Tratamiento De Los Trastornos PsiquiáTricos En Alcoholismo

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Tratamiento De Los Trastornos PsiquiáTricos En Alcoholismo

  1. 1. Tratamiento de los trastornos psiquiátricos en alcoholismo Fco Ignacio Mata Cala Psiquiatra (Córdoba)
  2. 2. Introducción <ul><li>Dominique Esquirol señala que el alcohol causa comorbilidad psiquiátrica hace más de 150 años </li></ul><ul><li>E l 90% de las personas consume alcohol </li></ul><ul><li>El 10% de los varones y el 5-10% de las mujeres cumplen con criterios diagnósticos de abuso o dependencia de alcohol. </li></ul><ul><li>I ncremento en la presencia de comorbilidad </li></ul><ul><li>Para el año 2010 más del 70% de la población psiquiátrica present ará algún tipo de trastorno por uso de sustancia </li></ul>
  3. 3. Coste del alcoholismo: 661.416 millones de ptas <ul><li>Coste directo (utilización servicios sanitarios, pérdidas materiales por accidentes y gastos administración, referidos a policía y justicia) </li></ul><ul><li>Coste indirecto (referidos a la actividad laboral y sus efectos sobre el sistema productivo, en general) </li></ul>Portella E, y col. 1998
  4. 4. <ul><li>I mprescindible la detección y al abordaje de los trastornos mentales comórbidos </li></ul><ul><li>Presencia de problemas médicos, sociales y emocionales más severos </li></ul><ul><li>M ás vulnerables a las recaídas y al agravamiento de cada uno de los trastornos comórbidos que presente. </li></ul><ul><ul><li>R ecaídas c onllevan descompensación psiquiátrica </li></ul></ul><ul><ul><li>El agravamiento de la sintomatología psiquiátrica conduce a recaer en la adicción </li></ul></ul><ul><li>Los p acientes con diagnóstico comórbido tienen tratamientos más prolongados , un mayor número de crisis y su progreso terapéutico es más lento </li></ul><ul><li>(Kosten, y Kleber. 1988). </li></ul>
  5. 5. Trastorno Depresivo Mayor <ul><li>sexo femenino, </li></ul><ul><li>AF de trastornos afectivos </li></ul><ul><li>inicio precoz del consumo de alcohol </li></ul><ul><li>Divorciados </li></ul><ul><li>bajo nivel socioeconómico </li></ul><ul><li>AP trastornos de ansiedad, de consumo de otros tóxicos, e intentos de suicidio. </li></ul><ul><li>Heredabilidad ( mujeres ) </li></ul>5-10% mujeres 10% varones 30-40% Depresión Alcoholismo (Rubio, Santo-Domingo, 2000)
  6. 6. Suicidio <ul><li>E pisodio depresivo mayor </li></ul><ul><li>sistemas deficitarios de apoyo psicosocial </li></ul><ul><li>enfermedad médica importante </li></ul><ul><li>vivir sólo </li></ul><ul><li>desempleo. </li></ul>5-10% mujeres 10% varones 10-15% Suicidio Alcoholismo
  7. 7. Trastornos de ansiedad <ul><li>Las fobias y el trastorno de angustia son frecuentes </li></ul><ul><li>Agorafobia o </li></ul><ul><li>Fobia social </li></ul><ul><li>Alcohol </li></ul><ul><li>T rastorno por angustia </li></ul><ul><li>T rastorno de ansiedad generalizada </li></ul>5-10% mujeres 10% varones 25-50% Trast. ansiedad Alcoholismo (Kaplan, 1997)
  8. 8. Esquizofrenia <ul><li>V arones jóvenes </li></ul><ul><li>M ayor número de hospitalizaciones </li></ul><ul><li>M ayor número de consultas ambulatorias por síntomas positivos </li></ul><ul><li>M enor nivel educativo </li></ul><ul><li>(Swofford y col, 2000). </li></ul>5-10% mujeres 10% varones 4% Alcoholismo Esquizofrenia
  9. 9. Trastorno por dependencia nicotina <ul><li>Un 30% de los fumadores presentan adicción al alcohol </li></ul><ul><li>Su asociación provoca un gran número de muertes anuales </li></ul><ul><li>La abstinencia de alcohol conlleva un aumento del consumo de cigarrillos </li></ul><ul><li>Se debe realizar un abordaje global </li></ul><ul><li>(Miller, 1998) </li></ul>5-10% mujeres 10% varones 80% Alcoholismo Adicción nicotina
  10. 10. Otros trastornos psiquiátricos <ul><li>T rastorno antisocial de la personalidad </li></ul><ul><ul><li>Varones </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio precoz del consumo </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo II </li></ul></ul><ul><li>T rastornos de la alimentación </li></ul><ul><ul><li>mujeres jóvenes (Loxton, 2001) </li></ul></ul><ul><ul><li>La elevada frecuencia en que coexiste n parece deberse a la presencia de trastornos depresivos asociados a la bulimia nerviosa (Dansky y col, 2000). </li></ul></ul>
  11. 11. Prevalencia de otros trastornos psiquiátricos en dependientes de sustancias 64,7 75,6 Cualquier diagnóstico 5,6 3,2 Tr pánico 8 4,6 Esquizofrenia 6,7 4,6 Manía 9,4 6,1 TOC 11,8 8,8 Distimia 28 14 Depresión mayor 28,5 19,2 Tr fóbicos 9,8 22,2 Tr antisocial de personalidad 29,7 59,8 Abuso-dependencia de alcohol Mujeres % Varones % Prevalencia Comorbilidad
  12. 12. El estudio epidemiológico del NIMH (ECA) <ul><li>diagnóstico adicional en el 76% de los varones y en el 65% de las mujeres. </li></ul><ul><li>13,4% trastornos afectivos </li></ul><ul><li>3,8% esquizofrenia </li></ul><ul><li>14,3% trastornos de personalidad antisocial </li></ul><ul><li>19% trastornos de ansiedad </li></ul><ul><li>36,6% o tro trastorno psiquiátrico. </li></ul>
  13. 14. TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLOGICOS
  14. 15. TRASTORNOS MENTALES INDUCIDOS POR ALCOHOL (DSM-IV y CIE-10) <ul><li>Intoxicación por alcohol </li></ul><ul><li>Abstinencia </li></ul><ul><li>Delirium por intoxicación o por abstinencia </li></ul><ul><li>Trastorno amnésico persistente </li></ul><ul><li>Demencia persistente </li></ul><ul><li>Trastorno psicótico delirante </li></ul><ul><li>Trastorno psicótico con alucinaciones </li></ul><ul><li>Trastornos del estado de ánimo </li></ul><ul><li>Trastornos de ansiedad </li></ul><ul><li>Trastornos sexual </li></ul><ul><li>Trastornos del sueño </li></ul>ABSTINENCIA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
  15. 16. TRASTORNOS PSIQUIATRICOS COMORBIDOS NO INDUCIDOS <ul><li>Trastornos afectivo </li></ul><ul><ul><li>ADP </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilizadores </li></ul></ul><ul><li>Trastornos de ansiedad </li></ul><ul><li>Trastornos psicóticos </li></ul><ul><li>Tr. Por uso de sustancias </li></ul><ul><ul><li>Nicotina </li></ul></ul><ul><ul><li>Opiáceos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cocaína </li></ul></ul>E l tratamiento ha de seguir las indicaciones habituales para el tratamiento del trastorno psiquiátrico del que se trate.
  16. 17. Consumo agudo - (Ciraulo y col. 1995 ). + Consumo crónico
  17. 18. ANTIDEPRESIVOS ELECCION ISRS ¿? OTROS PRECAUCION/CONTRAINDICADOS IMAOS PRECAUCION TRICICLICOS
  18. 19. <ul><li>TRICICLICOS </li></ul><ul><ul><li>Interacciones, mal cumplimiento, sobredosis </li></ul></ul><ul><li>IMAOS </li></ul><ul><ul><li>Su uso ha de ser evitado debido al riesgo de mal cumplimiento, de las restricciones dietéticas y de consumo de alcohol. </li></ul></ul><ul><ul><li>Algunas bebidas alcohólicas contienen altas concentraciones de tiramina que junto con un IMAO pueden originar crisis hipertensivas : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vinos chianti : 25 mg tiramina /ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ce rveza : 2-4mg tiramina /ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C erveza inglesa : 8mg/ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C hampán y vino blanco inferiores a 1 mg/ml (Ciraulo y col. 1995) </li></ul></ul></ul>
  19. 20. ISRS <ul><li>N o aumentan la intoxicación por etanol y no provocan aumento del deterioro psicomotor que provoca el alcohol (Ciraulo y col, 1995). </li></ul><ul><li>El uso de ISRS en el alcoholismo s e apoya en numerosos estudios que muestran que el consumo de alcohol disminuye cuando se administran fármacos que aumentan la función serotoninérgica . </li></ul><ul><li>Uso clínico: En la actualidad se piensa que los ISRS son eficaces en pacientes que tienen sintomatología depresiva relevante y persistente tras la abstinencia y en los que tienen antecedentes de patología depresiva o ansiosa, en abstinencia de alcohol. En estos pacientes los ISRS no sólo controlan la clínica afectiva, sino que tendrían también un efecto positivo sobre el mantenimiento de la abstinencia y la propensión a las recaídas (SEP, 2000) </li></ul>
  20. 21. A umento de r -5-HT-1A en cortex cerebral e hipocampo, junto a una disminución de r- 5-HT-1A en los núcleos dorsales del rafe de ratas con dependencia de etanol. Estos hallazgo implican la existencia de una disminución de las neuronas serotoninérgicas en los núcleos del rafe, que se ve compensado por un incremento de los receptores postsinápticos en la regiones corticales, de forma compensatoria . 5-HT (Rubio y col. 2001)
  21. 22. Fluoxetina <ul><li>30-60mg de fluoxetina/día no interfiere con la farmacocinética del etanol o con la actividad psicomotora tras la administración de etanol (Ciraulo y col. 1995) </li></ul><ul><li>40-80 mg/día son eficaces en disminuir el deseo y consumo de alcohol (otros estudios no han podido comprobar la disminución del consumo ) (Naranjo et al. 1994; Kabel y Petty, 1996). </li></ul><ul><li>En un estudio en el que se utilizó fluoxetina en pacientes diagnosticados de alcoholismo tipo I, y II, ésta era más eficaz en los tipo I, siendo menos eficaz que el placebo en los tipo II (Kranzler et al. 1996). </li></ul><ul><li>Un artículo reciente, doble ciego, en pacientes con trastorno por dependencia de alcohol y trastorno depresivo señala la eficacia de la fluoxetina tras un año de tratamiento tanto de los síntomas depresivos como en la reducción del consumo de alcohol (Cornelius y col, 2000). </li></ul>
  22. 23. Citalopram <ul><li>D osis de 40 mg/día es eficaz en la disminución del consumo de alcohol durante las primeras semanas de tratamiento tanto en el número de bebidas de alcohol consumidas como en los días de abstinencia, y disminuye la sensación de deseo de consumir alcohol si se produce una ingesta inicial de alcohol (Naranjo y col, 1992; Naranjo y col, 1987). </li></ul><ul><li>E ficacia en mantener la abstinencia a los tres meses de tto y disminución de los niveles de GGT de pacientes con dependencia de alcohol de inicio temprano (Tipo II) y tardío (Tipo I) (Tiihonen y col, 1996). </li></ul><ul><li>Otros autores señalan la eficacia de 40 mg de citalopram/día en bebedores ente 60g-100g de alcohol/día, pero no para otras cantidades (Balldin y col, 1994). </li></ul>
  23. 24. Sertralina <ul><li>En u n estudio abierto en el que se utilizó este antidepresivo para la clínica de estrés postraumático en dependientes de alcohol se evidenció una disminución del consumo etílico (Brady et al. 1995). </li></ul><ul><li>Un estudio doble-ciego sobre 100 pacientes con dependencia de alcohol aprueban el uso de sertralina en la dependencia de alcohol sin la presencia de trastornos depresivos a dosis de 200 mg/día (Pettinati y col, 2001). </li></ul>
  24. 25. Paroxetina <ul><li>En alcohólicos que recibieron paroxetina se ha visto una mayor captación plaquetaria de serotonina en alcohólicos y parece que puede aumentar la abstinencia de alcohol, de forma modesta. Se requieren de estudios controlados para intentar determinar el papel que puede jugar en el tratamiento de estos pacientes (Kaplan, 1997) </li></ul><ul><li>Fobia social </li></ul>
  25. 26. ISRS Un estudio de medicina basada en la evidencia sobre 375 artículos que evalúan diversos tratamientos en alcoholismo desde 1966 a dic ie mbre de 1997 señala que si bien hay evidencia suficiente en la eficacia de la naltrexona y del acamprosato, la evidencia es moderada en el uso del disulfiram, baja en el caso del litio e insuficiente respecto al beneficio de los ISRS (Garbutt y col, 2000)
  26. 27. Venlafaxina <ul><li>Inexistencia de interacciones medicamentosas farmacocinéticas o farmacodinámicas entre dosis repetidas de venlafaxina y una única dosis de alcohol. La administración concomitante de venlafaxina con etanol no afecta la farmacocinética de este último. Por otra parte la venlafaxina no aumenta los efectos psicomotores o psicométricos del alcohol (Troy y col. 1992). Dado que su metabolización se produce por el citocromo P450-IID6 y su baja unión a proteínas plasmáticas ha de conllevar que el consumo crónico de alcohol no interfiera significativamente con la venlafaxina. </li></ul><ul><li>La venlafaxina ha mostrado utilidad en pacientes con trastornos por uso de alcohol y cocaina (Upadhyaya y col. 2001). </li></ul>
  27. 28. Estabilizadores del ánimo ¿? Topiramato En dos pacientes con SAA se muestra efectiva (Bozikas y col, 2000), en cuatro casos reduce la cantidad de clormetiazol administrada (Bonnet y col, 1999). Su actuación fundamental en el síndrome de abstinencia de alcohol se realiza disminuyendo la actividad del glutamato y aumentando la actividad del GABA en el SNC (Bonnet y col, 1999). R educción del deseo de consumir alcohol (Chatterjee, y col, 1999). Gabapentina Eficaz en SAA Carbamazepina Eficaz en SAA? Valproico Bloqueo “high”, disminución deseo... Litio
  28. 29. Trastornos de ansiedad <ul><li>Benzodiacepinas </li></ul><ul><li>Buspirona </li></ul><ul><li>Fobia social </li></ul>
  29. 30. Buspirona <ul><li>A gonista 5-HT-1A que se ha utilizado como ansiolítico. </li></ul><ul><li>Posee afinidad por los receptores de serotonina 5-HT1A y 5-HT2A u por los D2. </li></ul><ul><li>Los resultados de los seis estudios publicados no son concluyentes : </li></ul><ul><ul><li>En cuatro estudios la buspirona consiguió disminuir el deseo de consumir alcohol y la ansiedad de los dependientes del alcohol, particularmente en sujetos con niveles altos de ansiedad (Kranzler et al. 1989, 1994; Malcolm et al. 1992). </li></ul></ul><ul><ul><li>En otro dos dicho fármaco no consiguió disminuir el deseo de forma significativa frente a placebo, y tras un año de tratamiento el tiempo hasta la recaída y el porcentaje de recaídas no difería del grupo de pacientes tratados con placebo </li></ul></ul>
  30. 31. FOBIA SOCIAL <ul><li>IMAOs: No se deben emplear </li></ul><ul><li>ISRS </li></ul><ul><li>Venlafaxina </li></ul><ul><li>Buspirona. </li></ul><ul><li>Betabloqueantes para la exposición a la situación temida. </li></ul>
  31. 32. Trastornos psicóticos <ul><li>Naltrexona y disulfiram: Evitar (SEP, 2000) </li></ul><ul><li>Antipsicóticos clásicos </li></ul><ul><ul><li>Haloperidol: Aumentan los niveles de alcohol y SEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Clorpromacina: No aumentan los niveles de alcohol pero aumenta el tiempo de reacción y coordinación </li></ul></ul><ul><li>Atípicos </li></ul>Ciraulo y col, 1995
  32. 33. Antipsicóticos DE ELECCION E ficaces en síntomas positivos y s negativos y, al parecer, también sobre los cognitivos y depresivos; mayor adherencia al tratamiento y mejoran su cumplimentación, disminuyendo el riesgo de recaidas, el número de suicidios, mejorando el funcionamiento social y la calidad de vida. (Casey, 1998). Atípicos PRECAUCIÓN Aumenta sedación, descoordinación, SEP, y la intensidad y duración intoxicación por alcohol (Ciraulo y col, 1995) Clásicos
  33. 34. Antipsicóticos atípicos disminuye el uso de nicotina, alcohol y otras drogas (Drake y col, 2000) Clozapina
  34. 35. Risperidona <ul><li>No presenta e fectos de potenciación de la sedación con alcohol (como ocurre con fenotizinas, clozapina y olanzapina), ni el tabaco induce su metabolismo (como ocurre con el haloperidol, clozapina y olanzapina). </li></ul><ul><li>Su acción sobre r - 5-HT2 y r- D2 se relaciona con la disminución de los efectos reforzantes de las drogas, efectividad en la resolución de síntomas negativos y escasos efectos secundarios . Su acciones sobre receptores 5-HT2c y D4 disminuyen los factores de riesgo para el consumo (como la impulsividad y la búsqueda de sensaciones) (Rubio, G y col. 2000). </li></ul><ul><li>7 pacientes diagnosticados de esquizofrenia y alcoholismo reciben risperidona disminuye ndo el consumo en los tres meses de seguimiento (Huang, 1996) </li></ul>
  35. 36. Olanzapina <ul><li>N o se observan interacciones farmacocinéticas de olanzapina con alcohol , pero sí aumento de la sedación </li></ul><ul><li>M ayor eficacia frente a antipsicóticos clásicos, en síntomas negativos y en la incidencia de menor número de efectos secundarios en alcohólicos </li></ul><ul><li>La activación dopaminérgica mesolímbica es uno de los mecanismos involucrados en la activación, refuerzo y craving en el consumo de alcohol. La olanzapina bloquea el sistema dopaminérgico mesolímbico. Hutchinson en un estudio preliminar a doble ciego, con 6 pacientes, señala disminución de la activación, refuerzo y craving en pacientes con dependencia de alcohol que reciben 10 mg de olanzapina/día. </li></ul>
  36. 37. Quetiapina <ul><li>Presenta ocupación baja de receptores D2 y alta de receptores 5HT2A. Provoca un aumento de la actividad glutamatérgica. La interacción de quetiapina con los receptores glutamatérgios quizás desempeñe acciones neuroprotectoras. </li></ul><ul><li>En la literatura médica hay algunos casos publicados de pacientes con trastorno esquizofrénico y abuso/dependencia de alcohol, resisitentes a neurolépticos clásicos y atípicos, que presentan una buena respuesta al tratamiento con quetiapina (Baird, 1999; Sharma, 1999;) </li></ul>
  37. 38. Trastornos por uso de sustancias <ul><li>Nicotina </li></ul><ul><li>Opiáceos </li></ul><ul><ul><li>Metadona </li></ul></ul><ul><ul><li>Naltrexona </li></ul></ul><ul><li>Cocaína </li></ul><ul><ul><li>Naltrexona </li></ul></ul><ul><ul><li>Venlafaxina </li></ul></ul>
  38. 39. Conclusiones <ul><li>Dada la elevada comorbilidad y el alto coste que genera se debe contar con planes terapéuticos adecuados con la intervención del psiquiatra. </li></ul><ul><li>El tratamiento fundamental para los trastornos psiquiátricos inducidos por alcohol es la abstinencia de alcohol. </li></ul><ul><li>El tratamiento de los trastornos psiquiátricos comóbidos no inducidos por alcohol ha de seguir las directrices de tto de los diversos trastornos mentales. </li></ul><ul><li>Precauciones con las interacciones entre el alcohol y los diversos fármacos. </li></ul><ul><li>Preferible el empleo de psicofármacos que han mostrado eficacia en el alcoholismo </li></ul>

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