Radioterapia adjuvante x resgate:  o que a evidência nos mostra          Fernando Freire de Arruda
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Estudo SWOG 8794Qualidade de vida relacionada a sintomas                                  J Clin Oncol 26:112-120
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RT de ResgateStephenson et al                   J Clin Oncol 2007;25:2035-2041
RT de Resgate  Trock et al                JAMA 2008;299(23):2760-2769
Estudos RT Adjuvante           RT vs Resgate pós-prostatectomia                                                RT         ...
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Estudo RT pós-op com ou sem HT                         Metástases à Distância                                             ...
Estudos RT Adjuvante         RT vs Resgate pós-prostatectomia                       Estudos fase III•   Parker C, et al. R...
RT de resgate precoce: Quando tratar ?  •   A.J.S: RT se ≥ 2 elevações (0.1-0.2 ng/ml)  •   M.R: RT se elevação > 0.02 ng/...
RT de resgate precoce: quando tratar ?•    F.F.A:    RT se elevação >0.02 ng/ml:    pT3 ou Margem+ com alto risco (PSADT, ...
RT pós-op Adjuvante: quando tratar?T3N0        PSA            GleasonMargem+ PSADTBoa Fç Urinária                         ...
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32 radioterapia adjuvante x resgate - o que a evidência nos mostra

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32 radioterapia adjuvante x resgate - o que a evidência nos mostra

  1. 1. Radioterapia adjuvante x resgate: o que a evidência nos mostra Fernando Freire de Arruda
  2. 2. RT Adjuvantevs Resgate Estudos de RT vs observação pós-PR e PR vs vigilância ativa: Após PR padrão de falha predominantemente local1,2 Maior risco de recidiva local: Penetração capsular, envolvimento da vesícula, margens + Adjuvante PSA pós-op indetectável RT 4-6 meses Resgate PSA elevado pós-op Aumento do PSA após níveis indetectáveis 1. J Clin Oncol 2007;25:2225–9 2. N Engl J Med 2005;352:1977–84
  3. 3. RT Adjuvante Evidências• Influencia de maneira favorável o curso da doença se fatores patológicos desfavoráveis• 3 Estudos fase III mostram melhor SLFB e mais controle local (vs observação)• 1 Estudo fase III mostra menos metástases a distância e melhor SV global (vs observação)
  4. 4. Estudos Fase III RT Adjuvante RT vs Observação pós-prostatectomia SWOG 8794 EORTC 22911 ARO 96-02 n 425 1005 385 pT3pN0M0: Critérios Doença extraprostática pT3pN0M0 pT3pN0 e/ou pT2 pN0: margem + pT4pN0 Margem + pT4p N0 VVSS + PSA pós PR ≤ 0.2 ng/ml ≤ 0.2 ng/ml < 0.1 ng/ml Seguimento 12.7 anos 5 anos 4.6 anosObjetivo Primário SLM SLFB SLFB 16 sem pós PR 16 sem pós PR 8-12 sem pós PR RT 60-64 Gy 60Gy 60Gy
  5. 5. Estudos Fase III RT Adjuvante RT vs Observação pós-prostatectomia EORTC SWOG 8794 ARO 96-02 22911 74% x 52% 72% x 54% 52 % x 26% (p<0.0001)SLFB (p<0.0001) (p=0.0001) 10 anos 5 anos 5 anos 71% x 61% (P=0.016) NSSLM - 10 anos 5 anos 93.1% x 92.3% 74% x 66% (p=0.023)SG (p=0.67) - 10 anos 5 anos
  6. 6. Efeito da RT adjuvante em SVLP Pelo status da margem Hazar d r at io Hazar d rat ioCar act er íst icas 95% CI 95% CIMARGENS POSI TI VAS (pT2-3 R1)ARO 2009 0.41 (0.25, 0.67)EORTC 2005 0.40 (0.30, 0.53)SWOG 2004 0.56 (0.41, 0.77)Total (95% CI) 0.45 ( 0.36, 0.57)MARGENS NEGATI VAS (pT3 R0)ARO 2009 0.95 (0.47, 1.92)EORTC 2005 0.61 (0.47, 1.92)SWOG 2004 0.46 (0.26, 0.82)Subtotal (95% CI ) 0.61 ( 0.44, 0.85) 0.2 0.5 1 2 5 A favor de RT A favor de Obs Morgan Sc et al, ASTRO 2010
  7. 7. Estudo SWOG 8794 Sobrevida Livre de Metástases Sobrevida Global100% 85% 100% 90% HR=0.71 (95% CI 0.54, 0.94) HR= 0.72 (95% CI 0.55, 0.96)80% 71% p=0.016 89% 74% p= 0.023 80% 81% 51%60% 50% 60% 66% RT adj uvant e 61% RT adjuvante40% 40% Observação Observação 37% 38%20% 20% 0% 0% 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 Anos Anos 1/3 do grupo observado recebeu RT de resgate 1/3 do grupo observado recebeu HT de resgate Journal of Urology, Vol. 181 956-62 March 2009
  8. 8. Estudos Fase III RT Adjuvante RT vs Observação pós-prostatectomia EORTC SWOG 8794 ARO 96-02 22911 85% x 67% (p=0.0002) SLHT - - 10 anos Reto 3% x 0% (p=.02) G ≥ 3 3% x 4%Colaterais Uretra 18% x 9% (p=.02) Incontinência G2 2% X 0% Incontinência 6% x 3% (p=.11) 1%
  9. 9. Estudo SWOG 8794Qualidade de vida relacionada a sintomas J Clin Oncol 26:112-120
  10. 10. RT Adjuvante vs Observação Estudos Fase III Pontos a favor• Diminui falha bioquímica / controle local• Diminui metástase a distância e Aumenta SV em pacientes T3• Ganho mesmo com pacientes recebendo HT e RT de resgate no braço de observação• Colaterais aceitáveis
  11. 11. RT de Resgate Evidências• Não existem estudos fase III testando a modalidade• Vários estudos comparativos com respostas duradouras e redução de morte por Ca de próstata (fatores de alto risco e RT com PSA baixo)
  12. 12. RT de ResgateSV livre de progressão bioquímica e PSA pós-op 100% 4% de perda na SLPB por incremento 0.1 ng/mL PSA 80% SLPB 5 anos 60% 40% 20% 0% 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 PSA mediano pre-RT (ng/mL) Red Journal, Volume 80, Number 1, 2011
  13. 13. RT de ResgateStephenson et al J Clin Oncol 2007;25:2035-2041
  14. 14. RT de Resgate Trock et al JAMA 2008;299(23):2760-2769
  15. 15. Estudos RT Adjuvante RT vs Resgate pós-prostatectomia RT RTAutor N Características Adjuvante Resgate p SLFB SLFB RT Adj: 24%pT3b; 70% Margem+, PSA<0.2Ost 178 84% 68% 0.04 RT Resg: PSA mediano 0.7ng/ml RTAdj: 24%pT3b; 83% Margem+Trabulsi 192 75% 66% 0.04 RT Resg: PSA mediano 0.7ng/mlBriganti 232 RT Resg: PSA 0.2-0.5ng/ml 82% 65% 0.03
  16. 16. Estudos Fase III RT Adjuvante RT vs Observação pós-prostatectomiaSLFB em 5 anosBraço de Observação dos Estudos Fase III SWOG EORTC ARO 44% 53% 54%% PSA detectável nos estudos de adjuvância SWOG EORTC ARO 33% PSA>0.2ng/ml 15% PSA>0.2ng/ml 20% PSA>0.05-01ng/ml 77% SLFB 5 anos 74% SLFB 5 anos 72% SLFB 5 anos
  17. 17. RT Adjuvante vs Observação Estudos Fase III Pontos contra• 50% dos pacientes no braço de observação nunca tiveram elevação do PSA• Toxicidade ainda que aceitável• RT adjuvante realizada com alguns pacientes de PSA detectável (SWOG 1/3 PSA > 0.2)• RT de resgate feita em alguns pacientes com PSA elevado (SWOG PSA mediano de 1; EORTC 25% RT na evidência de falha local clínica)• Conceito de PSA ultra sensível e salvamento precoce
  18. 18. Estudo RT pós-op com ou sem HT RTOG96-01 SchemaRANDO RT (64.8 Gy) plus AAT* Bicalutamide 150mgQD**MI RT (64.8 Gy) plus placeboQD**ZAÇ N = 771 (T2 e T3 N0) 85% PSA ,1.6Ã Seguimento mediano 7 anosO **Durante e após RT for 24 meses Courtesy of Bill Shipley, M.D.
  19. 19. Estudo RT pós-op com ou sem HT Metástases à Distância SV Global 100 100 91%Falhas a Distância (%) SV Global (%) 86% 75 75 Falhas Total Mortos Total RT + ATT 30 387 RT + ATT 45 387 50 RT 56 383 50 RT 58 383 25 p value 0.0107 25 p value NS 12.6% 0 7.4% 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Anos Anos 112 95 Courtesy of Bill Shipley, M.D.
  20. 20. Estudos RT Adjuvante RT vs Resgate pós-prostatectomia Estudos fase III• Parker C, et al. RADICALS (Radiotherapy and Androgen Deprivation in Combination after Local Surgery). Clin Oncol 2007;19:167–171• Richaud P, et al. Postoperative radiotherapy of prostate cancer (GETUG-17). Cancer Radiother 2010;14:500–503• Trans Tasman Radiation Oncology Group (TROG 08–03) RAVES trial: radiotherapy—adjuvant versus early salvage.
  21. 21. RT de resgate precoce: Quando tratar ? • A.J.S: RT se ≥ 2 elevações (0.1-0.2 ng/ml) • M.R: RT se elevação > 0.02 ng/ml • J.W.M: RT só se PSA > 0.3 ng/ml
  22. 22. RT de resgate precoce: quando tratar ?• F.F.A: RT se elevação >0.02 ng/ml: pT3 ou Margem+ com alto risco (PSADT, Gleason) RT se PSA > 0.2 ng/ml (0.2-0.4): Todos outros• C.V.A: RT se e PSA >0.02 ng/ml: <70 anos, pT3 RT se PSA > 0.2ng/ml (0.2-0.6): Todos outros
  23. 23. RT pós-op Adjuvante: quando tratar?T3N0 PSA GleasonMargem+ PSADTBoa Fç Urinária Risco da doença Toxicidade do tratamento Aderência do paciente T2N0 PSA indet. Gleason ≤ 7 Margem+ Fç Urinária Ruim

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