità assistenziale;c) lo studio, l’applicazione e la verifica di metodologie (linee guida) per conferire lamaggiore possibile omogeneità alle procedure organizzative assistenziali e di utilizzo delleapparecchiature;d) lo studio e l’applicazione di sistemi integrati di gestione, anche attraverso ilcollegamento informatico all’interno del dipartimento e tra dipartimenti, allo scopo di 6
  7. 7. consentire l’interscambio di informazioni ed immagini, nonché l’archiviazione unificata ecentralizzata dei dati, nonché l’utilizzazione della telematica secondo gli sviluppi che latecnologia nel tempo consentirà;e) l’individuazione e la promozione di nuove attività o di nuovi modelli operativi nellospecifico campo di competenza;f) la gestione del bilancio assegnato al dipartimento;g) l’organizzazione della attività libero-professionale, intesa come interesse convergentedel paziente (libera scelta), del medico e dell’azienda;h) la valutazione e la verifica della qualità dell’assistenza fornita, che dovrà essereassicurata adottando metodiche diverse quali, tra le altre, la VRQ o il Medical Audit;quest’ultimo finalizzato all’esame collegiale delle informazioni ottenute dall’esperienzaprofessionale e/o dalle cartelle cliniche allo scopo di:- valutare l’assistenza fornita ai pazienti;- verificare le procedure ed i risultati ottenuti;- migliorare le proprie conoscenze;- ottimizzare, in modo razionale, l’utilizzo delle risorse disponibili.(ASSR)4. LA CLASSIFICAZIONE DEI DIPARTIMENTI.I dipartimenti sono classificati in base alla tipologia delle unità operative che ne fannoparte. Si identificano innanzitutto due grandi categorie di dipartimenti che coinvolgono leunità operative ospedaliere: - il dipartimento ospedaliero aziendale, che aggrega unità operative di una stessa azienda sanitaria; - il dipartimento interaziendale, che coinvolge unità operative di più aziende sanitarie.Il dipartimento aziendale può essere: - ospedaliero, quando aggrega esclusivamente unità operative dell’ospedale; - transmurale, quando aggrega e coordina unità operative ospedaliere e territoriali; - ad attività integrata, quando aggrega unità operative ospedaliere insieme ad unità operative universitarie convenzionate.Il dipartimento interaziendale può essere: - gestionale (o tecnico-gestionale) che ha l’obiettivo della gestione integrata di attività assistenziali appartenenti ad aziende sanitarie diverse; - tecnico-scientifico, che è invece caratterizzato da una bassa o irrilevante formalizzazione operativa e gestionale ma con un ruolo alto di “authority”, con funzioni di indirizzo professionale e culturale e di governo “tecnico” di determinati settori o discipline sanitarie.Lo schema classificatorio proposto è quello delle Marche, unica regione, insieme al Friuli,che si è preoccupata di classificare in maniera esplicita i dipartimenti. Nella regione FriuliVenezia Giulia, vengono “individuate due tipologie di dipartimento: - il dipartimento orizzontale o dipartimento per obiettivi, costituito da unità operative appartenenti a diversi dipartimenti verticali ed anche a aziende diverse, con funzioni di coordinamento (ed integrazione sotto il profilo tecnico funzionale ed operativo) e non necessariamente permanente” (che non vengono per ora disciplinati); - il dipartimento verticale, definito come struttura organizzativa permanente interna agli ospedali, con autorità sovraordinata rispetto alle unità operative che
  8. 8. la compongono, centro di responsabilità e budget sia per quanto concerne le performance di attività che il consumo di risorse”.Occorre sottolineare che le classificazioni delle due regioni non sono alternative ma cheanzi hanno notevoli punti di contatto dato che la stessa classificazione si può, in buonaparte, assimilare alla distinzione fra dipartimento interaziendale (non gestionale) eaziendale già proposti .Anche la regione Umbria si inserisce in questo filone prevedendo però solo i seguentidipartimenti aziendali: a) transmurali; b) disciplinari (assimilabili a quelli che abbiamodefinito dipartimenti ospedalieri); c) misti.La regione Toscana infine propone - con la terminologia che abbiamo già visto - areefunzionali con compiti gestionali che aggregano più unità operative e dipartimenti dicoordinamento tecnico finalizzati a garantire l’omogeneità delle procedure seguite chepossono essere aziendali (riconducibili ai dipartimenti funzionali) ed interaziendali. Idipartimenti di coordinamento tecnico non sono obbligatori, sono delle semplici possibilitàper le aziende sanitarie e servono ad assicurare l’ottimizzazione delle risorse disponibili ela continuità del percorso assistenziale ma soprattutto per garantire l’omogeneità delleprocedure operative e l’integrazione tra le prestazioni erogate in regimi diversi. Le aziendeospedaliere organizzano la produzione e l’erogazione delle prestazioni assistenzialiattraverso le aree funzionali di professionalità omogenea.Per avviare la realizzazione dei dipartimenti occorre affrontare una serie di importanti nodirelativi alla progettazione e alla gestione degli stessi. Gli aspetti principali sono relativi alla: a) definizione dei criteri per l’aggregazione delle unità operative nei dipartimenti; b) definizione delle modalità organizzative e di integrazione fra le unità operative del dipartimento; c) definizione del livello di responsabilità e di autonomia decisionale del dipartimento.I successivi paragrafi si occupano delle disposizioni relative al dipartimento aziendale ealle sue varie tipologie riservando al paragrafo specifico la trattazione degli indirizzi relativial dipartimento interaziendale.5. L’AGGREGAZIONE DELLE UNITA’ OPERATIVE.5.1. IL DIPARTIMENTO STRUTTURALE E IL DIPARTIMENTO FUNZIONALELe unità operative che costituiscono il dipartimento, in condizioni ottimali, dovrebberoessere aggregate funzionalmente e fisicamente (collocazione delle unità operative nellastessa area ospedaliera) in modo da poter essere finalizzate e da favorire la gestione incomune delle risorse umane, degli spazi, delle risorse tecnico-strumentali ed economicheassegnate.Ciononostante l’aggregazione fisica, tenendo conto delle varie situazioni ospedaliere edegli obiettivi aziendali, in alcune situazioni non è sempre possibile. Per questol’organizzazione dipartimentale, in alcune situazioni, può realizzarsi anche e solo conl’aggregazione funzionale delle unità operative del dipartimento che condividono obiettivicomuni.Nel primo caso avremo un dipartimento strutturale (o gestionale) mentre nel secondo casoavremo un dipartimento funzionale o per obiettivi.Questo schema è stato scelto dall’ASSR e dalle regioni Abruzzo, Basilicata, Campania,Marche, Molise, Piemonte, Puglia, Sicilia , Veneto , e dalla P.A. di Bolzano.Si segnala in particolare la Sicilia che ha previsto le due tipologie caratterizzandole inquesto modo: 8
  9. 9. - Dipartimenti strutturali: che rappresentano il cui obiettivo principale è l’uso efficiente/ottimale delle risorse, con autorità sovraordinata rispetto alle unità operative o servizi che la compongono;- Dipartimenti funzionali: che coinvolgono “orizzontalmente” le unità operative ed hanno come obiettivo principale e diretto l’ottimizzazione delle procedure operative destinate al raggiungimento di un obiettivo ovvero delle pratiche assistenziali destinate a categorie di pazienti o a quadri clinici specifici ed altres’ servono a massimizzare l’efficacia e la qualità della prestazione.Occorre quì specificare che il gruppo di regioni sopra indicato, nel scegliere questoschema, ha spesso espresso una netta preferenza per il dipartimento strutturale ma senzaescludere, in determinate situazioni, di realizzare dei dipartimenti funzionali.Probabilmente assimilabile al modello precedente, ma più generico, quello dellaLombardia che si limita ad affermare che il dipartimento può interessare uno o più presidiospedalieri.L’esatto opposto di quanto previsto dalla regione Lazio (modello “non gestionale”) che haaffermato innanzitutto che “Il dipartimento non svolge, di norma, amministrazione attiva egestione” e quindi, implicitamente, privilegiando la possibilità di realizzare dipartimentifunzionali. Infatti la regione Lazio quando poi va ad elencare le varie tipologie didipartimento ne prevede tre su quattro (dipartimento per funzione, dipartimento d’organo edipartimento a progetto) di tipo funzionale e quindi la gran parte ed uno “strutturale” che èresiduale, ma possibile.5.2. CRITERI PER L’AGGREGAZIONE.Le varie definizioni di dipartimento ci ricordano che lo stesso deve necessariamentecomprendere “più unità operative”. Altro punto fermo condiviso da tutte le regioni, esclusoil Molise, è che ogni unità operativa può partecipare ad un solo dipartimento aziendale(altra cosa è invece la ulteriore partecipazione ai dipartimenti interaziendali).Uno dei problemi principali che occorre affrontare quando si vogliono realizzare idipartimenti è proprio quello di stabilire i criteri per la scelta dei dipartimenti da attivare eper l’aggregazione delle varie unità operative negli stessi.I criteri possono essere assai diversi. Abbiamo per esempio: - l’aggregazione che tiene conto della appartenenza delle unità operative alle aree funzionali omogenee (es. dipart. di medicina, dip. di riabilitazione e lungodegenza, dip. materno infantile ecc.); - l’aggregazione che tiene conto dell’età degli assistiti (es. dip. di geriatria); - l’aggregazione che tiene conto delle parti del corpo o di organi curati (es. dip. del cuore, dip. di neurologia e neurochirurgia ecc.); - l’aggregazione che tiene conto di malattie con cause e meccanismi operativi particolari (es. dip. di salute mentale, dip. di oncologia ecc.); - l’aggregazione che tiene conto del momento di intervento sanitario (dip. di emergenza, dip. di riabilitazione); - l’aggregazione che tiene conto degli obiettivi strategici dell’azienda (se ad esempio un’azienda sanitaria ha fra gli obiettivi strategici lo sviluppo dei trapianti allora in questo caso può essere più utile il dipartimento d’organo ecc.); - l’aggregazione che tiene conto delle “risorse guida” e cioé di quelle risorse la cui adeguata gestione dà maggiori probabilità di conseguire gli obiettivi di efficienza posti (es. dip. tecnolgie pesanti, dip. chirurgico).In realtà non esiste un criterio di aggregazione unico che consente di risolvere tutti iproblemi di relazione fra le varie unità operative e i dipartimenti anche tenendo conto delledifferenziate situazioni locali. Occorre pertanto fare delle scelte ed in particolare occorre
  10. 10. scegliere quali relazioni privilegiare con una integrazione dipartimentale ed eventualmentequali regole rispettare.Su questo aspetto le Regioni italiane hanno previsto una serie assai numerosa di variabilima sostanzialmente riconducibili a due possibilità: 1. una consistente flessibilità lasciata alle singole aziende nella aggregazione delle unità operative; 2. una scarsa o nulla flessibilità lasciata alle singole aziende nella aggregazione delle unità operative.La nostra scelta è senz’altro la prima. Quella della flessibilità.A nostro avviso, nella ipotesi di aggregazione, occorrerrà tener conto dei seguentielementi: a) degli obiettivi strategici dell’azienda sanitaria; b) del maggior livello di interdipendenza tecnica fra alcune unità operative; c) della realtà (unità operative, struttura edilizia ecc.) presente all’interno dell’ospedale.Inoltre nelle aziende USL che gestiscono più strutture ospedaliere funzionalmenteaccorpate in un unico presidio l’organizzazione dipartimentale va riferita all’interocomplesso di stabilimenti costituenti il Presidio, con la possibilità di aggregare le unitàoperative e i moduli dislocati nei diversi stabilimenti, potendosi così prevedere perl’articolazione delle unità operative la presenza di moduli delle medesime anche instabilimenti diversi dalla loro sede.Nel complesso dunque si preferisce una normativa flessibile che permetta alle aziendesanitarie di aggregare le unità operative con ampia discrezionalità “in funzione delle unitàoperative presenti nei singoli ospedali e degli obiettivi che queste debbono conseguire”.Questa, così indicata, è la strada proposta dall’ASSR e seguita dalla regione Marche, dalMolise, dall’Umbria, dalla regione Campania (aggregazioni in base agli obiettivi aziendalitenendo conto delle unità operative presenti) e, in modo più blando , dal Friuli. La Siciliapropone grandi dipartimenti (dip. Di medicina, dip. Di chirurgia, dip. Di servizi, ecc.)miranti, con obiettivi comuni, all’integrazione ed omogeneizzazione delle disciplineequipollenti ed affini, ed integrando negli stessi, il maggior numero di unità operative (checonservano la propria autonomia). Ma la via della flessibilità, per la verità, è stata seguita,seppur con formulazioni diverse, dalla grande maggioranza delle regioni.Con orientamenti assai più rigidi, e cioè con la identificazione di criteri vincolanti e, inqualche caso, dettagliati di aggregazione troviamo invece la Puglia, e la Valle dAosta (cfr.tab.1). Questultima, per esempio, ha definito nel dettaglio e, in qualche caso, anchecuriosamente la composizione dei dipartimenti. A questo proposito val la pena disegnalare che in Valle dAosta il dipartimento anestesiologico è composto da 1)anestesia e rianimazione e 2) anestesia e terapia intensiva mentre il dipartimento diriabilitazione annovera: 1) l’u.o. di recupero e rieducazione funzionale, 2) l’u.o. diotorinolaringoiatria, 3) l’u.o. di neurologia, 4) l’u.o. di ortopedia e traumatologia, 5) l’u.o. digeriatria, 6) il modulo organizzativo di neuropsichiatria infantile, 7) e il settore assistenza dibase (territoriale).Assai più singolare è lorganizzazione dei dipartimenti prevista dalla regione Sardegna, tanto singolare da non rientrare neanche nella classificazione della tab.1. La Sardegnadistingue l’azienda USL dalla azienda ospedaliera. Nella azienda USL viene previsto unsolo dipartimento per tutta l’attività sanitaria ospedaliera ed extra-ospedaliera denominato“il dipartimento di prevenzione ed il dipartimento di diagnosi, cura e riabilitazione.”All’interno di tale dipartimento c’é tutto dal medico di base all’ospedale.Le aziende ospedaliere invece sono organizzate in dipartimenti ma i criteri generali per laloro individuazione saranno determinati dal piano sanitario regionale. Ma c’è grande 10
  11. 11. confusione perché in altra parte della legge si dice che anche gli ospedali nonaziendalizzati saranno organizzati in dipartimenti.I criteri di aggregazione delle unità operative non possono essere sottovalutati come èevidentemente accaduto in queste due ultime regioni perché dalle scelte che le regionifanno in questo campo possono derivare il successo o il fallimento dei dipartimenti. Laflessibilità è d’obbligo; esistono troppe diversità fra ospedale e ospedale, obiettivi anchediversi fra azienda e azienda perché si possa stabilire con legge le regole vinvolanti diaggregazione. La scelta di alcune regioni di stabilire certi obblighi di aggregazione perunità operative omologhe o appartenenti alla stessa area omogenea rappresentano deivincoli che ostacolano la realizzazione e il corretto funzionamento dei dipartimenti,espropriando le aziende della loro autonomia organizzativa e in qualche casorappresentando dei veri e propri errori tecnici (per esempio impedendo ad unalungodegenza (AFO lungodegenza e riabilitazione) di aggregarsi ad una medicina (AFOmedica) che costituiscono operazioni in genere possibili e normali.Infine, appare ben poco credibile, dal punto di vista dell’efficienza e dell’efficaciaorganizzativa, l’ipotesi di un unico dipartimento che coinvolga un intero ospedale oaddirittura una intera azienda sanitaria o che rinvii sine die la definizione dei criteri per lacostituzione dei dipartimenti. Ipotesi queste concepite più probabilmente per evitare lavera realizzazione dei dipartimenti ospedalieri.I criteri di aggregazione potrebbero cambiare in futuro dato che il D. Lgs. 229/1999prevede che latto di indirizzo e coordinamento che il Governo deve emanare per ladefinizione degli ulteriori requisiti per laccreditamento delle strutture sanitarie provveda adindividuare lorganizzazione dipartimentale minima in base alle risorse umane,tecnologiche e finanziarie nonché al grado di autonomia finanziaria e alla complessitàdellorganizzazione interna
  12. 12. Tab. 1 – Regioni italiane: criteri di aggregazione dipartimentale delle unitàoperative. CRITERI DI AGGREGAZIONE SCHEMAREGIONEFriuliV.G., 1. obiettivi strategici dell’azienda:Marche, 2. maggior livello di interdipendenza tecnica fra le unità operative; 3. la realtà ospedaliera presente.Molise,AssrUmbriaBasilicata, In base a tipo e modalità dell’attività svoltaSiciliaCampania in base agli obiettivi aziendali e alle unità operative presenti ma con previsione almeno del DEA, il dipartimento di medicina generale e specialistica, il dipartimento di chirurgia generale e specialistica, il dipartimento materno infantile.Emilia Identificate diverse tipologie a cui le aziende sanitarie potranno liberamente farRomagna riferimento: a) per area omogenea; b) in base alla risorsa critica utilizzata; c) per tipologia di utente; d) per organo.Lazio Oltre ai dipartimenti identificati dalle nome vigenti, con cautela si possono identificare anche altri dipartimenti. FLombardia I criteri di aggregazione potranno variare nelle diverse realtà aziendali; tuttavia nelle strutture ad alta complessità specialistica, i diversi criteri di raggruppamento L possono dar luogo a diverse tipologie di dipartimento: a) per organi/apparati; b) E per settori nosologici; c) per settori di intervento, classificati in base all’intensità S delle cure erogate; d) per fasce d’età; e) per branca specialistica. Nelle strutture a S bassa complessità specialistica ed organizzativa, vanno strutturati almeno i seguenti dipartimenti di base: a) dipartimento di medicina e riabilitazione; b) I dipartimento di chirurgia c) dipartimento di patologia clinica; d) dipartimento di B diagnostica per immagini. IPiemonte i dipartimenti aggregano funzionalmente unità operative secondo lo stesso criterio L dell’area omogenea, ovvero per area di patologia, ovvero per destinatari degli E interventi, ma comunque per caratteristiche che richiedono un approccio integrato ed unitario, privilegiando per le ASL, il concorso di strutture ospedaliere e territoriali (dipartimento transmurale). In ogni caso , in ciascun presidio ospedaliero andranno previsti almeno tre dipartimenti, uno di natura medica, uno di natura chirurgica e uno che riguarda i servizi diagnostici di supporto.Veneto il dipartimento strutturale raggruppa unità operative anche di presidi diversi, per perseguire gli obiettivi assegnati dalla direzione generale, secondo uno più dei seguenti criteri: a) intensità e gradualità delle cure; b) settore nosologico; c) fasce d’età; d) branca specialistica; e) apparato.P.A. Sono proposti una serie indicativa di dipartimenti da attivare in funzione dei repartiBolzano e dei servizi presenti e degli obiettivi che le singole aziende devono conseguire. Nelll’ospedale centrale di Bolzano dovranno invece essere costituiti con priorità:il dip. Medico chirurgico di neurologia, il dip. di medicina di laboratorio, il dip. di geriatria, il dip. di salute mentale e il DEA.Puglia I dipartimenti strutturali sono obbligatori fra unità operative omologhe dello stesso presidio ospedaliero (gli altri sono aggregati in funzione del tipo e delle modalità di attività);Toscana Le strutture organizzative professionali (assimilabili alle u.o.) sono accorpate, secondo settori specialistici omogenei, nelle seguenti aree funzionali: a) area R funzionale medica; a) area funzionale medica; b) area funzionale chirurgica; c) I area funzionale delle terapie intensive; d) area funzionale materno infantile; e) G area funzionale delle attività di laboratorio; f) area funzionale della diagnostica per I immagini. La regione ha identificato la composizione di alcuni dipartimenti come il DValled’Aosta dipartimento anestesiologico, il dipartimento di patologia clinica e quello di O riabilitazione.Fonte: le normative regionali indicate in bibliografia. 12
  13. 13. 5.3 LE PROCEDURE PER L’INDIVIDUAZIONE DEI DIPARTIMENTI.L’individuazione dei dipartimenti da attivare è una specifica competenza della aziendasanitaria. L’azienda sanitaria infatti ha autonomia organizzativa seppur nel quadro diquanto previsto nel D.Lgs. 229/99 e nelle norme e direttive regionali di attuazione .L’autonomia organizzativa, come è noto, è “il potere di identificare autonomamente lastruttura organizzativa dell’apparato aziendale, intesa come l’insieme degli elementi checompongono il sistema organizzativo interno (alta direzione, staff di supporto, lineaoperativa) nonché come meccanismi e livelli di decentramento dei poteri di gestione, dicoordinamento, di comunicazione e di controllo” (*) Ministero della sanità - Linee guida n.2/1996) .Spetta dunque al direttore generale dell’azienda provvedere alla individuazione deidipartimenti. La procedura prevede che la decisione venga presa su proposta del direttoresanitario e sentito il consiglio dei sanitari .Su questo non ci sono difformità tra le regioni che si sono espresse sull’argomento(Basilicata , Friuli, Marche, Molise, Piemonte, Puglia, Sardegna , Sicilia , e Umbria ).Ma prima della decisione l’Emilia Romagna, il Lazio, le Marche, ed il Piemonte hannoaggiunto qualcosa di significativo nelle procedure.Le Marche hanno richiesto ad ogni azienda una vera e propria progettazione deidipartimenti ospedalieri che definisca i requisiti (interdipendenza delle funzioni, esaustivitàdelle risposte, flessibilità organizzativa ecc.) l’articolazione funzionale interna, lastrutturazione del lay out, l’organizzazione e la gestione delle risorse, gli indicatori diverifica ecc.L’Emilia Romagna ha invece previsto l’approvazione di un regolamento aziendale dasottoporre all’approvazione regionale che affronti nel dettaglio tutte le tematiche relativealla organizzazione, al funzionamento dei dipartimenti (le funzioni assistenziali cheafferiscono a ciascuna area dipartimentale, la qualità, la quantità e le dimensioni delleunità operative e dei moduli appartenenti a ciascun dipartimento, la puntuale definizionedei rapporti tra le strutture organizzative del presidio ospedaliero, i criteri per laassegnazione della retribuzione di posizione ecc.).La Regione Piemonte ha invece previsto che prima della organizzazione dipartimentale“gli ospedali della rete regionale devono obbligatoriamente attuare il modello delle areefunzionali omogenee” “conservando alle unità operative che vi confluiscono l’autonomiafunzionale in ordine alle patologie di competenza, nel quadro di una efficace integrazionee collaborazione con altre unità operative affini e/o complementari e con uso in comunedelle risorse umane e strumentali, superando l’organizzazione per divisioni o reparti. ”Aquesto proposito si danno anche una serie di indicazioni sulle modalità di costituzionedelle aree omogenee. Gli stessi orientamenti ha espresso la regione Lazio.Dopo aver così definito quali e quante unità operative confluiscono nelle aree funzionali equindi dopo aver determinato la loro aggregazione fisica, l’azienda provvede alla loroaggregazione funzionale, attraverso l’istituzione dei dipartimenti.Come è noto l’AFO dà una risposta alla esigenza di accorpamento delle unità operative,superando la distinzione esistente tra reparti, divisioni, sezioni e servizi per una piùefficiente organizzazione dell’attività assistenziale, attraverso l’aggregazione fisica (sepossibile) di discipline e strutture che mantengono la propria autonomia professionale. Ildipartimento invece è il modello organizzativo e gestionale che tende ad integrarel’operatività delle singole unità operative, allo scopo di ottenere una più efficiente edefficace erogazione assistenziale. La realizzazione delle aree funzionali è dunquepropedeutica alla realizzazione dei dipartimenti. MA l’AFO, al contrario dei dipartimenti,non ha alcuna valenza gestionale per cui è fortemente limitata. Per cui le procedureapprovate dalla regione Piemonte appaiono corrette. Meno apprezzabile appare ladefinizione dei tempi del processo dato che nel periodo di vigenza del PSR 1997-1999 si
  14. 14. pone solamente l’obiettivo della realizzazione delle aree omogenee e si riserva solocarattere sperimentale alla dipartimentalizzazione.5.4. PARTICOLARITA’ DI ALCUNI DIPARTIMENTI.Nonostante la grande flessibilità nella aggregazione delle unità operative scelta dalla granparte delle regioni esistono alcuni vincoli o indicazioni normative nazionali relative allacostituzione di taluni, specifici, dipartimenti di cui occorre tener conto.Tali indicazioni si riferiscono alle seguenti aree assistenziali: a) emergenza sanitaria; Una serie di norme nazionali (D.P.R. 1°/3/1994, D.P.R. 27/3/1992, linee guida del Ministero della Sanità n. 1/1996) e spesso regionali rendono obbligatoria la costituzione del dipartimento di emergenza (DEA). Dalle norme nazionali si evince che le unità operative che fanno parte esclusivamente del DEA sono: - il servizio autonomo di pronto soccorso; - l’u.o. di anestesia e rianimazione con letti di terapia intensiva; - la centrale operativa, ove presente; - la medicina d’urgenza, ove presente. Altre unità operative, di norma, non entrano a far parte formalmente del DEA ma partecipano alla funzione dell’emergenza attraverso la condivisione di modelli operativi definiti da linee guida e da protocolli che dovranno essere adottati da tutte le u.o. interessate. b) alte specialità; Il Decreto del Ministero della Sanità del 29 gennaio 1992 ha stabilito che le strutture di alta specialità, al fine di assicurare il corretto e coordinato espletamento dell’attività di alta specialità, devono avere una “organizzazione funzionalmente accorpata e unitaria di tipo dipartimentale dei servizi che la compongono”. c) materno-infantile; Il Piano sanitario nazionale 1994-1996 tra gli interventi da compiere nel triennio di validità del piano raccomandava “l’istituzione e/o l’attivazione del dipartimento materno-infantile per l’integrazione degli aspetti sanitari e sociali ed il coordinamento delle attività proprie di ciascuna delle sue componenti”, quella ospedaliera e quella extraospedaliera. Anche questo tipo di dipartimento dunque, che può annoverare specialità pediatriche e ostetriche, viene proposto con forza dalla normativa nazionale. d) salute mentale. Il settore della salute mentale è una delle aree per le quali è vigente uno specifico progetto obiettivo che delinea un modello organizzativo di tipo dipartimentale per assicurare interventi assistenziali sia in sede ospedaliera sia in ambulatori, sia in strutture residenziali e semiresidenziali territoriali che a domicilio. La gestione di tale dipartimento è affidata alle aziende USL competenti per territorio e gli obiettivi da conseguire sono individuati e definiti nel D.P.R. 7/4/1994 e nelle deliberazioni amministrative regionali attuative. 14
  15. 15. Riguardo ai criteri per la individuazione delle unità operative del dipartimento di salute mentale si ritiene che lo stesso abbia delle sue proprie specificità e che si debba pertanto tener conto delle varie tipologie di strutture costituenti il dipartimento e su tale base individuare le unità operative (S.P.D.C., strutture residenziali territoriali, centri diurni, attività ambulatoriali e domiciliari). Questo dipartimento è sicuramente transmurale e può anche essere interaziendale laddove sono presenti aziende ospedaliere.Questi dipartimenti sono stati previsti da moltissime regioni che hanno ravvisatosoprattutto la necessità di realizzare il dipartimento di emergenza e quello di salutementale. Spesso è stata prevista anche l’attivazione del dipartimento materno infantilementre più raramente quello di alta specialità (Marche) .5.5. I DIPARTIMENTI TRANSMURALI.I dipartimenti possono essere “transmurali” e cioé di raccordo fra ospedale e territorio. Ilruolo del dipartimento transmurale è quello di esercitare “il coordinamento con le relativeattività extraospedaliere per una integrazione dei servizi dipartimentali con quelli delterritorio ed in particolare con i distretti e con i medici e pediatri di base, ai quali spetta siail compito di rappresentare il punto di ingresso dell’assistito nel circuito ospedalierononché l’indispensabile ruolo di figure di raccordo tra ospedale e territorio, nelladefinizione del piano di dimissione del paziente e nella gestione degli interventi domiciliarie dei successivi follow-up, nonché della assistenza medica nelle RSA” (2).Una delle caratteristiche principali di questi dipartimenti è costituita dunque dallapossibilità di garantire ai pazienti la continuità assistenziale per cui questa tipologia sisviluppa in maniera ideale nella azienda USL. Ma non è la sola ipotesi. Occorre infatticonsiderare che la costituzione delle aziende ospedaliere ha fatto sì che le città più grandisiano, oggi, sedi di più aziende (USL e/o ospedaliere) per cui occorre ricercare la massimaintegrazione delle funzioni omogenee o complementari al fine di evitare inutili duplicazioniin un quadro di perseguimento della ricerca dell’efficienza globale del sistema e dimiglioramento della qualità dell’assistenza.Ovviamente il dipartimento transmurale (che può essere aziendale o interaziendale, comenel caso del dipartimento di salute mentale) presenta elevati livelli di complessità per cuispetterà al suo regolamento stabilire le modalità di integrazione organizzativa egestionale, specificando le risorse rese disponibili dall’ospedale e quelle dalle struttureterritoriali, le responsabilità e le necessarie modalità di verifica dell’attività svolta.Fra i dipartimenti transmurali troviamo senz’altro il dipartimento di salute mentale ed altriche possono esserlo: il dipartimento di riabilitazione e lungodegenza, il dipartimentomaterno infantile, il dipartimento di emergenza e accettazione (DEA), il dipartimento per lalotta alle malattie infettive ecc.Su questo argomento solo 6 regioni (Basilicata, P.A. Bolzano, Emilia Romagna,Lombardia, Marche e Molise) e l’ASSR si sono espresse ma tutte in modo conforme aquesti orientamenti.Anche la regione Umbria ha valorizzato i dipartimenti transmurali prevedendo infatti che“negli ospedali di comunità avranno la prevalenza” proprio “i dipartimenti transmurali, perla rilevanza che hanno a questo livello i collegamenti con il territorio”. La regione a questoproposito ha previsto l’attivazione: a) del dipartimento materno infantile e per l’età evolutiva, dove addirittura la quota transmurale prevale su quella intramurale; b) il dipartimento di medicina; c) altri dipartimenti afferenti a funzioni ospedaliere a forte vocazione territoriale.
  16. 16. La regione Campania prevede che i direttori generali delle ASL potranno istituire raccordifunzionali anche tra le unità operative dei presidi ospedalieri e le strutture sanitariedistrettuali finalizzati ad obiettivi assistenziali, didattici e di ricerca comuni. Le modalitàorganizzative dei raccordi funzionali tra le unità operative di differenti presidi ospedalieridella ASL e tra questi ed i distretti sanitari saranno definiti da specifici regolamenti dellaASL.5.6. I DIPARTIMENTI AD ATTIVITA’ INTEGRATA.Il dipartimento ad attività integrata è composto da unità operative ospedaliere ed unitàoperative universitarie convenzionate (della facoltà di medicina e chirurgia) così comeillustrato al paragrafo 4.5..Su questo argomento è la regione Marche che si è impegnata di più per la promozione ditali dipartimenti e, per quel che riguarda i contenuti, riprendendo estesamente i contenutidelle “Linee guida per la stipula dei protocolli d’intesa università-regioni” approvate conDecreto 31 luglio 1997 del Ministro della Sanità e del Ministro dell’Università e dellaRicerca scientifica e tecnologica. In questo senso anche le Linee guida sui dipartimentidelle Marche affermano che “i modelli e le modalità di organizzazione delle aziendeospedaliere in cui insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico dellafacoltà di medicina e chirurgia, sono definiti dal direttore generale delle aziende nell’ambitodegli indirizzi regionali in modo da assicurare il pieno svolgimento delle funzioni didattichee scientifiche della facoltà di medicina e chirurgia. Le università partecipano alle struttureassistenziali di tipo dipartimentale nelle quali siano presenti unità operative a direzioneuniversitaria. L’organizzazione delle strutture dipartimentali in cui sono presenti unitàoperative a direzione universitaria e le procedure di nomina dei responsabili sono stabilitedal direttore generale di intesa con il rettore. “Nelle strutture organizzative (dipartimento,unità operative, moduli) che integrano personale appartenente all’organico dell’azienda eall’ordinamento universitario è garantita parità di trattamento, a parità di attività e diresponsabilità, nonché di opportunità di accesso alle funzioni in ambito assistenziale.”Il protocollo di intesa che regolamenta l’apporto assistenziale dell’università, - pur inconsiderazione delle autonome e distinte finalità istituzionali delle parti - deve tener contodel modello di gestione aziendale introdotto dalle leggi di riordino della sanità. Talemodello, pertanto, deve essere condiviso (oltre che dalle aziende sanitarie) anchedall’università per il perseguimento degli obiettivi aziendali e con la conseguenteassunzione di responsabilità gestionale nei confronti dell’azienda sanitaria anche da partedegli operatori universitari, specie qualora assumano incarichi dirigenziali. Ma tutte figureuniversitarie possono dirigere un dipartimento? Secondo la norma deve essere undirigente responsabile di struttura complessa. La legge 382/1980 (art.102) definisce lecorrispondenze funzionali fra il personale medico dei ruoli universitari ed il personalemedico del servizio sanitario nazionale, ai fini dell’attività assistenziale, equiparando ilprofessore ordinario e straordinario al medico apicale per cui queste due figuresicuramente possono dirigere un dipartimento misto.Il professore associato è invece equiparato all’aiuto e quindi non potrebbe dirigere undipartimento pur avendo la responsabilità di una clinica universitaria. Ma la stessa normaautorizza il rettore a deliberare, in rapporto alla disponibilità di posti vacanti nelle struttureassistenziali a direzione universitaria previste dalle convenzioni, l’attribuzione ai professoriassociati , ai fini assistenziali, di qualifiche di livello immediatamente superiori così cheanche loro possano dirigere un dipartimento misto.Oltre alle Marche anche altre regioni hanno dato indicazioni sull’argomento. Tutte leregioni che si sono espresse hanno comunque previsto i dipartimenti ad attività integrata(o “misti”) (cfr. tab. 2) compresa la Toscana che lo fa con un linguaggio complessoladdove afferma che “le aree funzionali possono essere costituite da dipartimenti 16
  17. 17. assistenziali che si integrano con i dipartimenti universitari”. Le differenze fra una regionee l’altra sono tutte relative al diverso peso che viene assegnato ai soggetti del Serviziosanitario nazionale e a quelli universitari alla ricerca di un equilibrio che permetta aidipartimenti misti di operare proficuamente. La prima importante differenza si riscontranelle procedure per la nomina dei responsabili dei dipartimenti; Veneto ed Umbria affidanotale compito ai direttori generali delle aziende sanitarie mentre l’Emilia Romagna e leMarche, come indicano anche le linee guida nazionali, lo affidano sempre ai direttorigenerali ma d’intesa con il rettore (cfr. tab.2).La questione degli equilibri si riverbera continuamente all’interno del dipartimento. Daquesto punto di vista assai interessante è la previsione di un vice-direttore di dipartimentoprevisto dall’Emilia Romagna e dal Veneto. In queste due regioni, qualora il direttore deldipartimento sia un medico ospedaliero, si procede alla nomina, su designazione delRettore, di un vice direttore medico universitario per il coordinamento dell’attività didatticae di ricerca svolta dal dipartimento. Qualora, invece, sia un medico universitario siprocede alla nomina di un vice direttore medico ospedaliero. Per le attività didattiche ildirettore del dipartimento (o il vice-direttore) risponde funzionalmente ai competenti organidell’Università (cfr. tab. 2).Assai innovativa rispetto a tutte le altre regioni è la previsione della regione Umbria che, inanalogia con quanto previsto per le unità operative dirette da dirigenti del SSN, anchel’attività assistenziale delle strutture operative a direzione universitaria deve esseresottoposta a verifiche almeno quinquennali al fine del mantenimento della direzione. Laverifica deve riguardare efficienza ed efficacia dell’attività svolta, capacità organizzative egestionali, rispetto degli obiettivi aziendali. Così che non ci siano differenze di trattamentofra i responsabili delle unità operative assistenziali.Le decisioni relative alla organizzazione dei dipartimenti spettano al Direttore generale inLiguria, Marche e Piemonte mentre va ricercata l’intesa con l’università in Lombardia,Veneto ed Umbria; in una posizione intermedia si colloca l’Emilia Romagna che, su questiargomenti, richiede solamente un parere agli organi universitari (cfr. tab.2).Val la pena di segnalare infine una particolarità della Lombardia. In questa regionel’obiettivo principale dei dipartimenti consiste nella razionalizzazione dell’uso delle risorsedisponibili presso le diverse unità operative ad esso afferenti. Ebbene gli interventi dirazionalizzazione e di qualificazione rivolti all’attività assistenziale, sono estesi anche allaattività di ricerca scientifica e di didattica e devono prevedere, nelle strutture clinicizzate, ilpieno coinvolgimento della componente universitaria.Ovviamente, tutte le normative regionali sono precedenti all’approvazione del D. Lgs.517/99 sulla “disciplina dei rapporti fra servizio sanitario regionale ed università”.
  18. 18. Tab. 2 – Regioni e dipartimenti misti. REGIONI ARGOMENTOEmilia Romagna, Friuli V.G., Liguria, Sono stati previsti i dipartimenti misti.Lombardia, Marche, Piemonte, Puglia,Toscana, Umbria, Veneto.Veneto, Umbria Il responsabile del dipartimento viene scellto dal direttore generale dell’azienda.Emilia Romagna, Marche Il responsabile del dipartimento viene nominato dal direttore generale dell’azienda d’intesa con il rettore, fra una rosa di nomi.Emilia Romagna, Veneto Nel caso di un responsabile ospedaliero il rettore designa un vice responsabile universitario per il coordinamento dell’attività didattica svolta dal dipartimento.Liguria, Marche, Piemonte L’organizzazione dipartimentale viene definita dal direttore generale.Lombardia, Veneto, Umbria L’organizzazione dipartimentale va definita d’intesa con l’Università.Emilia Romagna L’Istituzione, la modifica e la disattivazione di dipartimenti richiedono il parere della facoltà di medicina e chirurgia.Umbria L’attività assistenziale delle unità operative a direzione universitaria deve essere sottoposta a verifiche almeno quinquennali al fine del mantenimento della direzione.Lombardia gli interventi di razionalizzazione e di qualificazione dipartimentale sono estesi anche alla attività di ricerca scientifica e di didattica.Fonte: norme regionali di riferimento.6. ORGANIZZAZIONE ED INTEGRAZIONE DIPARTIMENTALE.6.1. L’ORGANIZZAZIONE INTERNA DEL DIPARTIMENTO.Il dipartimento è costituito da unità operative autonome o, secondo la nuova terminologiaintrodotta dal D. Lgs. 229/1999, da strutture complesse. Il Decreto infatti introduce nellaorganizzazione ospedaliera due nuovi termini: la "struttura complessa" e la "strutturasemplice". Sembra di capire dalla lettura del testo che sarà latto di indirizzo ecoordinamento che il Governo deve emanare per la definizione degli ulteriori requisiti perlaccreditamento delle strutture sanitarie a definirne meglio le caratteristiche ma intanto,"fino allemanazione del predetto atto si considerano strutture complesse tutte le strutturegià riservate dalla pregressa normativa ai dirigenti di secondo livello dirigenziale" (art.15quinquies D.Lgs. 229/99). 18
  19. 19. Allinterno del dipartimento si possono però trovare anche altre articolazioniorganizzative alcune delle quali - come quei moduli che utilizzano risorse di più unitàoperative - possono essere create ex novo nel dipartimento. In analogia con quantoaffermato a proposito delle unità operative ci sembra di poter dire che la struttura semplicepossa sovrapporsi a quella del modulo. Così che allinterno del dipartimento possiamoavere: l’unità operativa o struttura complessa; il modulo professionale o struttura semplice (professionale); il modulo organizzativo o struttura semplice (organizzativa).L’unità operativa o struttura complessaLe regioni italiane, ovviamente, hanno regolamentato il settore utilizzando la precedentenormativa che faceva riferimento alle unità operative.Una delle migliori definizioni di unità operativa la dà la regione Friuli V.G. secondo la qualele unità operative sono strutture organizzative elementari costituite con riferimento allespecialità diagnostiche e terapeutiche, dotate di autonomia funzionale per quanto attiene iltrattamento delle patologie e lo svolgimento delle attività clinico-diagnostiche dicompetenza. Segue sostanzialmente questa linea la Toscana che la definisce comel’insieme di professionalità omogenee attinenti ad una specifica funzione operativa. L’Emilia Romagna, invece, definisce l’unità operativa come una struttura organizzativacomplessa del dipartimento che aggrega risorse professionali di tipomedico,infermieristico, tecnico, amministrativo e finanziario e assicura la direzione el’organizzazione delle attività di competenza, nel rispetto degli indirizzi aziendali,degliobiettivi e dei criteri definiti nell’ambito del dipartimento di appartenenza. In questadirezione va anche la definizione della regione Lombardia che presenta lunitàoperativa come articolazione del dipartimento. Ancora diverso il taglio della Valle d’Aostache definisce le strutture complesse come unità operative caratterizzate da un grado dicomplessità organizzativo gestionale elevata, comportante l’assunzione di responsabilitàche impegnano l’azienda USL verso l’esterno per l’attuazione degliobiettivi diprogrammazione regionale e aziendale.Le unità operative sono distinte in: “unità operative di servizi diagnostici e/o terapeutici”; “unità operative clinico-assistenziali”, vale a dire quelle dotate di posti letto ordinari e di day hospital. (ASSR, Campania)L’unità operativa è diretta da un dirigente di 2° livello. Secondo il D. Lgs. 502/1992 esuccessive modificazioni ai dirigenti di 2° livello, chiamati alla responsabilità di unitàoperative (art.15), “sono attribuite funzioni di direzione ed organizzazione della struttura...”.Spettano in particolare al dirigente medico di 2° livello, “gli indirizzi e, in caso di necessità,le decisioni sulle scelte da adottare nei riguardi degli interventi preventivi, clinici,diagnostici e terapeutici...”, mentre ai dirigenti delle altre professioni sanitarie “spettano gliindirizzi e le decisioni da adottare nei suddetti interventi limitatamente a quelli di specificacompetenza”.E’ da precisare che l’art.15 del D. Lgs. 502/92 rimanda, per quanto riguarda leresponsabilità dirigenziali, al disposto dell’art. 20 del D.Lgs. 29/93 che così riporta:”Idirigenti generali ed i dirigenti sono responsabili del risultato dell’attività svolta dagli ufficiai quali sono presposti, della realizzazione dei programmi e dei progetti loro affidati, dellagestione del personale e delle risorse finanziarie e strumentali ad essi assegnate”(Marche, Umbria).La nuova normativa contenuta nel D. Lgs. 229/99 (art.15) ridefinisce le caratteristichedelle funzioni dei responsabili di strutture complesse. In particolare si afferma che "Aidirigenti con incarico di direzione di struttura complessa sono attribuite, oltre a quellederivanti dalle specifiche competenze professionali, funzioni di direzione e organizzazione
  20. 20. della struttura, da attuarsi, nellambito degli indirizzi operativi e gestionali del dipartimentodi appartenenza, anche mediante direttive a tutto il personale operante nella stessa, eladozione delle relative decisioni necessarie per il corretto espletamento del servizio e perrealizzare lappropriatezza degli interventi con finalità preventive, diagnostiche,terapeutiche e riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabiledellefficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite. I risultati della gestione sonosottoposti a verifica annuale tramite il nucleo di valutazione".In conclusione dunque possiamo dire che il dirigente di 2° livello o il dirigente con incaricodi direzione di struttura complessa ha piena autonomia nel campo clinico-assistenziale mache comprende per tutti i dirigenti momenti di valutazione e verifica mentre nel campoorganizzativo e gestionale deve invece operare nel rispetto degli indirizzi operativi egestionali stabiliti dalla direzione del dipartimento (comitato di dipartimento o direttore aseconda dei modelli) rispondendo infine delle risorse in dotazione esclusiva dell’unitàoperativa.La eventuale funzione di Capo dipartimento è aggiuntiva rispetto a quella di responsabiledi unità operativa pertanto il titolare dell’unità operativa, incaricato di questo, mantienetutti i compiti e le attività propri della qualifica.Il modulo professionaleIl modulo professionale è una articolazione interna dell’unità operativa dotata di unaautonomia professionale caratterizzata e giustificata “dalla peculiarità dell’attività svoltache richiede particolari competenze professionali in quanto costituisce un ambito specificoper i contenuti medico-scientifici e tecnologici “. Per esempio possiamo dire che in“ospedali dove alcune attività ad indirizzo specialistico non possono essere organizzatecome distinte unità operative, è possibile prevedere che unità operative ad indirizzogenerale, possano comprendere anche moduli dedicati ad attività specialistiche, affidati apersonale specificamente qualificato (es: cardiologia all’interno della unità operativa diMedicina generale - urologia all’interno dell’unità operativa di chirurgia generale).”(ASSR, laCampania con questa stessa definizione lo chiama modulo funzionale, prevedendo solo questo)Tali moduli, previsti dagli articoli 56 e 57 del contratto collettivo nazionale di lavoro 1994-1997 per l’area della dirigenza medica e veterinaria della sanità, possono essere attivati:- se tali attività non sono già esercitate da distinte e specifiche unità operative presentinello stesso presidio ospedaliero;- se sono relative a discipline ufficiali riconosciute dalle norme nazionali.In casi particolari, la singola azienda potrà prevedere moduli non rientranti in una delletipologie indicate, previa adeguata motivazione.Gli incarichi relativi alla responsabilità del modulo sono assegnati dal direttore generale suproposta dei responsabili delle unità operative interessate a dirigenti con almeno 5 anni dianzianità. Nel caso di moduli di interesse dipartimentale la proposta spetta invece alcomitato di dipartimento.Il modulo organizzativoIl modulo organizzativo soddisfa invece l’esigenza del “dipartimento di realizzare specificimodelli organizzativi, quali ad esempio quelli relativi alla attività ambulatoriale,all’ospedalizzazione a domicilio, all’attività di day hospital, al laboratorio d’urgenza” ecc..Il modulo, previsto dagli articoli 56 e 57 del contratto collettivo nazionale di lavoro 1994-1997per l’area della dirigenza medica e veterinaria della sanità, è diretto da un dirigente di1° livello o di struttura semplice con precisi ambiti di autonomia professionale con almeno5 anni di anzianità. Gli incarichi relativi alla responsabilità del modulo sono assegnati daldirettore generale su proposta dei singoli responsabili delle unità operative interessate. 20
  21. 21. Nel caso di moduli di interesse dipartimentale la proposta spetta invece al comitato didipartimento.La regione Emilia Romagna invece definisce il modulo organizzativo, da prevederenell’atto aziendale, come “una struttura organizzativa comprendente attività di una stessaunità operativa o di diverse unità unità operative, che assicura nel primo caso ilmiglioramento continuo del processo assistenziale e nel secondo l’organizzazione elagestione delle risorse destinate all’attività aziendale, sia attraverso l’integrazione operativadelle differenti risorse tecnico-professionali, sia attraverso la semplificazione dei percorsidi accesso alle prestazioni e ai servizi.Ancora diversa e di più basso profilo la concezione delle strutture semplici da parte dellaregione Valle d’Aosta che le intende come unità operative attinenti ad una specifica attivitào funzione e che rispondono al dirigente della struttura complessa in cui sono inserite.Al dirigente responsabile di modulo è assicurata:  l’autonomia di direzione clinica per il settore specifico di intervento nel rispetto delle direttive concordate con il responsabile dell’unità operative o del dipartimento a seconda dell’afferenza;  la responsabilità delle risorse date in dotazione esclusiva al modulo, nel rispetto delle direttive concordate con il responsabile dell’unità operativa o del dipartimento a seconda dell’afferenza.ll ruolo del medico dirigente.Il ruolo del dirigente medico viene definita dal recente D. Lgs. 229/99 (art.15) che inparticolare stabilisce che "Lattività dei dirigenti sanitari è caratterizzata, nello svolgimentodelle proprie mansioni e funzioni, dallautonomia tecnico-professionale i cui ambiti diesercizio, attraverso obiettivi momenti di valutazione e verifica, sono progressivamenteampliati. Lautonomia tecnico-professionale, con le connesse responsabilità, si esercita nelrispetto della collaborazione multiprofessionale, nellambito di indirizzi operativi eprogrammi di attività promossi, valutati e verificati a livello dipartimentale ed aziendale,finalizzati allefficace utilizzo delle risorse e allerogazione di prestazioni appropriate e diqualità. Il dirigente, in relazione allattività svolta, ai programmi concordati da realizzare edalle specifiche funzioni allo stesso attribuite, è responsabile del risultato anche serichiedente un impegno orario superiore a quello contrattualmente definito."I gruppi operativi interdipartimentali.Oltre a queste modalità organizzative interne al dipartimento esiste la possibilità dicostituire dei gruppi operativi che si potranno attivare per soddisfare quelle esigenze dicoordinamento e collegamento di unità operative afferenti a dipartimenti diversi.I gruppi operativi interdipartimentali potranno essere permanenti (per esempio GOIPoncologico) oppure temporanei (GOIT) per specifici obiettivi.Questo schema è sostanzialmente condiviso, fatti salvi gli aggiornamenti che ovviamenteancora non ci sono alla nuova normativa, da quasi tutte le regioni anche se gliapprofondimenti maggiori sono stati portati avanti dall’ASSR e dalle Marche.Una variante di questo schema generale è invece quella proposta recentemente dallaEmilia Romagna che spinge di più l’acceleratore sul superamento della organizzazionedegli ospedali in divisioni, sezioni e servizi per la definizione di una diversa strutturaorganizzativa delle attività fondato sul modello dipartimentale.Nello schema dell’Emilia Romagna non è più l’unità operativa ma è il dipartimento cherappresenta l’unità organizzativa di base che aggrega una pluralità di discipline e di
  22. 22. funzioni assistenziali tra loro affini o complementari. L’unità operativa diventa invece“l’articolazione settoriale del dipartimento, per discipline e/o funzioni” anche se grossomodo mantiene le stesse funzioni previste nello schema delle altre regioni (“ècaratterizzata da piena autonomia operativa per le specifiche competenze professionali incampo clinico-assistenziale mentre l’autonomia gestionale è limitata alle risorseeventualmente assegnate”). Per i moduli invece non ci sono sostanziali differenze con loschema precedentemente illustrato.Le linee guida della regione Emilia Romagna sostengono che “la dipartimentalizzazionerappresenta la sostituzione delle attuali strutture divisionali e dei servizi autonomi” per cuioccorrerà verificare “se sussistano le condizioni per il mantenimento, nelle vesti di unitàoperative, delle divisioni e servizi autonomi preesistenti o se, in alcuni casi, non sigiustifichi la loro trasformazione in una dimensione organizzativa più appropriata quale ilmodulo (ad esempio, quando sia prevista una consistente riduzione di posti letto o quandorisulti da tempo scoperto il ruolo primariale)”.Assai interessante è la previsione - sempre dell’Emilia Romagna - di inserire ladipartimentalizzazione delle strutture ospedaliere tra i requisiti per ottenerel’accreditamento delle strutture.Le regioni Piemonte e Lombardia ricordano invece solo la presenza dei moduliorganizzativi e la Toscana al loro posto prevede le sezioni; in tutti i casi la responsabilitàè decisa dal direttore generale su proposta dei responsabili dellunità operativa diriferimento.6.2. LE RISORSE DEL DIPARTIMENTO: USO E ASSEGNAZIONE.Le risorse del dipartimento sono le seguenti: personale; strutture edilizie; attrezzature; risorse finanziarie.“Le risorse vanno distinte in tre sub aree: a) risorse assistenziali proprie delle singole unità operative appartenenti al dipartimento; b) risorse assistenziali comuni del dipartimento; c) risorse generali di supporto necessarie al funzionamento del dipartimento.” (ASSR, Veneto ecc.)La definizione di ciò che va a costituire le singole sub aree dipende dal tipo di dipartimentoe dalla complementarietà e affinità delle sue unità operative. Tali sub aree per esempionon avranno lo stesso contenuto in un dipartimento in cui le unità operative sarannoaggregate solo “ funzionalmente” rispetto a quello in cui l’aggregazione sarà anche“fisica”, strutturale. In una situazione ottimale, dove cioé le unità operative sonoaggregate non solo “funzionalmente” ma anche “fisicamente”, e cioé in “dipartimentostrutturale” (secondo il modello “aziendalistico” o “partecipativo”) le sub aree possonoavere la seguente distribuzione delle risorse: a) risorse assistenziali proprie delle singole unità operative del dipartimento: - il personale medico e professionale laureato; - gli spazi da questo occupati per le attività esclusive dell’unità operativa; - le attrezzature esclusivamente utilizzate dall’unità operativa. 22
  23. 23. b) risorse assistenziali comuni del dipartimento: - il personale infermieristico, il personale tecnico, nonché altre figure professionali necessarie alla funzionalità della specifica tipologia del dipartimento; - gli operatori tecnici di assistenza; - gli spazi operativi, di degenza, di supporto; - le attrezzature utilizzate da più di una unità operativa; - i programmi, i progetti, i piani di dipartimento; - le risorse economiche necessarie per raggiungere gli obiettivi prefissati. c) risorse generali di supporto necessarie al funzionamento del dipartimento: - il personale amministrativo, dedicato alle attività gestionali; - il personale di supporto segretariale, con le relative dotazioni strumentali; - gli spazi per la direzione ed il coordinamento del dipartimento, compresi gli organi di gestione del dipartimento stesso; - il sistema informativo, informatico e telematico del dipartimento; - i beni e servizi necessari al funzionamento del dipartimento”. (ASSR, Marche, Campania, Molise, Veneto, Umbria, ecc.)Negli altri casi (per esempio nel “dipartimento funzionale”, o nel “modello “non gestionale”)i contenuti delle sub aree saranno diversi e determinati a livello aziendale, nel rispettodelle norme regionali, sulla base delle situazioni locali e delle reali possibilità diintegrazione.Convergente con lo schema generale è anche la sottolineatura che l’Emilia Romagna fasulla gestione dei posti letto all’interno del dipartimento e che si riporta per l’interesse deltema trattato. Dice infatti la delibera dell’Emilia Romagna che: “Ai soli fini programmatori, ènecessario che sia indicata la dotazione di posti letto globale e per singole disciplineconfluenti nel dipartimento. La suddivisione dei posti letto per disciplina dovrà comunqueprevedere una flessibilità al fine di favorire il pieno utilizzo ed il rispetto degli standards(tasso di occupazione, intervallo di turn over) previsti dalla normativa nazionale eregionale.”Il nodo della gestione delle risorse è l’aspetto decisivo e caratterizzante del dipartimento edel livello di integrazione interno fra le unità operative partecipanti.Il livello di integrazione fra le varie unità operative del dipartimento può variarenotevolmente. Esso dipende dal modello dipartimentale scelto dal legislatore regionale,dall’orientamento della direzione generale dell’azienda sanitaria e dall’incidenza delleattività e dei pazienti comuni. “Si può, quindi, avere una struttura dipartimentale moltointegrata ed accentrata con un forte potere decisionale degli organi centrali dipartimentali,o, all’opposto, una struttura debole, molto decentrata, con un potere decisionale degliorgani di dipartimento limitato ed una grande possibilità di azione indipendente da partedelle unità operative costituenti” (Bondonio, 1994).Quasi tutte le regioni, come ci ricorda anche la fig.1, hanno scelto lo schema che abbiamoillustrato e che prevede la gestione in comune di una quota consistente di risorse e, dinorma, una forte integrazione fra le varie unità operative.Lo schema illustrato in questo paragrafo è stato sviluppato dall’ASSR, adottato in manieraesplicita dal Friuli e dalle Marche ma sostanzialmente anche da tutte le altre regioni chehanno scelto il modello “aziendale” o “partecipativo”.Una ipotesi diversa è stata invece scelta dalla regione Lazio secondo cui i dipartimentisono centri di responsabilità ma non sono necessariamente dotati dell’autonomiafinanziaria della gestione budgetaria. Spetta al direttore generale attribuirla o meno. Il
  24. 24. dipartimento infatti non svolge, di norma, amministrazione attiva e gestione. Siamo - inquesto caso - nel modello che abbiamo definito “non gestionale”, che assegna aldipartimento funzioni di coordinamento e normalmente non di gestione ma che nessunaregione ha, finora, descritto nel dettaglio.6.3. BUDGET DI DIPARTIMENTO E SISTEMI GESTIONALI AZIENDALICiascun dipartimento è dotato di un budget prefissato (Emilia Romagna, Friuli V.G.,Lombardia, Marche, Piemonte, Veneto, Umbria). “Il bilancio del dipartimento è costituitosulla base di distinte voci relative ai costi delle risorse umane, tecniche e strutturaliassegnate, nonché ai consumi previsti per beni e servizi, ivi compresi i farmaci,emoderivati, emocomponenti, presidi, protesi, reattivi, mezzi di contrasto, etc. Dovràinoltre comprendere, separatamente, eventuali finanziamenti per programmi e progettidipartimentali, per attività di formazione ed aggiornamento, didattiche e di ricerca. (ASSR,Campania, Umbria)All’inizio di ogni anno il direttore generale, con riferimento alla pianificazione aziendale,concorda con i responsabili dei dipartimenti i programmi ed i progetti annuali, compresiquelli di natura interdipartimentale, assegnando le relative risorse. La direzione deldipartimento a sua volta, sulla base di tali indicazioni , articola al suo interno il bilancioassegnato, destinando specifiche risorse alle unità operative, dopo aver concordato con irispettivi responsabili, i programmi ed i piani di attività annuali che le singole unitàoperative svolgeranno nell’ambito degli obiettivi programmati dal dipartimento.Le risorse, nel loro complesso, dovranno essere riscontrate in termini di “risultati”,“prodotti”, ed “obiettivi” raggiunti, a seconda della metodologia adottata e della tipologia diprestazioni erogate, tenuto conto dei programmi dell’azienda, delle indicazioni regionali edei dati epidemiologici di riferimento”. (ASSR, Campania)Su questi aspetti il Friuli pone specifica attenzione ai seguenti temi che appaioniparticolarmente interessanti ed appropriati:  la necessità della gradualità nella progressione ed estensione del budget di dipartimento;  Una volta determinati i budget del dipartimento e quello di singola unità operativa permane, ovviamente, la responsabilità di ciascuno per la propria parte di gestione, uso delle risorse e raggiungimento degli obiettivi previsti;  il dipartimento è definito autorità sovraordinata rispetto alle unità operative ma questo va riferito alla competenza gestionale esclusivamente delle parti dipartimentali, “comuni”, che sono quindi non più gestite direttamente dalle singole unità operative, ma dal dipartimento “al di sopra e per” le singole unità operative. Le funzioni e le responsabilità tecnico-professionali, sia sotto il profilo di organizzazione che di gestione, sono sempre in carico ai responsabili di unità operative, per le risorse assegnate.Detto questo sul budget appare particolarmente impegnativa l’affermazione della regioneLombardia secondo cui “i dipartimenti hanno autonomia organizzativa ed economico-finanziaria al fine di assicurare le attività istituzionali e gli obiettivi di “budget” concordaticon la Direzione generale”.La realizzazione dei dipartimenti determina quindi anche una revisione dei sistemigestionali dell’azienda che gradualmente dovrà avere sempre più come referente ildipartimento e sempre meno la singola unità operativa. Questo modifica il modo difunzionare di tutto l’ospedale e dunque anche dei suoi meccanismi e procedure gestionali.Per cui il sistema informativo, la pianificazione e il controllo di gestione, il sistema degli 24
  25. 25. incentivi e il controllo di qualità dell’azienda, la gestione del budget avranno sempre piùcome referente principale il dipartimento.Tutto questo, ovviamente, comporta, come primo effetto, che ogni dipartimento dovràdisporre di un supporto tecnico-amministrativo che opererà per il dipartimento e le sueunità operative. Tale nucleo essenziale di personale, dovrà essere dotato delle necessariecompetenze professionali, per occuparsi soprattutto:- della segreteria amministrativa del dipartimento;- del funzionamento degli organi del dipartimento;- della gestione del sistema informativo di dipartimento.Anche su questo ultimo aspetto c’è larga convergenza tra le regioni che hanno scelto ilmodello “aziendalistico” o “partecipativo”. Si segnala, ma solo a titolo di curiosità, che laregione Sardegna ha addirittura previsto in ogni dipartimento un ufficio di cassaeconomale con il compito di provvedere alle minute spese connesse con la gestione deiservizi. Il che appare, almeno in questa fase, probabilmente eccessivo.Tra le regioni che hanno invece scelto il modello “non gestionale”, stanti le minoricompetenze del dipartimento, il problema appare meno urgente ed importante tanto chenessuno lo ha trattato.6.4. LA GESTIONE DEL PERSONALE INFERMIERISTICO E TECNICODiverse regioni (Emilia Romagna, Friuli, Marche ecc.) hanno anticipato la legge nazionaleprevedendo l’istituzione in ogni azienda sanitaria del Servizio infermieristico.Le funzioni del servizio infermieristico sono quelle della gestione del personaleinfermieristico ed ausiliario, della definizione e lo sviluppo di modelli assistenziali, dellaverifica e del miglioramento della qualità delle funzioni assistenziali ed alberghiere edinfine della promozione di iniziative di formazione, aggiornamento e di ricerca.Seguendo questa logica il Servizio infermieristico viene articolato e sviluppato su livellidiversificati di responsabilità in funzione delle specificità e delle esigenze delle singoleunità operative, dei dipartimenti e dell’azienda sanitaria.Di conseguenza, in ogni dipartimento dell’azienda potrà operare un referenteinfermieristico - caposala di dipartimento - che, attraverso i caposala assegnati alle unitàoperative o al dipartimento dovrà rispondere: a) dell’assistenza infermieristica e delle attività domestico alberghiere; b) della gestione e dell’allocazione del personale infermieristico, degli operatori tecnici dell’assistenza e degli ausiliari; c) della verifica della qualità dell’assistenza infermieristica e delle attività domestico alberghiere.Il caposala di dipartimento, individuato dal Direttore generale, sentito il direttore deldipartimento e il responsabile del servizio infermieristico aziendale, tra caposala cherispondono a predefiniti ed oggettivi criteri, concorre al raggiungimento degli obiettivi deldipartimento rapportandosi, per quanto di rispettiva competenza, con il direttore deldipartimento e con il responsabile del servizio infermieristico della azienda sanitaria.Analogamente, nei dipartimenti in cui è prevalente la presenza di personale tecnico-sanitario o ostetrico dovrà essere individuato un responsabile (per esempio “capo tecnicodi dipartimento”) per la gestione di tale personale secondo lo schema precedentementeindividuato per il personale infermieristico.Tali figure (caposala di dipartimento, capotecnico di dipartimento ecc.), laddove presenti,qualora non facciano parte della componente elettiva del comitato di dipartimento sono, dinorma, invitate alle riunioni dello stesso, mentre in altri casi (Friuli V.G., Veneto) ne fannoparte di diritto.
  26. 26. Lo schema illustrato è sostanzialmente condiviso dalle poche regioni che si sono occupateesplicitamente di questo aspetto: Campania, Friuli, Marche, innanzitutto e poi ancheEmilia Romagna e ASSR.La Campania però, rispetto al modello esplicitato prevede che sia il Comitato didipartimento ad individuare il coordinatore del personale infermieristico ed ausiliario deldipartimento o di quello del personale tecnico sanitario. La durata dell’incarico è di treanni, rinnovabile ma non immediatamente, come il capo dipartimento. Inoltre tali figurenon sono invitate ai lavori del comitato di dipartimento e le loro funzioni vengonoindividuate apparentemente con una autonomia più limitata di quella identificata nelmodello di base.La Regione Umbria invece ha previsto che sia il responsabile/i di gestione del personalenon laureato (servizio infermieristico) a far parte del Consiglio di dipartimento ma questopuò essere complicato se significa che il responsabile del servizio infermieristico partecipaa tutti i comitati di dipartimetno dell’ospedale.7.6.5. FORMAZIONE E AGGIORNAMENTOL’introduzione di nuovi modelli organizzativi richederà una maggior assunzione diresponsabilità gestionali da parte dei professionisti con particolare riguardo ai responsabilidi dipartimento. Sarà necessario a questo proposito avviare percorsi formativi e diaggiornamento in grado di sviluppare i molteplici aspetti della gestione ed organizzazionecon particolare riferimento alla gestione delle risorse umane, indirizzati ai responsabili deidipartimenti e al resto del personale interessato.7. GLI INCENTIVI ALLA DIPARTIMENTALIZZAZIONE.Uno degli obiettivi della dipartimentalizzazione è quello di realizzare migliori condizioni dilavoro e di maggiore efficacia assistenziale e dunque di maggiore soddisfazione delpaziente. Ma anche il sistema premiante in mano alle aziende sanitarie dispone, oggi, divari strumenti per incentivare gli operatori. Un gruppo di incentivi è rappresentato daglistrumenti di partecipazione alla direzione dell’azienda (il collegio di direzione, il consigliodei sanitari, le conferenze di dipartimento). Il coinvolgimento e la partecipazione algoverno dell’azienda degli operatori rappresenta un incentivo a lavorare meglio e conmaggiore responsabilizzazione, in un’ottica non più settoriale ma che tenga conto degliinteressi di tutta l’azienda che sono poi gli interessi della comunità assistita.Un altro gruppo di incentivi sono rappresentati dagli incentivi economici agli operatori. Fraquesti troviamo, per esempio:a) la retribuzione di posizione per il responsabile del dipartimento, delle unità operative edei moduli. Il contratto 1994-1997 prevede infatti (art. 56 e allegato 6) che il responsabiledel dipartimento possa aggiungere al proprio stipendio una retribuzione di posizione chepuò oscillare da un minimo di 28 milioni ad un massimo di 70 milioni l’anno. Come è notoquesta disposizione è legata al divieto di esercitare l’attività libero professionale esterna.Una retribuzione di posizione oscillante fra gli 8 milioni e i 60 milioni spetta anche airesponsabili dei moduli “con particolare riguardo a quelli che hanno valenza dipartimentale(art. 56 comma 1 lett. b). Spetta al direttore generale, sulla base della graduazione dellefunzioni dei singoli dirigenti, stabilire l’effettiva entità della retribuzione di posizione(graduazione della retribuzione di posizione) e la valutazione dei risultati conseguiti daisingoli dirigenti. 26
  27. 27. b) il trattamento accessorio legato alla produttività del personale del comparto dell’areasanità e alla retribuzione di risultato per i dirigenti.c) il risultato economico positivo dell’esercizio che può essere destinato all’incentivazionedel personale. Infatti il D. Lgs. 229/1999 (art. 5 c. 5) stabilisce che le regioni debbonostabilire la destinazione dell’eventuale avanzo di amministrazione. Diverse regioni(come le Marche per esempio) prevedono già, nella loro normativa, di utilizzare tali risorseper gli investimenti in conto capitale, per oneri di parte corrente e per eventuali forme diincentivazione al personale da definire in sede di contrattazione. Occorre che il sistemapremiante scelto a livello di azienda preveda che l’eventuale avanzo di amministrazionevenga redistribuito, secondo le destinazioni della legge, ai dipartimenti che lo hannoprodotto; solo in questo modo gli operatori si sentiranno responsabilizzati e fortementemotivati a perseguire costantemente gli obiettivi posti.Il sistema degli incentivi è variegato e stimolante. Risulta del tutto evidente chel’erogazione di questi incentivi dovrà essere saldamente legata alla realizzazione degliobiettivi del dipartimento.Su questa parte solo la regione Marche ha fatto una riflessione esplicita ed approfondita.8. RESPONSABILITA’ E AUTONOMIA DECISIONALE.La realizzazione dei dipartimenti richiede la definizione dei livelli di responsabilità e diautonomia relativamente a tre aspetti principali: a) la definizione dei livelli decisionali all’interno del dipartimento; b) la definizione delle competenze (o sfere decisionali) dell’organo o degli organi decisionali del dipartimento; c) la definizione dei rapporti tra direzione generale, direzione medica dell’ospedale, direzione dei dipartimenti e direzione delle unità operative.8.1. I LIVELLI DECISIONALI DEL DIPARTIMENTO.I LIVELLI DECISIONALILe regioni italiane, fino a tutto il 1999, hanno previsto che la direzione del dipartimento èassicurata da: a) il direttore (o responsabile) del dipartimento; b) il comitato (o consiglio) di dipartimento.Quasi tutte le regioni hanno previsto tutti e due i livelli decisionali: il direttore deldipartimento (o coordinatore, o responsabile o Capo) e il comitato di dipartimento (oconsiglio). Sono infatti previsti nelle Regioni Abruzzo, Basilicata, P.A. Bolzano, Campania,Emilia Romagna, Friuli, Lazio, Lombardia , Marche, Molise, Sicilia, Umbria , Valle d’Aosta,Veneto, e dall’ASSR. La regione Sicilia non ha ancora definito la composizione delComitato.Ma ci sono anche le regioni in cui il comitato non è stato previsto esplicitamente come inPiemonte, Sardegna e Toscana.Quando poi aggiungiamo le funzioni che i due livelli decisionali devono svolgereregistriamo una ulteriore diversificazione: nel gruppo che affida le funzioni decisionali aldirettore troviamo 8 regioni – Basilicata, Emilia Romagna , Friuli V.G., Lombardia,Piemonte, Puglia, Veneto e Toscana appartenenti al modello “aziendale” e 2 regioni -Lazio e Sardegna - appartenenti al modello “non gestionale” mentre nel gruppo che

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