Diagnostico Diferencial

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PATOLOGIA DUAL PSICOSIS EQZ-TAB
Presentación del psiquiatra J,. Martin Castillo, en Seminario “Aspectos Clínicos en Patología Dual asociada al Consumo Problemático de Drogas en Adolescentes Infractores”. Fundación Tierra de Esperanza
Agosto 2009

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Diagnostico Diferencial

  1. 1. PATOLOGIA DUALPSICOSIS EQZ-TAB<br />Dr. J. Martín Castillo Contreras<br />Psiquiatra Infanto-Juvenil<br />Fundación Tierra de Esperanza<br />
  2. 2. PATOLOGIA DUAL<br />EQZ<br />TAB<br />
  3. 3. PATOLOGIA DUALEQZ - TAB<br />Gran proporción de adolescentes que presentan consumo de sustancias recibe uno o varios diagnósticos asociados a este. <br />Los diagnósticos más prevalentes del Eje I:<br />Trastornos del estado del ánimo (en especial la Depresión Mayor) y los trastornos disociales. <br />
  4. 4. PATOLOGIA DUALEQZ - TAB<br />Los trastornos de ansiedad, la Esquizofrenia, la Enfermedad Bipolar, el Trastorno de Déficit Atencional con o sin Hiperactividad, los Trastornos Adaptativos, y los Trastornos del desarrollo de la personalidad del grupo B (Eje II) se diagnostican con menos frecuencia pero producen importantes manifestaciones y consecuencias, iguales o incluso mayores que los más prevalentes.<br />
  5. 5. PATOLOGIA DUALEQZ - TAB<br />Las elevadas tasas de adolescentes que reciben un diagnostico dual parece ser más la regla que la excepción, en especial los que reciben tratamiento.<br />
  6. 6. PATOLOGIA DUALEQZ - TAB<br />La infancia y la adolescencia:<br />Fases críticas del desarrollo<br />Evidencia de ciertos comportamientos. (consumo de sustancias psicoactivas). <br />
  7. 7. PATOLOGIA DUALEQZ - TAB<br />Información SENAME (Consumo) se evidencia un incremento gradual, presentándose, un consumo mayor de alcohol, marihuana, cocaína y pasta base en los jóvenes de 12 a 18 años, con relación a los datos de la población en general.<br />
  8. 8. PATOLOGIA DUALEQZ - TAB<br />10 a 19 años (medidas de protección - SENAME (43.680 adolescentes), alrededor del 30% presentan consumo problemático y una demanda estimada para tratamiento del 20% (2.621 adolescentes).<br />50% INFRFACCION – CONSUMO. Esto reafirma la sustancial asociación entre drogas y delito, asociación en las que hay procesos causales bidireccionales. <br />
  9. 9. CONCEPTO DE PATOLOGIA DUAL<br />Diversos, pero el más extendido es en de “Patología Dual”. <br />El término se refiere a la coexistencia de un Trastorno Mental y un Trastorno por consumo de sustancias en una misma persona y que son primarios e independientes en su génesis; pero dadas las dificultades para establecer tal independencia etiológica es que se acepta este término. Este incluye todas las posibles relaciones entre ambas entidades nosológicas.<br />
  10. 10. CONCEPTO DE PATOLOGIA DUAL<br />En muchos casos la determinación de una Patología Dual le plantea dificultades al profesional o al grupo Salud Mental, porque muchos de ellos no están diseñados ni preparados para manejar simultáneamente estos cuadros.<br />
  11. 11. PATOLOGIA DUAL<br />Aumento de la evidencia ha demostrado que el adecuado manejo de ambas condiciones coexistentes es esencial para la adecuada evolución de ambos cuadros (se han creado unidades especializadas). <br />
  12. 12. PATOLOGIA DUAL<br />Antes de elegir un tratamiento determinado para este grupo de pacientes, es necesario efectuar un diagnóstico preciso.<br />
  13. 13. Importancia del Diagnóstico Dual oportuno<br />Sin Diagnóstico: <br />Estilo de adaptación que tiende a disminuir aún más la autoestima.<br />Mayor probabilidad de recaídas.<br />No logran adherencia.<br />Mayor riesgo de Trastorno por Consumo de sustancias.<br />
  14. 14. Importancia del Diagnóstico Dual oportuno<br />Mayor frecuencia recaídas. <br />Mayor resistencia al tratamiento en el Trastorno Mental concomitante.<br />Empeoramiento en el pronóstico de ambos trastornos.<br />
  15. 15. Dificultades Diagnósticas<br />Forma de presentación clínica.<br />Superposición de síntomas.<br />Confiabilidad de los métodos.<br />Criterios diagnósticos.<br />Complejidad en la coordinación de las intervenciones terapéuticas que requieren. <br />
  16. 16. Dificultades Diagnósticas<br />Dificultades en la recolección de la información (discrepancia entre la información de la familia y del paciente).<br />Enfermedades médicas (codificadas en el Eje 4 del CIE-10), que pueden condicionar la aparición de psicopatología.<br />
  17. 17. EVALUACIÓN DEL PACIENTE<br />Considerar siempre la posibilidad de coexistencia de otro trastorno metal.<br />Dentro de la evaluación se debe considerar que el primer contacto con un paciente dependiente representa una oportunidad clave tanto para el Diagnóstico como para su vinculación con el tratamiento. <br />
  18. 18. Muchos síntomas psíquicos o incluso condiciones médicas pueden ser causados por la sustancia. <br />Criterio útil es el comienzo de los síntomas. Los esfuerzos se deben centrar tanto en la obtención de la información así como de la problematización y motivación para el paciente y su familia. <br />
  19. 19. PSICOPATOLOGÍA DERIVADA.<br />1. Intoxicación y la abstinencia.<br />Lo central es un síndrome característico para la sustancia, que es reversible y que se presenta luego del consumo de la sustancia. <br />En estos casos la psicopatología es parte de un síndrome, cuyos síntomas van disminuyendo a medida que se suspende el consumo o cede la abstinencia. <br />
  20. 20. PSICOPATOLOGÍA DERIVADA.<br />2. Efecto persistente de las sustancias.<br />Se evidencia porque las sustancias psicoactivas pueden producir psicopatología más allá del curso habitual de la intoxicación o de la abstinencia de sustancias derivadas del daño directo o directo del Sistema Nervioso Central.<br />
  21. 21. PSICOPATOLOGÍA DERIVADA.<br />3. Otro Trastorno Mental.<br />Esta precede al inicio del consumo, se prolonga por más de 4 semanas, es excesiva a la esperable para el tipo, cantidad y duración del consumo.<br />
  22. 22. Entrevista Psiquiátrica<br />Cumple funciones diagnósticas y terapéuticas<br />Requiere empatía, privacidad y respeto por el paciente.<br />Establecer relación (ENCUENTRO)<br />Obtener información y evaluar psicopatología: <br />Examen mental simultáneo a entrevista, observando conducta, psicopatología y el vivenciar del paciente. <br />Examen físico y neurológico debe realizarse siempre.<br />Proporcionar devolución al paciente: formular el diagnóstico, estimar el pronóstico y proponer un plan terapéutico. <br />Aclarar sus dudas y explicitar sus preferencias personales.<br />
  23. 23. Examen del niño y adolescente<br />Observación directa durante períodos variables.<br />Entrevista con los padres, luego con el niño/adolescente. <br />Explicarle motivo de evaluación. <br />Investigar:<br />Conductas problema (quejas) y lo que significa la conducta del niño para él y sus padres<br />Desarrollo global<br />
  24. 24. Examen del niño y adolescente<br />Historia familiar: organización, dinámica e indicadores de patología<br />Además del diálogo directo, utilizar dibujo, juego, modelaje, historietas. <br />Otras fuentes de información: profesores; pediatra y cuidadores, con consentimiento de los padres. <br />
  25. 25. Examen mental<br />Permite a través de la observación, el análisis psicopatológico de síntomas y del vivenciar del paciente.<br />El análisis fenomenológico introducido por Jasper en la Psicopatología pone el acento más que en el síntoma en sí, en como lo vive al sujeto, su vivenciar. (vivencia = conciencia de).<br />
  26. 26. Examen mental<br />Lo psíquico no es algo inmediatamente accesible o perceptible.<br />Si bien la psiquis no es objeto, la experimentamos como vivenciar consciente y nos representamos el vivenciar de los otros por las manifestaciones objetivas y también por las comunicaciones sobre el propio vivenciar.<br />La psiquis se objetiva por las manifestaciones somáticas concomitantes, la expresión comprensible, la conducta y la comunicación por el lenguaje; piensa, dice y produce obras.<br />
  27. 27. Examen del estado mental<br />Aspecto<br />Conducta<br />Psicomotilidad<br />Lenguaje<br />Pensamiento y percepción<br />Estado de ánimo y afectividad<br />Juicio e insight<br />Inteligencia<br />Conciencia<br />Atención<br />Concentración <br />Memoria<br />
  28. 28. ANÁLISIS PSICOPATOLÓGICO<br />Con los resultados de la evaluación se debe determinar si la psicopatología actual y pasada, está determinada por trastornos mentales específicos.<br />Una vez determinados aquellos trastornos que pueden explicar la psicopatología, se debe hacer una jerarquización y posteriormente, hacer la confirmación diagnóstica de la Hipótesis. <br />
  29. 29. ANÁLISIS PSICOPATOLÓGICO<br />Sin embargo, se debe tener en cuenta que aunque se consideren ambos trastornos como primarios, son múltiples las maneras por las cuales pueden influirse mutuamente.<br />
  30. 30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALTRASTORNOS DEL ÁNIMO<br />Trastornos Depresivos<br />Trastorno Depresivo Mayor<br />Distimia<br />Trastorno Depresivo No especificado<br />Trastornos Bipolares<br />Trastorno Bipolar Tipo 1<br /> Trastorno Bipolar Tipo 2<br /> Ciclotimia<br />Trastornos del ánimo debidos a condición médica general o inducidos por sustancias<br />
  31. 31. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR<br />
  32. 32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALTrastorno Afectivo Bipolar<br />3. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR<br />
  33. 33. Espectro afectivo<br />Depresión<br />Narcolepsia<br />Bulimia<br />Déficit Atencional<br />Trastorno Obsesivo Compulsivo<br />Colon Irritable<br />Trastornos Ansiosos. <br />
  34. 34. Vida psíquica<br />Procesos afectivos <br />Sentimientos<br />Emociones<br />Estado de ánimo o Humor<br />Procesos cognitivos<br />Voluntad<br />
  35. 35. Afectividad<br />Tiene como base lo instintivo tendencial (innato) y se desarrolla a lo largo de la vida en un largo proceso de maduración.<br />Valor adaptativo y evolutivo, con funciones básicas en la supervivencia<br />
  36. 36. Afectividad<br />Emoción<br />Movimiento afectivo, reactivo, transitorio independiente de la voluntad<br />Componente autonómico intenso, exteriorización inmediata<br />Impulsa a la acción respecto a estímulo.<br />Sentimientos<br />Estados pasivos del yo, subjetivos (se vivencian en la interioridad)<br />Maneras de estar consigo en el mundo<br />Son agradables o desagradables <br />
  37. 37. Afectividad<br />Estado de animo<br />Forma mas estable y duradera de la afectividad<br />Ligada a la constitución y temperamento<br />Influencia neuroendocrina y ambiental<br />Da la coloración afectiva de la personalidad <br />Da la predisposición o marco a la sensibilidad<br />Oscila dentro de ciertos límites<br />
  38. 38. Estado de ánimo<br />Sentimientos<br />E<br />m<br />o<br />c<br />i<br />o<br />n<br />
  39. 39. Trastorno Afectivo Bipolar<br />- Puede afectar a cerca del 0,6% en la población general. <br />- El 13% de los adolescentes refieren síntomas hipomaníacos.<br />- El 35% de los TB en adultos están precedidos por inestabilidad del ánimo durante la adolescencia.<br />- 10 a 15 % de los unipolares pasa después a bipolares.<br />- Aumento creciente de formas mixtas (síntomas maníacos y depresivos en el mismo episodio o inmediatamente sucesivo).<br />- Pueden inducir un “viraje farmacológico”.<br />- Comorbilidad con abuso de OH/drogas (60%).<br />
  40. 40. Espectro bipolar<br />M<br />m<br />d<br />D<br />Variación<br />normal<br />Personalidad<br />Ciclotímica<br />TAB ciclo-<br />tímico md<br />TAB II<br />mD <br />Manía uni-<br />polar Md<br />TAB I<br />MD<br />
  41. 41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALTrastorno Afectivo Bipolar<br />3. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR<br />
  42. 42. Temperamento<br />Kraepelin y Kretschmer describen 4 tipos de temperamento afectivo :<br />Hipertímico (hipomaníaco)<br />Distímico (subdepresivo)<br />Ciclotímico (hipomaníaco-subdepresivo)<br />Irritable<br />
  43. 43. Temperamento hipertímico<br />Alegre y excesivo<br />Singular <br />Optimista y desenfadado <br />Excesivamente seguro de si mismo, presuntuoso y pomposo<br />Extrovertido y sociable <br />Alto nivel de energía, lleno de planes y actividades improvisadas <br />Versátil, con amplios intereses <br />Participativo y entrometido<br />Desinhibido y buscador de estímulos <br />Habitualmente duerme poco <br />
  44. 44. Temperamento ciclotímico<br />Oscilación bifásica precoz, cambios endorreactivos bruscos de un estado a otro, duran pocos días, escasos períodos de eutimia<br />Manifestaciones conductuales: períodos alternados de: <br />Hipersomnio / reducción de las horas de sueño<br />Retraimiento e introversión/ desinhibición social<br />Taciturno/ hablador<br />Aflicción sin justificación/ jocosidad espontánea<br />Lentitud psicomotora/ facilitación, búsqueda de actividades<br />
  45. 45. Síntomas clásicos de Manía<br /><ul><li>Animo elevado:Alegría vital, euforia o irritabilidad.
  46. 46. Exaltación física y psíquica:
  47. 47. Ideofugalidad
  48. 48. Actividad facilitada,hiperactividad, energía inagotable.
  49. 49. Síntomas psicofisiológicos:
  50. 50. Insomnio o sueño corto sin agotamiento diurno
  51. 51. Aumenta interés, apetito y actividad sexual.
  52. 52. Síntomas psicológicos:
  53. 53. Sentimiento de sobrevaloración del propio valer
  54. 54. Sociabilidad.
  55. 55. Ideas deliroides: megalomaníacas, de grandeza, paronoídeas o de influencia divina (20%- 40 %).</li></li></ul><li>Episodio maníaco DSM IV<br />Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, dura mínimo 1 semana (menos si se hospitaliza).<br />Al menos 3 de los siguientes (4 si el de ánimo es sólo irritable): <br />- Autoestima exagerada o grandiosidad<br />- Disminución de la necesidad de dormir<br />- Más hablador de lo habitual o verborreico,<br />- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de aceleración del pensar<br />- Distractibibilidad<br />- Aumento de la actividad intencionada (social, laboral, sexual)<br />- Compulsión a actosriesgosos (sexuales, compras, inversiones)<br />
  56. 56. Episodio maníaco DSM IV<br />C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.<br />D. Deterioro laboral o de actividades sociales o de las relaciones con los demás o necesita hospitalización o hay síntomas psicóticos.<br />E. Excluye episodios maniformes causados por sustancias y terapia antidepresiva (fármacos, TEC, fototerapia) <br />Episodio hipomaníaco: período menor, no provoca deterioro sociolaboral, hospitalización ni hay síntomas psicóticos.<br />
  57. 57. Formas Clínicas de inicio TAB<br />Depresión simple<br />hombres 60%, mujeres 65%<br />Depresión delirante<br />hombres 13%, mujeres 17%<br />Cuadro confusional<br />hombres 8%, mujeres 12%<br />Manía<br />hombres 17%, mujeres 29-12 %<br />
  58. 58. Episodio depresivo<br />Predictores de bipolaridad<br />Inicio precoz &lt; 25 años<br />Inicio post parto<br />Retardo e hipersomnia<br />Historia familiar de bipolaridad<br />Hipomanía farmacológica<br />
  59. 59. Sospecha diagnóstico trastorno bipolar en cuadro depresivo<br />Toda distimia o depresión crónica.<br />Historia donde no concuerdan estilo depresivo y logros personales, con biografías fragmentadas y erráticas en lo afectivo, laboral y geográfico. (cúspides/abismos)<br />Complicaciones tratamiento antidepresivo: hipomanía, insomnio, agitación, respuestas bruscas, transitorias, aumento de dosis agrava la situación<br />Patología del grupo B, en especial limítrofe.<br />Abuso sustancias y alcohol. Comorbilidad &gt; 50%<br />Hiperactividad con déficit atencional (25%) <br />
  60. 60. Factores asociados a aparición y/o mantención de trastorno afectivo<br />Abuso de sustancias químicas<br />Crisis de angustia recurrentes<br />Trastorno de conducta alimentaria<br />Trastorno de la personalidad<br />Cuadros médicos:<br />Trastorno metabólicos y disfunciones endocrinas<br />Trastorno mental orgánico<br />Colagenopatías<br />Alteraciones hepáticas, insuficiencia renal.<br />Fármacos: corticoides, antihipertensivos, antineoplásicos<br />
  61. 61. Factores Psicosociales<br />Los acontecimientos vitales y el apoyo social afectan e impactan el curso del trastorno.<br />Las disfunciones sociales, familiares y ocupacionales son muy frecuentes.<br />El tratamiento combinado con psicoterapia aumenta la protección y reduce costos.<br />
  62. 62. TAB: acontecimientos vitales<br />Asociación entre AV e inicio del primer episodio<br /> Habría correlación entre AV y recaídas.<br />La vulnerabilidad a las recaídas aumenta con los AV y con cada episodio (Kindling).<br />Li es menos efectivo en familia con altos índices de AV<br />
  63. 63. Estrés y Trastornos afectivos<br />Existe correlación entre trastornos del ánimo y estrés. <br />Comparten efectores (sistemas monoaminérgicos y neuroendocrinos)<br />Frecuente antecedente de experiencias tempranas de estrés y pérdidas<br />Agravamiento gradual: aumento de frecuencia de ciclos creciente autonomía, espontaneidad y refractariedad.<br />
  64. 64. TAB Diagnóstico<br />Transversal<br />Fase maníaca, lúcida o confusa<br />Fase hipomaníaca<br />Fase depresiva, con o sin psicosis<br />Fase mixta<br />Longitudinal<br />Trastorno Bipolar I (Manía Monopolar)<br />Trastorno Bipolar II<br />Ciclotimia<br />Ciclación rápida<br />Trastorno Bipolar III ?<br />Trastorno Esquizoafectivo<br />
  65. 65. Diagnóstico Diferencial<br />Trastornos orgánicos<br />Abuso de sustancias<br />Esquizofrenia<br />Depresión Unipolar<br />Trastorno de Personalidad (“B”)<br />Trastornos por ansiedad<br />Neurolúes<br />Trastorno facticio<br />
  66. 66. Tratamiento<br />La farmacoterapia prolongada, bien planificada y con un adecuado cumplimiento mejora el pronóstico y la calidad de vida, disminuye la posibilidad de nuevas fases y sus complicaciones médico sociales. <br />Esencialmente es para toda la vida, en pacientes estabilizados &quot;Pruebas terapéuticas&quot; son aventuradas.<br />La adherencia es pobre (40-50%), las desventajas a corto plazo superan ventajas a largo plazo, el abuso de sustancias predice mala adherencia. <br />Hay dificultades en comprensión o aceptación dela enfermedad, pacientes añoran hipomanía<br />La psicoeducación es clave.<br />
  67. 67. TAB Tratamiento<br />Tratar la manía<br />Prevenir nuevas fases<br /> M o D (mantención)<br />Tratar depresión<br />
  68. 68. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />ESQUIZOFRENIA<br />
  69. 69. DEFINICION<br />Enfermedad cerebral severa de curso habitualmente deteriorante, a menos que se diagnostique precozmente. <br />Esta enfermedad fue descrita en 1893 por E. Krapelin con el nombre de DemenciaPrecoz, poniendo el acento en su temprana irrupción y en conducir a la demencia, y, posteriormente, Bleuler le dió el nombre Esquizofrenia, que significa “mente dividida”.<br />
  70. 70. Hipótesis del neurodesarrollo<br />Defecto en desarrollo cerebral:<br />Alteración placa cortical  relaciones celulares mal desarrolladas  conectividad anómala.<br />Proceso mórbido antecedería en años a los síntomas<br />Migración celular es en 2º trimestre de embarazo.<br />
  71. 71. Hipótesis del neurodesarrollo<br />Sutiles alteraciones neurológicas y conductuales en infancia. <br />Mayor exposición a noxas en vida intrauterina ej: gripe. <br />Ausencia de gliosis presente en lesiones de adultos.<br /> Como muchas enfermedades humanas, la EQZ puede ser el resultado de múltiples vías patogénicas ( síndrome).<br />
  72. 72. Esquizofrenia:Consideraciones generales<br />Enfermedad compleja de mal pronóstico: <br />Gravedad de los síntomas<br />Tendencia a recaídas o al curso crónico invalidante<br />Alto riesgo de suicidio 10%<br />Deterioro de la calidad de vida.<br />Sufrimiento del paciente y familia <br />
  73. 73. Esquizofrenia:Consideraciones generales<br />Tratamiento farmacológico es efectivo en:<br />Remisión de la sintomatología aguda<br />Evitar recaídas<br />Minimizar consecuencias psicosociales.<br />Tratamiento precoz se asocia a mejor pronóstico a largo plazo; luego del 1er brote 80% recae al suspender fármacos.<br />
  74. 74. Louis Wain<br />
  75. 75. &quot;.. el personal de mi universidad, el Massachusetts Institute of Technology, y más tarde todo Boston, se comportaba conmigo de una forma muy extraña. (...) Empecé a ver criptocomunistas por todas partes (...) Empecé a pensar que yo era una persona de gran importancia religiosa y a oír voces continuamente. Empecé a oír algo así como llamadas telefónicas que sonaban en mi cerebro, de gente opuesta a mis ideas. (...) El delirio era como un sueño del que parecía que no me despertaba.&quot;<br />Después de mi retorno a la hipótesis ilusoria parecida al ensueño, a finales de los 60, me convertí en una persona de pensamiento ilusorio, pero de un, relativamente, moderado comportamiento, por lo que tendía a evitar la hospitalización y la directa atención de los psiquiatras. <br />John Forbes Nash<br />
  76. 76. Esquizofrenia Bleuler<br />Síntomas fundamentales:<br />Perturbación de la asociación<br />Trastorno de la afectividad (discordancia afectiva)<br />Autismo <br />Ambivalencia<br />Síntomas accesorios:<br />Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura, síntomas somáticos y catatónicos y síndromes agudos (estados maníacos, melancólicos, crepusculares)<br />
  77. 77. CROW: EQZ Tipo I y II<br />Tipo I:<br />Síntomas positivos (delirio, alucinaciones, trastornos del pensamiento), <br />Potencialmente reversibles<br />Responden a neurolépticos<br />Se asocian a disfunción dopaminérgica<br />
  78. 78. CROW: EQZ Tipo I y II<br />Tipo II: <br />Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del discurso)<br />Irreversible<br />No responden a neurolépticos<br />Se asocian a cambios estructurales del cerebro<br />
  79. 79. Andreasen (1987)<br />Síntomas positivos:<br />Alucinaciones<br />Delirio<br />Trastornos formales del pensamiento<br />Comportamiento extravagante<br />Síntomas negativos:<br />Pobreza afectiva<br />Alogia<br />Abulia y apatía<br />Anhedonia y retraimiento social<br />Trastornos de la atención<br />
  80. 80. CUADRON CLINICOPERCEPCIÓN<br />Ilusión: es una percepción real, patológicamente deformada <br />Alucinación: percepción sin objeto externo que estimule los órganos sensoriales. <br />
  81. 81. PERCEPCIÓN<br /><ul><li>Alucinación
  82. 82. Localización espacial externa
  83. 83. Corporalidad
  84. 84. Certeza de realidad
  85. 85. Pseudoalucinación
  86. 86. Se perciben en el campo íntimo
  87. 87. No se perciben en corporalidad
  88. 88. Pueden carecer de certeza de realidad</li></li></ul><li>CUADRO CLINICOAlucinaciones<br />Alucinación proviene del espacio externo.<br />Pseudoalucinaciones provienen de la propia mente o del espacio corporal interno.<br />“voces” anónimas, conversan entre sí o comentan los actos del paciente, amenazantes, acusatorias, obscenas, insultantes, neutras o incluso benévolas.<br />
  89. 89. Alucinaciones<br />Se dan en cualquiera de los sentidos, son frecuentes las alucinaciones cenestésicas variadas y extrañas (quemazón, desplazamiento de fluidos). <br />Si predominan alucinaciones visuales, táctiles, gustativas, olfatorias, debe diferenciarse de otra patología. <br />Tienden a guardarlas en la intimidad, no toman conducta activa ante ellas. <br />
  90. 90. CUADRO CLINICODelirio<br />Delirio: alteración del juicio de realidad, lo delirado se afirma con absoluta convicción, no se plantea la alternativa de imposibilidad, no se somete a intersubjetividad y es impermeable a la lógica. Prejudicativo<br />Delirante : su surgimiento no resulta comprensible<br />Deliroide: comprensible desde el estado de ánimo/ personalidad.<br />Delirioso: secundario a compromiso de conciencia.<br />
  91. 91. Delirio<br />DELIRIO CON LUCIDEZ DE CONCIENCIA:<br />Idea delirante primario: es incomprensible, no necesariamente absurdo, no trasciende a la conducta, no se verifica ni se intenta probarlas, se lucha poco o nada contra estas ideas, se guarda en la intimidad. <br />Percepción delirante: a auténticas percepciones se les atribuye sin mediar juicio ni motivo comprensible: (racional o emocional), un significado anormal, como una revelación, generalmente autorreferente.. Son poco frecuentes.<br />
  92. 92. Delirio<br />Ocurrencia delirante: no hay una percepción, sólo se trata de un figurarse puramente ideativo. Ej ideas respecto a capacidades o misiones especiales, puede aparecer como verosímil, (ej afirmar que profesor la seduce).<br />Ideas deliroide o secundarias: es comprensible desde la biografía, el carácter o un estado afectivo, trasciende a la conducta.<br />
  93. 93. OTRAS MANIFESTACIONES<br />Síntomas catatónicos<br />Trastornos formales del pensar<br />Síntomas negativos<br />
  94. 94. Formas clínicas<br />Simple: predominio de síntomas negativos.<br />Paranoide: predominio de síntomas delirio y alucinaciones. <br />Catatónica: predominio de alteraciones en psicomotilidad: hiper/hipocinesia estupor, estereotipias, automatismos<br />Hebefrénica: predomina la perturbación conductual, payaseo<br />Pseudoneurótica: fenómenos pseudoobsesivos, pseudoanorexia.<br />
  95. 95. EQZ. Historia natural<br />
  96. 96. Necesidad de detección precoz<br /><ul><li>Prevalencia 1%
  97. 97. Incidencia 12 x 100.000 h/año
  98. 98. 3,5 años de primeros síntomas a diagnóstico
  99. 99. Durante este período la angustia y depresión, generan riesgo de suicidio y abuso de drogas.
  100. 100. El primer episodio constituiría un momento de gran relevancia en el pronóstico y evolución de la enfermedad  hipótesis del período crítico: rápido deterioro a nivel neurobiológico, cognitivo, psicopatológico y psicosocial.
  101. 101. El deterioro es mas rápido al inicio de la enfermedad, luego se estabiliza e incluso revierte parcialmente, el tratamiento precoz mejora el pronóstico</li></ul>Déficit precoz y tardío en la materia gris, en un mismo individiuo 6 años despues Thomsom 2001<br />
  102. 102. Primer episodio<br />La historia de un niño,<br /> casi adolescente<br /> que empieza a darse cuenta que el mundo que el conoce está cambiando para siempre,<br /> su vida presenta un quiebre, ingresando a un mundo donde el bien y el mal adquieren características extrañas, <br />en que además tendrá una misión ineludible y parece que todo esto está predeteminado genéticamente.<br />
  103. 103. Diagnóstico diferencial<br />Cuadros afectivos, especialmente bipolar.<br />Paranoia: delirio sistematizado, conducta y afecto concordante.<br />Trastorno obsesivo-compulsivo: en EQZ síntomas egosintónicos.<br />Psicosis epiléptica esquizomorfa lúcida: sistemas delirantes contrapuestos, personalizado, afectividad concordante, historia de crisis. <br />Cuadros psicóticos secundarios a abuso de sustancias<br />Cuadros médicos y neurológicos: Epilepsia temporal, tumor cerebral,SIDA, intoxicación por monóxido de carbono, neurosífilis y Huntington.<br />
  104. 104. EQZ: Curso y pronóstico<br />20%<br />
  105. 105. Pronóstico<br />1/3 buen pronóstico, sin déficit importantes ni recaídas<br />1/3 recaídas y respuesta parcial al tratamiento, descompensaciones, grado variable de discapacidad <br />1/3 evolución tórpida, mala respuesta al tratamiento, múltiples hospitalizaciones, discapacidad crónica y eventualmente institucionalización<br />
  106. 106. Consecuencias de la EQZ<br />2 años después del primer diagnóstico:<br />15 a 20 % remisión completa <br />40 % permanecen enfermos<br />10 a 15 % en las cárceles o sin hogar<br />Mayor riesgo que población general para:<br />Abuso alcohol/drogas<br />Enfermedades medicas<br />Muerte prematura<br />
  107. 107. Consecuencias de la EQZ<br />Trastornos cognoscitivos<br />Suicidio: 25 a 50 % IAE, 10 % se suicida.<br />Pobre calidad de vida<br />Sufrimiento personal y familiar<br />Alteraciones metabólicas. Aumento de peso, Diabetes?, Dislipidemia.<br />
  108. 108. Tratamiento<br />Tiene como objetivos: <br />Remisión sintomatología aguda<br />Evitar recaída<br />Minimizar consecuencias psicosociales.<br />Debe ser individualizado e incluir<br />Terapias biológicas<br />Psicofármacos: antipsicóticos y coadyudantes<br />TEC<br />Intervenciones psicosociales<br />Rehabilitación<br />
  109. 109. Historia del tratamiento <br />´50s CPZ<br />´60s <br />Haloperidol<br />Tioridazina<br />Flufenazina<br />150<br />TEC<br />Coma insulínico<br />Pacientes <br />hospitalizados <br />(miles)<br />2ª Guerra mundial<br />Atípicos <br />Clozapina<br />Risperidona<br />Olanzapina<br />Quetiapina<br />100<br />1ª Guerra mundial<br />50<br />Ziprazidona<br />Aripiprazole<br />Iloperidona<br />0<br />1860<br />1900<br />2000<br />
  110. 110. Factores asociados a recuperación<br />
  111. 111. TRATAMIENTO<br />Se debe tratar de forma eficaz y completa ambos trastornos. En el plan de tratamiento de cada paciente se debe realizar una jerarquización de los problemas derivados de ambos trastornos.<br />El tratamiento debe ser coordinado idealmente por una única persona, aunque sea tratado por un grupo.<br />
  112. 112. TRATAMIENTO<br />Los programas integrales son los que han evidenciado mejores resultados.<br />Considerar siempre la contra transferencia del equipo terapéutico, ya que la complejidad de estos pacientes, a menudo demanda esfuerzos importantes del o los tratantes.<br />Involucrar a la familia.<br />
  113. 113. TRATAMIENTO<br />Entregar psicoeducación para incorporar en el concepto, que las descompensaciones son posibles y frecuentes, pero se pueden enfrentar y solucionar.<br />Anticipación y detección precoz de la recurrencia de psicopatología y descompensación de enfermedades médicas.<br />
  114. 114. TRATAMIENTO<br />Estabilizar al paciente, lo que significa tratar inicialmente sólo aquellos síntomas generadores de un intenso riesgo para el paciente o para los terceros.<br />Por último, el mejor predictor de éxito es la permanencia en el mismo. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para mantener al paciente en tratamiento, el máximo tiempo posible.<br />

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