Caso Clínico 
Identificação: F.N.S., 52 anos, homem, branco, casado, comerciário, procedente de 
Quixadá (CE). 
Queixa pri...
Caso Clínico 
Interrogatório sistemático: Refere constipação intestinal e fezes muito 
duras; anorexia intensa; vomitou du...
Caso Clínico 
Exame físico: Paciente em mau estado geral, emagrecido. 
Fácies de doença crônica. Mucosas hipocoradas +++/4...
Caso Clínico 
Tórax e Abdome: Exame do aparelho respiratório sem 
anormalidades. Ritmo cardíaco regular em dois tempos. 
B...
Caso Clínico 
– Seriografia 
esôfagogastroduodenal: 
rigidez das paredes do 
corpo e de parte do antro, 
luz gástrica redu...
Caso Clínico 
• Anemia (8g/dl de hemoglobina e 24% de 
hematócrito), hipoalbuminemia e presença de 
sangue oculto nas feze...
Caso Clínico 
Disseminação? 
• Radiografia (Pulmão) e ultrassonografia abdominal 
(Fígado) -> nl 
• A disseminação periton...
Caso Clínico 
LAPAROTOMIA: Tumor comprometendo todo o estômago e 
linfonodos da pequena e grande curvaturas. Após a 
confi...
Caso Clínico 
• O paciente evoluiu satisfatoriamente, recebendo 
alta hospitalar no 10º dia pós-operatório. 
Retornou ao a...
Caso Clínico 
• O diagnóstico precoce do câncer gástrico é 
obtido através de exame endoscópico 
sistemático em: 
1. Grupo...
Câncer gástrico 
 O câncer gástrico é um dos tumores malignos mais comuns, 
chegando a ser, em certos países, o câncer ma...
Incidência: 
Adenocarcinoma Gástrico 
• Incidência e Mortalidade nos últimos 75 anos 
- 58 para 5,8/100.000 em homens 
- 2...
Tipos histológicos (OMS): 
Carcinoma Gástrico (95%) 
Linfomas (3%) 
Tumores Carcinóides (1%) 
Tumores Mesenquimais (1%) 
F...
Adenocarcinoma Gástrico 
Adenocarcinoma Gástrico: 
• Incidência permanece alta no Japão (780/100.000), China, Chile, 
Colô...
Doença Multifatorial: 
FATORES 
AMBIENTAIS 
• Infecção H pylori 
• (↑ 5-6x risco) 
• Dieta 
• Nitritos 
• Pouca fibra 
• E...
Patologia 
A classificação de Lauren (1965) para 
adenocarcinoma gástrico o diferencia 
histologicamente em dois subtipos ...
Patologia: 
Adenocarcinoma Gástrico 
1) Tipo Intestinal: 
• Mais comum 
• 55 - 60 anos 
• ♂ :♀ (2:1) ; Negros 
• Bem difer...
Patologia 
Adenocarcinoma Gástrico 
2) Tipo Difuso: 
• 48 anos 
• ♂ :♀ (1:1) 
• Crescimento infiltrativo 
• Pouco diferenc...
Adenocarcinoma Gástrico 
Manifestações Clínicas: 
• Doença insidiosa 
– Em geral assintomática até tarde em sua evolução 
...
Adenocarcinoma Gástrico 
Manifestações Clínicas: 
• Câncer Avançado: 
– Tosse: metástase pulmonar 
– Massa palpável na par...
Manifestações Clínicas: Metástases 
SINAL DE TROISIER 
“NÓDULO DA IRMÃ MARIA 
JOSÉ” 
Linfonodo de Virchow: lnn 
supraclavi...
Diagnóstico: 
Adenocarcinoma Gástrico 
• Clínico 
• Endoscópico 
• Histológico 
• Radiológico 
– Exame baritado (SEED) – S...
Diagnóstico: 
Adenocarcinoma Gástrico 
• Exame Baritado (SEED) 
– A técnica de duplo contraste aumentou a acurácia 
diagnó...
Diagnóstico: 
Adenocarcinoma Gástrico 
• EDA com biópsia 
– A EDA quando combinada com biopsia e exame citológico 
do esco...
Localização: 
• Piloro e antro (60 %) 
• Cárdia (25%) 
• Corpo e Fundo (15%) 
• Curvatura menor (40% ) 
• Curvatura maior ...
Nível de Invasão: 
Adenocarcinoma Gástrico 
• PRECOCE 
– Até a submucosa 
(inclusive) 
• Mucoso/Submucoso 
• Pode ter 
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Classificação Câncer Precoce: 
• Classificação Japonesa: 
• Limitados a mucosa e submucosa 
• Curável por ressecção 
• 5% ...
Adenocarcinoma Gástrico 
Classificação do Câncer Avançado: 
• Borrmann: 
Classificação de Borrmann 
• Borrmann I: Carcinom...
Classificação do Câncer Avançado: 
Classificação de Borrmann 
I – Polipóide (35%) 
II – Ulcerado (35-40%) 
III – Ulcerado ...
Adenocarcinoma Gástrico 
Classificação TNM: (UICC) 
• Tumor Primário (T): 
– Tis – Carcinoma in situ 
– T1 – Lâmina própri...
Adenocarcinoma Gástrico 
Classificação TNM: (UICC) 
• Linfonodos Regionais: (N) 
– N0 – Ausência de metástase 
– N1 – 1 a ...
Adenocarcinoma Gástrico 
Classificação TNM: (UICC) 
• Modos de Disseminação: 
– Extensão direta para duodeno e 
esôfago 
–...
Estádios da Doença: (American Cancer Society) 
Estági 
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TNM Caracterítica Prognóstico (sobrevida em 5 
anos) 
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Tratamento: 
Adenocarcinoma Gástrico 
• Cirurgia Curativa: 
– A remoção cirúrgica do tumor oferece a única 
possibilidade ...
Técnicas Operatórias
Gastrectomia Parcial ou Subtotal 
• Com reconstrução Billroth II 
Gastrectomia parcial 
+ jejunostomia 
+ anastomose da 
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Gastrectomia Parcial ou Subtotal 
• Com reconstrução Y de Roux 
Gastrectomia parcial 
+ secção de alça 
duodenojejunal 
+ ...
Gastrectomia Total 
• Com reconstrução Y de Roux 
Gastrectomia total 
+ secção de alça 
duodenojejunal 
+ anastomose da 
t...
Tratamento 
• Tumores do terço distal 
– Podem ser tratadas com gastrectomia subtotal e 
reconstrução a Billroth II
Tratamento 
• Tumores do terço médio (corpo 
gástrico) 
– A mais de 5 a 6cm da junção 
esofagogástrica: gastrectomia 
subt...
Tratamento 
• Neoplasias de fundo gástrico 
– Gastrectomia total com reconstrução tipo 
esofagojejunostomia término-latera...
Tratamento 
• Neoplasias de cardia 
– Esofagectomia distal e gastrectomia total com 
reconstrução através de esofagojejuno...
Tratamento 
• Linfadenectomia 
– Todos os tumores necessitam de linfadenectomia 
profilática regional. 
• Linfadenectomia ...
Tratamento: 
• Terapia adjuvante (pós-cirurgia): 
– O esquema mais utilizado consistem em 5-fluorouracil 
+ ácido folínico...
Tratamento: 
• Terapia Paliativa: 
– Fornecer alívio sintomático com a menor morbidade possível 
– A quimioterapia com 5-f...
Tratamento 
• Câncer gástrico precoce 
– Envolvimento de mucosa e submucosa 
– Screening populacional no Japão: diagnóstic...
Prognóstico 
• A taxa de sobrevida em cinco anos depende do 
estadimanto TNM: 
– Estágio IA: 80-95% 
– Estágio IB: 60-85% ...
Outros Tipos
Linfoma Gástrico: 
• Cerca de 3% dos cânceres gástricos 
• TGI é o local extranodal de maior acometimento dos 
linfomas 
–...
Linfoma Gástrico: 
• Diagnóstico: 
– Sintomatologia e avaliação endoscópica semelhantes ao 
adenocarcinoma gástrico. 
– O ...
Tumor carcinóide: 
• São tumores gástricos de células 
neuroendócrinas (enterocromafins) 
• Podem se originar na vigência ...
Tumores Mesenquimais: 
• Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) 
– Originam-se nas células interticiais de Cajal (controla...
Referências Literárias 
• BRASIL. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Epidemiologia do 
Câncer Gástrico. Disponível em <inca.gov...
UFT – 2014
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GASTROLIGA - Câncer Gástrico

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GASTROLIGA - Câncer Gástrico
Apresentado no dia 02.12.14
MEDICINA - UFT

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GASTROLIGA - Câncer Gástrico

  1. 1. Caso Clínico Identificação: F.N.S., 52 anos, homem, branco, casado, comerciário, procedente de Quixadá (CE). Queixa principal: Má digestão e dor no estômago há 8 meses. História da doença atual: O paciente relata ter sido "sadio e forte" até há oito meses, quando passou a apresentar dispepsia e a fazer uso de antiácidos. Há aproximadamente cinco meses, começou a sentir sensação de plenitude gástrica, mesmo após refeições ligeiras, e discreta dor epigástrica, sem irradiação, que melhorava com a alimentação e que, progressivamente, se tornou contínua, porém suportável. Passou a apresentar anorexia, percebendo perda de peso de 5,5 kg desde o início dos sintomas. Há quatro meses, procurou um posto de saúde, quando, sem que o tivessem examinado, lhe foram pescritos vermífugo e vitaminas. Sem obter melhora e apresentando astenia intensa, que o impedia de trabalhar, com perda de peso de mais 4,5 kg, procurou outro médico, que, após examiná-lo, o internou. Permaneceu sete dias internado, recebendo soro com vitaminas (sic). Por ocasião da alta, foi informado sobre a necessidade de submeter-se à radiografia do estômago em outro serviço, visto que o aparelho do hospital estava com defeito.
  2. 2. Caso Clínico Interrogatório sistemático: Refere constipação intestinal e fezes muito duras; anorexia intensa; vomitou duas vezes quando forçou a alimentação. Nega hematêmese, melena e eructações. Antecedentes pessoais: Hígido até o início dos sintomas. Antecedentes familiares: Pai e tia paterna falecidos de câncer de estômago. Mãe viva e saudável. Oito filhos vivos, saudáveis. Hábitos de vida: Tabagista de vinte cigarros/dia desde os 16 anos. Diariamente, tomava um aperitivo (cachaça). Condições de alimentação e moradia regulares. Faz uso de água de poço.
  3. 3. Caso Clínico Exame físico: Paciente em mau estado geral, emagrecido. Fácies de doença crônica. Mucosas hipocoradas +++/4+. Escleróticas anictéricas. Desidratado +/4+. Lúcido. – Pressão arterial: 90 x 60 mmHg - Pulso radial: 100 bpm – Frequência respiratória: 22 ipm - Temperatura axilar: 36°C – Peso: 54 kg - Altura: 1,70m Cabeça e pescoço. Linfonodos impalpáveis, inclusive nas fossas supraclaviculares. Sem turgência jugular. Exame do fundo de olho normal.Prótese dentária completa, apresentando-se mal adaptada, mas sem lesar a mucosa bucal
  4. 4. Caso Clínico Tórax e Abdome: Exame do aparelho respiratório sem anormalidades. Ritmo cardíaco regular em dois tempos. Bulhas hiperfonéticas. Sopro sistólico +/4+, pancardíaco. Abdômen plano, sem circulação colateral. Doloroso à palpação superficial e profunda do epigástrio, onde se palpa massa de consistência pétrea, de limites imprecisos, sem mobilidade, medindo cerca de 9 cm no seu diâmetro transverso. Fígado e baço impalpáveis. Toque retal evidencia presença de fezes endurecidas. Ausência de linfonodos inguinais palpáveis. Ausência de ascite. Membros: Edema ++/4+ mole, indolor, no terço inferior das pernas e nos pés.
  5. 5. Caso Clínico – Seriografia esôfagogastroduodenal: rigidez das paredes do corpo e de parte do antro, luz gástrica reduzida e trânsito retardado – A radiografia evidenciou lesão infiltrante do corpo e de parte do antro gástrico, compatível com linite plástica.
  6. 6. Caso Clínico • Anemia (8g/dl de hemoglobina e 24% de hematócrito), hipoalbuminemia e presença de sangue oculto nas fezes • Função renal e hepática revelaram resultados normais. • Antígeno carcinoembrionário(CEA), CA 19-9 e CA 72-4: nada acrescentaria ao raciocínio diagnóstico nem ao seguimento do paciente.
  7. 7. Caso Clínico Disseminação? • Radiografia (Pulmão) e ultrassonografia abdominal (Fígado) -> nl • A disseminação peritoneal e a invasão de órgãos vizinhos -> Laparoscopia? • Comprometimento linfático -> Inventario da cavidade e do Exame anátomopatológico do material ressecado Como o serviço que estava prestando atendimento a F.N.S. também não dispunha de condições para a realização da laparoscopia, o paciente teve indicação de laparotomia exploradora e, na dependência dos achados per-operatórios, de gastrectomia total.
  8. 8. Caso Clínico LAPAROTOMIA: Tumor comprometendo todo o estômago e linfonodos da pequena e grande curvaturas. Após a confirmação da malignidade, através de biópsia por congelação, foi realizada gastrectomia total com remoção do grande e do pequeno omento, e linfadenectomia loco-regional. Inventário aa Cavidade e Exame da Peça Cirúrgica: pT3pN1pM0 (Estagio IIIa = 20-35%) Exame Histopatológico: Adenocarcinoma do tipo difuso de Lauren
  9. 9. Caso Clínico • O paciente evoluiu satisfatoriamente, recebendo alta hospitalar no 10º dia pós-operatório. Retornou ao ambulatório, após seis meses, com quadro de carcinomatose peritoneal, contando que passara regularmente até dois meses atrás, quando voltou a apresentar anorexia, emagrecimento, vômitos incontroláveis e aumento do volume abdominal. O paciente foi novamente internado, vindo a falecer decorridos quinze dias.
  10. 10. Caso Clínico • O diagnóstico precoce do câncer gástrico é obtido através de exame endoscópico sistemático em: 1. Grupos de risco de câncer gástrico; 2. Pacientes com diagnóstico de gastrite e úlcera péptica, que não regridem com o tratamento adequado, no tempo previsto; 3. Pacientes com queixas dispépticas e história familiar de câncer gástrico; e em 4. Paciente com diagnóstico de lesões reconhecidamente pré-malignas.
  11. 11. Câncer gástrico  O câncer gástrico é um dos tumores malignos mais comuns, chegando a ser, em certos países, o câncer mais frequente e a principal causa de mortalidade oncológica.  A fase inicial traz poucos ou nenhum sintoma, levando ao diagnóstico tardio na maioria dos casos.  Mais frequente no sexo masculino (2:1)  Negros  Pico de incidência entre 50-70 anos, sendo raro antes dos 35 anos de idade  Maior risco em classes socioeconômicas baixas  Sobrevida geral em 5 anos (15%)
  12. 12. Incidência: Adenocarcinoma Gástrico • Incidência e Mortalidade nos últimos 75 anos - 58 para 5,8/100.000 em homens - 27 para 2,8/100.000 em mulheres 21.260 casos novos e 11.210 mortes em 2007 - 3º lugar em Homens - 5º lugar em Mulheres Fonte: Harrison, 2008. 20.390 casos novos 2014 e 13.328 mortes 2011 Fonte: INCA, 2014.
  13. 13. Tipos histológicos (OMS): Carcinoma Gástrico (95%) Linfomas (3%) Tumores Carcinóides (1%) Tumores Mesenquimais (1%) Fonte: Harrison, 2008. Câncer Gástrico
  14. 14. Adenocarcinoma Gástrico Adenocarcinoma Gástrico: • Incidência permanece alta no Japão (780/100.000), China, Chile, Colômbia, Costa Rica e Irlanda. • A imigração para áreas de baixa incidência não diminui a susceptibilidade do indivíduo de desenvolver a doença. • Estudos sugerem que a exposição a carcinógenos na dieta e fatores ambientais na primeira infância tenham relação com o surgimento do câncer gástrico. • Está cada vez mais proximal (cardia)  tabagismo / alcoolismo
  15. 15. Doença Multifatorial: FATORES AMBIENTAIS • Infecção H pylori • (↑ 5-6x risco) • Dieta • Nitritos • Pouca fibra • Embutidos • Baixo nível sócio-econômico • Tabagismo FATORES DO HOSPEDEIRO • Metaplasia/ Displasia • Hipocloridria • Gastrite crônica • Gastrectomia parcial • Adenomas gástricos • Esôfago de Barret • Gastrite atrófica e/ou Anemia perniciosa FATORES GENÉTICOS • Grupo sanguíneo tipo A • Historia familiar de CA gástrico • Síndrome não-poliposa do câncer colônico hereditário • Síndrome do carcinoma gástrico familiar (mutação no gene E-caderina) • Doença de Ménétrier (hipertrofia extrema das pregas gástricas) Adenocarcinoma Gástrico
  16. 16. Patologia A classificação de Lauren (1965) para adenocarcinoma gástrico o diferencia histologicamente em dois subtipos – Intestinal: subtipo é o mais comum no Brasil e em outros países com alta incidência de câncer gástrico. – Difuso
  17. 17. Patologia: Adenocarcinoma Gástrico 1) Tipo Intestinal: • Mais comum • 55 - 60 anos • ♂ :♀ (2:1) ; Negros • Bem diferenciados com formação de estruturas glandulares • Volumosos/ Ulcerados/ Tendência a formar glândulas • Se desenvolve a partir de lesões precursoras: mais comum no antro e pequena curvatura • Associação com metaplasia e gastrite crônica • Regiões de alta incidência (epidêmicos) • Disseminação hematogênica
  18. 18. Patologia Adenocarcinoma Gástrico 2) Tipo Difuso: • 48 anos • ♂ :♀ (1:1) • Crescimento infiltrativo • Pouco diferenciado sem formações glandulares • Ocorrem em todo o estômago • Células em anel de sinete: acúmulo de muco no citoplasma descolando o núcleo para a periferia • Disseminação transmural e linfática • Linite plástica: infiltração difusa do órgão • Pior prognóstico • Distribuição endêmica mundial
  19. 19. Adenocarcinoma Gástrico Manifestações Clínicas: • Doença insidiosa – Em geral assintomática até tarde em sua evolução • Sintomas comuns, porém inespecíficos: – Perda ponderal (62%) – Dor epigástrica (52%): constante, sem irrafiação e não aliviada com ingestão de alimentos. – Anorexia (32%), – Náuseas e Vômitos (34%): vômitos recorrentes sugerem obstrução antropilórica ou distúrbio motor relacionado à invasão da parede – Disfagia (26%): invasão da cardia ou do esôfago distal (pseudoacalásia) – Saciedade precoce (17%) • Menos comuns: – Hábitos intestinais alterados – Plenitude pós-prandial – Sintomas de anemia e hemorragias. • Difícil diagnóstico • No Japão EDA em massa
  20. 20. Adenocarcinoma Gástrico Manifestações Clínicas: • Câncer Avançado: – Tosse: metástase pulmonar – Massa palpável na parte superior do abdome (50%) – Icterícia, dor no QSD: metástase hepática – Ascite: metástase peritoneal • Síndromes paraneoplásicas: – Síndrome de Trousseau (Tromboflebite migratória) – Anemia hemolitica microangiopática – Nefropatia membranosa – Sinal de Leser-Trélat (queratose seborréica) – Acantose nigricans – Dermatomiosites
  21. 21. Manifestações Clínicas: Metástases SINAL DE TROISIER “NÓDULO DA IRMÃ MARIA JOSÉ” Linfonodo de Virchow: lnn supraclavicular esquerdo Metástase para linfonodos periumbilicais: metástase peritoneal TUMOR DE KRUKENBERG PRATELEIRA DE BLUMMER Massa metastática ovariana palpável Metástase peritoneal para linfonodos no fundo-de-saco peritonial palpável no TR ou TV. Adenocarcinoma Gástrico
  22. 22. Diagnóstico: Adenocarcinoma Gástrico • Clínico • Endoscópico • Histológico • Radiológico – Exame baritado (SEED) – Seriografia esôfago-estômago- duodeno – TC – RNM • Labotatorial: CEA e CA 19.9
  23. 23. Diagnóstico: Adenocarcinoma Gástrico • Exame Baritado (SEED) – A técnica de duplo contraste aumentou a acurácia diagnóstica do exame – A precisão do diagnóstico na distinção de úlceras benignas e malignas oscila em torno de 80% – Em casos suspeitos deve ser seguido por EDA com biopsia. – Sugerem malignidade: • Lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração • Úlcera com pregas irregulares • Úlcera com fundo irregular • Pregas alargadas • Massa poliploide • Linite plástica: aspecto de garrafa de couro
  24. 24. Diagnóstico: Adenocarcinoma Gástrico • EDA com biópsia – A EDA quando combinada com biopsia e exame citológico do escovado de mucosa, tem precisão diagnóstica de 98% – Indicações: sinais de alarme • Perda ponderal • Anemia • Sangramento • Disfagia • Vômitos recorrentes • Massa abdominal palpável • Gastrectomia prévia • História familiar de CA gástrico – Pela EDA obtém-se a classificação de Borrmann, o qual tem implicações prognósticas
  25. 25. Localização: • Piloro e antro (60 %) • Cárdia (25%) • Corpo e Fundo (15%) • Curvatura menor (40% ) • Curvatura maior (12%) Adenocarcinoma Gástrico
  26. 26. Nível de Invasão: Adenocarcinoma Gástrico • PRECOCE – Até a submucosa (inclusive) • Mucoso/Submucoso • Pode ter comprometimento de linfonodo • AVANÇADO – Invasão neoplásica a partir da muscular própria (inclusive)
  27. 27. Classificação Câncer Precoce: • Classificação Japonesa: • Limitados a mucosa e submucosa • Curável por ressecção • 5% de metátases Tipo I - Protuso Tipo II - Superficial IIa - elevado IIb - plano IIc - deprimido Tipo III - Escavado Tipos mistos Adenocarcinoma Gástrico Classificação Japonesa:
  28. 28. Adenocarcinoma Gástrico Classificação do Câncer Avançado: • Borrmann: Classificação de Borrmann • Borrmann I: Carcinoma Poliplóide ou Fungoide – lesão bem demarcada com áreas de tecido normal em toda sua volta. Sobrevida média em cinco anos: 40% • Borrmann II: Carcinoma Ulcerado com margens bem demarcados e nenhuma infiltração – aspecto de uma úlcera benigna pela EDA. Sobrevida média em cinco anos: 35% • Borrmann III: Carcinoma Ulcerado e Infiltrante com margens rasas e pouco definidas - geralmente há infiltração da submucosa, muscular própria e serosa. É a apresentação mais comum do ca gástrico. Sobrevida média em cinco anos: 20% • Borrmann IV: Carcinoma Infiltrativo Difuso - estende-se por todas as camadas do estômago e em todas as direçoes (linite plástica) • Borrmann V: câncer gástrico cuja definição não se encaixa em nenhuma das descritas
  29. 29. Classificação do Câncer Avançado: Classificação de Borrmann I – Polipóide (35%) II – Ulcerado (35-40%) III – Ulcerado e infiltrante (19%) IV – Difuso - linitis plastica (10%) Adenocarcinoma Gástrico I – Polipóide (35%) II – Ulcerado (35-40%) III – Ulcerado e infiltrante (19%) IV – Difuso - linitis plastica (10%)
  30. 30. Adenocarcinoma Gástrico Classificação TNM: (UICC) • Tumor Primário (T): – Tis – Carcinoma in situ – T1 – Lâmina própria (a) e submucosa (b) – T2 – Muscular própria – T3 – Subserosa – T4a – Perfura a serosa – T4b – Estruturas adjacentes
  31. 31. Adenocarcinoma Gástrico Classificação TNM: (UICC) • Linfonodos Regionais: (N) – N0 – Ausência de metástase – N1 – 1 a 2 linfonodos – N2 – 3 a 6 linfonodos – N3 – 7 a 15 linfonodos – N4 – 16 ou mais linfonodos
  32. 32. Adenocarcinoma Gástrico Classificação TNM: (UICC) • Modos de Disseminação: – Extensão direta para duodeno e esôfago – Extensão transmural direta para fígado, pâncreas, baço, cólon transverso, parede abdominal – Metástases para linfáticos regionais e a distância – Metástases hematogênicas para órgãos distantes – fígado, ossos, pulmão – Disseminação peritoneal – peritônio, fundo de saco, ovários • Metástases a distância: (M) – M0 – Ausência de Metátase – M1 – Metástase a distância
  33. 33. Estádios da Doença: (American Cancer Society) Estági o TNM Caracterítica Prognóstico (sobrevida em 5 anos) 0 TisN0M0 Linfonodos - ; limitado a mucosa - IA IB T1N0M0 T2N0M0 Linfonodos - , invasão da lamina própria ou submucosa. Linfonodos - , invasão da muscular própria 80-95% 60-95% II T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 Linfonodos +, invasão até no máximo a muscular própria OU Linfonodos - e invasão até a serosa 35-55% IIIA IIIB T2N2M0 T3N1-2M0 T4N1-0M0 Linfonodos + e invasão até a serosa Linfonodos -, aderência a tecidos circundantes 20-35% 8-10% IV T4N2M0 T1-4N0-2M1 Linfonodos +, aderência a tecidos circundantes OU Metástases a distância 7% Adenocarcinoma Gástrico
  34. 34. Tratamento: Adenocarcinoma Gástrico • Cirurgia Curativa: – A remoção cirúrgica do tumor oferece a única possibilidade de cura. – Indicada quando o paciente não apresenta nenhum sinal de metástase a distância. – Cerca de 20 a 50% dos pacientes apresentam doença avançada – Ressecção completa do tumor (mesmo em T4) com margens livres de 5 a 6 cm. – Linfadenectomia regional profilática com retirada de pelo menos 15 linfonodos.
  35. 35. Técnicas Operatórias
  36. 36. Gastrectomia Parcial ou Subtotal • Com reconstrução Billroth II Gastrectomia parcial + jejunostomia + anastomose da término-laterial gastro-jejunal
  37. 37. Gastrectomia Parcial ou Subtotal • Com reconstrução Y de Roux Gastrectomia parcial + secção de alça duodenojejunal + anastomose da término-terminal gastro-jejunal + anastomose término-lateral Jejuno-jejunal
  38. 38. Gastrectomia Total • Com reconstrução Y de Roux Gastrectomia total + secção de alça duodenojejunal + anastomose da término-terminal esôfago-jejunal + anastomose Término-lateral Jejuno-jejunal
  39. 39. Tratamento • Tumores do terço distal – Podem ser tratadas com gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth II
  40. 40. Tratamento • Tumores do terço médio (corpo gástrico) – A mais de 5 a 6cm da junção esofagogástrica: gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth II ou com reconstrução em Y de Roux – A menos de 5 a 6cm da junção esofagogástrica: gastrectomia total com reconstrução tipo esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux
  41. 41. Tratamento • Neoplasias de fundo gástrico – Gastrectomia total com reconstrução tipo esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux
  42. 42. Tratamento • Neoplasias de cardia – Esofagectomia distal e gastrectomia total com reconstrução através de esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux
  43. 43. Tratamento • Linfadenectomia – Todos os tumores necessitam de linfadenectomia profilática regional. • Linfadenectomia a D1 ou R1: linfonodos perigástricos até 3cm de distância das margens do tumor. – É a preferida nos EUA, pela menor morbimortalidade apresentada. • Linfadenectomia a D2 ou R2: linfonodos D1 mais os que acompanham as artérias mais próximas (gástrica esquerda, esplênica e tronco celíaco). – É a preferida pelos cirurgiões brasileiros, feita sempre que não aumente significativamente o risco da cirurgia. • Linfadenectomia a D3 ou R3: linfonodos D2 mais linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do mesentérico do delgado. – Utilizadas principalmente por cirurgiões japoneses, com esplenectomia e pancreatectomia distal, alegando melhores resultados em termos de cura do câncer
  44. 44. Tratamento: • Terapia adjuvante (pós-cirurgia): – O esquema mais utilizado consistem em 5-fluorouracil + ácido folínico (leucovorin) associados à irradiação do leito tumoral.
  45. 45. Tratamento: • Terapia Paliativa: – Fornecer alívio sintomático com a menor morbidade possível – A quimioterapia com 5-fluorouracil + leucovorin + etoposídio tem mostrado benefício quanto a redução dos sintomas e aumento da sobrevida. – A cirurgia gastrectomia parcial paliativa deve ser oferecida nos pacientes com baixo risco cirúrgico – Dilatadores pneumáticos e stents: paciente com disfagia (tumores de cardia) ou para aliviar a obstrução antropilorica em pacientes inoperáveis. – Radioterapia: controle de sangramento, dor ou obstrução (principalmente se associado a quimioterapia) – Técnica de recanalização do estômago por laser: recente
  46. 46. Tratamento • Câncer gástrico precoce – Envolvimento de mucosa e submucosa – Screening populacional no Japão: diagnóstico precoce em 40-60% dos pacientes – Terapia de primeira linha: gastrectomia com linfadenectomia a D2 (sobrevida superior a 85% em 5 anos) – Terapia curativa endoscópica: • Tumor limitado à mucosa • Tumor não ulcerado • Ausência de invasão linfovascular • Tumor com menos de 2cm de diâmetro
  47. 47. Prognóstico • A taxa de sobrevida em cinco anos depende do estadimanto TNM: – Estágio IA: 80-95% – Estágio IB: 60-85% – Estágio II: 35-55% – Estágio IIIA: 20-35% – Estágio IIIB: 8-10% – Estágio IV: 7% • A chance de cura do subtipo intestinal (26%) é maior que no subtipo difuso (16%)
  48. 48. Outros Tipos
  49. 49. Linfoma Gástrico: • Cerca de 3% dos cânceres gástricos • TGI é o local extranodal de maior acometimento dos linfomas – 45% estômago • Em geral pacientes jovens e predomínio pelo sexo masculino • Tipos histológicos: – Mais comum é não Hodgkin • Difuso de grandes células B (55%): agressivo • MALT (40%): indolente com alta chance de cura
  50. 50. Linfoma Gástrico: • Diagnóstico: – Sintomatologia e avaliação endoscópica semelhantes ao adenocarcinoma gástrico. – O diagnóstico é obtido pela biopsia endoscópica (acurácia de 90%) – TC e USG endoscópico: ver extensão do tu e lnn • Tratamento: – Gastrectomia total seguida de radio e quimioterapia – Linfoma MALT  associado ao H. pylori  erradicação
  51. 51. Tumor carcinóide: • São tumores gástricos de células neuroendócrinas (enterocromafins) • Podem se originar na vigência de Gastrite crônica, NEM 1 e na Síndrome de Zollinger- Ellison • Patogenia: hipergastrinemia  hiperplasia das células ECL (lesão pré-neoplásica)
  52. 52. Tumores Mesenquimais: • Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) – Originam-se nas células interticiais de Cajal (controlam a peristalse gástrica) – Associado a mutação do gene C-Kit (95%) • Leiomiosarcoma – Massa intramural com ulceração central – Sintomas: sangramento acompanhado por massa palpável – TTO: cirúrgico (sobrevida de 50% em 5 anos) • Schwanoma - raro – Originados nas bainhas dos nervos
  53. 53. Referências Literárias • BRASIL. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Epidemiologia do Câncer Gástrico. Disponível em <inca.gov.br>. • GOLDMAN, L. AUSIELLO, D. Cecil: Medicina Interna. 23ª Edição. Rio de Janeiro, Elsevier, 2009. • KUMAR,V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran: Patologia- Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro, RJ. Editora Elsevier, 2005. • LONGO, DL et al. Harrison: Medicina Interna. 17ª edição. Rio de Janeiro, McGraw- Hill, 2009. • PORTO, C.C. Semiologia Médica. 5a edição. Rio de Janeiro,RJ. Editora Guanabara Koogan, 2005. • TOWNSEND, C.M. et al. Sabiston, Tratado de Cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica. 17a edição, tradução. Rio de Janeiro, RJ. Editora Elsevier, 2005.
  54. 54. UFT – 2014

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