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Antipsicoticos y patologia dual: Actualización, noviembre-2013

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Actualización del uso de antipsicóticos en patología dual

Published in: Health & Medicine

Antipsicoticos y patologia dual: Actualización, noviembre-2013

  1. 1. Antipsicóticos y patología dual: Actualización, nov. 2013 Fco Ignacio Mata Cala
  2. 2. Introducción Antipsicóticos y patología dual
  3. 3. Introducción • Bipolar Disord, 2002 vol. 4(6) pp. 406-11. Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Brown, ES; y col. • El trastorno bipolar se asocia con las tasas más elevadas de abuso de sustancias que cualquier enfermedad psiquiátrica • Hum Psychopharmacol, 2008 vol. 23(5) pp. 417-24. Quetiapine decreases alcohol consumption, craving, and psychiatric symptoms in dually diagnosed alcoholics. Martinotti, G; y col. • más de la mitad de todas las personas con trastorno bipolar tiene un problema de abuso de sustancias en algún momento de su vida.
  4. 4. Introducción • Psychiatr. Clin. North Am., 2009 vol. 32(4) pp. 821-33. Management of schizophrenia with substance use disorders. Lybrand, J; Caroff, S • En torno al 50% de los pacientes con esquizofrenia presentan comorbilidad por trastornos por uso de sustancias (alcohol o drogas ilegales) a lo largo de su vida. Esta comorbilidad marca el curso de la esquizofrenia. • Expert Opin Pharmacother, 2009 vol. 10(3) pp. 353-67. Pharmacotherapy of patients with schizophrenia and substance abuse. Wobrock, T; Soyka, M • el trastorno por consumo de sustancias en pacientes con esquizofrenia se asocia con un peor pronóstico.
  5. 5. Introducción • J Clin Psychopharmacol, 2000 vol. 20(1) pp. 94-8. Effects of clozapine on substance use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder: a retrospective survey. Zimmet, SV; y col • El consumo de sustancias, en particular alcohol, marihuana y cocaína, es muy prevalente entre los pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo y contribuyen considerablemente a la morbilidad general. Desgraciadamente, los medicamentos antipsicóticos convencionales (típicos) no parecen reducir el consumo de sustancias e incluso pueden aumentarlo
  6. 6. Introducción • Hum Psychopharmacol, 2008 vol. 23(5) pp. 417-24. Quetiapine decreases alcohol consumption, craving, and psychiatric symptoms in dually diagnosed alcoholics. Martinotti, G; y col. • Los pacientes con patología dual son a menudo excluidos de los ensayos clínicos
  7. 7. Esquema • PARTE I: Práctica A. Búsqueda bibliográfica: 1. Antipsicóticos clásicos 2. Antipsicóticos atípicos • PARTE II: Teoría B. Sistema de recompensa cerebrales C. Mecanismos de acción de los AP
  8. 8. Metodología • Revisión en PubMed (antipsychotic and dual disorder): 172 publicaciones • Revisión mecanismos de acción neurobiológicos de los antipsicóticos (Stahl) y neurofisiopatología de trastornos adictivos. • Revisión perfil receptorial y farmacocinética AP
  9. 9. Parte 1: Práctica Revisión bibliográfica
  10. 10. Antipsicóticos • Antipsicóticos clásicos • Antipsicóticos atípicos
  11. 11. Nuevos AP y neuroprotección • Mol. Pharmacol., 2011 vol. 79(3) pp. 618-26. Targeting group II metabotropic glutamate (mGlu) receptors for the treatment of psychosis associated with Alzheimer's disease: selective activation of mGlu2 receptors amplifies beta-amyloid toxicity in cultured neurons, whereas dual activation of mGlu2 and mGlu3 receptors is neuroprotective. Caraci, F; y col. • Agonista dual ortostérico de los receptores glutamatérgicos metabotrópicos 2 (mGlu2) y los receptores de mGlu3 se están desarrollando como nuevos agentes antipsicóticos desprovistos de los efectos adversos de los antipsicóticos convencionales y con capacidad de neuroprotección en cultivos neuronales expuestos a la proteina sintética P-amiloide.
  12. 12. Antipsicóticos clásicos Antipsicóticos y patología dual
  13. 13. Antipsicóticos clásicos • Expert Opin Pharmacother, 2009 vol. 10(3) pp. 353-67. Pharmacotherapy of patients with schizophrenia and substance abuse. Wobrock, T; Soyka, M • Revisión • Resultados/Conclusión: Se encuentran leves ventajas para agentes antipsicóticos de segunda generación sobre los antipsicóticos convencionales con respecto a la mejoría de los síntomas psicopatológicos, reducción del craving, y una mayor reducción del consumo de sustancias. Estos hallazgos se derivan principalmente de estudios abiertos o series de casos.
  14. 14. Antipsicóticos clásicos y tabaco • Am J Addict, vol. 20(5) pp. 462-7. Predictors of smoking severity in patients with schizophrenia and alcohol use disorders. Meszaros, y col. • La gravedad del trastorno por uso de alcohol, sexo y gravedad de los síntomas negativos no fueron predictores del número de cigarrillos fumados. La severidad del tabaquismo correlaciona de forma positiva con la raza blanca, la gravedad de la psicosis (Escala de Síntomas [PANSS] resultado general) y medicamentos (AP convencionales). Los sujetos que consumieron drogas recreativas fumaban menos. En resumen, esquizofrenia grave resistente al tratamiento, y el tratamiento antipsicótico convencional se asocia con un fuerte consumo de tabaco en los pacientes con esquizofrenia
  15. 15. Haloperidol y África Afr J Psychiatry (g), 2013 vol. 16(1) pp. 23-8 Prevalence and clinical presentation of HIV positive female psychiatric inpatients. Uys, H • Estudio prospectivo que investiga la prevalencia y presentación clínica de pacientes psiquiátricas VIH + ingresadas en unidad de agudos durante un año. • 158 pacientes son admitidas en la unidad de agudos. 21 (13%) fueron HIV +. El abuso de sustancias es común entre los pacientes. El 84% recibe tratamiento con antipsicóticos, 14 de estos 16 pacientes se encuentran con haloperidol. • La presentación más común es manía con síntomas psicóticos. La mayoría de los pacientes toleran dosis bajas de antipsicóticos típicos + estabilizador del estado de ánimo (el más fr valproato).
  16. 16. Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos y patología dual
  17. 17. Clozapina: circuito recompensa cerebral • J Clin Psychiatry, 2006 vol. 67 Suppl 7 pp. 31-5; quiz 36-7. Treatment of schizophrenia and comorbid substance abuse: pharmacologic approaches. Green, AI • hipótesis neurobiológica para explicar la comorbilidad: El circuito de recompensa mesocorticolímbico. Los datos recientes sugieren que la clozapina y tal vez otros agentes AP atípicos pueden disminuir el consumo de sustancias en pacientes con esquizofrenia. Se propone que el efecto de la clozapina puede estar relacionado con su capacidad para disminuir la disfunción del circuito de recompensa del cerebro. Se necesita más investigación sobre este enfoque
  18. 18. Clozapina: ESQ y TUS • J Clin Psychopharmacol, 2000 vol. 20(1) pp. 94-8. Effects of clozapine on substance use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder: a retrospective survey. Zimmet, SV; y col. • Estudio retrospectivo de 58 pacientes tratados con clozapina, diagnosticados de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y trastorno por consumo de sustancias. De estos 58 pacientes, 15 pacientes dejaron clozapina. Más del 85% de los pacientes en tratamiento con clozapina disminuyeron su consumo de sustancias correlacionando fuertemente con la disminución en los síntomas clínicos globales.
  19. 19. Clozapina: ESQ y TUS • Schizophr Bull, 2006 vol. 32(4) pp. 637-43. Clozapine use and relapses of substance use disorder among patients with co-occurring schizophrenia and substance use disorders. Brunette, MF; y col. • Estudios previos sugieren que la clozapina y antipsicóticos de segunda generación ayudan a inducir la remisión del trastorno de consumo de sustancias en pacientes con EZQ. Se estudian pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo + TUS durante 10 años de seguimiento prospectivo. Los pacientes con clozapina (n = 25) eran mucho menos propensos a recaer durante el año siguiente, en comparación con los de otros medicamentos antipsicóticos (n = 70): 8,0% vs 40,0 %, P = 0,003. CONCLUSIÓN: La clozapina debe ser considerado para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y comorbilidad con trastornos por uso de sustancias.
  20. 20. Clozapina: nicotina, etanol, cocaína y THC • Eur Addict Res, 2007 vol. 13(4) pp. 230-43. Antipsychotic drug treatment of schizophrenic patients with substance abuse disorders. San, L; y col. • Búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y PsycLIT hasta nov-2006, con los términos: "esquizofrenia", "abuso de sustancias" y "antipsicóticos" . Resultados: La mayoría de los estudios sugieren la eficacia de antipsicóticos atípicos, en particular, clozapina para los pacientes con esquizofrenia y un trastorno por uso de sustancias. A falta de ensayos controlados aleatorios que podrían proporcionar información más fiable, las decisiones clínicas pueden tener que depender de datos indirectos proporcionados por el creciente número de informes de casos, estudios abiertos, ensayos y estudios retrospectivos que muestran una disminución en el consumo de cigarrillos, alcohol, cocaína y cannabis
  21. 21. Clozapina y etanol • La clozapina es eficaz en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y trastornos por consumo de alcohol comórbido (ADD). Estudio prospectivo, naturalístico, que compara el efecto de la clozapina y la risperidona. Se encontró que los pacientes tratados con clozapina fueron readmitidos en el hospital más tarde (supervivencia media = 526,5 días, n = 25 pacientes) que los tratados con risperidona (supervivencia = 420,4 días, n = 36 pacientes de media). Al final del periodo de dos años, el 75% de los pacientes tratados con risperidona ha sido admitido en el hospital, frente a sólo el 48% de los pacientes tratados con clozapina. Estos hallazgos sugieren que la clozapina debe ser considerado para el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia con ADD comórbido • Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2008 vol. 32(4) pp. 984-8. Time to rehospitalization of clozapine versus risperidone in the naturalistic treatment of comorbid alcohol use disorder and schizophrenia. Kim, JH; Kim, D; Marder, SR
  22. 22. Clozapina: Comparativa otros APA • El uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con esquizofrenia y SUD: Mientras que no hay diferencia entre risperidona y olanzapina, clozapina parece tener ventaja en la reducción de los síntomas psicóticos, así como en el abuso de sustancias. Hay pruebas de que quetiapina es beneficiosa, en particular respecto al uso de alcohol, cocaína y anfetaminas. • Curr Opin Psychiatry, 2012 vol. 25(3) pp. 194-200. Treatment of dual diagnosis disorders. Murthy, P; Chand, P
  23. 23. Risperidona y cocaína • J Psychiatr Pract, 2006 vol. 12(5) pp. 306-11. Risperidone in cocaine-dependent patients with comorbid psychiatric disorders. Albanese, MJ; Suh, JJ • Los resultados de este estudio naturalístico sugiere que la risperidona es segura y bien tolerada en pacientes con dependencia de cocaína y enfermedad psiquiátrica comórbida. La risperidona puede ser eficaz para reducir el craving de cocaína y el uso
  24. 24. Risperidona • No hay pruebas suficientes para justificar el uso de fármacos antipsicóticos para la dependencia de cocaína. • Se incluyeron doce ensayos aleatorios, con 681 pacientes. • En comparación con placebo, los antipsicóticos no redujeron significativamente el consumo de cocaína (DMP = 0,01, IC del 95%: -0,12 a 0,13) ni mejoraron la adherencia tratamiento (RR 0,91, IC = 0,82-1,02 95%). La risperidona redujo ligeramente la tasa de abandonos en comparación con el placebo (RR = 0,87, IC = 0,79-0,97 95%). • Referencia: Alvarez Y, Pérez-Mañá C, Torrens M, Farré M. Antipsychotic drugs in cocaine dependence: a systematic review and meta-analysis. J Subst Abuse Treat. 2013 Jul; 45(1):1-10.
  25. 25. Risperidona y opiáceos • OPIÁCEOS + PSICOSIS + RISP (media: 4,5mg). Estudio abierto, N=180. Bien tolerado (94% si. ES), mejoría psicosis, baja del 39% al 18% el consumo de opiáceos a los 6m (Casas M, 2001)
  26. 26. Olanzapina: TB y TUS • J Clin Psychopharmacol, 2013 vol. 33(2) pp. 231-5. Effectiveness of short-term olanzapine in patients with bipolar I disorder, with or without comorbidity with substance use disorder. Sani, G; y col. • Se evaluó la eficacia de olanzapina en pacientes maníacos o mixtos TB, con SUD o sin N-SUD: Ochenta pacientes con BD-1 (40 SUD) hospitalizados por un episodio maníaco o mixto y recibieron olanzapina. La eficacia de la olanzapina a corto plazo en BD-1 manía o manía mixta no fue diferente según la comorbilidad SUD. El tratamiento consigue un menor consumo y craving en los pacientes con TUS tras el alta.
  27. 27. Quetiapina y etanol • TB I + alcoholismo: doble ciego quetiapina (300-800mg) + Li o valproíco vs placebo= N.S. respecto mejoria del alcoholismo (Stedman M, 2010)
  28. 28. Quetiapina y etanol • Hum Psychopharmacol, 2008 vol. 23(5) pp. 417-24. Quetiapine decreases alcohol consumption, craving, and psychiatric symptoms in dually diagnosed alcoholics. Martinotti, G; y col. • 28 pacientes tras desintoxicación se tratan con una dosis flexible de quetiapina oral, durante 16 s. Se emplean: Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS), Visual Analogue Scale (VAS) for craving, Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Young Mania Rating Scale (YMRS), y Clinical Global Impression (CGI) scale. RESULTADOS: 43% de los pacientes permanecen totalmente abstinentes de alcohol; 32% de los pacientes recaen, con una media de 15,4 días con consumo de alcohol (en el período de estudio: 112 días). Disminución significativa de las puntuaciones OCDS, VAS, BPRS, HDRS y n. de bebidas/día. Cambios en el craving de alcohol correlacionan con BPRS y HDRS. DISCUSIÓN: Quetiapina disminuye consumo de alcohol, el craving y la intensidad de los síntomas psiquiátricos, manteniendo un buen nivel de tolerancia.
  29. 29. Quetiapina y etanol • 12 semanas, 362 pacientes ambulatorios de ambos sexos, entre 21 y 60 años con trastorno bipolar I y dependencia de etanol. Los pacientes tratados con litio o valproíco son aleatorizados para recibir quetiapina (dosis de hasta 400 mg /día durante 7 días, seguido de 300 a 800 mg /día de dosis flexible hasta el final del estudio) o placebo. De los 362 pacientes (176 con quetiapina y 186 con placebo). CONCLUSIONES: La eficacia de quetiapina en el tratamiento del trastorno bipolar está bien establecida. En este estudio quetiapina añadida a litio o valproíco no muestra mejoría significativa en comparación con placebo, en las variables de uso y dependencia de etanol en pacientes con trastorno bipolar I y dependencia del alcohol. • Alcohol. Clin. Exp. Res., 2010 vol. 34(10) pp. 1822-31. A double-blind, placebo-controlled study with quetiapine as adjunct therapy with lithium or divalproex in bipolar I patients with coexisting alcohol dependence. Stedman, M; y col
  30. 30. Quetiapina: etanol y otras drogas • Front Psychiatry, 2011 vol. 2 pp. 22. Evolution of Substance use, Neurological and Psychiatric Symptoms in Schizophrenia and Substance use Disorder Patients: A 12-Week, Pilot, Case-Control Trial with Quetiapine. Zhornitsky, S; y col. • Estudio de casos/control. toxicómanos con [grupo de diagnóstico dual (DD), n = 26] y sin esquizofrenia [grupo de trastorno por uso de sustancias (SUD), n = 24 ] y en pacientes con esquizofrenia no consumidores (SCZ grupo, n = 23) sometidos a tratamiento 12 semanas con quetiapina. Los pacientes con DD y SCZ reciben dosis significativamente más altas de quetiapina (media = 554 y 478 mg / día, respectivamente), en relación con los pacientes SUD (media = 150 mg / día). Los pacientes SUD tienen un menor gasto semanal dedicado a alcohol y otras drogas y disminución de la gravedad. Los pacientes con DD tuvieron más parkinsonismo y depresión. Los pacientes SUD tenían más acatisia al inicio del estudio, en los que mejoró más que en pacientes SCZ, y ésto se relacionó con el consumo de cannabis.
  31. 31. Quetiapina y cocaína • Bipolar Disord, 2002 vol. 4(6) pp. 406-11. Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Brown, ES; y col. • Se realiza tratamiento con quetiapina durante 12 semanas en 17 pacientes ambulatorios con trastorno bipolar y dependencia de cocaína. Se obtienen mejorías significativas desde el inicio hasta el final en HDRS, YMRS, BPRS y CCQ (p <o = 0,05). El dinero gastado en cocaína/día y los días/ semana de consumo de cocaína disminuyeron de forma no significativa y los controles de COC en orina no cambiaron significativamente. La quetiapina fue bien tolerado, y no hubo abandonos de tto debido a efectos secundarios. CONCLUSIONES: El uso de quetiapina se asoció con una mejoría sustancial en los síntomas psiquiátricos y el craving de cocaína. Los resultados son prometedores y sugieren que se necesitan ensayos controlados con una mayor población. • Hamilton Depression Rating (HDRS), Young Mania Rating (YMRS), Brief Psychiatric Rating (BPRS) scales; and Cocaine Craving Questionnaire (CCQ)
  32. 32. Quetiapina y anandamida • J. Psychopharmacol. (Oxford), 2008 vol. 22(3) pp. 262-9. Endogenous cannabinoids in patients with schizophrenia and substance use disorder during quetiapine therapy. Potvin, S; y col. • 29 pacientes (24 completaron el tratamiento) con trastornos por uso de sustancias y esquizofrenia (SUD) fueron tratados con quetiapina durante 12 semanas. Los niveles de anandamida basales fueron significativamente mayores en pacientes, que en controles, resultado consistente con estudios que describen disfunciones del sistema cannabinoide endógeno en la esquizofrenia. El tto no provocó cambios en los niveles de anandamida
  33. 33. Aripiprazol: THC y etanol • J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2012 vol. 24(2) pp. E37. Use of aripiprazole in treatment of cannabis dependence in a patient presenting with Borderline Personality Disorder. Geoffroy, PA; y col. • J Clin Psychopharmacol, 2007 vol. 27(5) pp. 519-20. Aripiprazole for relapse prevention and craving in alcohol-dependent subjects: results from a pilot study. Janiri, L; y col.
  34. 34. APA: Precaución • La hiperprolactinemia inducida por AP en los niños tienen un efecto negativo en la DMO de la columna lumbar • Eur. J. Endocrinol., 2012 vol. 167(6) pp. 855-63. Bone mineral density in male adolescents with autism spectrum disorders and disruptive behavior disorder with or without antipsychotic treatment. Roke, Y, y col.
  35. 35. APA: Quetiapina y QT • J Pharm Pract, 2011 vol. 24(5) pp. 506-12. Probable quetiapine-mediated prolongation of the QT interval. Aghaienia, N; y col • La prolongación del intervalo QT puede ocurrir tanto en la primera como en la segunda generación de antipsicóticos. La prolongación del intervalo QT fue identificada en un paciente adulto que se presentó en Urgencias con esquizofrenia. En este paciente, el uso de quetiapina fue identificado como un factor que contribuye a la prolongación del QT. Diagnósticos psiquiátricos duales, enfermedad cardiovascular preexistente y trastornos electrolíticos pueden aumentar este riesgo potencial.
  36. 36. Parte 2: Teoría Sistemas de Recompensa Cerebral y mecanismo acción AP
  37. 37. • Hipótesis: ESQ + TUS = impulsividad ➡ disminución vol materia gris corteza prefrontal. Método: 4 grupos (ESQ+TUS, ESQ+NoTUS, NoESQ+NoTUS y NoESQ+TUS) Result.: ⬇ vol. materia gris en todos grupos de pacientes (salvo sanos), fund en ambos grupos con TUS. ESQ: ⬇ órbitofrontal lateral y temporal. TUS: ⬇ órbitofrontal medial, cingulada anterior y frontopolar. ESQ+TUS (⬇ cingulada anterior, frontopolar y parietal sup) que ESQ+NoTUS (Schiffer B, 2010)
  38. 38. Introducción • J Clin Psychiatry, 2006 vol. 67 Suppl 7 pp. 31-5; quiz 36-7. Treatment of schizophrenia and comorbid substance abuse: pharmacologic approaches. Green, AI • Los trastornos por consumo de sustancias son frecuentes en los pacientes con esquizofrenia, y su presencia empeora en gran medida, el curso de la esquizofrenia. Se han introducido una serie de teorías para explicar el aumento de la tasa de abuso de sustancias en estos pacientes. Estas teorías incluyen la idea de que el consumo de sustancias puede desencadenar los síntomas psicóticos en personas vulnerables y la idea de que las sustancias se utilizan para automedicar síntomas de la esquizofrenia. Se ha propuesto una hipótesis neurobiológica para explicar esta comorbilidad: El circuito de recompensa mesocorticolímbico subyace al trastorno por consumo de sustancias en pacientes con esquizofrenia.
  39. 39. Interacciones aripiprazol
  40. 40. Conclusiones • Inconclusas: Se necesitan más estudios • AP clásicos evitarlos • El de más eficacia y más complejo de pautar: Clozapina • AP ideal en patología dual: Debe facilitar liberación DA en N.Acc?., pocas interacciones, pocos ES • El AP ideal es contrario a lo que actualmente conocemos como AP cuyo mecanismo común es la reducción DA en sistema mesolímbico
  41. 41. Muchas gracias a todos los presentes Y ahora me gustaría conocer vuestras opiniones y experiencia clínica sobre el uso de los distintos antipsicóticos en patología dual

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