Casalini pleurite tubercolare ttraduzido

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Aula ministrada pelo Prof. Dr Angelo Casalini no dia 09/05/12 no I Simpósio Brasil-Itália, sediado no Hospital Universitário João de Barros Barreto (UFPA - Belém).

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  • 113 pazienti elegibili 84 diagnosi finale di pleurite tubercolare (criteri diagnostici: presenza del BK o diagnosi istologica di flogosi granulomatosa o presuntiva (dopo 3 mesi di terapia)
  • Casalini pleurite tubercolare ttraduzido

    1. 1. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    2. 2. • Pleurites parapneumônicas – pleurite simples – Derrame parapneumônico complicado e empiema• Derrame pleural tubercular – pleurite – empiema (raro)• Pleurites atípicas (frequentemente infecções oportunistas em P.tes imunodepressos) – fungos • candida, aspergillo, criptococco, coccidioides, histoplasma, blastomyces, sporotrichosi – Bactérias raras • Actinomicosi, nocardiosi, chlamidia, rickettsiae – parasitas • Amebiasi, echinococcosi, paragonimiasi, trichominiasi – virus (não se conhece a real epidemiologia!) • Adenovirus, hantavirus, cytomegalovirus, herpes virus, hepatite, mononucleose, dengue. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    3. 3. • Pleurites parapneumônicas – pleurite simples – Derrame parapneumônico complicado e empiema• Derrame pleural tubercular – pleurite – empiema (raro)• Pleurites atípicas (frequentemente infecções oportunistas em P.tes imunodepressos) – fungos • candida, aspergillo, criptococco, coccidioides, histoplasma, blastomyces, sporotrichosi – Bactérias raras • Actinomicosi, nocardiosi, chlamidia, rickettsiae – parasitas • Amebiasi, echinococcosi, paragonimiasi, trichominiasi – virus (não se conhece a real epidemiologia!) • Adenovirus, hantavirus, cytomegalovirus, herpes virus, hepatite, mononucleose, dengue. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    4. 4. Murray JF, Nadel JA Textbook of respiratory medicine. 2nd edition Philadelphia, W.B. Saunders,1994; pp 1094-1160 U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    5. 5. 1 Clinica: •pouco especifica2 Radiologia: •Útil só se lesão parenquimal típicas e associadas3 Mantoux: •Neg em 30% imunocompetentes •Neg em 60% imunodepressos4 Laboratorio: •Ex..hematológicos: não úteis •Ex. citol. liquido: não discriminante •BK liq. pl.: sensibilidadede 10-35% U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    6. 6. 4 Laboratorio: markers •Adenosine Deaminase (ADA) •lysozyme •Interferon-γ •Polymerase Chain Reaction (PCR) Limites: •Poucos Laboratórios •Custos elevados •Falsos positivos e negativos •BK resistentes (Exame cultural indispensável!!) U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    7. 7. • the ability to predict the presence or absence of disease from ADA test results is dependent on the prevalence of the disease in the population tested, as well as on the sensitivity and specificity of the test• a limitation of the test in this setting, as a sole method of diagnosis, is that culture results will not be available to guide antituberculosis chemotherapy• patients with drug-resistant tuberculosis may receive treatment with inefficient drugs due to the lack of availability of culture and drug-sensitivity results• therefore, an increased ADA level should not be considered as an equivalent to the presence of mycobacteria in the pleural fluid or pleural biopsy specimens U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    8. 8. GOLD STANDARD1. Isolamento do BK a) Líquido pleurico b) Escarro ou broncoaspirado c) Biópsia2. Exame histológico a) Biópsia transcutânea b) Biópsia toracoscópica U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    9. 9. 2 Radiologia: •útil só se lesões pulm. típicas associadas 70 pacientes 4.9% di 1738 casos de tbc 35 lesões 35 não lesões parenquimatosas parenquimatosas escarro + 31/35 escarro + 4/35 (89%) (11%)Seilbert AF. Tuberculous pleural effusions: Twenty year experience.Chest 1991; 99:883. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    10. 10. 71/84 (84%) versamentolinfocitario (linfociti > 80%) U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    11. 11. AFB smear Culture of M. Tb No parenchymal 11% (7/64) 54% (35/64) lesions (64 Pts) With parenchymal 15% (3/20) 45% (9/20) lesions (20 Pts)Cerca de50% dos pacientes com pleurite TBC eliminam BK com escarro: epidemiológicamente relevante!!! U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    12. 12. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    13. 13. ImagingToracocentese Laboratório U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    14. 14. Diagnostic pleural fluid sampling is recommended inall patients with a pleural effusion >10 mm depth inassociation with a pneumonic illness or who havefeatures of ongoing sepsis.Imaging guidance should be used since this minimisesrisks of organ perforation and improves the recoveryrate of pleural fluid. Sampling using thoracicultrasound is simple, safer and will reduce patientdiscomfort.Small effusions (ie, <10 mm thickness) will usuallyresolve with antibiotics alone. Observation may beappropriate for these patients, but an increase in thesize of the effusion or ongoing sepsis should warrantre-evaluation and diagnostic pleural fluid sampling. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    15. 15. ImagingToracocentese Laboratorio U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    16. 16. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    17. 17. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    18. 18. TPE = tuberculous pleural effusionin 95.2% of the TPE (157/165) the percentage of lymphocytes was50%only 1 TPE had a lymphocyte percentage count 32%.95% (20/21) of the infectious effusions had more than 50%neutrophilsonly 1.8% (3/165) of the TPE.only 4 patients (3 TPE and 1 infectious) had 10% eosinophils. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    19. 19. TBLarge B-Cell Lymphoma chylothorax U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    20. 20. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    21. 21. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    22. 22. •Tuberculous pleuritis is a treatable cause of a lymphocytic pleural effusion. •It is desirable to exclude the diagnosis in patients with lymphocyticN.B. effusions, avoiding inappropriate and side effect-prone empirical antituberculous therapy. •In patients who are unfit for invasive investigations, pleural fluid or blood biomarkers of infection can be useful. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    23. 23. • 40 pacientes• 14 Mulheres (5 EC): media de idade 43 (18-74)• 26 Homens (15 EC): media de idade 45 (21-75) Realizado Toracoscopia em 36/40 U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica dati personali non pubblicati
    24. 24. 9 8 7 6 5 non-EEC 4 italians 3 2 1 0 < 30 31-40 41-50 51-60 > 61*dados pessoais não publicados. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    25. 25. direto culturaLiquido pleurico 3 (PCR) 2/16 = 12,5%Escarro 1 /15 = 6,6%FBS 3(1 direto, 2 PCR) 5*/16 = 31%Toraco** (13) 1 direto 6/13 = 46% 2 PCR (biópsia e fibrina) *nos 2 pacientes que fizeram a toraco a cultura da biópsia foi negativa ** Realizado Toraco em 13/16 pacientes U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    26. 26. direto culturaLíquido 3 PCR 2/24 = 8,3%pleuricoEscarro nuncaFBS Nunca (não realizado ou negativo)Toraco* (23) 1 Direto 14/23 = 60% 3 PCR (biópsia e fibrina) *Realizaado toraco em 23/24 pacientes U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    27. 27. Resultados sem a Toracoscopia Diagnóstico em 11/40 pacientes = 27,5%Em 6 dos quais o diagnóstico só com exame cultural depois de 30 diasEm 29 pacientes teriam colocado o diagnóstico de “pleurite inespecífica” U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    28. 28. Riscos por falta de diagnóstico de uma pleurite tubercular 35%: cura espontânea 92/141 (65%): desenvolvem TBC pulmonar ou extrapulmonar em 5 anos Indispensável o diagnóstico de certeza Para iniciar um tratamento corretoWH Roper, JJ Waring. Primary serofibribous pleural effusion in military personel. Am Rev TubercPulm Dis 1955; 71:616-634. U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    29. 29. Tuberculous pleural Therapy Resolutioneffusions time No therapy 2-4 mo INH, rifampin 2 mo INH, rifampin,PZA 1-2 mo Addition of prednisone 1-2 mo U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica
    30. 30. Engel ME, Matchaba PT, Volmink J.Corticosteroids for tuberculous pleurisy. Cochrane Database of SystematicReviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001876.DOI: 10.1002/14651858.CD001876.pub2. • There are insufficient data to support evidence-based recommendations regarding the use of adjunctive corticosteroids in people with tuberculous pleurisy. • Randomized controlled trials that are sufficiently powered to evaluate the effects of corticosteroids on both morbidity and mortality are needed. • The effects of corticosteroids on HIV-related complications, such as Kaposi sarcoma, should be assessed in people co-infected with HIV.
    31. 31. Conclusões• Necessidade de um diagnóstico correto e precoce• Limites do diagnósstico clínico e de laboratório• Metodologia de biópsia – Com a toracoscopia: diagnóstico em quase 100% • è um exame relativamente facil; • A invasão é limitada, e efeitos colaterais limitados • Pode confundir com outras causas de derrame pleural U.O. di Pneumologia - Endoscopia Toracica

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