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2016 Conferencia Monitorizacion Hemodinamica

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2016 Hemodynamic Monitoring conference.
-Hemodynamic phyisiology.
-Shock definition and classification.
-Functional Hemodynamics.
-Neurocritical care.
2016 Conferencia monitorizacion hemodinamica.
-Fisiologia hemodinamica.
-Shock, definicion y clasificacion.
-Monitoreo funcional.
-Cuidados neurocríticos.

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2016 Conferencia Monitorizacion Hemodinamica

  1. 1. Monitorización hemodinámica avanzada en el paciente crítico
  2. 2. Dr. Francisco J. Chacón-Lozsán. MD, MESC, MEd. Médico Cirujano. UCLA-Venezuela. Residente Medicina Crítica HUC-UCV. Sociedad Europea Cardiología-Consejo Europeo de Hipertensión. Instituto de Cirugía Cardiovascular M. Amosov-Ukrania. Cuidado Cardiaco Agudo. Harvard-USA. Monitorización Hemodinámica Avanzada. U. California-USA. Ingeniería en Biomedicina y soporte Vital. MIT-USA. Monitorización hemodinámica avanzada en el paciente crítico
  3. 3. Sin conflicto de intereses. El Dr. Francisco Chacón-Lozsán NO ES vocero de ninguna casa comercial farmacéutica, de equipos de ultrasonido o monitorización. No se discutirá sobre el uso de ningún producto comercial.
  4. 4.  Fisiología Hemodinámica.  Fisiopatología del shock.  Manejo de líquidos.  Monitorización hemodinámica funcional  Neuromonitorización. Monitorización hemodinámica avanzada en el paciente crítico
  5. 5. Precarga Poscarga Contractilidad Oxigenación Fisiología hemodinámica
  6. 6. Definición de shock Anormalidad del metabolismo celular donde existe aumento del consumo de oxígeno que no puede ser compensado con el transporte de oxígeno. DO2 VO2
  7. 7. Definición de shock
  8. 8. Definición de shock Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005
  9. 9. Manejo de Líquidos. JAMA. 2016;315(8):801-810
  10. 10. Manejo de Líquidos.
  11. 11. Manejo de Líquidos.
  12. 12. Manejo de Líquidos. • Por 1 min. • Luego medir la variación de la presión de pulso. VPP = (PP semisentado * PP piernas elevadas) / 100 • Si la variación es >10% es respondedor a líquidos.
  13. 13. Manejo de Líquidos.
  14. 14. Resucitación con fluidos: VPP <10%: No dar fluidos. VPP 11-14%: “euvolémico”. VPP >15%: Respondedor a fluidos. Marik et al. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1:1-9 Manejo de Líquidos.
  15. 15. Monitoreo hemodinámico funcional. Es el uso de parámetros definidos, reproducibles y cuantificables para estimar la reserva cardiovascular su manejar la respuesta dinámica. Incluye la medición y análisis de: • VPP • SvO2 • Lactato • Gasto cardiaco • Transporte y consumo de oxígeno. • PaO2 y SaO2 • Resistencia vascular • Presiones arteriales. Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005
  16. 16. Monitoreo hemodinámico funcional. Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005
  17. 17. iDO2<600 VPP>15 Hipotenso Si Expansión volumétrica y Vasopresor No Expansión volumétrica VPP<10 Hipotenso Si Añadir Vasopresor No Añadir inotrópico VPP Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005 Monitoreo hemodinámico funcional. • PA • VL • GC • iRVS • PP • SvO2 • CaO2 • PaO2 • Lact • VO2 • Hb
  18. 18. Monitoreo hemodinámico funcional. Para el calculo de los valores hemodinámicos como el iDO2, el GC, el iRVS es necesario calcular el VL. Formas de medirlo: • Termodilución: GOLD STANDARD. • Análisis del contorno de onda de pulso. • Ecocardiografía. • Fórmula de Liljestrand & Zander con presiones no invasivas. Invasivo No invasivo
  19. 19. Monitoreo hemodinámico funcional.
  20. 20. Monitoreo hemodinámico funcional. VL = PP/PAM
  21. 21. Monitoreo hemodinámico funcional. VL = PP/PAM These results suggest that at least in some situations the Liljestrand and Zander method may provide an adequate measure of CO when other methods are not available.
  22. 22. Monitoreo hemodinámico funcional. Estimating Stroke Volume by Liljestrand & Zander Formula compared to pulmonary artery catheter Chacón-Lozsán F, Levedieva Y, Rodriguez M.
  23. 23. CO2 Fisiología del flujo cerebral
  24. 24. US Doppler Transcraneal Conclusions: TCD is useful for both adults and children for day-to-day bedside assessment of critical conditions including vasospasm in subarachnoid hemorrhage, traumatic brain injury, acute ischemic stroke, and brain stem death. J cardiovasc echography 2016; 26: 28-41
  25. 25. US Doppler Transcraneal P1 P2 P3 Velocidad Sistólica Velocidad Diastólica Velocidad media.
  26. 26. US Doppler Transcraneal Parámetros que se pueden medir por US Doppler Transtemporal de ACM: • Velocidad Sistólica (VS). • Velocidad Diastólica (VD). • Velocidad Media (VM). • Índice de Pulsatibilidad (Parámetro de Resistencia Vascular Cerebral) • RVC (IP) = (VS-VD)/VM • Presión de Perfusión Cerebral (PPC) • PPC=(Vmed/(Vmed-Vdias))*(PAM-PAS) • Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) • FSC=PPC/RVC • Análisis de la onda de flujo.
  27. 27. 1. Colocar el transductor transversal. 2. Colocar indicador en dirección medial. 3. Ubicar las estructuras. 4. Medir 3mm interno desde retina en NO. 5. Medir el grosor del NO. US Ocular: Medición de VNO.
  28. 28. “A review article showed that all included studies found a cutoff value of 5,00–5,90 mm for predicting increased ICP. Sensitivity was 74–95% and specificity 79–100%. Another study by Rajajee et al. recently published even better results, with sensitivity of 96% and a specificity of 94% for increased ICP (>20 mmHg) for a ONSD cutoff value of 4,8 mm. This means that this technique can potentially be used as a screening method for detecting raised ICP in settings, where invasive ICP monitoring capabilities are not available” US Ocular: Medición de VNO.
  29. 29. US Doppler Transcraneal Análisis hemodinámico rápido: Hipoperfusión por Alta RVC Alta RVC sin hipoperfusión, hipocapnea. Hiperperfusión, Vasoespasmo con HTEC Hipoperfusión hipovolémica NORMAL Hiperperfusión compensadora, Vasoespasmo con RVC normal o RVC baja con HTEC Agotamiento, estenosis extracraneal Compensación de estenosis extracraneal. Vasoespasmo con baja RVC, Hipercapnea o MAV. IP/VM 0,7 1,1 VN +1DS +2DS-1DS-2DS IP 0,7-1,1: Normal IP>1,1 Alta pulsatibilidad IP<0,7 Baja pulsatibilidadBaja velocidad Velocidad normal Alta velocidad Muñoz-Sánchez et al. Neurologíia 2004; 36: 414-416.
  30. 30. Caso clínico 1. Masculino de 55ª con Politraumatismo por arrollamiento con sangramiento activo de huesos largos con antecedente de cardiopatía en fase dilatada con FSV desconocida ingresa a la UTI: Peso 90Kg, Talla 1,75m Fc 145x’ PA 60/30(40)mmHg. PAD 12cmH2O VPP por arteriotomía 30% VPP por EPP 32% PP 30mmHg VL L&Z 75cc ETT VL 80cc FE 50% IC 5,2 L/min/m2 iRVS 478 pH 7,13 pCO2 20 HCO3 12 EB -10 iDO2 303 VO2 285 Hb 4 SaO2 99 PaO2 120 SvcO2 50%
  31. 31. Pueden usar la calculadora o éste programa…
  32. 32. iDO2<600 VPP>15 Hipotenso Si Expansión volumétrica y Vasopresor No Expansión volumétrica VPP<10 Hipotenso Si Añadir Vasopresor No Añadir inotrópico VPP Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005 • PA • VL • GC • iRVS • PP • SvO2 • CaO2 • PaO2 • Lact • VO2 • Hb Caso clínico 1.
  33. 33. Caso clínico 1. Se transfunden 3Uds de concentrado globular y 2000cc de cristaloides en 2 horas observándose elevación de las PIP del VM, crepitantes bibasales, y por US patrón B moderado con los siguientes valores hemodinámicos: Fc 120x’ PA 85/35(52)mmHg. PAD 14cmH2O VPP por arteriotomía 7% VPP por EPP 9% PP 50mmHg VL L&Z 97cc ETT VL 104cc FE 40% IC 6,7 L/min/m2 iRVS 509 pH 7,25 pCO2 24 HCO3 16 EB -7 iDO2 575 VO2 440 Hb 6 SaO2 99 PaO2 123 SvcO2 60%
  34. 34. iDO2<600 VPP>15 Hipotenso Si Expansión volumétrica y Vasopresor No Expansión volumétrica VPP<10 Hipotenso Si Añadir Vasopresor No Añadir inotrópico VPP Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005 • PA • VL • GC • iRVS • PP • SvO2 • CaO2 • PaO2 • Lact • VO2 • Hb Caso clínico 1.
  35. 35. Caso clínico 1. Se continúa administración de hemoderivados en menor flujo, se inicia administración de Adrenalina (por falta de noradrenalina en la institución): Fc 100x’ PA 100/50(67)mmHg. PAD 13cmH2O VPP por arteriotomía 12% VPP por EPP 11% PP 50mmHg VL L&Z 75cc ETT VL 80cc FE 54% IC 3,6 L/min/m2 iRVS 1287 pH 7,32 pCO2 30 HCO3 18 EB -4 iDO2 356 VO2 203 Hb 7 SaO2 99 PaO2 100 SvcO2 70%
  36. 36. Caso clínico 1. Y luego de continuar la resucitación con hemoderivados y cristaloides guiados con los parámetros antes descritos…
  37. 37. Caso Clínico 2. Cefalea intensa, Fotofobia Disminución súbita GCS a 11 a 8pts. DVNO>0,48cm VM +2DS RVS (IP) >1,1 US VNO TCD ACM
  38. 38. VL TSVI + VPP por TSVI TCD ACM Patrón hemodinámico cerebral: Vasoespasmo con HTEC. Caso Clínico 2.
  39. 39. Asintomática GCS 11pts. DVNO<0,48cm VM Normal RVS (IP) 0,8 US VNO TCD ACM Caso Clínico 2.
  40. 40. “Dedica cada segundo de tu vida a saber más para ser cada segundo mejor que el anterior y ayudar mejor a mas personas. Ser mejor estudiante, profesional, esposo, ciudadano, amigo, hijo y padre… Ayudar es nuestra vocación…dedícate a ella” Francisco J. Chacón-Lozsán
  41. 41. Francisco J. Chacón-Lozsán, MD, MESC, MsEd http://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfrancisco http://www.slideshare.net/franciscojlk Gracias…

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