Criterios e indicaciones

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Criterios e Indicaciones de la nutrcion enteral

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  • A pesar del uso de la alimentación rectal, los investigadores y clínicos a lo largo de la historia han buscado mejorar un acceso digestivo más fisiológico En los últimos 20 años: La NE ha dejado de ser exclusivamente un vehículo de nutrientes para evitar o tratar la desnutrición y ha adquirido un papel con mayor protagonismo terapéutico, realcionado con los conceptos fármaco-nutriente o nutrición órgano-específica
  • Son mezclas predefinidas de macro y micronutrientes que se fabrican en forma líquida o en polvo. Se considera que son nutricionalmente completas cuando son suficientes para cubrir los requerimientos nutricionales con un volumen no> 3500 ml. Se caracterizan por tener una % fija de nutrientes que no se puede cambiar. Solo es posible ajustar el aporte, modificando el volumen a administrar VENTAJA FRENTE A DIETA TRITURADA: Las fórmulas quimicamente definidas tienen una composición completa nutricionalmente, estable y conocida, con homogeneidad y viscosidad controladas que permite su adm x sonda de pequeño calibre. En su fabricación industrial se toman las medidas necesarias para evitar la contaminación microbiológica. Estas caracteristicas justifican su elección frente a trituradas
  • En las oligoméricas las proteinas y los hc están parcialmente hidrolizados HC: Polisacáridos, oligo, di y mono PROTEINAS: CASEINA, LACTOALBUMINA Y PROTEINA DE SOJA GRASAS: Mezcla de aceites de pescado y vegetales para conseguir % de AG VIT Y MIN: Cumplen con lo establecido por RDA en vol de 1000 a 2000ml de NE. Modificados en patologías específicas, así como el contenido en electrolitos: impte control analitico
  • Al comienzo del desarrollo de la NE, las fórmulas no contenían fibra, por el aumento de la viscosidad que suponían y xq se pensaban mejores para el paciente (creencia que el reposo intentinal mejoraba resultados). En la actualidad este criterio ha cambiado, de modo que se consideran de primera elección las dietas con fibra, restringiendose el uso de la NE sin fibra para aquellos pacientes con patologías digestivas que contraindican su uso. La ingesta de suplementos de fibra estaría contraindicado en pacientes con afectación de la médula espinal, esclerosis sistémica, tránsito cólico enlentecido, alteraciones anatómicas del tracto gastrointestinal y, posiblemente, con desórdenes de la defecación, ya que en estos casos podría incluso empeorar los síntomas El reconocimiento delos efectos positivos de ambos tipos de fibra y de sus productos de fermentación (AGCC) y la posibilidad de introducir diferentes tipos de fibra en la fórmula enteral sin incrementar el riesgo de obstrucción de la sonda ha cambiado el concepto de la NE. Hoy día se utilizan distintos tipos de fibra en función de la enfermedad de base. Sin embargo su clasificación todavía no es uniforme: De acuerdo a su solubilidad en agua: SOLUBLE/INSOLUBLE De acuerdo a su fermentación colónica:FERMENTABLE Y NO FERMENTABLE Recientemente se ha introducido el término: PREBIOTICO: ciertos oligosacáridos (inulina, FOS, galactooligosacáridos) con capacidad de ser selectivamente metabolizados por bacterias intestinales y mejorando funciones GI OBJETIVO DE LA FIBRA EN NE: Mejorar tolerancia GI (prevención diarrea, estreñimiento) y mejorar perfil glucémico y lipídico. Hasta el momento pocos estudios con muestras pequeñas: falta de recomendaciones claras Necesidad de mayores ensayos con NE con fibra dónde se midan variables primarias clinicamente relevantes tanto a corto plazo (paciente agudo) como en pacientes crónicos
  • ESTANDAR: son fórmulas destinadas a pacientes que no precisan una composición de nutrientes especial debido a la enfermedad de base que presentan. Son fórmulas POLIMERICAS de 1-1,5 Kcal/ml, con o sin fibra
  • En enfermedad aguda, la fibra fermentable (goma guar, pectina) es efectiva para reducir la diarrea en pacientes postquirúrgicos y en críticos En pacientes que requieren NE a largo plazo, la mezcla de fermentable y No ferm parece la mejor opción
  • En los últimos años las distintas sociedades científicas (ADA, EASD) han modificado los estándares de cuidados en ealción con la NA en pacientes diabéticos. En la actualidad contamos con dos fórmulas definidas: para DM e HIPERGLUCEMIA Las definidas para HIPERGLUCEMIA: modifica la carga total calórica aportando 40-50% VCT como grasas Con el auge de la nutrición domiciliaria cada vez hay más pacientes dibéticos que precisan NE y en los que interesa un buen control a largo plazo. En el diabético que precisa NE lo primero es controlar la glucemia (100-150mg/dl). La hiperglucemia no controlada se asocia a: diuresis osmótica, dificultad en recuperación del daño cerebral en caso de TCE, alteración cicatrización heridas, función inmune e hipertrigliceridemia Contiene almidón y fructosa (índice glucémico bajo, la fructosa además no cecesita insulina para entrar en la célula) en lugar de dextrinomaltosa y sacarosa. TODAS LLEVAN FIBRA. St fermentable que ha demostrado mejorar el perfil lipidico y glucémico: al ralentizar el vaciado gástrico y a la producción de AGCC derivados del metabolismo x bacterias colónicas Existe una tendencia a reducir el aporte de HC y sustituir por AG MONOINSATURADOS (constituye el 60% de aporte graso).estos nutriente spueden facilitar el manejo de la glucemia: retardando el vaciamiento gástrico (grasa y fibra), retrasando la absorción intestinal de CH (fibra) y produciendo una menor respuesta glucémica (fructosa). ¿se debe usar una NE estándar qué es más barata o una especifica de diabetes con alta%monoinsaturados (>60% del aporte graso), fibra y fructosa?¿son superiores las especificas a las estandar sobre glucemia, lipidemia, estado nutricional, complicaciones y mortalidad?Las LCHM (bajas en HC y ricas en MONOINSATURADOS) parecen mejorar el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos (mejor glucemia posprandrial) pero No han mostrado claros beneficios clínicos en términos de disminución de Hba1c o requerimientos de insulina (probablemente debido a la corta duración de la >ia de los estudios).En general podemos decir que la mayoría de los pacientes diabéticos que vayan a recibir NE de forma prolongada deben recibir fórmulas con reparto estándar de macronutrientes. Las fórmulas ricas en grasa pueden ser en ocasiones útiles en pacientes con resistencia insulínica o hipertrigliceridemia importantes. No comprobado su beneficio en hiperglucemia de estrés (ADA,EASD) Leon-Sanz M, Garcia-Luna PP, Sanz-Paris A, et al. Glycemic and lipid control in hospitalized type 2 diabetic patients: evaluation of 2 enteral nutrition formulas (low carbohydrate-high monounsaturated fat vs high carbohydrate). J Parenter Enteral Nutr 2005;29:21–9.
  • ¿Qué fórmula usar para el control glucémico del pcaiente crítico? Hemos visto que las LCHM favorecen control glucémico más que estándar en el paciente con DM TIPO II hospitalizado. Sin embargo, en pacientes críticos en los que existe un estricto control glucémico , no existe razón que justifique su uso.
  • Clásicamente el manejo del soporte nutricional en los pacientes con IR se ha centrado en el reparto de macronutrientes, apoyando la ventaja de un mayor aporte graso vs el HC para mejorar el cociente respiratorio. Sin embargo en los últimos años se ha visto que la relación LIP/HC no es tan importante en la producción de co2 como lo es un exceso en la ingesta calórica total (> al GEB). Esto es de relevancia a la hora del destete del paciente. (Talpers 1992) SDRA= OXEPA (se interviene en el proceso inflamatorio agudo) IR AGUDA= PULMOCARE CR DE GLUCOSA=1; CR LIP=0,7 En EPOC estable se acepta la administración de una fórmula estándar. La fórmula específica la reservaremos para 1 y 2 Estudios reciente parecen evidenciar que los PUFA de la serie omega 3 (EPA Y DHE) pueden modificar la actividad del factor k-B que es un mediador de señales mediadas por TNF y citoquinas inflamatorias. Así pues, los aceites de pescado modulan aspectos del metabolismo de las protaglandinas y leucotrienos que pueden reducir el daño en el SDRA, disminuyendo la síntesis de mediadores proinflamatorios procedentes del ácido araquidónico
  • El conocimiento más profundo de distintas entidades clínicas y la implicación directa de algunos nutrientes específicos, ha revolucionado la práctica de la NE permitiendo no solo nutrir a nuestros pacientes sino hacerlo implicándose en el manejo terapéutico de la enfermedad base. En los últimos años se ha desarrollado el concepto de fármaconutrientes que incluyen determinados sustratos que en caso de enfermedad grave pueden ser “ condicionalmente esenciales”. Los más estudiados son la GLUTAMINA, ARGININA, AG omega 3 y los NUCLEOTIDOS. GLUTAMINA: Juega un papel esencial en el transporte de nitrogeno (principal sustrato para la génesis renal de amoniaco) , es un sustrato para linfocitos y para enterocitos. Se sintetiza en gran cantidad en músculo, habiendose demostrado ser esencial en enfermedades graves. Publicados +de 30 estudios que evalúan el efecto de glutamina enteral y parenteral en paciente grave. Un metanálisis reciente ha demostrado: - glutamina parenteral No disminuye la mortalidad pero sí la incidencia de infecciones y estancia hospitalaria. Glutamina parenteral > eficaz que enteral. Su utilidad en paciente séptico está por demostrar. Un meta-análisis reciente ha demostrado que la glutamina enteral puede ser beneficiosa en paciente politraumatizado grave. ARGININA: sustrato para producir óxido nitrico. No existen ensayos clínicos que hayan evaluado el aporte de arginina como único sustrato inmunomodulador. Diversos meta-análisis han demostrado (combinada con otros sustratos): efectos beneficiosos en quemados y pacientes quirúrgicos al reducir la incidencia de infección nosocomial. Datos contradicctorios en pacientes sépticos AG OMEGA3: Efectos importantes sobre la estabilidad de las membranas celulares y compiten con los omega 6 en las vías metabólicas de la lipoxigenasa y cicloxigenasa. Los omega 3 se incorporan a las membranas de las células y reducen la producción de ac. Araquidónico y x tanto la actividad proinflamatoria de los leucotrienos. Al igual qu con la arginina , no existen estudios que hayan utilizado sólo AG OMEGA 3 , aunque sí hay fórmulas que los incorporan como componente principal Se ha demostrado que la administración a corto plazo de los mismos mejora la función pulmonar en pacientes con SDRA
  • Criterios e indicaciones

    1. 1. 2 de Diciembrel de 2010 FORMULAS PARA NUTRICION ENTERAL CRITERIOS DE SELECCIÓN E INDICACIONES Rosa Garrido Fernández UGC Farmacia. Area Sanitaria Norte de Málaga
    2. 2. 2 de Diciembre de 2010 Algo de historia …………………….. <ul><li>Nutrición Clinica: una de las disciplinas más desarrolladas dentro de la medicina moderna. </li></ul><ul><li>La NE ha aportado grandes cambios: </li></ul><ul><li>Alimentación rectal iniciada x los egipcios hace 3.500 años </li></ul><ul><li>1617 Fabrizi D´ Aquapendente utiliza vía nasofaríngea (tubos de plata) para alimentar a niños con tétanos </li></ul><ul><li>Brown Sécquard primera mezcla alimentaria (Lancet 1878 ): 2/3 libra de carne de buey+2/5 de libra de pancreas </li></ul><ul><li>1910 Einhorm: primera sonda lastrada </li></ul><ul><li>II Guerra Mundial: Administración vía rectal de agua, salino, glucosado, Aa… </li></ul><ul><li>1969 Armstrong, Aldrin y Collins: 1 ª dieta elemental ó químicamente definida </li></ul><ul><li>SIN EMBARGO ……….. </li></ul><ul><li>La eclosión de la NE la hemos vivido en los últimos 20 años </li></ul>
    3. 3. 2 de Diciembre de 2010 Objetivos:
    4. 4. 2 de Diciembre de 2010 Objetivos:
    5. 5. 2 de Diciembre de 2010 Soporte nutricional Definición (ASPEN ): “ Administración de nutrientes y de otras sustancias terapéuticas coadyuvantes necesarias, por vía oral o directamente en estómago o intestino, y/o vía intravenosa, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional de un paciente” Definitions of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. guidelines and standards.  Nutr Clin Pract. 2005;20(2):281-285 .
    6. 6. 2 de Diciembrel de 2010 TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL:
    7. 7. 2 de Diciembrel de 2010 Pregunta 1 <ul><li>La alimentación por sonda </li></ul><ul><li>La alimentación por vía oral </li></ul><ul><li>La alimentación por ostomía </li></ul><ul><li>Independiente de la vía de acceso, es una técnica de soporte nutricional </li></ul>¿Qué es la nutrición enteral?
    8. 8. 2 de Diciembrel de 2010 NUTRICION ENTERAL <ul><li>CONCEPTO </li></ul><ul><li>La administración de nutrientes x vía oral o directamente en estómago o intestino, con propósito de mejorar o mantener el estado nutricional del paciente (ESPEN guidelines. Cin Nutr,2006; 25: 180-186). </li></ul><ul><li>Técnica de elección en soporte nutricional artificial </li></ul><ul><li>Imprescindible un tracto gastrointestinal funcionante </li></ul><ul><li>La entendemos cuando damos de esta forma >1000 Kcal/día ó > 40 g proteínas/día </li></ul>
    9. 9. 2 de Diciembrel de 2010 NUTRICION ENTERAL ¿ QUE FORMULA? (composición, cantidad….) ¿ A QUIEN?
    10. 10. 2 de Diciembrel de 2010 NUTRICION ENTERAL INDICACION “ If the gut works, use it”
    11. 11. 2 de Diciembrel de 2010 NUTRICION ENTERAL INDICACION ( ASPEN 2009/ESPEN 2006 ) “ El paciente No puede, No debe ó No quiere alimentarse en la forma tradicional y mantiene un intestino funcionante”
    12. 12. 2 de Diciembrel de 2010 Ingesta< 50%: ABA + suplementos Intervención nutricional. Valoración Estado Nutricional y requerimientos Valorar Ingesta ¿Es posible la vía oral? Nutrición Enteral SI ¿Dificultad para masticar? NO SI Dieta Normal Dieta triturada ¿disfagia? Leve/Moderada Grave Espesar líquidos, purés ¿es viable? NO ¿Intestino funcionante? NO SI Alimentación tradicional+espesante Alimentación Básica Adaptada (ABA) Ingesta>75%: Alimentación tradicional ó ABA Ingesta: 50-75%: ABA + Suplementos crema ¿Cubre requerimientos? NO SI ¿Situación socio-familiar favorable? SI NO SI NPT NO
    13. 13. 2 de Diciembrel de 2010 <ul><li>Paciente DESNUTRIDO que no va a poder comer en >5-7 días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva de I.D </li></ul><ul><li>Paciente NORMONUTRIDO que no va a poder comer en >7-9 días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva de I.D </li></ul><ul><li>Paciente en fase de adaptación de un SIC </li></ul><ul><li>Paciente en seguimiento por agresión quirúrgica, trauma o gran quemado </li></ul>Indicaciones de la Nutrición Enteral Nutr Hosp (2006) 21 (supl 2) 87-99
    14. 14. 2 de Diciembrel de 2010 Pregunta 2 <ul><li>Alimentos modificados para ser aptos por sonda </li></ul><ul><li>Liofilizados de alimentos con aporte de nutrientes conocidos </li></ul><ul><li>Mezcla de nutrientes equilibrada y completa que puede ser administrada por vía oral y enteral </li></ul><ul><li>Un tipo específico de nutriente en cantidades preestablecidas </li></ul>¿Qué son las fórmulas de nutrición enteral ?
    15. 15. 2 de Diciembrel de 2010 ¿ Qué son las fórmulas de NE? PROTEINAS HC LIPIDOS MINERALES VITAMINAS AGUA FIBRA Nutricionalmente equilibradas y completas Composición estable y conocida Mezcla homogénea y viscosidad controlada Ausencia contaminación microbiológica
    16. 16. 2 de Diciembrel de 2010 Intervención nutricional: Una vez indicada la Nutrición Enteral ...... <ul><li>Elección de la vía de administración más adecuada </li></ul><ul><li>Selección de la Fórmula a utilizar </li></ul><ul><li>Pautar el método de administración más idóneo </li></ul><ul><li>Establecer los controles necesarios: Prevención de complicaciones </li></ul>
    17. 17. 2 de Diciembrel de 2010 Algoritmo elección de vía acceso en NE : Patología ORL ó esofágica que impida deglución Riesgo aspiración Gastroparesia Fístulas esófago-gástricas Pancreatitis Vómitos x RT ó QT N Enteral ORAL < 6 Semanas SNG > 6 Semanas Gastrostomía > 6 Semanas Yeyunostomía SNY < 6 Semanas NO NO SI SI
    18. 18. 2 de Diciembrel de 2010 Intervención nutricional: Una vez indicada la Nutrición Enteral ...... <ul><li>Elección de la vía de administración más adecuada </li></ul><ul><li>Selección de la Fórmula a utilizar </li></ul><ul><li>Pautar el método de administración más idóneo </li></ul><ul><li>Establecer los controles necesarios: Prevención de complicaciones </li></ul>
    19. 19. 2 de Diciembrel de 2010 Pregunta 3 <ul><li>Más de 50 </li></ul><ul><li>Más de 100 </li></ul><ul><li>Más de 200 </li></ul><ul><li>Más de 500 </li></ul>¿Cuántos tipos de fórmulas de nutrición enteral crees que existen?
    20. 20. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: Vademecum 2009 . C. Vazquez y MA Santos- Ruiz <ul><li>Mercado en expansión continua </li></ul><ul><li>Más de 230 presentaciones </li></ul><ul><li>12 laboratorios fabricantes </li></ul><ul><li>Criterios de selección </li></ul><ul><li>Criterios clínicos </li></ul>
    21. 21. 2 de Diciembrel de 2010 Pregunta 4 <ul><li>Tamaño molecular </li></ul><ul><li>Contenido en agua </li></ul><ul><li>Presencia de vitaminas </li></ul><ul><li>Presencia de fibra y sacarosa </li></ul>¿Qué criterio es esencial al seleccionar una fórmula de NE?
    22. 22. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección <ul><li>Aporte total o parcial de nutrientes </li></ul><ul><li>Contenido proteico-complejidad proteica </li></ul><ul><li>Densidad calórica </li></ul><ul><li>Vía de administración </li></ul><ul><li>Osmolalidad </li></ul><ul><li>Contenido en hidratos de carbono y grasas </li></ul><ul><li>Contenido en fibra </li></ul>Criterios de clasificación:
    23. 23. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección Fórmulas completas : Todos los nutrientes ............. 154 Financiables por el SNS Suplementos : Uno o varios nutrientes ....................... 24 Complementar una dieta Financiables en det. indicaciones Módulos: Nutrientes aislados ...................................... 45 Suplementar o formular una NE Financiables por el SNS <ul><li>Aporte total o parcial de nutrientes: </li></ul>
    24. 24. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección <ul><li>Complejidad de las proteinas : </li></ul>POLIMERICAS ó POLIPEPTIDICAS Estandar, proteina completa OLIGOMERICAS, OLIGOPEPTIDICAS Proteinas hidrolizadas. Pancreatitis, síndrome Malabsorción, SIC, SNY MONOMERICAS, ELEMENTALES (Aa) Fístulas Bajo Débito Complejidad Osmolaridad Tolerancia
    25. 25. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección <ul><li>Cantidad de proteinas : </li></ul>HIPOPROTEICA < 12% VCT NORMOPROTEICA 12-18% VCT HIPERPROTEICA > 18% VCT 0,3-0,8 g/Kg 0,8-1,2 g/Kg 1,2-2,5 g/Kg Renal IRC Hepática IH Obesidad Mórbida Críticos Post QX Cir Mayor Quemados Ulceras decúbito Resto de pacientes
    26. 26. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección <ul><li>Densidad calórica Contenido Agua </li></ul>HIPOCALORICA: < 1 Kcal/ml NORMOCALORICA : 1-1,2 Kcal/ml 85-80% HIPERCALORICA: 1,2-2 Kcal/ml 80-70% HIPOCALORICA Obesidad, sobrepeso HIPERCALORICA Restricción líquidos: paciente cardiaco, renal, pulmonar y hepático
    27. 27. 2 de Diciembrel de 2010 Intervención nutricional: APORTE HIDRICO Garantizar un aporte suficiente de agua Al menos 1ml por cada Kcal Hacer balance hídrico
    28. 28. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección - Son fuente de Acidos Grasos Esenciales - Mejoran el sabor y la palatabilidad de la fórmula sin contribuir prácticamente a la Osmolalidad - Tipos: LCT : Aporta AGE, Vit liposolubles, osmolalidad MCT: Rápida oxidación, no precisan e.pancreáticas, más solubl. Mezclas MCT/LCT (30/70 y 50/50) Omega 3 : Eicosapentaenoico. Ventaja en pac. críticos <ul><li>Cantidad y calidad de las grasas: </li></ul>
    29. 29. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección Polisacáridos : >10 moléculas (almidón de maiz) Oligosacáridos : 2-10 moléculas (maltodextrina) Disacáridos: 2 moléculas (sacarosa, lactosa, maltosa) Monosacáridos : 1 molécula (glucosa, fructosa, galactosa) Sabor dulce <ul><li>Contenido en Hidratos carbono: </li></ul>Baja en HC (20-40%) Diabéticos, críticos Estándar (40-60%) Rica en HC (>60%) Alteraciones páncreas Siempre en orden inverso a lípidos Osm < >
    30. 30. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección <ul><li>Osmolaridad: </li></ul>ISOTONICAS: 250-350 mOsm/L MODER.HIPERTONICAS : 350-550 mOsm/L HIPERTONICAS: >550 mOsm/L Complejidad Osmolaridad Tolerancia Monoméricas Osmolaridad o Elementales Osmolaridad Diarreas y vol.intragástrico ¡¡ OJO con RITMO DE PERFUSION!!! <ul><li>Velocidad vaciamiento gástrico </li></ul><ul><li>Motilidad intestinal </li></ul><ul><li>Secreción agua intestinal </li></ul>
    31. 31. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad del tubo digestivo Condiciona el calibre de la SONDA , pauta y método infusión Tipos: INSOLUBLE (celulosa,polisacaridos soja....) masa fecal, peristaltismo SOLUBLE (Pectinas, goma guar, FOS....) Mejora tolerancia a HC Sustrato del colonocito (fuente AGCC) Control diarrea: Retención de agua y Na Retrasa vaciado gástrico <ul><li>Fibra: </li></ul>¡ Cuidado con dosis total diaria (20-30 g) en pacientes con restrición de fluidos y tránsito GI lento! Meier R, Gassull M. Effects and benefits of fibre in clinical practice. Proceedings of a Consensus Conference. Clin Nutr 2004;1(2): 1-80 PREBIOTICO http://www.senpe.com/publicaciones/
    32. 32. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección La fibra soluble Características Fibra interna de guisante (pectina), goma guar, FOS ) Viscosa Altamente fermentable en colon Efectos fisiológicos Fermentación total en colon Enlentece el tránsito y la absorción Mejora perfil glucémico Hipocolesterolémica Efecto antidiarréico Favorece crecimiento e integridad mucosa intestinal y colónica
    33. 33. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección La fibra insoluble Características Fibra externa de guisante (lignina, celulosa, hemicelulosa), polisacáridos de soja No es viscosa No fermentable en colon o muy poco Efectos fisiológicos Aumenta el peristaltismo Aumenta el bolo fecal Favorece captación de agua MEJORA del estreñimiento
    34. 34. 2 de Diciembrel de 2010 Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección <ul><li>Las fórmulas completas aportan las RDAs siempre que se dé suficiente volumen para cubrir las necesidades calórico-proteicas </li></ul><ul><li>Restringidos en algunas fórmulas </li></ul><ul><li>Enriquecidos en fórmulas especiales (IR, IH) </li></ul><ul><li>Vitaminas y minerales: </li></ul>
    35. 35. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: ¿Qué dieta? ¿En qué casos? (tomada de Mariola Sirvent®) Capacidad funcional tubo digestivo Comprometida Conservada POLIMERICA ORGANO-ESPECIFICA OLIGOMERICA ESTANDAR HIPERCALORICA HIPERPROTEICA Situación de base FIBRA SOLUBLE/INSOLUBLE FIBRA SOLUBLE Desnutrición Sin enferm.de de base/Dieta oral insuficiente Restricción volumen (IR,IC,IH) Críticos Post QX CM Stress metabólico grave Quemados Fístulas Escaras ¿Afectación orgánica? Necesidades calóricas Saciedad precoz Intolerancia gástrica a volúmenes Larga duración SIC, EII, Críticos, Diarrea ¿Permite volumen ? SI NO SI NO Necesidades proteicas Pérdidas proteicas Pancreatitis Sdme.malabsorción Inf. yeyunal
    36. 36. 2 de Diciembrel de 2010 Varón de 16 años. Fractura nasal y de maxilar superior e inferior por accidente de tráfico. Sin antecedentes patológicos de interés. Bien nutrido. Corrección quirúrgica de fracturas maxilares y colocación de cerclaje. Postoperatorio: Nutrición enteral. En principio es una nutrición artificial de corta duración. Escenario clínico 1-Fractura de maxilar superior e inferior
    37. 37. 2 de Diciembrel de 2010 Escenario clínico 1-Fractura de maxilar superior e inferior <ul><li>Inmunomoduladora. </li></ul><ul><li>Polimérica estándar </li></ul><ul><li>Polimérica hiperprotéica </li></ul><ul><li>Fórmula polimérica con fibra soluble </li></ul>¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?
    38. 38. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización INICIO: Siempre que se pueda......... Se debe comenzar el soporte nutricional por vía enteral con una dieta Estandar : Polimérica , Normocalórica y Normoproteica . Tras el inicio, si tolera, (excl. Diarreas) continuar con una dieta específica si está indicada.
    39. 39. 2 de Diciembrel de 2010 DIETA IDEAL 70 g proteínas (15% VCT) 70 g lípidos (30% VCT) 275 g HC (55% VCT) 280 Kcal 700 Kcal 1100 Kcal 2000 Kcal/día 2000 ml APORTES DIETA ESTANDAR IDEAL (0,8-1,2) 1 g proteínas/Kg/día (0,5-1) 1 g lípidos/Kg/día (3-4) 4 g HC/Kg/día DIETA ESTANDAR POLIMERICA, NORMOPROTEICA Y NORMOCALORICA 15/30/55 140 Kcal no protéicas/g N2
    40. 40. 2 de Diciembrel de 2010 Mujer de 18 años afecta de parálisis cerebral infantil por parto distócico Estado vegetativo, cifoescoliosis dorsal, postura en flexión de miembros inferiores, hipertricosis Crisis comiciales (Carbamazepina, fenobarbital, fenitoina) Durante último año dificultad progresiva en la deglución, rechazo de los alimentos y desarrollo de desnutrición (IMC=15) Portadora de sonda gastrostomía para nutrir x vía enteral Escenario clínico 2-Parálisis cerebral
    41. 41. 2 de Diciembrel de 2010 Escenario clínico 2-Parálisis cerebral infantil <ul><li>Polimérica estándar </li></ul><ul><li>Polimérica hiperprotéica </li></ul><ul><li>Polimérica hipercalórica </li></ul><ul><li>Fórmula polimérica con fibra mixta </li></ul>¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?
    42. 42. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Fórmulas Estándar con Fibra: <ul><li>Si se precisa soporte nutricional a medio o largo plazo (Disfagia, Demencia, AVC, etc..) </li></ul><ul><li>NE en domicilio </li></ul><ul><li>Regulación tránsito intestinal: Estreñimiento </li></ul><ul><li>Pacientes encamados </li></ul><ul><li>Tratamiento de la diarrea </li></ul><ul><li>Si alteración microbiota intestinal (antibióticos) </li></ul>¡ Cuidado con dosis total diaria (20-30 g) en pacientes con restrición de fluidos y tránsito GI lento! Mejor: 10-13 g/1000 Kcal NE Larga duración Fibra NIVEL EVIDENCIA: II GRADO RECOMENDACIÓN: B
    43. 43. 2 de Diciembrel de 2010 Mujer de 62 años (fumadora > 1 paq/día), EPOC y gonartritis en rodillas, en tto con ibuprofeno y AAS. Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo: ingresa durante 3 meses en UCI. Traqueostomía. Presentó fístula traqueo-esofágica residual. Ulceras de decúbito importantes. Pérdida de >10% peso desde accidente Sonda nasogástrica para alimentación Escenario clínico 3-Accidente tráfico con politraumatismo
    44. 44. 2 de Diciembrel de 2010 Escenario clínico 3-Accidente tráfico con politraumatismo <ul><li>Inmunomoduladora. </li></ul><ul><li>Polimérica estándar </li></ul><ul><li>Polimérica hiperprotéica </li></ul><ul><li>Polimérica hipercalórica </li></ul>¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?
    45. 45. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización Fórmulas Hiperproteicas: <ul><li>Pacientes con desnutrición proteica, hipoalbuminemia </li></ul><ul><li>Estrés metabólico (proceso agudo, infección, traumatismo, cirugía, etc) </li></ul><ul><li>Pérdidas proteicas elevadas (quemados, fístulas, enteritis) </li></ul><ul><li>Pacientes con Ulceras por presión </li></ul>Características: Indicaciones : <ul><li>Osmolaridad < 550 mOsm/L </li></ul><ul><li>Densidad calórica : 1-1,5 Kcal/d </li></ul><ul><li>Proteina > 18% VCT (50.63g/1000 Kcal). Alto valor biológico </li></ul><ul><li>HC : Maltodextrinas </li></ul><ul><ul><li>Sacarosa en fórmulas saborizadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Lípidos : LCT±MCT </li></ul></ul>
    46. 46. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización Fórmulas Hiperproteicas: <ul><li>Pacientes con Ulceras por presión </li></ul><ul><li>Estrés metabólico (proceso agudo, infección, traumatismo, cirugía, etc) </li></ul><ul><li>Pérdidas proteicas elevadas (quemados, fístulas, enteritis) </li></ul><ul><li>Pacientes con desnutrición proteica, hipoalbuminemia </li></ul>Fórmulas Hipercalóricas: <ul><li>Densidad calórica:1,2-1,6 Kcal/ml </li></ul><ul><li>Malnutrición calórica, pérdida importante de peso </li></ul><ul><li>Restricción de líquidos (IH, IR, IC) </li></ul><ul><li>Intolerancia gástrica a volúmenes elevados </li></ul><ul><li>Requerimientos elevados (......) </li></ul>
    47. 47. 2 de Diciembrel de 2010 Mujer de 64 años, HTA, obesidad (IMC=38) y diabetes tipo II en tto con ADO. Sufre accidente cerebrovascular agudo, con hematoma intracraneal que requiere tto quirúrgico Disfagia de etiología múltiple y bajo nivel conciencia. Sonda nasogástrica para alimentación Escenario clínico 4-ACVA en paciente con HTA, Obesidad y Diabetes
    48. 48. 2 de Diciembrel de 2010 Escenario clínico 4- ACVA, diabetes <ul><li>Inmunomoduladora. </li></ul><ul><li>Especial para diabetes normoproteica </li></ul><ul><li>Especial para diabetes hiperproteica </li></ul><ul><li>Fórmula polimérica con fibra soluble </li></ul>¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?
    49. 49. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización Fórmulas en DIABETES- OBJETIVOS: <ul><li>Control metabólico óptimo </li></ul><ul><li>Prevenir y tratar posibles complicaciones crónicas </li></ul>
    50. 50. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización Las Sociedades científicas de DIABETES (ADA,EASD) proponen : <ul><li>Suficiente cantidad de calorías </li></ul><ul><li>Reparto habitual de calorías </li></ul><ul><li>Limitar grasas saturadas < 10% VCT </li></ul><ul><li>Reducir ingesta colesterol < 300 mg/día </li></ul><ul><li>Aportar FIBRA en cantidad ≈ recomdaciones población sana </li></ul>15/30/55
    51. 51. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Diabetes e hiperglucemia Fórmula Estándar Reservar la fórmula especial (rica en grasa) para resistencia a insulina, hipertrigliceridemia impte ó mal control glucémico NIVEL EVIDENCIA: II GRADO RECOMENDACIÓN: B ¡¡ Cuidado en Gastroparesia diabética!!! Porcentaje de grasas Enlentece vaciado gástrico ¡¡¡ VIGILAR PERFIL LIPIDICO Y PESO!!!!! <ul><li>HC : Almidón maiz, fructosa (≠ con estándar) </li></ul><ul><li>Isotónicas : 230-350 mOsm/l </li></ul><ul><li>Densidad calórica : 0,9-1,2 Kcal/ml </li></ul><ul><li>REPARTO ESTANDAR DE NUTRIENTES </li></ul><ul><li>Todas llevan fibra </li></ul>Dos tipos de Fórmulas: REPARTO ESTANDAR NUTRIENTES
    52. 52. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Dos tipos de Fórmulas: FORMULAS RICAS EN GRASA <ul><li>Isotónicas : 230-350 mOsm/l </li></ul><ul><li>Densidad calórica : 0,9-1,2 Kcal/ml </li></ul><ul><li>proteina : Normo o hiperproteicas </li></ul><ul><li>Lipidos : 40-50% de VCT </li></ul><ul><li>HC : 33-40% de VCT. (según aporte graso) </li></ul><ul><li>Contenido en fibra soluble e insoluble (1,5-3g/100ml) </li></ul>Características: <ul><li>Disminución de niveles de glucemia postprandial </li></ul><ul><li>Reducción en necesidades de insulina </li></ul><ul><li>Facilitan el manejo de hiperglucemia en paciente crítico (comparadas con una estándar) </li></ul>Han demostrado:
    53. 53. 2 de Diciembrel de 2010 Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006
    54. 54. 2 de Diciembrel de 2010 Evidencia científica: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006 <ul><li>Nutrición enteral en diabetes: </li></ul><ul><li>Las fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas producen a corto plazo una menor respuesta glucémica que las ricas en HC, pero sin incidir en parámetros de control a lago plazo como HbA1c ó la fructosamina </li></ul><ul><li>El efecto de la FIBRA sola no ha demostrado que sea eficaz </li></ul><ul><li>La utilización de HC de absorción lenta como FRUCTOSA sólo es eficaz si se añade fibra, particularmente de tipo soluble </li></ul><ul><li>En los casos de hiperglucemia de estrés se ha demostrado que disminuyen los requerimientos de insulina con el uso de una fórmula específica </li></ul>A B B B
    55. 55. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 La fibra soluble y los HC complejos, enlentecen el tránsito GI, regulando la absorción de HC más simples, y son sustrato para el colonocito, fuente de AGCC que estimulan su proliferación, pero por si sola, la fibra NO tiene ningún efecto hipoglucemiante Consideraciones prácticas Cuidado con dosis diaria (20-30g) en pacientes con restricción de fluidos y tránsito lento= Riesgo obstrucción
    56. 56. 2 de Diciembrel de 2010 zzzzz..... ¿Queda mucho?
    57. 57. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Fórmulas en IRC- OBJETIVOS: <ul><li>Revertir la desnutrición que acompaña al paciente renal </li></ul><ul><li>Revertir efectos deletéreos nutricionales de las técnicas de depuración extrarrenal </li></ul><ul><li>Frenar la progresión de la IR </li></ul>
    58. 58. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Dos tipos de Fórmulas en IRC: Hipoproteica (< 15% VCT) Kcal No prot/g N2> 200 Hipercalórica (2 Kcal/ml) HC: 50-70% VCT- Lípidos: >40% VCT Restricción Na, K, P y Mg Vitaminas: enriquecidas en Vit. C, D y B6 Osmolaridad elevada Prediálisis Diálisis Hiperproteica Hipercalórica (2 Kcal/ml) Kcal no p/g N normal No riesgo Urea Restricción de Na, K, P Restricción volumen en pacientes anúricos IRC Prediálisis Restringir cantidad proteinas (0,7-0,8 g/Kg/d) NIVEL EVIDENCIA: I GRADO RECOMENDACIÓN: A
    59. 59. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Fórmulas en Insuficiencia Hepática: <ul><li>Hipercalórica (1,3 Kcal/ml) </li></ul><ul><li>Normo ó Hipoproteicas (12-14% VCT) </li></ul><ul><li>Enriquecidas en AACR (30-40%) </li></ul><ul><li>Mayor contenido en grasas (40% VCT). 50% MCT. Reducir SI esteatorrea </li></ul><ul><li>Restricción de Sodio y líquidos. Evitar edemas y ascitis </li></ul>¿Eficacia real de AAR en encefalopatía hepática? Metaanálisis Cochrane Library (Als Nielsen et al, 2003) Hepatopatía crónica Fórmula Estándar Reservar la fórmula especial (rica en AACR) para Cirrosis y EH crónica que no tolere dieta estándar NIVEL EVIDENCIA: I GRADO RECOMENDACIÓN: A
    60. 60. 2 de Diciembrel de 2010 Pregunta 9 <ul><li>Polimérica, normoproteica e hipercalórica. </li></ul><ul><li>Polimérica, hiperproteica e hipocalórica </li></ul><ul><li>Alto aporte lipídico y enriquecida en ω 3 </li></ul><ul><li>b y c son ciertas </li></ul>¿Qué características debe tener una fórmula de NE indicada en un paciente con distrés respiratorio?
    61. 61. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ASPEN. JPEN Vol. 33, No. 3, May/June 2009:277-316 Fórmulas para Insuficiencia Respiratoria <ul><li>Poliméricas Normoproteicas (16-16,5%) </li></ul><ul><li>Alta densidad calórica: 1,5 Kcal/ml (situaciones disnea) </li></ul><ul><li>Aporte lipídico> 50% VCT </li></ul><ul><li>Mezcla LCT/MCT. Enriquecida en ω 3 </li></ul><ul><li>Baja en HC (20-30% VCT) </li></ul><ul><li>2 INDICACIONES: </li></ul><ul><li>EPOC. (reagudizaciones crónicas, fibrosis quística ) </li></ul><ul><li>Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA). </li></ul><ul><li>El aporte calórico debe mantenerse por debajo del estimado en pacientes con retención de co2 . Evitar sobrecarga calórica. </li></ul><ul><li>El uso rutinario de formulaciones modificadas en carbohidratos o grasas no está recomendado </li></ul><ul><li>En pacientes con SDRA y daño pulmonar agudo se deben utilizar fórmulas con un perfil lipídico anti-inflamatorio (ie, ω-3 fish oils, borage oil) and antioxidants </li></ul><ul><li>Fórmulas concentradas pueden ser necesarias en el SDRA con hemodinámica que precise restricción hídrica </li></ul>B B A B
    62. 62. 2 de Diciembrel de 2010 Varón 68 años diagnosticado de neoplasia esófago , que ha recibido 6 semanas previas de quimio y radioterapia. Esofagogastrectomia (por laparotomía y toracotomía derecha) Sonda stay-putt colocada en quirófano (aspiración gástrica e infusión en yeyuno) Complicaciones PO: Drenaje torácico por Quilotorax (150-200ml L/d) Escenario clínico 5-Neoplasia de esófago
    63. 63. 2 de Diciembrel de 2010 Escenario clínico 5-Neoplasia esófago <ul><li>Inmunomoduladora. </li></ul><ul><li>Polimérica estándar </li></ul><ul><li>Polimérica hiperproteica </li></ul><ul><li>Polimérica con fibra soluble </li></ul>¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?
    64. 64. 2 de Diciembrel de 2010 Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006
    65. 65. 2 de Diciembrel de 2010 Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006 Fórmulas inmunomoduladoras: <ul><li>Arginina, glutamina y Taurina </li></ul><ul><li>Contienen AG ω 3 </li></ul><ul><li>Nucleótidos y antioxidantes: Incrementan proliferación y respuesta linfocitaria. No estudios demostrando eficacia de forma aislada </li></ul><ul><li>Hiperproteicas (20% VCT) </li></ul><ul><li>Normo ó hipercalóricas (1-1,2 Kcal/ml) </li></ul><ul><li>Lípidos MCT/LCT </li></ul><ul><li>HC en % variable (46-60%) </li></ul><ul><li>Con ó sin fibra </li></ul>Inmunonutrición > Dieta estándar en: Cirugía electiva en tracto GIS A Politraumatizados A SDRA ( ω 3+antioxidantes) B No inmunonutrición en : Sépticos graves (posible daño) B
    66. 66. 2 de Diciembrel de 2010 Evidencia científica: Recomendaciones. ASPEN. JPEN Vol. 33, No. 3, May/June 2009
    67. 67. 2 de Diciembrel de 2010 Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006
    68. 68. 2 de Diciembrel de 2010 Pregunta 11 <ul><li>España </li></ul><ul><li>Alemania </li></ul><ul><li>Brasil </li></ul><ul><li>Sudáfrica </li></ul>El próximo mundial de futbol se celebrará en ……..
    69. 69. 2 de Diciembrel de 2010 ¡ Lo habéis hecho muy bien! Gracias por vuestra atención

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