Prostate PSA Vakalis

8,755 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
8,755
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
34
Actions
Shares
0
Downloads
124
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Prostate PSA Vakalis

    1. 1. ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΒΑΚΑΛΗΣ ΞΕΝΟΦΩΝ Δντης Ακτινοθεραπευτικού 401 ΓΣΝΑ 9ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ
    2. 2. Kαρκίνος προστάτη <ul><li>4ος κατά σειρά συχνότητας καρκίνος στους άνδρες παγκοσμίως </li></ul><ul><li>Μέση ηλικία διάγνωσης τα 72 έτη </li></ul><ul><li>Στις ανεπτυγμένες βιομηχανικά χώρες : </li></ul><ul><li>Ο συχνότερος καρκίνος </li></ul><ul><li>Η δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες μετά το καρκίνο του πνεύμονα </li></ul><ul><li>Ο ΚΠ αποτελεί αιτία θανάτου για το 3% των ανδρών στις ΗΠΑ </li></ul><ul><li>5-ετης επιβίωση 97% </li></ul><ul><li>(Jernal et al.,2006) </li></ul>
    3. 3. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ <ul><li>Σε νεκροτομικο υλικό, ποσοστό 57% των ανδρών ηλικίας έως 80 ετών έχουν λανθάνοντα καρκίνο του προστάτη αδένα, ενώ στην ένατη δεκαετία το ποσοστό ανέρχεται σε 80%. </li></ul><ul><li>1 στους 6 άνδρες – διάγνωση καρκίνου προστάτη </li></ul><ul><li>Απ’ αυτούς 1 στους 8 θα πεθάνει από καρκίνο προστάτη </li></ul><ul><li>Most men die with prostate cancer, not of prostate cancer </li></ul>
    4. 4. Αθόρυβος ΚΠ σε Νεκροτομικό υλικό Sakr WA, et al. Eur Urol 1996;30:138-144
    5. 5. Σύγκριση του καρκίνου του προστάτη με άλλους καρκίνους
    6. 7. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ <ul><li>9 % των θανάτων από </li></ul><ul><li>καρκίνο </li></ul><ul><li>Jemal A,CA Cancer J Clin. </li></ul><ul><li>2007:57:43-66 </li></ul>
    7. 8. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2000, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2003. PSA Screening Mortality Incidence
    8. 9. Μεταστατικός καρκίνος προστάτη 1985: 25-30% κατά τη διάγνωση 2 008: <3% κατά τη διάγνωση
    9. 10. CaPSURE: Risk Category at Diagnosis 0 20 40 60 80 100 Patients (%) High risk Intermediate risk Low risk 30.2% 37.3% 32.5% 25.1% 38.5% 36.4% 16.0% 37.2% 46.8% 36.6% 33.8% 29.5% Reprinted with permission from Cooperberg MR et al. J Urol . 2003;170:S21 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2000 2001 2002
    10. 11. Ένας «ιδιόρρυθμος» καρκίνος <ul><li>Η συχνότητα του «ιστολογικού» Ca εξαρτάται μόνο από την ηλικία του ανδρός </li></ul><ul><li>Αντίθετα,«κλινικός» Ca προστάτη είναι αυτός που διαγιγνώσκεται κατά τη ζωή ενός ανδρός. </li></ul><ul><li>Μπορεί να είναι «κλινικά σημαντικός» ή «κλινικά ασήμαντος» ( indolent ) </li></ul><ul><li>Βασικοί παράγοντες κινδύνου : </li></ul><ul><li>Ηλικία- Φυλή- Οικογενειακό ιστορικό </li></ul>
    11. 12. Ηλικία Μέση ηλικία κατά τη διάγνωση : 71 έτη για τους λευκούς στις ΗΠΑ 69 έτη για τους Αφροαμερικάνους Η εφαρμογή του PSA screening μείωσε τη μέση ηλικία κατά τη διάγνωση κατά 2 έτη
    12. 13. Καρκίνος Προστάτη <ul><li>Σχέση με αυξημένα λιπίδια αίματος, παχυσαρκία και έλλειψη άσκησης </li></ul><ul><li>Προστατευτικός ρόλος λυκοπένιου, σεληνίου , βιταμίνης Ε και σόγιας </li></ul><ul><li>Finasteride μειώνει τη συχνότητα κατά 25% αλλά αυξάνει τους όγκους με υψηλό Gleason </li></ul>Giovannucci E et al. J Natl Cancer Inst . 2003;95:1240 Giovannucci E et al. J Natl Cancer Inst . 1993;85:1571 Sharpe CR et al. Epidemiology. 2001;12:546 Hoffman RM et al. J Natl Cancer Inst . 2001;93:388 Siddiqui MK et al. Biomed Environ Sci . 2002;15:298
    13. 14. Αιτιοπαθογένεια-Παράγοντες Κινδύνου <ul><li>Γενετικοί & Περιβαλλοντικοί παράγοντες </li></ul><ul><li>Γονίδια: Τουλάχιστον 8 έχουν μελετηθεί RNaseL/HPC1, ELAC2/HPC2, SR-A/MSR1, CHEK-2, BRCA-2, PON1, OGG1, MIC1 </li></ul>
    14. 15. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΟΓΚΟΓΟΝΙΔΙΩΝ <ul><li>Υπάρχουν ορισμένα όγκο-γονίδια, τα οποία όταν ενεργοποιούνται, σχετίζονται με την καρκινογένεση του προστάτη αδένα. </li></ul><ul><li>K-ras . </li></ul><ul><li>c-myc . </li></ul><ul><li>Όμως μόνο η ενεργοποίηση του K-ras και του c-myc δεν αρκεί για να μεταμορφωθούν όλα τα φυσιολογικά κύτταρα σε καρκινικά.Εχει αποδειχθεί ότι υπάρχει μόνο 20% πιθανότητα να αναπτυχθεί καρκίνος όταν εισέλθουν τα γονίδια αυτά μέσω ρετροιου στα επιθηλιακά κύτταρα του εμβρυϊκού ουρογεννητικού κόλπου . </li></ul><ul><li>b-cl-2. </li></ul><ul><li>Είναι όμως εξαιρετικά ενδιαφέρον ότι το ενεργοποιημένο b-cl-2 ανευρίσκεται μόνο στον ορμονο-ανεξάρτητο και όχι στο ορμονο-ευαίσθητο. </li></ul>
    15. 16. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ <ul><li>Επίσης άνδρες με θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη. </li></ul><ul><li>Μεταλλάξεις των BRCA1, και ειδικότερα του BRCA2 φαίνεται να ενέχονται για αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του προστάτη αδένα </li></ul><ul><li>Το γονίδιο HPC1 ευθύνεται για το 33% όλων των κληρονομικών καρκίνων του προστάτη και για το 3% όλων των καρκίνων του προστάτη. </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Ακόμα βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του πολυμορφισμού του γονίδιου VDR και του γονιδιου της 5α-ρεδουκτασης και ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη αδένα. </li></ul>
    16. 17. Οικογενειακό Ιστορικό <ul><li>Σποραδικός ΚΠ : 85% </li></ul><ul><li>«Οικογενής» & «Κληρονομικός» ΚΠ:15% </li></ul><ul><li>Κληρονομικός ΚΠ: σε νεώτερους άνδρες </li></ul><ul><li>43% σε άνδρες < 55 ετών με ΚΠ </li></ul><ul><li>9% σε άνδρες 85 ετών με ΚΠ </li></ul>
    17. 18. ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗ -ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ <ul><li>Ένας συγγενής 1ου βαθμού : συχνότητα Χ 2 φορές </li></ul><ul><li>Δύο ή περισσότεροι συγγενείς 1ου βαθμού: συχνότητα Χ 5-11 φορές </li></ul><ul><li>«Κληρονομικός» ΚΠ : Όταν 3 τουλάχιστον συγγενείς έχουν ιστορικό ΚΠ ή δύο των οποίων η διάγνωση έγινε σε ηλικία <55 ετών </li></ul>
    18. 19. Ο κίνδυνος ανάπτυξης του καρκίνου του προστάτη δεν σχετίζεται με μετάλλαξη ενός συγκεκριμένου γονίδιου,αλλά με πολυμορφισμούς ή μεταλλάξεις ενός συνόλου γονίδιων , σε συνδυασμό με την επίδραση παραγόντων του περιβάλλοντος και του τρόπου ζωής . ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
    19. 20. <ul><li>Δακτυλική εξέταση </li></ul><ul><li>PSA </li></ul><ul><li>Διορθική βιοψία </li></ul><ul><li>MRI </li></ul><ul><li>Σπινθηρογράφημα οστών </li></ul>Διάγνωση
    20. 21. Δακτυλική Εξέταση Θετική ΔΕ έχει το 15-40% των νεοδιαγνωσθέντων ΚΠ Σε ασυμπτωματικούς άνδρες αν χρησιμοποιηθεί μόνον η ΔΕ τότε θα αναδείξει 0,1-4% των ΚΠ
    21. 22. Πιθανότητα Ca προστάτη ανάλογα με το PSA και την DRE
    22. 23. PSA – Δ.Ε
    23. 24. PSA+DRE+TRUS <ul><li>Θετική Προγνωστική Αξία ( PPV) : </li></ul><ul><li>οι τρείς παράγοντες: 56-72% </li></ul><ul><li>οι δύο παράγοντες: 18-60% </li></ul><ul><li>ένας παράγοντας: 6-25% </li></ul>
    24. 25. TRUS <ul><li>Κλασσική εικόνα: Υπόηχη εστία στη περιφερειακή ζώνη του προστάτη </li></ul><ul><li>40% των καρκίνων είναι ισόηχοι με το παρακείμενο παρέγχυμα </li></ul>
    25. 26. Βιοψία Προστάτου <ul><li>Η Βιοψία γίνεται κατευθυνόμενα με διορθικό υπερηχογράφημα </li></ul><ul><li>Το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη διάγνωση </li></ul><ul><li>Μπορεί να χρειασθεί επανάληψη, εάν το PSA συνεχίσει να ανεβαίνει </li></ul><ul><li>Το 75% προέρχεται από την περιφερική ζώνη του προστάτη </li></ul>
    26. 27. Βιοψία Προστάτου <ul><li>Ύποπτη DRE με φυσιολογική τιμή PSA </li></ul><ul><li>PSA 4-10 ή > 10 ng/ml </li></ul><ul><li>FPSA / TPSA </li></ul><ul><li>> 0,19 Φυσιολογικός </li></ul><ul><li>0,11 έως 0, 19 Αμφίβολος </li></ul><ul><li>< 0,11 Παθολογικός </li></ul><ul><li>Αν η εικόνα παραμένει ύποπτη μετά αρνητική βιοψία, μπορεί να συνδυασθεί με διουρηθρική προστατεκτομή για συλλογή περισσότερου υλικού </li></ul>Ενδείξεις για βιοψία
    27. 28. Kαρκίνος προστάτη <ul><li>Αδενοκαρκίνωμα: 98% των περιπτώσεων </li></ul><ul><li>Βαθμός διαφοροποίησης : Gleason system 2-10 </li></ul>Gleason DF. In: Tannenbaum M, ed. Urologic Pathology: The Prostate. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1977:171-197. Dr. Donald Gleason
    28. 29. PSA Γρήγορο test PSA <ul><li>Γλυκοπρωτείνη που παράγεται από τα επιθηλιακά κύτταρα του προστάτη και προκαλεί ρευστοποίηση του σπέρματος. </li></ul><ul><li>To PSA είναι άριστος καρκινικός δείκτης </li></ul><ul><li>Τα επίπεδά της στον ορό είναι ανάλογα του όγκου του αδένα και αυξάνονται με την αύξηση αυτού (φλεγμονή, BPH, καρκίνος, με την ηλικία). Κατά την απώλεια της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής δομής (↑ grade ) του αδένα δηλαδή σε Ca αυξάνει και ο όγκος της νόσου άρα και το PSA . </li></ul><ul><li>Αν είναι ύποπτο χρειάζεται απαραίτητα βιοψία προστάτη </li></ul><ul><li>Βοηθά στη παρακολούθηση της θεραπείας </li></ul>
    29. 30. <ul><li>T ο PSA θεωρείται ο σπουδαιότερος καρκινικός δείκτης που υπάρχει εν γένει στην Ογκολογία , γιατί πλησιάζει όσο κανένας άλλος δείκτης την έννοια του ιδανικού καρκινικού δείκτη . </li></ul><ul><li>PH Lange , 1997 </li></ul>PSA
    30. 31. PSA <ul><li>Πόσο ακριβής μέθοδος ? (ROC curve analysis) </li></ul><ul><ul><li>PSA 0.90 </li></ul></ul><ul><ul><li>ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ 0.85 </li></ul></ul><ul><ul><li>PAP TEST 0.70 </li></ul></ul>
    31. 32. Ιδανικό όριο τιμών PSA <ul><li>Δεν υπάρχει </li></ul><ul><li>Το όριο των 4 ng/ml σε συνδυασμό με τη δακτυλική εξέταση είναι ακόμα σε ισχύ </li></ul><ul><li>( Cooner WH et al. J Urol 1990) </li></ul><ul><li>PSA 4 ng/ml </li></ul><ul><li>Ευαισθησία ( sensitivity ) : 67,5-80% </li></ul><ul><li>Ειδικότητα ( specificity ) : 60-70% </li></ul><ul><li>Η καλοήθης υπερτροφία και η προστατίτις προκαλούν ψευδώς θετικά test PSA </li></ul>
    32. 33. Ποια είναι η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου όταν το PSA είναι αυξημένο? <ul><ul><ul><ul><li>Με όριο PSA 4ng/mL 70 to 80% καρκίνων ανιχνεύονται </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Καρκίνος σε ποσοστό 4 έως 9% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Θετική Προγνωστική Αξία ( Positive predictive value - PPV ) για PSA μεγαλύτερο 10ng/mL > 60% καρκίνος </li></ul></ul></ul><ul><li>Θετική Προγνωστική Αξία ( Positive predictive value - PPV ) για PSA μεταξύ 4 - 10ng/mL μόνο 3 0% καρκίνος . </li></ul>Small, E., Cecil Textbook of Medicine, Prostate Cancer, 2004, WB Saunders, an Elsevier imprint Catalona WJ et al. NEJM 1991
    33. 34. PPV <ul><li>Πιθανότητα να έχει κανείς καρκίνο στην βιοψία : </li></ul>Λιγότερο 4 ng/mL 1 in 50 Μεταξύ 4-10 ng/mL 1 in 4 Μεγαλύτερο 10 ng/mL 1 in 2 to 2 in 3
    34. 35. Age specific PSA <ul><li>Oesterling et al. 1993 </li></ul><ul><li>PSA Sensitivity: </li></ul><ul><li> 18% σε <60 ετών </li></ul><ul><li>& </li></ul><ul><li> 22% σε > 60 ετών </li></ul><ul><li>Το όριο 0,2 ng/ml μειώνει όμως την ειδικότητα-περισσότερα ψευδώς θετικά tests </li></ul>Βελτίωση ευαισθησίας του PSA 0-6,5 70-79 0-4,5 60-69 0-3,5 50-59 0-2,5 40-49 PSA cutoff ( ng/ml) Ηλικία ( έτη )
    35. 36. Υπάρχει τιμή PSA που να μας εξασφαλίζει την απουσία ΚΠ?
    36. 37. Βελτίωση ειδικότητας του PSA <ul><li>PSA Density (PSAD) </li></ul><ul><li>Transition zone volume adjusted PSA (PSA-TZ) </li></ul><ul><li>PSA Velocity (PSAV) </li></ul><ul><li>Age specific PSA </li></ul><ul><li>Complexed PSA/Total PSA: Stenman et al.1991 </li></ul><ul><li>Free PSA/ Total PSA: Lilja et al.1993 </li></ul><ul><li>hK2/fPSA,proPSA/fPSA, intactPSA/fPSA, nickedPSA/fPSA: υπό έρευνα </li></ul>
    37. 38. Τύποι PSA στο αίμα <ul><li>70-90% PSA στον ορό δεσμευμένο στον αναστολέα της πρωτεάσης  1-Anti-Chymotrypsin (ACT). </li></ul><ul><li>10-30% PSA στον ορό ελεύθερο . </li></ul><ul><li>PSA index: ποσοστό ελεύθερου / ολικού PSA ( ratio of free/total PSA ) . Βοηθά στη Δ.Δ καλοήθους υπερτροφίας και καρκίνου. </li></ul>
    38. 39. Μοριακά κλάσματα PSA <ul><li>PSA- A2M , PSA-API /δεν ανιχνεύεται </li></ul><ul><li>PSA-ACT (complexed PSA, cPSA) :70-85% </li></ul><ul><li>Free PSA /ενζυματικά ανενεργό : 5-50% (<30%) </li></ul><ul><li>BPH :  fPSA,  f/t PSA </li></ul><ul><li>PCa:  fPSA,  f/t PSA </li></ul>
    39. 40. Μοριακά κλάσματα free PSA στον ορό <ul><li>proPSA ( -7,-4,-2 forms) </li></ul><ul><li>BPSA (benign PSA) </li></ul><ul><li>iPSA (intact PSA) </li></ul><ul><li>nicked PSA= free PSA- intact PSA </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>intact/free PSA : Pca >BPH </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>nicked/free PSA: BPH >Pca </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Σε τιμές PSA 2-10 ng/ml: </li></ul><ul><li>log (intact,free,total ) AUC=0,706 & nicked/total AUC=0,704 καλλίτερα από free/total PSA :AUC 0,684 &PSA: AUC 0,602 </li></ul><ul><li>Steuber et al.,2002 </li></ul>
    40. 41. Μοριακά κλάσματα free PSA στον ορό <ul><li>Intact forms </li></ul><ul><li>pro PSA </li></ul><ul><li>mature inactive PSA </li></ul><ul><li>Cleaved forms </li></ul><ul><li>BPSA </li></ul><ul><li>nicked PSA </li></ul><ul><li>nicked PSA= free PSA- intact PSA </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>intact/free PSA μεγαλύτερο στον Pca απ’ότι στην BPH </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>nicked/free PSA μικρότερο στον Pca απ’ότι στην BPH </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Σε τιμές PSA 2-10 ng/ml: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>log (intact,free,total ) AUC=0,706 & nicked/total AUC=0,704 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>καλλίτερα από free/total PSA :AUC 0,684 &PSA: AUC 0,602 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Steuber et al.,2002 </li></ul>
    41. 42. Free/Total PSA: <ul><li>Percentage of Free PSA decreases as Total PSA increases in serum of men with prostate cancer (free/total PSA < 25% considered “abnormal”) </li></ul><ul><li>Percentage of bound PSA (PSA-ACT) increases in serum of men with prostate cancer and prostatitis </li></ul>
    42. 43. Free to Total ratios <ul><li>PSA exists in free and protein bound forms </li></ul><ul><li>For some reason, there is less free PSA in the blood of patients with prostate cancer </li></ul><ul><li>F/T ratios less that 10% correlate with 90% risk of cancer </li></ul><ul><li>10-20% gray zone </li></ul><ul><li>>20% gives approx. 10% risk </li></ul><ul><li>useful in men with PSA between 4-10 ng/ml </li></ul>
    43. 44. Distribution of Free/Total PSA (PSAII): <ul><li>Based on ROC, the FDA agreed on NR of PSAII as >25% </li></ul><ul><li>The AUA however suggests NR of PSAII as >20% to decrease number of unnecessary biopsies </li></ul>
    44. 45. Prostate Cancer Detection and Diagnosis <ul><li>Unbound PSA (free) </li></ul><ul><ul><li>May distinguish prostate cancer from benign processes </li></ul></ul><ul><ul><li>A PSA level of 4 to 10ng/mL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>The percentage of free PSA appears to be an independent predictor of prostate cancer </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A cutoff value of a free PSA less than 25% can detect 95% of cancers while avoiding 20% of unnecessary biopsies. </li></ul></ul></ul>Small, E., Cecil Textbook of Medicine, Prostate Cancer, 2004, WB Saunders, an Elsevier imprint
    45. 46. cPSA vs.t PSA <ul><li>PSA 4-10 ng/ml: sens 95%, spec tPSA 7% cPSA 18% (retro) </li></ul><ul><li>Brawer et al.,2000 </li></ul><ul><li>PSA 4-10 ng/ml: sens 96%,spec tPSA 6%,cPSA18% (prosp) </li></ul><ul><li>Okegawa et al.,2000 </li></ul><ul><li>PSA 2,6-20ng/ml: sens 95%,spec tPSA 16%,cPSA 25% (prosp) </li></ul><ul><li>Mitchell et al. ,2001 </li></ul><ul><li>To cPSA υπερέχει του PSA σε διαγνωστική ακρίβεια στις ενδιάμεσες τιμές του PSA </li></ul>
    46. 47. ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΤΟΥ PSA ( PSA VELOCITY) ΠΡΟ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΩΣ <ul><li>Ασθενείς με αύξηση του PSA >2ng/ml το έτος προ της διαγνώσεως , παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο θανάτου από Ca προστάτου, ανεξαρτήτως άλλων ευνοϊκών παραγόντων. </li></ul><ul><li>Χρήζουν επιθετικότερης θεραπείας συγκριτικώς με ασθενείς παρομοίου σταδίου </li></ul><ul><li>D’Amico et al:NEJM: 2004: 351: 125 </li></ul>
    47. 48. PSA Velocity: <ul><li>PSA-V = Change in PSA over time </li></ul><ul><li>Normal Range < 0.75ng/cc/yr. </li></ul>
    48. 49. Use of PSA as a Marker for Prostate Cell Growth <ul><li>PSA elevations may indicate the presence of prostate disease. </li></ul><ul><li>Normal prostatic growth: 0.04ng/mL increase per year. </li></ul><ul><li>BPH: 0.07-0.27ng/mL increase per year. </li></ul><ul><li>Prostate Cancer: greater than 0.75ng/mL increase per year. </li></ul>
    49. 50. Prostate Cancer Detection and Diagnosis <ul><li>PSA Velocity </li></ul><ul><li>- rate of increase of PSA </li></ul><ul><ul><li>- Better measure of high risk patients </li></ul></ul><ul><ul><li>- A rate > 0.75/year increase warrants biopsy </li></ul></ul><ul><li>- useful for men with PSA <4 </li></ul>American College of Surgeons
    50. 51. ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΤΟΥ PSA ( PSA VELOCITY) ΠΡΟ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΩΣ
    51. 52. ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΤΟΥ PSA ( PSA VELOCITY) ΠΡΟ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΩΣ
    52. 53. Preoperative PSA Velocity ( D’ Amico et al NEJM, 2004 ) <ul><li>PSA Velocity > 2.0 ng/ ml / έτος </li></ul><ul><li>- Λ εμφαδενικές μεταστάσεις ( p <0.001) </li></ul><ul><li>- Προχωρημένο στάδιο ( p <0.001) </li></ul><ul><li>- Υψηλό Gleason (p=0.03) </li></ul>
    53. 54. PSA Density: <ul><li>PSA-D = serum PSA/prostate volume </li></ul><ul><li>Normal range < 0.15 </li></ul>
    54. 55. PSA Density <ul><li>Density is determined by dividing the PSA value by the volume of the prostate </li></ul><ul><li>E.G. A PSA of 3.8 ng/ml and a prostate volume of 20 g = 0.19 density the larger a man's prostate , the more likely he is to have a higher PSA reading </li></ul><ul><li>Density is used as a guideline: </li></ul><ul><li>If the PSA density is >.15, biopsy is recommended if the PSA is a borderline of 3.8 but with a large prostate (e.G. 45g) it yields a PSA density of .008 which may not warrant a biopsy  </li></ul>useful for men with PSA <4
    55. 56. PSA Doubling Time (PSADT) <ul><li>PSADT </li></ul><ul><ul><li>Predicting prognosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Risk of clinical progression </li></ul></ul><ul><li>Short PSADT = more aggressive cancer </li></ul><ul><ul><li>Capsular penetration </li></ul></ul><ul><ul><li>Gleason grade  4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Lymph node metastases </li></ul></ul>Roberts SG, Blute ML, Bergstralh EJ, et al. PSA doubling time as a predictor of clinical progression after biochemical failure following radical prostatectomy for prostate cancer. Mayo Clin Proc .
    56. 57. PSA Doubling Time <ul><li>Can predict a pattern of clinical recurrence in salvage therapy </li></ul><ul><li>Rapid rate of increase most significant independent predicator of metastatic failure </li></ul><ul><li>PSADT < 6 months is suggestive of occult metastatic disease </li></ul>
    57. 58. PSA-DT <ul><li>Ward JF et al. J Urol, 2003: 3903 patients who had undergone prostatectomy: PSA-DT < 12 months was associated with higher risk of mets </li></ul><ul><li>Sandler HM et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys : 718 patients who had undergone XRT: PSA-DT < 13 months was associated with higher risk of dying from prostate cancer </li></ul>
    58. 59. PSA-DT <ul><li>Freedland SJ et al. JAMA, 2005: Review of 379 patients who demonstrated PSA-only progression after RP: 5, 10, and 15-year survival was lowest in those with PSA-DT < 3 months despite other factors………… </li></ul><ul><li>5-year OS was 98% for PSA-DT > 15 months versus 51% for PSA-DT < 3 months despite similar Gleason (4+4), and biochemical-free period of 3 years </li></ul>
    59. 60. Nadir PSA and time to nadir PSA after radiotherapy  androgen deprivation as predictor of prostate cancer outcome <ul><li>A lower nPSA (< 1 ng/ml) and longer TnPSA (>1 year) are associated with improved outcome. There was a close relation between nadir PSA  1 ng/ml and subsequent development of biochemical and clinical failure </li></ul>
    60. 61. hK2 <ul><li>παράγεται από τα προστατικά επιθηλιακά΄κύτταρα </li></ul><ul><li>έχει 80% ομολογία με το PSA </li></ul><ul><li>o ρόλος του είναι να διασπά το pro-PSA στο ενζυματικά ενεργό free PSA </li></ul><ul><li>στον ορό κυκλοφορεί σαν δεσμευμένο και ελεύθερο κλάσμα </li></ul><ul><li>ανοσοϊστοχημικά εκφράζεται εντονώτερα στον καρκίνο απ’ότι στην ΚΥΠ και περισσότερο σε αδιαφοροποίητους καρκίνους σε σχέση με καλής διαφοροποίησης ( # PSA) </li></ul><ul><li>Partin et al.,1999 </li></ul>
    61. 62. hK2 as a Tumor Marker <ul><li>hK2, hK3 (PSA), and hK4 (Prostase) are prostate specific kallikreins </li></ul><ul><li>Serum PSA is highest in normal and benign tissues. </li></ul><ul><li>hK2 is highest in greatly advanced prostate cancers . </li></ul><ul><li>Currently being tested as another prostate cancer tumor marker. </li></ul><ul><li>Preliminary evidence suggests that the hk2/PSA ratio may be efficacious in detecting prostate cancer. </li></ul>?
    62. 63. <ul><ul><li>At 75% sensitivity (cancer detection) </li></ul></ul><ul><ul><li>Specificity (spares unnecessary biopsies): </li></ul></ul><ul><ul><li>%fPSA = 33% %pPSA = 59% </li></ul></ul>proPSA Improves Specificity Sokoll, Urology 2003
    63. 64. Screening for Prostate Cancer
    64. 65. Early Detection Does Decrease Death Rate from Prostate Cancer <ul><li>Men who have a yearly PSA test are nearly three times less likely to die from prostate cancer than those who don’t have annual screening (3.6% vs. 11.3%). </li></ul><ul><li>Jason Efstathiou, MD </li></ul><ul><li>Annual Meeting of ASTRO </li></ul><ul><li>Denver, CO 10/20/05 </li></ul>
    65. 66. Πρόληψη - Διάγνωση Άπαξ ετησίως >50 έτη ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ PSA American Cancer Society (ACS) Recommendations Στα 40-45 αυτοί με οικογενειακό ιστορικό
    66. 67. PSA screening <ul><li>A διευκρίνιστο αν η πρώϊμη διάγνωση οδηγεί σε ελάττωση της θνητότητος </li></ul><ul><li>Αναμένονται τα αποτελέσματα των PLCO </li></ul><ul><li>(USA) και ERCPC (Europe) με > 220.000 ασθενείς τυχαιοποιημένους σε προγράμματα screening </li></ul><ul><li>-Koning et al: Int J Cancer: 2002:97:237 </li></ul>
    67. 68. European Randomised Screening Prostate Cancer <ul><li>European initiative: Pilot studies 92-94. </li></ul><ul><li>Full study 8 countries 267.954 participants. </li></ul><ul><li>First evidence based results: half of newly detected cancers do not need immediate treatment and one third never. </li></ul><ul><li>PSA < 1 ng/ml needs no check up for 5 years. Overdiagnosis and possible overtreatment. </li></ul><ul><li>About one third of patients has disease outside the prostate and fails primary treatment. </li></ul><ul><li>We expect to decrease mortality by 25%. </li></ul>OCA, 2006
    68. 69. Screening for prostate cancer: conclusions <ul><li>Ongoing debate: would increased detection decrease disease-specific mortality? </li></ul><ul><li>Screening costs need to be balanced against higher costs of treating patients with advanced disease </li></ul><ul><li>Costs could be considerably reduced by increased sensitivity of screening assay </li></ul>
    69. 70. Benefits & Harms of Early Detection <ul><li>↓ Metastatic disesase </li></ul><ul><li>↓ Cancer Specific Mortality </li></ul><ul><li>↓ Morbidity </li></ul><ul><li>Reassurance </li></ul><ul><li>↓ Costs ? </li></ul><ul><li>Unnecessary Treatment </li></ul><ul><li>Morbidity from treatment </li></ul><ul><li>↑ Workload </li></ul><ul><li>↑ Costs </li></ul><ul><li>↑ Surveillance Biopsies </li></ul>
    70. 71. Θεραπεία εντοπισμένου ΚΠ <ul><li>Προσεκτική παρακολούθηση (WW) </li></ul><ul><li>Ριζική προστατεκτομή </li></ul><ul><li>Εξωτερική ακτινοθεραπεία ( EBRT) </li></ul><ul><li>Βραχυθεραπεία </li></ul><ul><li>Ορμονοθεραπεία </li></ul><ul><li>Κρυοθεραπεία ? </li></ul><ul><li>Radiofrequency Interstitial Tumor Ablation ? </li></ul><ul><li>HIFU ? </li></ul>
    71. 72. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Τ1 – Τ2α + G.S. 2-6 + PSA<10ng/ml : ▪ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Τ2 b – Τ2 c ή G.S.=7 ή PSA 10-20 ng/ml : ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ▪ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ Τ 3a – Τ 4 ή Ν1 ή G.S. 8-10 ή PSA>20 : ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΑΝΔΡΟΓΟΝΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ : ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΑΝΔΡΟΓΟΝΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ▪ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΡΑΔΙΟΙΣΟΤΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ▪ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.1.2005 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
    72. 73. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ <ul><li>Έκταση της νόσου( Τ- stage) </li></ul><ul><li>Βαθμός κακοηθείας ( Gleason score) </li></ul><ul><li>PSA προ διαγνώσεως </li></ul><ul><li>Υπό μελέτη </li></ul><ul><li>- ποσοστό θετικών βιοψιών </li></ul><ul><li>- Τ3 νόσος στην ενδοορθική Μαγνητική </li></ul><ul><li>Τομογραφία( ER MRI) </li></ul><ul><li>- διακύμανση του PSA πριν τη διάγνωση </li></ul><ul><li>- περινευρική διήθηση (ΡΝΙ) </li></ul>
    73. 74. ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΟΜΑΔΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ <25% PSA failure 25%–50% PSA failure >50% PSA failure Εντοπισμένος καρκίνος Προστάτου Ευνοϊκής προγνώσεως Ενδιάμεσης προγνώσεως Δυσμενούς προγνώσεως <ul><li>PSA≤10 και </li></ul><ul><li>Gleason score≤ 6 και </li></ul><ul><li>Τ1 - Τ2 a </li></ul><ul><li>PSA>20 ή </li></ul><ul><li>Gleason score 8-10 ή </li></ul><ul><li>Τ 2c ή μεγαλύτερο </li></ul><ul><li>PSA>10-20 ή </li></ul><ul><li>Gleason score 7 ή </li></ul><ul><li>Τ2 b </li></ul>
    74. 75. PSA <ul><li>PSA failure after local treatment not uncommon </li></ul><ul><li>PSA level a valuable resource in predicting recurrence </li></ul>
    75. 76. Defining PSA Progression After External Beam Radiation Therapy <ul><li>Different PSA serum t½ (1.9 - 3 months) </li></ul><ul><ul><li>Nadir PSA over 17-32 months </li></ul></ul><ul><li>Consensus Panel Definition (ASTRO 1997) </li></ul><ul><ul><li>Three consecutive increases in PSA </li></ul></ul>
    76. 77. Prostate Cancer Risk Factors <ul><li>T-Stage </li></ul><ul><li>T1c--Not palpable </li></ul><ul><li>T2a--Nodule < ½ single lobe </li></ul><ul><li>T2b--Nodule > ½ single </li></ul><ul><li>T2c--Nodules in both lobes </li></ul><ul><li>T3--Extraprostatic spread </li></ul>
    77. 78. Active surveillance: strategy to deminish overtreatment of minimal cancers Watchful Waiting Active surveillance: regular monitoring, and delayed invasive treatment on signs of tumour progression Active Surveillance
    78. 79. Active Monitoring vs. Watchful Waiting <ul><li>Aim curative trt </li></ul><ul><li>if indicated </li></ul><ul><li>Patient fit </li></ul><ul><li>Low Malignancy </li></ul><ul><li>PSA doubling </li></ul><ul><li>Aim delayed, palliative </li></ul><ul><li>treatment </li></ul><ul><li>Patient deficient </li></ul><ul><li>Any stage, prognosis </li></ul><ul><li>Clinical Progression </li></ul>OCA, 2006
    79. 80. Post Treatment PSA Surveillance <ul><li>Watchful Waiting </li></ul><ul><li>Active Surveillance </li></ul><ul><li>Conformal Radiotherapy </li></ul><ul><li>Brachytherapy </li></ul><ul><ul><li>Low Dose </li></ul></ul><ul><ul><li>High Dose </li></ul></ul><ul><li>Radical Prostatectomy </li></ul><ul><li>Cryotherapy </li></ul><ul><li>HIFU </li></ul><ul><li>Photodynamic Therapy </li></ul><ul><li>Hormonal </li></ul><ul><li>PSA & DRE every 3 months for 2 years and then every 6 months </li></ul><ul><li>Re-biopsy in 1year and then every 3 years </li></ul><ul><li>INTERVENTION </li></ul><ul><li>PSA doubles in 18 – 24 months </li></ul><ul><li>Stage Progression </li></ul><ul><li>Grade Progression on Re-biopsy </li></ul>
    80. 81. Post Treatment PSA Surveillance <ul><li>Watchful Waiting </li></ul><ul><li>Active Surveillance </li></ul><ul><li>Conformal Radiotherapy </li></ul><ul><li>Brachytherapy </li></ul><ul><ul><li>Low Dose </li></ul></ul><ul><ul><li>High Dose </li></ul></ul><ul><li>Radical Prostatectomy </li></ul><ul><li>Cryotherapy </li></ul><ul><li>HIFU </li></ul><ul><li>Photodynamic Therapy </li></ul><ul><li>Hormonal </li></ul><ul><li>PSA & DRE every 3 months for 3 years and then every 6 months </li></ul><ul><li>MRI & Bone scan annually for 2 years </li></ul><ul><li>INTERVENTION </li></ul><ul><li>3 Consecutive rise in PSA </li></ul><ul><li>PSA doubles in 12 months </li></ul><ul><li>Development of bone pain, lymphoedema etc. </li></ul>
    81. 82. Post Treatment PSA Surveillance <ul><li>Watchful Waiting </li></ul><ul><li>Active Surveillance </li></ul><ul><li>Conformal Radiotherapy </li></ul><ul><li>Brachytherapy </li></ul><ul><ul><li>Low Dose </li></ul></ul><ul><ul><li>High Dose </li></ul></ul><ul><li>Radical Prostatectomy </li></ul><ul><li>Cryotherapy </li></ul><ul><li>HIFU </li></ul><ul><li>Photodynamic Therapy </li></ul><ul><li>Hormonal </li></ul>PSA & DRE every 3 months for 1year, then every 6 months for 2 years & annually <ul><li>INTERVENTION </li></ul><ul><li>3 Consecutive rise in PSA </li></ul><ul><li>PSA doubles in 12 months </li></ul><ul><li>Development of bone pain, lymphoedema etc. </li></ul>
    82. 83. Post Treatment PSA Surveillance <ul><li>Watchful Waiting </li></ul><ul><li>Active Surveillance </li></ul><ul><li>Conformal Radiotherapy </li></ul><ul><li>Brachytherapy </li></ul><ul><ul><li>Low Dose </li></ul></ul><ul><ul><li>High Dose </li></ul></ul><ul><li>Radical Prostatectomy </li></ul><ul><li>Cryotherapy </li></ul><ul><li>HIFU </li></ul><ul><li>Photodynamic Therapy </li></ul><ul><li>Hormonal </li></ul>SAME AS FOR RADIOTHERAPY
    83. 84. NCCN Treatment Guidelines for Prostate Cancer <ul><li>Treatment depends on </li></ul><ul><ul><li>Life expectancy (age, co-morbidities) </li></ul></ul><ul><ul><li>Risk of recurrence/progression as determined by stage, grade, and PSA </li></ul></ul>NCCN Prostate Cancer Panel Members. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/prostate.pdf <ul><li>Supportive care </li></ul><ul><li>Hormonal therapies </li></ul><ul><li>Second-line hormonal therapy </li></ul><ul><li>Chemotherapy </li></ul><ul><li>Systemic radiation therapy </li></ul><ul><li>Investigational agents </li></ul><ul><li>Watchful waiting </li></ul><ul><li>Salvage prostatectomy </li></ul><ul><li>Radiation therapy ± hormonal therapy </li></ul><ul><li>Hormonal therapy alone </li></ul><ul><li>Watchful waiting </li></ul><ul><li>Cryotherapy </li></ul><ul><li>Radiation therapy </li></ul><ul><li>Brachytherapy </li></ul><ul><li>Prostatectomy </li></ul><ul><li>Hormonal therapy, androgen ablation </li></ul>Metastatic Disease Recurrence Localized Disease
    84. 85. Post Treatment PSA Surveillance <ul><li>Watchful Waiting </li></ul><ul><li>Active Surveillance </li></ul><ul><li>Conformal Radiotherapy </li></ul><ul><li>Brachytherapy </li></ul><ul><ul><li>Low Dose </li></ul></ul><ul><ul><li>High Dose </li></ul></ul><ul><li>Radical Prostatectomy </li></ul><ul><li>Cryotherapy </li></ul><ul><li>HIFU </li></ul><ul><li>Photodynamic Therapy </li></ul><ul><li>Hormonal </li></ul><ul><li>PSA & DRE every 3 months for 2 years and then every 6 months </li></ul><ul><li>Bone scan & BMD every 2 years </li></ul><ul><li>INTERVENTION </li></ul><ul><li>3 Consecutive rise in PSA </li></ul><ul><li>PSA doubles in 12 months </li></ul><ul><li>Development of bone pain, lymphoedema etc. </li></ul>
    85. 87. Active surveillance: eligibility criteria <ul><li>PSA-level at diagnosis <= 10 ng/mL </li></ul><ul><li>PSA density (PSA D) less than 0.2 ng/ml/cc </li></ul><ul><li>Clinical stage T1C or T2 </li></ul><ul><li>Appropriate biopsy sampling </li></ul><ul><li>Gleason score 3+3=6 (or less) </li></ul><ul><li>One or 2 biopsy cores invaded with prostate cancer </li></ul><ul><li>Participants must be willing to attend the follow-up visits </li></ul>
    86. 88. Active surveillance: monitoring disease and continuation criteria <ul><li>PSA test (every 3 months) / PSA (kinetics) </li></ul><ul><li>DRE (every 6 months) </li></ul><ul><li>Biopsy (every 1,4,7, and 10 years, according to biopsy scheme) </li></ul><ul><li>Patient content to continue active surveillance </li></ul>
    87. 89. Prognostic Factors of Prostate Cancer Recurrence <ul><li>Tumor stage </li></ul><ul><ul><li>Capsular invasion </li></ul></ul><ul><ul><li>Surgical margin status </li></ul></ul><ul><ul><li>Seminal vesicle invasion </li></ul></ul><ul><ul><li>Lymph node status </li></ul></ul><ul><li>Gleason score </li></ul><ul><ul><li>Core needle biopsy </li></ul></ul><ul><ul><li>Postoperative (surgical specimen) </li></ul></ul><ul><li>PSA levels </li></ul><ul><ul><li>Pretreatment </li></ul></ul><ul><ul><li>Posttreatment </li></ul></ul>D’Amico AV, et al. J Urol. 1997;158:1422-6. D’Amico AV, et al. J Urol . 1995;154:131-138. D’Amico AV, et al. J Urol. 1998;160:2096-2101.
    88. 91. Πίνακες του Partin <ul><li>Είναι πίνακες που δίνουν την επί της % πιθανότητα που έχει ο ασθενής να έχει νόσο περιορισμένη στο όργανο, ή νόσο που διηθεί την κάψα του προστάτη, ή τις σπερματοδόχους κύστεις ή τέλος εκτεταμένη νόσο στους λεμφαδένες, χάρη στο συνδυασμό των τιμών του PSA του Gleason Score και του κλινικού (απεικονιστικού) σταδίου. </li></ul><ul><li>Κατ’αυτό τον τρόπο προσφέρουν την δυνατότητα καθορισμού μιας ακριβέστερης σταδιοποίησης του καρκίνου του προστάτη που με τη σειρά της θα οδηγήσει στην καλύτερη θεραπευτική επιλογή. </li></ul>
    89. 92. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ ΠΥΕΛΟΥ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟΥΣ ΠΥΕΛΙΚΟΥΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ Αλγόριθμος του Roach: +LN = 2/3 PSA + [(GS-6) x 10] Πίνακες του Partin: 1. 2. GS=7 PSA=4-6 T2c +LN 16%
    90. 93. PARTIN’S TABLES <ul><li>Partin A W , BJU Int : 2003 : 92 : 7-11 </li></ul>
    91. 94. Φόρμουλες του Roach <ul><li>Ο Roach πρότεινε κάποιες φόρμουλες για να εκτιμήσει την εξωκαψική διήθηση ECE , την διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων SV , και των λεμφαδενικών μεταστάσεων Nodes (+) σε σχέση με την τιμή του PSA . </li></ul><ul><li>ECE(+)= 3/2 PSA+ (Gleason Score –3) x 10 </li></ul><ul><li>SV(+)=PSA + (Gleason Score –6) x 10 </li></ul><ul><li>Nodes (+)= 2/3 PSA+ (Gleason Score –6) x 10 </li></ul>
    92. 95. Nomograms/Prognostic Tools 1. Partin AW, et al. Urology . 2001;58:843-848. 2. Kattan MW, et al. J Clin Oncol . 1999;17:1499-1507. 3. Bauer JJ, et al. J Urol . 1998;159:929-933. 4. Kattan MW, et al. J Clin Oncol . 2000;18:3352-3359. 5. Kattan MW, et al. Urology . 2001;58:393-399. 5-year biochemical risk recurrence without neoadjuvant hormonal therapy Kattan 5 Brachytherapy 5-year biochemical risk recurrence Kattan 4 EBRT Relative risk recurrence Center for Prostate Disease Research 3 RP 7-year disease recurrence Kattan 2 RP Pathological stage Partin 1 RP Predicted Outcome Prognostic Tool/Nomogram Definitive Therapy
    93. 96. The use of nomograms for predicting disease recurrence <ul><li>Preoperative PSA level </li></ul><ul><li>Preoperative Gleason score </li></ul><ul><li>TNM clinical stage </li></ul>Preoperative and postoperative nomograms Kattan et al 1998 Kattan et al 1999 Partin et al 1997
    94. 97. N ΟΜΟΓΡΑΜΜΑΤΑ <ul><li>http://www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm </li></ul>
    95. 98. Postoperative nomogram for Prostate Cancer Recurrence Kattan et al., J Clin Oncol 1999
    96. 99. Προγνωστικά μοντέλα Partin et al, JAMA 1997
    97. 100. Νομόγραμμα των Katan et al. Ριζική Προστατεκτομή Kattan et al, J Natl Cancer Inst 1998
    98. 101. ΝΜΓΡ ΠΡΟΒΛΕΨΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ International validation ... . Graefen et al: JCO, Vol 20(15), 2002:3206-3212 Η από το ΝΜΓΡ προβλεπόμενη πιθανότητα υποτροπής συγκρίθηκε με την πραγματική που υπολογίσθηκε με ανάλυση Kaplan - Meyer . Οι μέσες προβλέψεις του ΝΜΓΡ για τα 4 τεταρτημόρια πρόβλεψης και οι αντίστοιχες πραγματικές ήταν εντυπωσιακά αρμονικές και παρουσιάζονται στον επόμενο πίνακα: 86 64 42 17 Kaplan-Meyer 87 64 39 14 ΝΜΓΡ Low Interm-Low Interm-High High Risk =>
    99. 102. 96 83 % ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑΤΑ – ΤΡΟΠΟΣ ΧΡΗΣΗΣ
    100. 103. 61 yr old white man, 40 ml gland, DRE normal, PSA 10 = 37% risk Nam et al. Can J Urol (2006) Nomogram prediction for Gleason > 7 prostate cancer
    101. 104. PSA progression after local therapy <ul><li>Progression after prostatectomy </li></ul><ul><ul><li>PSA is expected to be undetectable within 3 weeks after a successful radical prostatectomy </li></ul></ul><ul><ul><li>Two consecutive values of 0.2 ng/mL or greater </li></ul></ul><ul><li>After radiotherapy </li></ul><ul><li>ASTRO defines failure after radiation therapy as three consecutive rises in PSA level, irrespective of the nadir value </li></ul>
    102. 107. Recurrence after radiotherapy <ul><li>‘ ASTRO 2’ = ‘Phoenix’ </li></ul><ul><li>Absolute 2ng/mL rise in PSA above nadir </li></ul><ul><li>No backdating of recurrence date </li></ul>
    103. 108. <ul><li>Biochemical failure was defined as a PSA rise to a level of 2 ng/mL or more above the post-EBRT nadir PSA (Phoenix definition). </li></ul>
    104. 109. Παρακολούθηση μετά ΡΠ <ul><li>Μόνο PSA </li></ul><ul><li>Φυσιολογικά PSA<0,1 ng/ml </li></ul><ul><li>Όρια βιοχημικής υποτροπής ( BF): PSA> 0,2 ή 0,4 ng/ml </li></ul>
    105. 110. Natural history after RRP n=304 Time (years) Surgery Biochemical recurrence Metastases Death 8 y 5 y 2 y Pound et al 1999
    106. 111. What is the definition of PSA recurrence? <ul><li>PSA=0.2ng/ml and rising after radical prostatectomy </li></ul>
    107. 112. Rising PSA after RP <ul><li>RP therapeutic goal : undetectable PSA </li></ul><ul><li>25-50% develop PSA elevation after RP with 77% of these within first 2 years </li></ul><ul><li>Salvage RT more effective for positive margins, PSA<2.0 and longer PSA doubling time (>10 months) </li></ul>
    108. 113. Επιβίωση μετά από BF μετά ΡΠ <ul><li>To PSA αρχίζει να αυξάνεται 4-8 έτη πριν την κλινική ή απεικονιστική υποτροπή της νόσου </li></ul><ul><li>Μέσος ( median) χρόνος εμφάνισης μεταστάσεων μετά τη BF : 8 έτη </li></ul><ul><li>Μέσος ( median) χρόνος θανάτου μετά την εμφάνιση μεταστάσεων: 5 έτη </li></ul><ul><li>Προγνωστικοί παράγοντες: Χρόνος BF, Gleason score, PSA Doubling time </li></ul>Pound et al., JAMA, 1999
    109. 114. Risk of metastasis-free survival without hormonal therapy Pound et al 1999 21 47 15 59 60 82 7 years 31 60 35 76 76 86 5 years 53 77 81 79 82 95 3 years PSA-DT not of additional value (%) < 10 mo (%) >10 mo (%) < 10 mo (%) >10 mo (%) PSA-DT ≤ 2 y >2 y ≤ 2 y >2 y Year of recurrence 8–10 5–7 Gleason
    110. 115. Prostate cancer-specific survival Freedland et al 2005 <1 (<1, 2) <1 (<1, 26) 2 (<1, 38) 19 (5, 51) <3.0 1 (<1, 51) 16 (4, 49) 30 (10, 63) 59 (32, 81) 3.0 – 8.9 31 (7, 72) 59 (24, 87) 72 (35, 92) 86 (57, 97) 9.0 – 14.9 62 (32, 85) 81 (57, 93) 87 (79, 92) 94 (87, 100) > 15.0 15-year estimate 1 (<1, 55) 15 (3, 53) 30 (10, 63) 59 (29, 83) <3.0 26 (7, 62) 55 (25, 82) 68 (37, 89) 84 (62, 94) 3.0 – 8.9 69 (30, 92) 85 (49, 97) 90 (58, 98) 95 (75, 99) 9.0 – 14.9 86 (61, 96) 93 (80, 98) 96 (93, 98) 98 (96, 100) > 15.0 10-year estimate 51 (19, 82) 74 (37, 93) 83 (52, 96) 92 (70, 98) <3.0 81 (46, 95) 91 (67, 98) 94 (74, 99) 97 (81, 100) 3.0 – 8.9 94 (63, 99) 97 (76, 100) 98 (75, 100) 99 (70, 100) 9.0 – 14.9 98 (98, 100) 96 (96, 100) 99 (98, 99) 100 (98, 100) > 15.0 5-year estimate Gleason Score > 8 Gleason Score <8 Gleason Score > 8 Gleason Score <8 PSA-DT, months Recurrence < 3 y after surgery Recurrence >3 y after surgery Risk estimate, % (95% Cl)
    111. 116. Conclusions <ul><li>Predictors have been identified for metastasis and PCSD prostate cancer-specific death </li></ul><ul><ul><li>short time to biochemical recurrence </li></ul></ul><ul><ul><li>short PSA-DT </li></ul></ul><ul><ul><li>high Gleason score </li></ul></ul><ul><li>Adverse prognostic factors highly interconnected </li></ul><ul><li>Gleason score and time to PSA recurrence are likely to add some information, but less than PSA-DT </li></ul>
    112. 117. PSA recurrence after RT These are the same risk factors for PCSD following RP
    113. 118. Predictors of mortality after PSA failure D’Amico et al 2006 Age >75 years Double time (DT) <6 months
    114. 119. Risk of Progression after PSA Failure <ul><li>Predictors of Disease Progression and Outcomes </li></ul><ul><li>Time to Biochemical Relapse </li></ul><ul><ul><li>Greater or Shorter than 2 years </li></ul></ul><ul><li>PSA Doubling Time (PSADT) </li></ul><ul><li>Prostatectomy Gleason sum </li></ul><ul><ul><li>GS 5-7 vs. GS 8-10 </li></ul></ul>* Eisenberger et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2003. Pound, et al. Jama 1999.
    115. 120. Independent Predictors of Outcome after PSA relapse following local definitive therapy <ul><li>Time to Biochemical Relapse </li></ul><ul><li>PSA Doubling Time (PSADT) </li></ul><ul><li>Prostatectomy Gleason sum </li></ul>
    116. 121. Post radiation therapy <ul><li>Usually takes 12-24 months after external beam radiation therapy to reach lowest PSA </li></ul><ul><li>Those who have a nadir PSA of <1 ng/ml are more likely to have a durable response </li></ul><ul><li>3 consecutive rises in PSA is considered to be a relapse </li></ul>
    117. 122. Post radiation therapy <ul><li>PSA doubling time also very important </li></ul><ul><li>Biopsy Gleason score important </li></ul><ul><li>Complicated by the “PSA bounce” </li></ul>
    118. 123. “ PSA Bounce” <ul><li>Παροδική αύξηση του PSA (μεγαλύτερη 0,2 ng/ml ) μετά από Ακτινοθεραπεία χωρίς να υποδηλώνει υποτροπή ή να επηρεάζει την επιβίωση. </li></ul><ul><li>Ακολουθεί μείωση </li></ul><ul><li>Αίτια </li></ul><ul><ul><li>Άγνωστα </li></ul></ul><ul><ul><li>Πιθανόν να οφείλεται σε φλεγμονή του προστάτη </li></ul></ul><ul><li>Εμφανίζεται συνήθως σε 18-36 μήνες μετά την θεραπεία </li></ul>
    119. 124. PSA BOUNCE
    120. 125. <ul><li>Πιό συχνό μετά από βραχυθεραπεία </li></ul><ul><li>A recent Canadian study reports that &quot;The bounce rate ... was 58% with EBRT and 84% with brachytherapy </li></ul><ul><li>A Cleveland Clinic team reports that for brachytherapy patients, &quot; The time of the PSA rise after nadir occurs far sooner for a PSA bounce than for bF [biochemical failure]. This factor should be considered when assessing a patient with a rising PSA level after PI before a patient is administered salvage therapy. </li></ul>“ PSA Bounce”
    121. 126. PSA Bounce <ul><li>ΠΡΟΣΟΧΗ ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ !!! </li></ul><ul><li>• bNED failure was defined as Nadir + 2 ng/ml </li></ul><ul><li>Ciprofloxacin για 30 ημέρες </li></ul>
    122. 130. ΥΠΟΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΑΚΘ <ul><li>Ο λόγος α/β για τον καρκίνο του προστάτου είναι πιθανότατα 1,5 Gy </li></ul><ul><li>Μεγαλύτερα κλάσματα πιθανότατα συμβάλλουν στην αύξηση του ελέγχου της νόσου και στην ελάττωση της τοξικότητος των φυσιολογικών ιστών </li></ul>
    123. 132. Καρκίνος του Προστάτη Χαμηλό α/β - Κυμαινόμενο λ Fowler et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 ; 50 : 1021-1031 Prostate cancer α/β- ratio 1Gy … hypofractionated RT may be more effective in the local control of prostatic carcinoma…
    124. 133. <ul><li>232 ασθενείς με τοπικό καρκίνο του προστάτη </li></ul><ul><li>5.5Gy x 2 εβδομαδιαίως , σε 3 εβδομάδες (33 Gy) </li></ul><ul><li>ΑΠΟΤΕΛ E ΣΜΑΤΑ : ο τοπικός έλεγχος, η επιβίωση και η τοξικότητα δεν διέφερε από τη κλασσική κλασματοποίηση. </li></ul>Collins CD, Lloyd-Davies RW, Swan AV. Radical external beam radiotherapy for localised carcinoma of the prostate using a hypofractionation technique. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1991 May;3(3):127-32. Department of Radiotherapy and Oncology, St Thomas' Hospital, London, UK. Καρκίνος προστάτη (α/β=1 Gy) 1 + 5.5 NTD = 33 ---------------- = 71 Gy 1 + 2 Φυσιολογικοί ιστοί ( α/β=4 Gy) 4 + 5.5 NTD = 33 ---------------- = 55 Gy 4 + 2
    125. 134. <ul><li>705 ασθενείς με T1-T4 καρκίνο του προστάτη </li></ul><ul><li>3.13 Gy x 16 κλασματα έως 50 Gy, εντός 22 ημερών. </li></ul><ul><li>ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η χορήγηση υποκλασματοποιημένης ακτινοθεραπείας δίδει όμοια αποτελέσματα με την κλασσική ακτινοθεραπεία των 65-70 Gy. Η τοξικότητα ήταν πολύ χαμηλή. </li></ul><ul><li>Η μελέτη συνεχίζεται με χορήγηση δόσης 60 Gy σε 20 κλάσματα των 3.13 Gy με IMRT </li></ul>Livsey JE, Cowan RA, Wylie JP, Swindell R, Read G, Khoo VS, Logue JP. Hypofractionated conformal radiotherapy in carcinoma of the prostate: five-year outcome analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Dec 1;57(5):1254-9. Dept. of Clinical Oncology, Christie Hospital NHS Trust, Manchester, England, UK . Καρκίνος προστάτη (α/β=1 Gy) 1 + 3.13 NTD = 50 ---------------- = 68.8 Gy 1 + 2 Φυσιολογικοί ιστοί ( α/β=4 Gy) 4 + 3.13 NTD = 50 ---------------- = 59 Gy 4 + 2
    126. 135. 4 + 2,7 NTD Τ = 37.8 ---------------- + ( 0.2 x 21 ) = 46.4 Gy 4 + 2 4 + 2.7 NTD Τ = 37.8 ---------------- + ( 0.2 x 21 ) = 46.4 Gy 4 + 2 4 + 3.4 NTD Τ = 51 ---------------- + ( 0.2 x 21 ) = 67 Gy 4 + 2 4 + 3.4 NTD Τ = 51 ---------------- + ( 0.2 x 21 ) = 67 Gy 4 + 2 1 + 3.4 NTD Τ = 51 ---------------- + ( 0.5 x 21 ) = 85 Gy 1 + 2 Koukourakis MI, Touloupidis S, Manavis J, Abatzoglou I, Sismanidou K, Sivridis L. Conformal hypofractionated and accelerated radiotherapy with cytoprotection (HypoARC) for high risk prostatic carcinoma: rationale, technique and early experience. Anticancer Res. 2004 Sep-Oct;24(5B):3239-43.
    127. 136. ΣΧΗΜΑΤΑ ΥΠΟΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ <ul><li>Cleveland Clinic </li></ul><ul><li>-70Gy 2.5Gy/fr </li></ul><ul><li>Fox Chase </li></ul><ul><li>-70.2Gy 2.7Gy/fr </li></ul><ul><li>MDACC </li></ul><ul><li>-72Gy 2.4Gy/fr </li></ul><ul><li>RTOG 0415 </li></ul><ul><li>-70Gy 2.5Gy/fr </li></ul>
    128. 137. ΣΧΗΜΑΤΑ ΥΠΟΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ
    129. 138. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ ΧΑΜΗΛΟ α/β (1-3) ? Fowler J, Chappell R, Ritter M. Is alpha/beta for prostate tumors really low? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Jul 15;50(4):1021-31 Wang JZ, Li XA, Yu CX, DiBiase SJ. The low alpha/beta ratio for prostate cancer: what does the clinical outcome of HDR brachytherapy tell us? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Nov 15;57(4):1101-8. Brenner DJ, Martinez AA, Edmundson GK, Mitchell C. Direct evidence that prostate tumors show high sensitivity to fractionation (low alpha/beta ratio), similar to late-responding normal tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Jan 1;52(1):6-13.
    130. 139. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ ΥΠΟΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ Δόση 50 Gy / 3.13 Gy x 16 κλάσματα / σε 22 ημέρες ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ α/β=1 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΝΤΕΡΟ α/β=3 N Τ D = 50 1 + 2 1 + 3.13 = 68.8 Gy N Τ D = 50 3 + 3.13 3 + 2 = 61.3 Gy Βιολογικά Ισοδύναμη Δόση Συνολική Δόση Δόση ανά Κλάσμα α/β
    131. 140. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ Livsey JE, Cowan RA, Wylie JP, Swindell R, Read G, Khoo VS, Logue JP. Hypofractionated conformal radiotherapy in carcinoma of the prostate: five-year outcome analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Dec 1;57(5):1254-9 . Χαμηλού κινδύνου Ενδιάμεσου κινδύνου Υψηλού κινδύνου bNED: 82% bNED: 56 % bNED: 39 % Τοξικότητα εντέρου βαθμού ≥ 2 -> 5% Τοξικότητα ουροδόχου κύστης βαθμού ≥ 2 -> 9% <ul><li>Η χορήγηση υποκλασματοποιημένης ακτινοθεραπείας δίδει όμοια αποτελέσματα με την </li></ul><ul><li>κλασσική ακτινοθεραπεία των 65-70 Gy. </li></ul><ul><li>Η τοξικότητα ήταν πολύ χαμηλή. </li></ul><ul><li>Η μελέτη συνεχίζεται με χορήγηση δόσης 60 Gy σε 20 κλάσματα των 3.13 Gy με IMRT </li></ul><ul><li>(Ν TD =82.6 Gy) </li></ul>
    132. 141. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ : ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ M. A. Ritter, R. J. Chappell, J. F. Fowler, W. A. Tome, P. A. Kupelian A multi-institutional phase I/II trial of hypofractionated radiation therapy for localized prostate cancer. ASCO 2005 Prostate Cancer Symposium 64.7 Gy/ 22 fx of 2.94 Gy 58.08 Gy/ 16 fx of 3.63 Gy 51.6 Gy/ 12 fx of 4.3 Gy <ul><li>Τρία σκέλη για τον καθορισμό της κατάλληλης κλασματοποίησης για </li></ul><ul><li>δοκιμή φάσης ΙΙΙ. </li></ul><ul><li>Οι συνολικές δόσεις αντιστοιχούν στην όψιμη τοξικότητα που θα </li></ul><ul><li>αναμενόταν με 76 Gy / 38 κλάσματα των 2 Gy. </li></ul><ul><li>Τα πρώτα αποτελέσματα καταδεικνύουν χαμηλές οξείες & όψιμες </li></ul><ul><li>παρενέργειες και ταχύτερη πτώση της τιμής του PSA σε σχέση με </li></ul><ul><li>τη συμβατική κλασματοποίηση. </li></ul>
    133. 142. Ευχαριστώ

    ×