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02 adenomastectomia - conservadora x radical

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02 adenomastectomia - conservadora x radical

  1. 1. Adenomastectomia: Conservadora x Radical José Luiz B. Bevilacqua MD PhD Fellow – Society of Surgical Oncology (SSO) Membro Titular – Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)Pres. do Depto. Cirurgia da Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia
  2. 2. Conflitos de Interesse • Nenhum conflito de interesse
  3. 3. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Necessidade de uniformização e terminologia Nipple Sparing Mastectomy (NSM) Mastectomia com preservação de papila e aréola Adenomastectomia Adenectomia mamária Etc....
  4. 4. Mastectomia com preservação de papila e aréola – Estudos Anatomopatológicos –Envolvimento da Papila Autor Ano Número de Envolvimento da mastectomias papila (%) Smith 1976 541 12 Parry 1977 200 8 Andersen 1979 40 50 Lagios 1979 149 30 Wetheim 1980 1000 23 Quinn 1981 45 25 Morimoto 1985 141 31 Luttges 1987 166 “Média” ~20 38 Santini 1989 1291 12 a 30% Menon 1989 33 58 Verma 1997 26 0 Vyas 1998 140 16 Laronga 1999 286 6 Simmons 2002 217 11 Schecter 2006 31 42 Michaelson 2007 164 21 Barnerjee 2008 219 20
  5. 5. Complicações•Necrose parcial de papila  1% a 20%• Necrose total de papila  0 a 8%• Perda de implante (prótese)  5%• Alterações da cor da papila  20%• Radiodistrofia  6%• Perda de sensibilidade (parcial ou total) >80%
  6. 6. Nipple-, areola- and skin-sparingmastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol) Salani B, Atallah AN, Riera R, Bevilacqua JLB.Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932. DOI: 10.1002/14651858.CD008932.
  7. 7. Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama • Racional Mapear a melhor evidência científica sobre a NSM para tratamento do câncer de mamaSalani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatmentof breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  8. 8. Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama • Objetivos • Avaliar a efetividade e a seguranca da mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do carcinoma invasivo ou in situ de mamaSalani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatmentof breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  9. 9. Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama • Desfechos • Primários • Sobrevida global • Secundários • Recorrência Local • Eventos adversos • Resultados cosméticos • Qualidade de vidaSalani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatmentof breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  10. 10. Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama • Metodologia • Seleção dos estudos • Termos Mesh para nipple Sparing Mastectomy • Bases de dados: The Cochrane Central Register of controlled trial (CENTRAL) 1.Medline (via pubmed) 2.EMBASE (via ovid) 3.LILACS 4.The WHO internacional clinical trials registry platform (ICTRP) 5.Pesquisa Manual 6.Dados nao publicadosSalani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatmentof breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  11. 11. Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama • Extração de dados e Análise ✔ Seleção dos estudos - 2 pesquisadores independentes (BS e RS) ✔ Discordância - 3o pesquisador (JLBB) . ✔ Software – Revman 5.0 ✔ Extração de dados – Cochrane Handbook for systematic reviews Version 5.0. ✔ Análise descritivas dos dados.Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatmentof breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  12. 12. Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama – Avaliacao do risco de vies – Black instrument • Questionario epidemiologico • Qualidade do dados • Validade interna • Validade externa • Risco de vies • Fatores de confusao • Poder estatisticoSalani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatmentof breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  13. 13. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Resultados – Até 24/02/2012 1088 articles Excluido: 1058 Razao: nao relacionado com o topico. 30 Excluido: 6 Razao: • 4 impossibilidade de extracao de 24 dados, • 1 duplicidade de bancos de dados, • 1 apenas com NSM profilatica. 3 Coortes comparativas 10 Coortes nao comparativas 11 Série de casos Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  14. 14. Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama – Resultados de duas análise • Incluindo série de casos • Excluindo série de casosSalani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatmentof breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  15. 15. Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama – Resultados de duas análise • Incluindo série de casos • Excluindo série de casosSalani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatmentof breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  16. 16. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Resultados – Incluindo série de casos 3 • N pacientes - 3862 • Procedimentos - 4288 426 bilaterais • Idade - 48 anos • Follow up 39,2 (180-8 meses) Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  17. 17. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Resultados – Incluindo série de casos Indicação da cirurgia Carcinoma Ductal Invasivo Carcinoma Ductal in situ Profilatica 27,2% 8,6% 64,2% Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  18. 18. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Resultados – Incluindo série de casos Pacientes com qualquer tamanho do tumor e sem comprometimento 10 Estudos clínico da pele ou aréola Pacientes com tumores com menos de 2 cm de distância do complexo 4 Estudos areolo-papilar (CAP) e com qualquer tamanho de tumor 3 Estudos Pacientes com T1 e / ou T2 Pacientes com qualquer tamanho do tumor e pelo menos 1 cm de 2 Estudos distância da aréola Pacientes com tumores a mais de menos 2 cm do CAP e tumores 2 Estudos com menos de 3 cm de diâmetro Pacientes que previamente submetidos à cirurgia conservadora de 1 Estudos mama com margens positivas e / ou multifocalidade e tumores com mais de 3 cm de diâmetro Pacientes com tumores maiores de 3,5 cm de diâmetro, com exceção 1 Estudos da localização central, tumor, in situ, os tumores T1 e T2, a menos de 2,5 cm de distância da aréola Pacientes com tumores em estágio inicial sem o envolvimento da 1 Estudos aréola Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  19. 19. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Resultados – Incluindo série de casos Outcome # of FU OS LR SC QoL Studies (months) % % % % Min Max Min Max Min Max Min Max MIn Max OS 6 30 180 76,4 100 LR 21 8 180 0 28.4 SC 17 8 60 5 22 QoL 10 16 60 59 100 FU, Follow up; OS, Overall Survival; LR, Local Recurrence; SC, Surgical complications; QoL, Quality of life; Min, Minimum value; Max, Maximum value Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  20. 20. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Sobrevida Global Literatura: Revisão: •Taxa de sobrevida global ≅ 80% • Taxa de sobrevida global ≅ 80% • 240 Meses • Somente 4 estudos follow-up > 60 meses Veronesi U, N.Engl.J.Med. 2002;347:1227-32. Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  21. 21. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Recorrência Local – Incluindo série de casos • 96 recidivas locais  seguimento médio de 42 meses (8-180 meses). • 44  mesmo quadrante que o tumor inicial • 3  na parede torácica • 7  na axila e fossa supraclavicular • 12  CAP • 30  localização não foi descrita Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  22. 22. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Complicações do CAP – Incluindo série de casos • A taxa de complicação CAP foi relatada em 16 dos 24 estudos. • Observou-se uma média de 8,3% (n = 163) complicações NAC • 5,7% (n = 113) considerado necrose parcial • 2,6% (n = 38) com necrose total. • Taxa de remoção cirúrgica do CAP foi de 31,5% quando não havia necrose total Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  23. 23. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Resultados Estéticos – Incluindo série de casos • O resultado estético após NSM foi realizada em 10 estudos. • Em nove deles, este foi realizado através da opinião pessoal e avaliado como excelente, boa, média ou pobres. • No geral, 79,6% dos pacientes apresentaram resultados excelentes ou boas (58,6% - 100%) • Maus resultados foram observados em 3% dos pacientes Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  24. 24. Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama – Resultados de duas análise • Incluindo série de casos • Excluindo série de casos – Avaliação metodológica dos estudos – Sobrevida Gobal e Recidiva LocalSalani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatmentof breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  25. 25. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument) Excluindo série de cados External Internal Confounding Quality Reporting Power Validity Validity (selection bias) Index Gerber 0,7 0,33 0,86 0,50 0,00 0,63 Kim 0,9 1,00 0,71 0,50 0,00 0,74 Benediktisson 1,20 0,67 0,86 0,67 0,00 0,89 Caruso 1,00 0,33 1,00 0,83 0,00 0,85 Crowe 0,90 0,33 0,86 0,33 0,00 0,67 Garwood 1,00 0,33 0,71 0,67 0,00 0,74 Petit 0,80 0,33 0,86 0,50 0,00 0,67 Rache Simons 0,80 0,33 0,86 0,50 0,00 0,67 Radovanovic 0,80 1,00 0,86 0,50 0,00 0,74 Regolo 0,70 0,33 0,43 0,50 0,00 0,52 Wijayanayagam 1,00 1,00 0,86 0,67 0,00 0,85 Reefy 0,9 0,33 0,71 0,17 0,00 0,59 Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  26. 26. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument) Excluindo série de cados Reporting of data • A distribuição dos principais fatores de confundimento nos estudos não foram bem descritos • Nem todos os estudos descreveram as características de perdas ou exclusões durante o follow-up External Validity of data • A maioria dos estudos não descreveram se os pacientes que foram incluídos são representativos da população de que foram recrutados Internal Validity of data • As diferenças entre os follow-up foram ignorados e não houve ajustes • Um dos desfechos principais nào foi medido de forma acurada (resultado estético) e a maioria foi classificada de acordo com a opinião pessoal do pesquisador
  27. 27. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument) Excluindo série de cados Confounding • Nos principais achados (sobrevida e recidiva local) não houve ajuste para as variáveis de confundimento (por exemplo uso de radioterapia) • Em 9 estudos, os abandonos do estudo não foi relatada Power • Em todos estudos o cálculo amostral não foi calculado para detectar um efeito clínico importante onde o valor de probabilidade pudesse ter ocorrido ao acaso.
  28. 28. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte • Com relação à validade externa, que aborda a reprodutibilidade dos dados em outras populações, oito dos 13 estudos pontuaram somente 0,3. • Em nenhum estudo foi realizado cálculo da amostra para a obtenção dos resultados, e, portanto, todos os estudos marcados zero na categoria de potência. Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  29. 29. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Recidiva Local Excluindo série de cados N FU NSM ASM SSM MRM Gerber 246 100 6% (11/60 - 12% (5/48) 11% (15/130) Kim 520 60 2% (3/152) - 0,8% (3/368) - Reefy 137 36 0% (0/10) - 0% (0/127) - Benediktisson 216 312 24% (52/216) - - - Caruso 50 66 2% (1/50) - - - Crowe 149 41 3% (5/149) - - - Garwood 170 13 0,6% (1/170) - - - Petit 861 50 4% (36/861) - - - Rache Simons 17 26 - 0% (0/17) Regolo 102 16 0% (0/102) - - - Possibilidade de subestimação  >10% NSM eram mastectomias profiláticas Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  30. 30. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Forest Plot – Sobrevida Global Somente Coortes Comparativas 25% a mais de morte em NSM Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  31. 31. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Forest Plot – Recorrência Local Somente Coortes Comparativas 40% a mais de recidiva local em NSM Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.
  32. 32. Cirurgia do Câncer de Mama e Reconstrução Mamária Radicalidade Estética Maior Segurança Oncológica Menor Segurança Oncológica Maior taxa de complicações Menor taxa de complicações Pior resultado Estético??? Melhor resultado Estético???
  33. 33. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Outras Críticas • Quantidade de tecido mamário ressecado nas NSM (e em SSM??) – Anatomia da Mama – Vascularização da Pele e do CAP • Aumento de risco de complicações
  34. 34. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Anatomia da Mama A mama adulta está compreendida, no eixo vertical, entre as segunda e sextas costelas; e no eixo horizontal, entre a borda do osso esterno e a linha média axilar. (...) O tecido da mama também projeta na axila como a cauda de Spence. Diseases of the Breast, 3rd Edition. Editors: Harris, Lippman, Morrow, Osborne. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Breast Anatomy and Development. Michael P. Osborn. Pagina. 5.
  35. 35. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica) A dissecção deve continuar superiormente até o nível da clavícula, inferiormente até bainha do músculo reto abdominal, medialmente até o esterno, e lateralmente até o músculo grande dorsal. Atlas of Breast Surgery Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann and Jean Y. Petit - Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. Pagina 67
  36. 36. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica) Atlas of Breast Surgery Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann and Jean Y. Petit - Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. Pagina 62
  37. 37. Vascularização da Mama
  38. 38. Vascularização da Pele da Mama
  39. 39. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica) Os retalhos cutâneos superior e inferior de mastectomia são, então, levantados com eletrocautério; ganchos de ponta fina pele são usados para a retração da pele. O plano de dissecção usualmente dever ser aproximadamente 3 mm abaixo da pele para garantir o fornecimento de sangue adequado. S. Eva Singletary. Techniques in surgery: Therapeutic and Prophylactic Mastectomy. Diseases of the Breast, 3rd Edition. Editors: Harris, Lippman, Morrow, Osborne. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Pagina 836.
  40. 40. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)
  41. 41. Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica) • A presença de tecido glandular mamário e doença residual foram significativamente associadas com as retalhos de pele mais espessos • Retalhos >5 mm de espessura: – 82% de tecido mamário residual – 9,5% de doença residual (câncer residual) • Conclusões: A alta prevalência de tecido glandular mamário e doença residual no retalho cutâneo foi associado com uma espessura de retalho de pele> 5 mm. Torresan et al. Annals of Surgical Oncology, 12(12): 1037-1044, 2005
  42. 42. Impacto da recidiva local no tratamento do câncer de mama Porque evitar recidiva local é importante no tratamento do câncer de mama?
  43. 43. Impacto da recidiva local no tratamento do câncer de mama • 25%, ou 1 em cada 4 mulheres que desenvolve recidiva na mama morrerá por câncer. • Para cada quatro recorrências evitadas em 10 anos após o tratamento, uma morte por câncer é evitada em 15 anos. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta- analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet 378 (9804): 1707-16, 2011
  44. 44. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Implicações para prática clínica • Apenas dados preliminares sobre a eficacia e efetividade foram publicados até o momento • Há necessidade de mais estudos com rigor metológico – controle de variaveis de confusão e tamanho de cálculo amostral • NSM nao deve ser considerada tratamento padrão • Este procedimento deve ser realizado em protocolos de estudo
  45. 45. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Conclusão • NSM para o tratamento do câncer de mama parace ser promissora • Estudos prospectivos com controle das variaveis de confusão são necessários para compará-la ao tratamento cirúrgico convencional • NSM não está em nenhum guideline internacional como modalidade cirúrgica que substitua a mastectomia.
  46. 46. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Conclusão – Perguntas • Com base nos dados apresentados podemos definir a NSM como um tratamento cirúrgico padrão? • Devemos fazer RXT em todas pacientes de NSM? • Quando se discute com uma paciente a indicação de NSM, o profissional tem explicado qual o nível de evidência de segurança oncológica? • Se alguma paciente recorrer localmente e entrar com processo contra o médico qual a justificativa este vai dar, baseada na melhor evidência atual?
  47. 47. Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama Conclusão Final • As sociedades relacionadas: SBM, SBCO, SBOC, SMR devem se posicionar de forma conjunta sobre as indicações de NSM • Necessidade de Fórum Nacional específico para se discutir o tema • NSM nãoestá em
  48. 48. ObrigadoJosé Luiz B. Bevilacquabevilacqua@hsl.org.brwww.mastologia.com

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