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Técnicas intervencionistas periféricas con página notas

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Ponencia del simposium sobre rehabilitación intervencionista del Congreso de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación de Las Palmas 2010: Técnicas intervencionistas periféricas de tratamiento del dolor

Published in: Health & Medicine, Business
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Técnicas intervencionistas periféricas con página notas

  1. 1. Rehabilitación Intervencionista: Técnicas intervencionistas periféricas Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
  2. 2. Índice <ul><li>Seguridad del procedimiento. </li></ul><ul><li>Material necesario para técnicas intervencionistas periféricas </li></ul><ul><li>Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro </li></ul><ul><li>Hidrodilatación del hombro </li></ul><ul><li>Movilización bajo anestesia de hombro </li></ul><ul><li>Lavados articulares </li></ul><ul><li>Microtenotomía percutánea ecoguiada </li></ul><ul><li>Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías </li></ul><ul><li>Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  3. 3. Seguridad del procedimiento <ul><li>Consentimiento informado </li></ul><ul><li>Checklist para infiltración . </li></ul><ul><li>Vigilar contraindicaciones y alergias </li></ul><ul><li>Nivel de monitorización básico (necesario para algunas técnicas): </li></ul><ul><ul><li>Acceso venoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitorización FC-pulsioximetría </li></ul></ul><ul><ul><li>Carro parada. </li></ul></ul><ul><li>Conocimientos de técnicas básicas-avanzadas RCP . </li></ul><ul><li>Pasos para técnicas intervencionistas : </li></ul><ul><ul><li>Identificación previa de las estructuras </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcar la piel. </li></ul></ul><ul><ul><li>Limpiar la piel. Asegurar asepsia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia local </li></ul></ul><ul><ul><li>Introducir aguja. Aspirar y retirar si punción hemática. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comprobación imagen </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltrar medicación </li></ul></ul>
  4. 4. Material para técnicas intervencionistas periféricas. Técnica de control <ul><li>Arco de fluroscopia en C </li></ul><ul><ul><li>Ventajas: Fácil uso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inconvenientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Radiación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Precisa quirófano o sala especial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Requiere uso de mandiles y protecciones plomadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Requiere titulación de Director de Instalaciones de radiodiagnóstico (RD 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos.) </li></ul></ul></ul><ul><li>Otras: RMN, TAC </li></ul>
  5. 5. Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Ecógrafos <ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sin irradiación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayor accesibilidad </li></ul></ul></ul><ul><li>Inconvenientes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dificultad para ver planos profundos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayor curva de aprendizaje. </li></ul></ul></ul><ul><li>Sondas </li></ul><ul><ul><ul><li>Lineales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convexas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas superficiales; de 3-7 para regiones profundas. </li></ul></ul></ul><ul><li>Modos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Modo B </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Modo TM (Time Motion) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Modo bidimensional (BD): Para punciones ecoguiadas . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Modo Doppler color </li></ul></ul></ul>
  6. 6. Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Agujas <ul><li>Tipos de agujas necesarias: </li></ul><ul><ul><ul><li>Agujas cortas y largas (90 mm a 178 mm). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las largas, espinales y de bloqueo oftálmico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agujas de Chiba (para bloqueos musculares profundos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agujas de neuroestimulación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agujas de radiofrecuencia. </li></ul></ul></ul><ul><li>Como estándar se usan agujas 20-21 G. </li></ul><ul><ul><ul><li>Vainas tendinosas: 23-25 G. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspiración de abscesos, quistes mucoides,…: 18-20 G </li></ul></ul></ul><ul><li>Existen agujas recubiertas específicas para ecografía. </li></ul><ul><li>Conveniente el uso de agujas de seguridad. </li></ul>
  7. 7. Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Neuroestimuladores <ul><li>Condiciones ideales : </li></ul><ul><ul><li>Debe tener un tamaño de bolsillo </li></ul></ul><ul><ul><li>Display electrónico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Idealmente con puntero y pedal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiene que ser capaz de generar un voltaje entre 1 y 10 V y un amperaje de entre 0,1 y 5 mA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se debe trabajar con una frecuencia entre 1 a 4 Hz. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los aparatos más precisos poseen pulsos de 0,1-0,2 ms. </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe ser esterilizable. </li></ul></ul><ul><li>Antes de la técnica se debe autochequear. </li></ul><ul><li>El ánodo se conectará a un electrodo de ECG convenientemente colocado y el cátodose conectará al cono de estimulación de la aguja y jeringa con la solución a infundir a la alargadera de plástico. </li></ul>
  8. 8. Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Punciones ecoguiadas <ul><li>Fármacos: anestésicos locales (lidocaína, bipivacaína, ropivacaína), corticoides , toxina botulínica, ácido hialurónico, agentes de contraste, otros (Baclofeno, opiáceos, ozono,…) </li></ul><ul><li>Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas. </li></ul><ul><li>Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o : </li></ul><ul><ul><li>Poner encima un apósito Tegaderm 3M. </li></ul></ul><ul><ul><li>Poner un guante esteril o preservativo esteril. </li></ul></ul><ul><li>El gel de ultrasonidos estándar no se puede usar para bloqueos nerviosos. </li></ul>
  9. 9. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. <ul><li>Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III </li></ul><ul><li>No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica. </li></ul><ul><li>Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo plazo no hay diferencias con los controles. </li></ul><ul><li>Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser igual de efectiva. </li></ul><ul><li>Se puede hacer bajo radioscopia o con control ecográfico. </li></ul>
  10. 10. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja. <ul><li>Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE. Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration and Lavage in Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105. </li></ul><ul><li>del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitis of the Shoulder: Short - and Long - Term Results. Am J Roentgenol. 2007;189:128-134. </li></ul><ul><li>Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term effect of ultrasound-guided needle puncture without aspiration on calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1229-34. </li></ul><ul><li>Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F. US-guided percutaneous treatment of shoulder calcific tendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990. </li></ul><ul><li>Sconfienza LM, et al &quot;Ultrasound (US)-guided percutaneous approach to the therapy of calcific tendinitis of rotator cuff&quot; RSNA Meeting 2007; SST15-09. </li></ul>
  11. 11. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con dos agujas.
  12. 12. Hidrodilatación del hombro <ul><li>Presenta un adecuado nivel de evidencia, disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función. </li></ul><ul><li>La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares. </li></ul><ul><li>Se debe inyectar previamente un anestésico local. </li></ul><ul><li>El volumen a inyectar varía de 20-80 mL de suero salino. </li></ul><ul><li>Hialurónico? </li></ul><ul><li>Mejores resultados añadiendo corticoides. </li></ul><ul><li>No debe repetirse salvo en casos muy seleccionados, con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas. </li></ul><ul><li>Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios </li></ul>
  13. 13. Movilización bajo anestesia del hombro <ul><li>Su objetivo es hacer una liberación de las adherencias presentes en la articulación. </li></ul><ul><li>Combinadas con movilizaciones y ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con otros tratamientos. </li></ul><ul><li>Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en pacientes sin afectación severa. </li></ul><ul><li>Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación. </li></ul>
  14. 14. Manipulación bajo anestesia del hombro <ul><li>Se puede realizar asociada a un bloqueo interescalénico, con resultados similares a las realizadas con anestesia general, y con menos dolor postoperatorio. </li></ul><ul><li>Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia denominada Paradoja de Codman . </li></ul><ul><li>Bajo índice de complicaciones si se realiza con esta secuencia. </li></ul>
  15. 15. Movilización bajo anestesia del hombro <ul><li>Realizada antes del noveno mes del inicio de los síntomas proporciona mejores resultados que cuando se realiza posteriormente. </li></ul><ul><li>En el postoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando movilizaciones precoces. </li></ul><ul><li>Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos vo. </li></ul>
  16. 16. Lavados articulares <ul><li>Consiste en la incorporación lentamente de suero fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico. </li></ul><ul><li>Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica, microcristalinas y sépticas. </li></ul><ul><li>La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa . </li></ul><ul><li>Se puede hacer con una aguja, con dos o con artroscopia. </li></ul><ul><li>Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico. </li></ul><ul><li>Con guía ecográfica se puede marcar la zona de entrada y profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien hacer punción ecoguiada en tiempo real. </li></ul>
  17. 17. Lavados articulares
  18. 18. Microtenotomía percutánea ecoguiada <ul><li>Para tendinopatías resistentes a otros tratamientos conservadores antes de la cirugía. </li></ul><ul><li>Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis aquílea, aunque también para fascitis plantar y Sd. Subacromial. </li></ul><ul><li>Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa). </li></ul><ul><li>Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del tendón. </li></ul>
  19. 19. Microtenotomía percutánea ecoguiada <ul><li>El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento palpable del tejido. </li></ul><ul><li>Después hay que inyectar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje compresivo. </li></ul><ul><li>Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior </li></ul><ul><li>Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo. </li></ul><ul><li>Después de la 2ª semana se permite la marcha progresiva. </li></ul>
  20. 20. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías <ul><li>Procedimiento experimental, aunque de uso creciente. </li></ul><ul><li>Bastante seguro. </li></ul><ul><li>Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico en plaquetas. </li></ul><ul><li>Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos. </li></ul><ul><li>Su objetivo es promover la curación mediante la activación de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los fibroblastos. </li></ul>
  21. 21. Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías <ul><li>Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del tendón afecto. </li></ul><ul><li>Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se realiza con control ecográfico. </li></ul><ul><li>Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o rascado del tendón (dry needilng). </li></ul><ul><li>El procedimiento puede repetirse varias veces. </li></ul>
  22. 22. Infiltración de plasma rico en plaquetas <ul><li>Se extrae la sangre del paciente (5-20 cc). </li></ul><ul><li>Centrifugación 800 rpm durante 15 min. </li></ul><ul><li>El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una jeringa una vez mezclado. </li></ul><ul><li>Después se inyecta PRP (2-5 mL) en la zona a tratar, usando una aguja 21-22 G. </li></ul><ul><li>En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas infiltraciones en zonas degenerativas del tendón (con Eco doppler). </li></ul>
  23. 23. Infiltración de plasma rico en plaquetas-Pasos 1 2 3 4 5 6
  24. 24. Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren <ul><li>Xiaflex ® , de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer. </li></ul><ul><li>Aprobado por FDA 2/2.010. </li></ul><ul><li>Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500). </li></ul><ul><li>Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%. </li></ul><ul><li>Usar con precaución en tnos. Coagulación. </li></ul><ul><li>Efectos secundarios y adversos ( > 25%): </li></ul><ul><ul><li>Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor en la zona de inyección </li></ul></ul><ul><ul><li>No se han observado reacciones alérgicas severas, que no se pueden excluir. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL) </li></ul></ul>
  25. 25. Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren 1 2 3 4 5 6 7 8
  26. 26. Conclusiones <ul><li>Existe todo un arsenal terapéutico de técnicas intervencionistas para patología del aparato locomotor. </li></ul><ul><li>Estas técnicas son reproducibles y accesibles al médico rehabilitador. </li></ul><ul><li>Como especialidad, no podemos dejar que el tren pase. </li></ul>
  27. 27. “ Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, ni reclutes a los hombres para ordenarles tareas. Mejor háblales del mar hasta despertar en ellos la añoranza de su infinita inmensidad.” Antoine de Saint-Exupery

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