2. BASE LEGAL
◦ El consentimiento informado es la potestad el/la paciente de aceptar la realización de en su
propia persona, de procedimientos de diagnostico y/o tratamiento clínico, de laboratorios, por
imágenes, instrumental o quirúrgico, toda vez que haya comprendido cabal y libremente los
beneficios y eventuales perjuicios de dichos procedimientos, a partir de información previa que
debe brindar el respectivo personal de salud que lo realizará, al propio paciente, o al familiar o
al tutor responsable en casos de minoridad o incapacidad física, psíquica o mental,
debidamente comprobada.
Norma de obtención del consentimiento informado de Bolivia
5. Observaciones
Identificación del
Centro Hospitalario
Aclaración de los
datos de
identificación del
paciente
Aclaración de los
datos de
identificación del
paciente
Aclaración de los
datos de la persona
que brinda el
consentimiento
Aclaración de la fecha,
lugar y año
6. Observaciones
Positivo
• Identificación del
centro hospitalario
• Identificación de
los datos del
paciente más
detallado
(teléfono,
dirección)
Negativo
• Carece de la
identificación del
personal que
realiza el
consentimiento
• No brinda la
información sobre
las características
al aceptar el
consentimiento
(Huella digital, C.I.,
firma)
11. Observaciones
Aclaración de los
datos de la persona
que brinda el
consentimiento
Respaldo de presencia
de testigos, falta
solicitar su
identificación detallada
(aclaración de nombre
y en caso necesario de
celular)
Respaldo de la
presencia de un
familiar
Aclaración de la fecha,
lugar y año
13. Observaciones
Identificación del
Centro Hospitalario
Aclaración de los
datos de
identificación del
paciente
Aclaración de los
datos de
identificación del
paciente
Aclaración de los
datos de la persona
que brinda el
consentimiento
Aclaración de la fecha,
lugar y año
Autopsia?
16. Observaciones
Identificación del
Centro Hospitalario
Aclaración de los
datos de
identificación del
paciente
Aclaración de los
datos de
identificación del
paciente
Aclaración de testigo
que recibe el
consentimiento
Aclaración de la fecha,
lugar y año
Aclaración de datos del
medico que otorgo la
información.
17. Observaciones
Positivo
• Identificación del
centro hospitalario
• Identificación del
nombre completo del
paciente.
• Se tiene la firma del
paciente, testigo, y
medico.
Negativo
• Carece de datos
personales del paciente
( ci, dirección, numero
de cel.)
• Carece de opciones
como huella digital.
• No cuenta con datos
como numero de CI.
Del medico
responsable.
• No brinda la
información sobre las
características al negar
la hospitalización.
18.
19. Consentimiento Informado para Tratamiento Médico de Emergencia en paciente
Geriátrico o con limitación física/mental
(Hospital de 2do nivel)
Yo……………………………………………………………………, por la presente doy mi
consentimiento voluntario para la prestación de dicha atención, incluidos los
procedimientos de diagnóstico, el tratamiento quirúrgico y médico y las transfusiones de
sangre, por médicos, hospitales o sus designados autorizados, según su criterio
profesional sea necesario para proporcionar la atención médica, quirúrgica o de
emergencia de mi ……………………… …………………………………………………….
(parentesco) (seguir con el nombre completo del paciente dependiente)
SI NO ……………………………………………………………………….
Además, doy mi consentimiento al servicio de emergencias del centro hospitalario,
quienes cuidarán a mi dependiente durante el periodo que se requiera, para gestionar la
atención médica de emergencia y el tratamiento necesario para preservar la salud de mi
dependiente.
SI NO ……………………………………………………………………….
20. En caso de que la salud mi dependiente se agrave mientras está bajo el cuidado del
establecimiento de salud, por la presente doy permiso para proporcionar el tratamiento
adecuado a dicho dependiente y para tomar las medidas apropiadas, incluyendo
ponerse en contacto con el sistema del Servicio Médico especializado en un hospital de
3er nivel y organizar el transporte al centro de 3er nivel más cercano.
SI NO ……………………………………………………………………….
Al tomar decisiones médicas en mi nombre para el beneficio de mi dependiente, ordeno
que el centro hospitalario intente contáctame. En apoyo de cualquier decisión de
tratamiento que se deba tomar en mi nombre en beneficio de mi dependiente, autorizo a
solicitar, obtener, revisar e inspeccionar toda la información que tenga sobre la salud de
mi dependiente y relevante para cualquier decisión que se tome con respecto a dicho
tratamiento.
SI NO ……………………………………………………………………….
Reconozco que no se me han dado garantías en cuanto al efecto de tales exámenes o
tratamiento en la condición de mi dependiente y que soy responsable de todos los
cargos razonables en relación con el cuidado y tratamiento prestado a mi dependiente
durante este periodo.
SI NO ……………………………………………………………………….
21. Nombre del paciente dependiente: ……………………………………………………………
Teléfono: ……………………………………………………...
Dirección: …………………………………………………….
Nombre del centro hospitalario: ………………………………………………………...
Médico de atención personal: ……………………………………………………………
Alergias: ………………………………………………
Enfermedades de base: …………………………………………………
Fecha de la última vacuna contra el tétanos: ………………………….
Los medicamentos que el dependiente está tomando (dosis y qué tiempo se los está
administrando) ………………….......................................................................................
............................................................................................................
Firma del tutor legal, huella digital…………………………….
Firma del Testigo…………………………………………………
Fecha y hora de atención médica:
