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Ficha_Inscrição_FIOSeDESAFIOS

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Ficha_Inscrição_FIOSeDESAFIOS

  1. 1. Admitido em ___/___/______ A Direcção,Contribuinte n.º 509 770 452 FICHA DE INSCRIÇÃO ASSOCIADO N.º Nome ____________________________________________________________________________ Morada ___________________________________________________________________________ Código Postal ________-_____ Localidade______________________ Telefone___________________ BI/CC ____________________ N.º Contribuinte _____________________ D.N. ____/____/________ e-mail_____________________________________ Profissão________________________________ Quotização:  Jóia de admissão ………………………………. 5,00€  Quota anual mínima ………………………. 20,00€ Quota anual que pretende pagar………………. € Pagamento: (assinalar as modalidades desejadas) Semestral Numerário Transferência bancária Anual Cheque Débito directo Assinatura ______________________________________________________ Data _____/_____/________ Caso opte pela transferência bancária como modo de pagamento, deverá enviar para a associação o respectivo recibo comprovativo. Se optar pelo débito directo como modo de pagamento, queira, por favor, preencher a seguinte autorização: AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO Titular da conta__________________________________________________________________________ Banco _____________________________________ NIB Declaro que autorizo por débito na minha conta bancária acima identificada, o pagamento das quotas/donativos a favor de “Fios e Desafios – Associação de Apoio Integrado à Família”, NIPC 509 770 452, com sede na Rua do Bonjardim, n.º 428 – 4º -sala 20 - 4000-166 Porto, no valor de __________________________euros, que será cobrado pelo BPI – Celeirós, para crédito da conta com o NIB 0010 0000 4626 19500 0129, com a periodicidade ___________________ e início em _______________________, até declaração expressa em contrário. Assinatura________________________________________________________________ Data ____/____/_______ Rua do Bonjardim, n.º 428 – 4º S20 - 4000-116 Porto | Tel. [+351] 939956231 | fios.desafios@gmail.com

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