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  1. 1. MÉTODO DÁDERGUÍA DE SEGUIMIENTOFARMACOTERAPÉUTICOM. MachucaF. Fernández-LlimósM. J. Faus
  2. 2. AGRADECIMIENTOSA Paco Martínez – Romero, que fue la primera persona que dió forma a esta idea.A Marta Parras por su dedicación a los pacientes Dádery a Martha B. Oñate por su diseño de los diagramas de flujo.A todos los demás miembros del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica(CTS-131) de la Universidad de Granada y asociados, por su esfuerzo incondicionalque ha permitido el crecimiento de esta guía, y por su entusiasmo.© de los textos: De los autores© de la edición: Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada.Imprime: La Gráfica S.C.And. GranadaI.S.B.N.: 84-600-9866-4Depósito Legal: Gr.429/2003
  3. 3. 3INTRODUCCIÓN ________________________________________________________________________________________ 51. OFERTA DEL SERVICIO ____________________________________________________________________________ 92. PRIMERA ENTREVISTA______________________________________________________________________________ 122.1. Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del paciente __________________ 132.2. Medicamentos que usa el paciente______________________________________________________ 142.3. Fase de repaso ________________________________________________________________________________ 153. ESTADO DE SITUACIÓN __________________________________________________________________________ 194. FASE DE ESTUDIO __________________________________________________________________________________ 214.1. Problemas de salud __________________________________________________________________________ 214.2. Medicamentos __________________________________________________________________________________ 235. FASE DE EVALUACION ____________________________________________________________________________ 275.1. ¿Necesita el paciente el/los medicamento/s? ______________________________________ 285.2. ¿Y está/n siendo efectivo/s? ______________________________________________________________ 295.3. ¿El medicamento está siendo seguro? __________________________________________________ 295.4. ¿Y existe algún problema de salud que no está siendo tratado?______________ 306. FASE DE INTERVENCIÓN ________________________________________________________________________ 327. RESULTADO DE LAS INTERVENCIONES______________________________________________________ 358. NUEVO ESTADO DE SITUACIÓN ______________________________________________________________ 369. VISITAS SUCESIVAS ________________________________________________________________________________ 36BIBLIOGRAFÍA ____________________________________________________________________________________________ 37ANEXO 1 __________________________________________________________________________________________________ 39ANEXO 2 __________________________________________________________________________________________________ 45ANEXO 3 __________________________________________________________________________________________________ 47I n d i c e
  4. 4. 5Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.I n t r o d u c c i ó nEl Seguimiento Farmacoterapéutico (en adelante SFT) requiere de un método de trabajoriguroso por múltiples razones. Si bien es cierto que es una actividad clínica y, portanto, sometida como punto final a la decisión libre y responsable de un profesional,no es menos cierto que dicha intervención requiere que sea realizada con el máximode información posible. Es decir, aspirar a que algo tan poco previsible como larespuesta y el beneficio de una acción en un paciente, se produzca con la mayorprobabilidad de éxito. Los profesionales clínicos necesitan de protocolos, de guías deactuación, consensos, etc, para sistematizar aquella parte de su trabajo que puedarealizarse así.El SFT, como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con lamáxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados, através de la experiencia y que permitan una evaluación del proceso, y sobre todo, delos resultados.El Documento de Consenso en Atención Farmacéutica1, auspiciado por el Ministerio deSanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado, como lapráctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidadesdel paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante ladetección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación(PRM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada,sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con losdemás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretosque mejoren la calidad de vida del paciente.El Método Dáder de SFT fue diseñado por el Grupo de Investigación en AtenciónFarmacéutica de la Universidad de Granada en al año 1999, y actualmente está siendoutilizado en distintos países por cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes.El Método Dáder se basa en la obtención de la Historia Farmacoterapéutica del paciente,esto es los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza, y laevaluación de su Estado de Situación a una fecha determinada, para identificar y resolver
  5. 5. los posibles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puedaestar padeciendo. Tras esta identificación se realizan las intervenciones farmacéuticasnecesarias para resolver los PRM, tras las que se evalúan los resultados obtenidos.El concepto de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) queda enunciado enel Segundo Consenso de Granada2como problemas de salud, entendidos comoresultados clínicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos pordiversas causas, conducen a la no consecución del objetivo terapéutico o a laaparición de efectos no deseados.Así pues, el PRM es una variable de resultado3clínico, un fallo de la farmacoterapiaque conduce a la aparición de un problema de salud, mal control de la enfermedad oefecto no deseado4.Estos PRM son de tres tipos, relacionados con la necesidad de medicamentos por partedel paciente, con su efectividad o con su seguridad.El Segundo Consenso de Granada establece una clasificación de PRM en seiscategorías, que a su vez se agrupan en tres supra categorías, tal y como se refleja enla tabla adjunta:Clasificación de Problemas Relacionados con los MedicamentosSegundo Consenso de GranadaN e c e s i d a dPRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibiruna medicación que necesita.PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibirun medicamento que no necesita.E f e c t i v i d a dPRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de unainefectividad no cuantitativa de la medicación.PRM 4 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de unainefectividad cuantitativa de la medicación.S e g u r i d a dPRM 5 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de unainseguridad no cuantitativa de un medicamento.PRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia deuna inseguridad cuantitativa de un medicamento.6 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
  6. 6. 7Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.Se entiende por problema de salud (PS) la definición que de éste recoge la WONCA5,“cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/o el médico perciben comouna desviación de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a lacapacidad funcional del paciente”.Se define Intervención farmacéutica (IF) como la acción del farmacéutico tendente amejorar el resultado clínico de los medicamentos, mediante la modificación de lautilización de los mismos. Esta intervención se enmarca dentro de un plan de actuaciónacordado previamente con el paciente.Plan de actuación es el conjunto de intervenciones que paciente y farmacéuticoacuerdan realizar, para resolver los PRM detectados por éste.Plan de seguimiento es el proyecto de encuentros acordado por paciente yfarmacéutico, para asegurar que los medicamentos que toma el paciente siguen siendosólo aquellos que necesita y que continúan siendo lo más efectivos y seguros posibleEl Método Dáder de SFT tiene un procedimiento concreto, en el que se elabora unEstado de Situación objetivo del paciente, del que luego se deriven las correspondientesIntervenciones farmacéuticas, en las que ya cada profesional clínico, conjuntamentecon el paciente y su médico, decida qué hacer en función de sus conocimientos y lascondiciones particulares que afecten al caso.El procedimiento de SFT consta de las siguientes fases:1. Oferta del servicio.2. Primera Entrevista.3. Estado de Situación.4. Fase de Estudio.5. Fase de Evaluación.6. Fase de Intervención7. Resultado de la intervención.8. Nuevo Estado de Situación.9. Entrevistas sucesivas.
  7. 7. SalidadelServicio8 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaDiagrama 1. Diagrama de Flujo de Proceso del Método Dáder de SeguimientoFarmacoterapéuticoRazón deConsultaOferta delServicioFase de EstudioFase de EvaluaciónSospechas de PRMFase deIntervenciónVisitas sucesivasPlan deSeguimientoNuevo Estado deSituaciónPlan deActuaciónPS noresueltoPS noresueltoPSresueltoPSresueltoEstado de situaciónPrimeraEntrevista¿Existen PRM?NoNoNoSiSiSi¿IntervenciónAceptada?¿Aceptacióndel servicio?Programación dela Entrevista
  8. 8. 9Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.El inicio del proceso se da cuando acude el paciente a la farmacia por diversos motivos como:• Consulta al farmacéutico sobre sus necesidades relacionadas con la medicacióno con los problemas de salud o en referencia a algún informe sobre su salud.Son actos profesionales en los que no hay “transacción de medicamentos”.• Dispensación de medicamentos.• Medición de algún parámetro fisiológico al paciente, tal y como puede ser lamedida de la presión arterial, una determinación de glucemia, o cualquier otroservicio que pueda ofrecer una farmacia.• A solicitud del propio paciente.El momento idóneo para ofrecer el Servicio se da cuando el farmacéutico sospeche quepuedan existir problemas relacionados con los medicamentos. A modo de ejemplo seexponen las siguientes razones de consulta:- Medida de un parámetro fisiológico o bioquímico en la farmacia que resulte unvalor desviado de lo normal.- Queja del paciente en la dispensación sobre algún medicamento prescrito.- Consulta sobre algún problema de salud.- Consulta sobre algún medicamento.- Consulta sobre algún parámetro bioquímico.No obstante, no se podrá decir que pueda existir algún PRM hasta que se hayarealizado la fase de evaluación del Estado de Situación y se haya constatado elresultado clínico negativo que representa.En todo caso, el farmacéutico podrá ofrecer el Servicio a cualquier paciente que élconsidere necesario.En esta fase el farmacéutico informa al paciente sobre la existencia en la farmacia delServicio de SFT, lo que debe presentarse de la siguiente forma:- El objetivo es conseguir la máxima efectividad de los medicamentos quetoma.- Que el farmacéutico no va a sustituir a ningún otro profesional de la salud en sufunción, sino que va a trabajar en equipo, y que no va a iniciar o suspenderningún tratamiento, ni modificar pautas que haya prescrito su médico, al que seacudirá cuando exista algún aspecto susceptible que pueda mejorarse de lafarmacoterapia.1. O f e r t a d e l S e r v i c i o
  9. 9. 10 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada- Sensibilizar al paciente con la idea de corresponsabilidad y colaboración, paralo que participará en la toma de decisiones que se realicen respecto de sumedicación.Se debe evitar especialmente:- Centrar la oferta en los aspectos negativos sobre los medicamentos y losproblemas de salud.- Hacer ofertas triunfalistas, ya que no es aconsejable crear falsas expectativas oexcesivamente idealistas, que puedan decepcionar en el futuro.Si el paciente acepta, se programa una cita en la farmacia, a una hora cómoda paraambos, que permita hablar un buen rato, unos quince minutos aproximadamente, sininterrupciones, sobre sus problemas de salud y sus medicamentos. A esta cita,denominada Primera Entrevista, el paciente deberá traer:- Una bolsa con los medicamentos que tiene en su casa, sobre todo aquellos quetoma en ese momento.- Todos los documentos sanitarios, como diagnósticos médicos, que el pacienteposea, para conocer la información más objetiva en cuanto a sus problemas desalud.Si la cita es en unos días, se puede ofrecer llamarle por teléfono para recordársela.NOTAS ACLARATORIAS:Aunque el SFT permite abordar a cualquier paciente que tome medicamentos,se aconseja comenzar con pacientes que no tomen muchos medicamentos, queno padezcan enfermedades psiquiátricas, o que sean difíciles en cuanto acomportamiento o dificultad de comunicación. Estos pacientes podrán serabordados en el futuro, cuando se domine el proceso.La propia palabra de Seguimiento hace referencia a una cooperación entreambos a lo largo del tiempo, basada en las características de cualquier otrarelación entre personas que se mantenga duradera, como pueden ser lalealtad, interés mutuo, sinceridad, derechos y obligaciones, cuyomantenimiento tendrá sentido mientras estas virtudes permanezcan, ycarecerá de éste cuando desaparezcan. Pero el paciente siempre deberámantener una posición activa y protagonizará la mayor parte de lasdecisiones, por lo que debe ser consciente de que...”vamos a trabajar juntospara conseguir los objetivos que los dos nos propongamos”6.
  10. 10. 11Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.Diagrama 2. Diagrama de Flujo de la Oferta del ServicioRazón de ConsultaOFERTADEL SERVICIOProgramación y requisitos dela Primera EntrevistaPRIMERA ENTREVISTASalidadelServicio¿El pacienteacepta SFT?SiNo
  11. 11. 12 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaAspectos previos a tener en cuenta:• Cuidar el entorno en esta primera cita, evitando cualquier interrupción en eldesarrollo de la misma, como llamadas telefónicas, atención a otro proceso dela farmacia o al resto del personal de la misma. Puede ser recomendable huir dehacerla en una mesa típica de despacho, siendo conveniente que se desarrolleen una mesa redonda o al menos evitar estar uno frente al otro, facilitando laproximidad y eliminando barreras distanciadoras, que limiten la confianza en lacomunicación.• La relación personal del farmacéutico y el paciente debe tener las mismascualidades que las de un buen equipo de trabajo.• Mostrar interés en lo que el paciente expone. Éste debe sentir al finalizar laentrevista que tiene un profesional en quien confiar en lo que concierne a susalud.La Primera Entrevista se estructurará en tres partes claramente diferenciadas:1. Fase de preocupaciones y problemas de salud.2. Medicamentos que usa el paciente.3. Fase de repaso.En la Primera Entrevista hay que documentar y registrar la información recibida por elpaciente. Para ello, se utiliza el modelo de HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA DELPACIENTE que aparece en el anexo I. No obstante, no se recomienda utilizar estemodelo para realizar la Primera Entrevista, ya que dificulta la comunicación con elpaciente, cuya manera de expresarse difícilmente se ceñirá al modelo deseado. De estaforma el farmacéutico perdería el foco de atención esencial de la entrevista, el paciente,para dárselo a un formulario, buscando persistentemente dónde anotar cada dato quele aporte.Lo más aconsejable es escribir en un papel en blanco durante la entrevista y luegopasarlo lo más pronto posible al formulario de la Historia Farmacoterapéutica. Así, estopuede servir para que el farmacéutico auto- evalúe su forma de realizar la entrevista.El formulario de Historia Farmacoterapéutica se rellena una sola vez, después de laPrimera Entrevista, y sirve de cubierta para todos los documentos que se vayanacumulando sobre el paciente.2. P r i m e r a E n t r e v i s t a
  12. 12. 13Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.Cada Historia Farmacoterapéutica de un paciente está codificada en suportada por una triple numeración:1. Número de dos dígitos que corresponde al código postal de la provincia a laque pertenece la farmacia.2. Cinco dígitos para el número de la farmacia según su adscripción a laSeguridad Social.3. Código identificativo del paciente en la farmacia (las dos primeras cifrascorresponden al farmacéutico responsable del paciente dentro de la farmacia).2.1 Fase de preocupaciones y problemas de salud del pacienteEl objetivo de esta fase es lograr que el paciente se exprese sobre aquellos problemasde salud que más le preocupan. Para lograr esto se comienza con una preguntaabierta, que permita al paciente exponer en su propio lenguaje dichos problemas. Sepuede comenzar de esta forma:“Ahora vamos a hablar si le parece, de aquellos aspectos que más lepreocupan de su salud. Quiero recordarle que lo que aquí vamos acomentar queda entre nosotros, entre el equipo de la farmacia y usted.Si en algún momento, para mejorar cualquier aspecto de su medicación,necesitamos comunicar con su médico, le haremos un informe y usted,si lo cree conveniente, se lo lleva a la consulta. Si me permite, voy a irtomando nota de las cosas que usted me cuenta, para que no se meolvide nada.Quisiera ahora que me comentase qué es lo que más le preocupa sobresu salud”.En esta fase es muy importante:- Escuchar, prestando mucha atención, sin intervenir, ni siquiera emitiendoopiniones aunque sean requeridas. Hay que dar confianza, intentando entenderal paciente, más que juzgarlo.- Dejar hablar sin interrumpir al paciente hará mas efectiva esta fase, y sólodeberá ser reconducida la entrevista si el paciente se desvía del objeto de ésta ydivaga en exceso.- No olvidar que la postura corporal como lenguaje no verbal es muy importante.Para ello, deben evitarse inclinaciones del cuerpo hacia atrás, que pueden darsensación de falta de interés o de superioridad.
  13. 13. 14 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaLos problemas de salud que más preocupan al paciente son muy importantes deidentificar, ya que condicionarán en gran medida la intervención del farmacéutico.Aunque exista documentación médica del alcance de dichos problemas, ello no debeevitar hablar de dichos problemas si le causan gran preocupación, ya que en laexpresión de estos, su forma de interiorizarlos en su vida diaria, la influencia de suentorno, darían claves al farmacéutico a la hora de diseñar un plan de actuación, pararesolver los PRM del pacientes.2.2 Medicamentos que usa el pacienteEl objetivo que se persigue en esta fase, es tener una idea del grado de conocimientoque el paciente tiene sobre sus medicamentos y del cumplimiento terapéutico. Esta fasedebe comenzarse en lo posible también mediante alguna pregunta abierta, que permitaal paciente expresarse libremente, lo que aumentará la confianza. Puede comenzarcon una frase indicativa como la siguiente:“Bien, ahora vamos a hablar de los medicamentos que trae en la bolsay me cuenta si lo está tomando, cómo lo toma, para qué, si le va bieno nota algo extraño....”Se intenta contestar a diez preguntas para cada medicamento que toma, cada una conun objetivo definido:• ¿Lo toma?: si lo está tomando en la actualidad.• ¿Quién se lo recetó?: quién fue el que le prescribió o aconsejó la toma delmedicamento.• ¿Para qué?: para qué cree el paciente que está tomándolo.• ¿Cómo le va?: cómo de efectivo cree el paciente que es el medicamento.• ¿Desde cuándo?: tiempo que hace que lo toma. Sirve para establecerrelaciones causales entre problemas y medicamentos.• ¿Cuánto?: pauta posológica del medicamento.• ¿Cómo lo toma?: manera de tomarlo a lo largo del día (con las comidas,antes, a una hora determinada…).• ¿Hasta cuándo?: por cuánto tiempo debe tomar el medicamento.• ¿Alguna dificultad?: aspecto relacionado con la forma farmacéutica(dificultad de tragar, mal sabor, miedo a la inyección...).• ¿Algo extraño?: si relaciona algún efecto indeseable con la toma delmedicamento.De cada medicamento el farmacéutico anotará al final si lo cumple y conoceadecuadamente.
  14. 14. 15Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.2.3. Fase de repasoEn este momento se le puede decir al paciente que la entrevista ha terminado y que seva a hacer un repaso, para comprobar que la información obtenida es correcta.Esta fase tiene los siguientes objetivos:1. Profundizar en aquellos aspectos que en la primera fase de la entrevista sehabían mencionado, y sobre los que quedase alguna información por completar,ya que en la primera parte hacíamos especial hincapié en establecer la relaciónafectiva, evitando las interrupciones.2. Descubrir nuevos medicamentos y nuevos problemas de salud que no habíanaparecido antes, probablemente porque no preocupaban demasiado al paciente.3. Hacer ver al paciente que se ha escuchado con interés.La fase de repaso se hace siguiendo un orden de la cabeza a los pies.PeloCabezaOidos, ojos, nariz, gargantaBoca (llagas, sequedad)CuelloManos (dedos, uñas)Brazos y músculosCorazónPulmónDigestivoRiñón (orina)HígadoGenitalesPiernasPiesMúsculo esquelético (gota, dolor de espalda, tendinitis)Piel (sequedad, erupción)Psicológico (depresión, epilepsia).Esta fase consta de preguntas cerradas, ya que lo que se pretende es perfilar lainformación obtenida. Puede comenzar con frases del tipo:“¿Usa algún medicamento para la cabeza, algún champú especial...”?
  15. 15. 16 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaCuando se llegue a alguna zona en la que se necesite profundizar en la información,porque ya hubiera salido en alguna fase anterior, se puede utilizar alguna frase comola siguiente:“Me comentó que le dolía la cabeza con frecuencia. ¿Cómo es el dolor decabeza y cada cuánto tiempo le pasa?.”También se toman otros datos, como pueden ser:- Parámetros fisiológicos que puedan no estar controlados, como colesterol,ácido úrico, presión arterial, etc, que no hubieran salido antes. Si siguealguna dieta especial o toma algún complejo vitamínico que pueda noconsiderar medicamento, vacunas...- Hábitos de vida del paciente, como el consumo de tabaco, alcohol, otrasdrogas, café, té u otras bebidas, ejercicio físico.Se finaliza con la recogida de los datos demográficos del paciente, tales comodirección y teléfono, fecha de nacimiento, médicos a los que acude, etc. Toda estáinformación se registra en la Historia Farmacoterapéutica normalizada del paciente. Eneste momento finaliza verdaderamente la Primera Entrevista con el paciente y puede serconveniente dar un mensaje esperanzador y franco al paciente:“Ahora sí que ha terminado la entrevista. Si le parece bien le llamaré en unosdías cuando lo haya estudiado. Seguro que va a merecer la pena que sigamostrabajando juntos.”NOTAS ACLARATORIAS:Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del pacienteDe todas formas, en los primeros pacientes debe actuarse con prudencia, si nodominamos las técnicas de entrevista clínica, y en caso de duda, es mejoraprender de la experiencia, ya que cualquier información que el paciente dé,puede ayudar a conocer mejor su entorno social y su cultura, que van a seresenciales a la hora de resolver los problemas que pueda tener con su medicación.
  16. 16. Quizás lo más complicado es mantener la dualidad de prestar atención en unadoble vertiente, anotar datos y percibir actitudes y sensaciones, escribir yconectar con el paciente. Aunque todo se consigue con la práctica, si al principiohubiera que elegir, sin duda lo más importante es conectar, establecer vínculosafectivos, transmitirle mediante comunicación no verbal la sensación decomplicidad y objetivos comunes.Medicamentos que usa el pacienteLa finalidad de que el paciente traiga todos los medicamentos, incluso los que notoma y los que tiene en la casa, es doble. Por una parte, podemos indagar sialguno de los medicamentos que tomó en tiempos causó algún problema, tantode falta de seguridad como de efectividad, por si puede servir dicha informaciónen el futuro. Por otra, vaciar el botiquín casero de medicamentos que no debentenerse, como antibióticos u otros que pudieran necesitar la prescripción de unmédico, o incluso que pudieran estar caducados. Puede ser la respuesta delfarmacéutico a la información que el paciente esta otorgando en esta primeravisita.De modo general:Se recomienda registrar lo más rápido posible toda la información para tenerlúcidos todos aquellos aspectos que el paciente ha transmitido. Si se compruebaque existe alguna información que se ha olvidado recoger, se podrá recuperaren sucesivas visitas o tras llamada telefónica. Es conveniente entonces anotar enun papel toda aquella información que en principio falta, aunque puedeesperarse hasta finalizar la fase de estudio, para comprobar si hay alguna otraque pudiera ser necesaria requerir.Es importante no tirar el papel en el que se tomó nota en la Primera Entrevista,pues puede tener información que en principio parezca poco relevante y luegolo sea, e incluso alguna información aparentemente intangible, como el orden deexpresión del paciente de sus preocupaciones, que puede dar lugar ainformación sobre aspectos de la personalidad y la cultura del paciente, que encualquier momento puede ser de utilidad.17Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.
  17. 17. 18 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaPreocupacionesdelpacienteEncuentrofarmacéutico-pacientePRIMERESTADO DE SITUACIÓNBolsa demedicamentosFase de repasoHISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA• Problemas de salud quepreocupan más al paciente• Actitud• Conocimiento• Entorno social• Cumplimiento• Conocimiento• Descubrir nuevosproblemas de salud• Repaso cabeza a pies• Datos demográficos• Hábitos de vida
  18. 18. 19Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.Diagrama 3. Diagrama de Flujo de la Primera EntrevistaEl Estado de Situación (ES) de un paciente, se define como la relación entre sus problemasde salud y medicamentos, a una fecha determinada (anexo II). Representa una “foto”del paciente en relación a estos aspectos. También es el documento a utilizar parapresentar casos en sesiones clínicas7.El primer ES resulta de la obtención de los datos de la Primera Entrevista, y su fecharefleja el de ese día.La parte superior del documento es lo que se denomina propiamente “foto del paciente”.Ahí se reflejan aquellos aspectos singulares del paciente que puedan particularizarespecialmente dicho Estado de Situación como la edad, el sexo, las alergias amedicamentos o el Índice de Masa Corporal (IMC), que pueden influir a la hora deponderar el ES. Si hay algún otro aspecto a resaltar se utilizará el apartado deobservaciones situado en la zona inferior del documento.El cuerpo central es el propio Estado de Situación y en él se reflejan los problemas desalud, enfrentados a los medicamentos que lo tratan, de forma que, por ejemplo, paraun paciente diagnosticado de hipertensión, los medicamentos que la tratan se situarán enla misma fila a la derecha.El cuerpo central consta de cuatro grandes zonas, de izquierda a derecha:1. Problemas de salud2. Medicamentos3. Evaluación4. Intervención FarmacéuticaLas columnas se rellenan de la siguiente forma:1. Problemas de salud- Problemas de salud.- Fecha de aparición.- Grado de control del PS: se escribe “S” si el problema está controlado y “N” si nolo está. Si para reflejar el control del PS existe alguna unidad de medida que lorefleje de manera cuantitativa, se puede reflejar dicho valor. Si para ello senecesita más de una cifra, como en el caso de la hipertensión arterial o laglucemia, se puede utilizar el apartado “Parámetros”, que aparece en la zonainferior izquierda del ES.- La preocupación que dicho problema causa en el paciente (poco, regular o bastante).3. E s t a d o d e S i t u a c i ó n
  19. 19. 20 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada2. Medicamentos- Fecha de inicio- Medicamentos que tratan los PS. Se recomienda expresarlos como principiosactivos en lugar de especialidades farmacéuticas, a la hora de la presentaciónde casos en sesiones clínicas, aunque puedan utilizarse éstas dentro de ladocumentación interna.- Pauta de toma- Grado de conocimiento y cumplimiento (bien, regular o mal).3. EvaluaciónSe utiliza para anotar las sospechas de Problemas Relacionados con los Medica-mentos (PRM) que puedan existir.Está formado por las siguientes columnas:- Empiezan por N (Necesidad), E (Efectividad) y S (Seguridad), en las que seanotará S (Sí) o N (No)- Continua con la columna del PRM sospechado.Esto se explicará con mayor detenimiento en la fase de evaluación.4. Intervención FarmacéuticaSe anota las fechas de las intervenciones, según el Plan de Actuación previsto, paraasí organizarlas y priorizarlas.Es conveniente anotar los problemas de salud que puedan estar relacionados, lomás cerca posible unos de otros en su columna, ya que puede existir relación entreellos y ayuda a entender posibles estrategias terapéuticas diseñadas por el médico.A partir de este momento, el Estado de Situación del paciente es el documento másimportante para estudiar la evolución del paciente. Es un documento absolutamentedinámico, que va evolucionando a la par que la salud del paciente. Puede decirse queel paciente a partir de aquí, es como una sucesión de Estados de Situación. Laaparicióndesaparición de problemas de salud y/o medicamentos podrá dar lugar a unEstado de Situación muy diferente por lo que, ante cada variación de éste, esconveniente realizar otra fase de estudio, si bien obviamente la mayor parte de lainformación puede haber quedado ya recogida.NOTAS ACLARATORIAS:Después de hacer la Fase de Estudio, puede ser aconsejable re-escribir elEstado de Situación, para entender mejor lo que pasa al paciente.
  20. 20. 21Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.El objetivo de la Fase de Estudio es obtener la información necesaria de los problemasde salud y medicamentos reflejados en el Estado de Situación, para su evaluaciónposterior.Seguidamente se analizarán las dos partes diferenciadas del Estado de Situación:- Los problemas de salud- Los medicamentos.Aunque se va a describir la información que el farmacéutico debe aspirar a conocersobre cada uno de ellos, metodológicamente es aconsejable realizar el estudiohorizontalmente, o sea, no estudiar por una parte todos los problemas de salud y porotra todos los medicamentos, sino estudiar cada problema con los medicamentos quelo tratan y así sucesivamente. De esta forma, con las características que adelante seseñalan, se establecerán relaciones entre ellos y con otros problemas de saludderivados. También resulta de utilidad relacionar los problemas de saluddiagnosticados en primer lugar, para posteriormente anotar los demás.4.1 Problemas de SaludPara analizar los problemas de salud relacionados es importante tener en cuenta que:- Es conveniente comenzar por estudiar los problemas de salud del paciente,especialmente los que estén diagnosticados por el médico.- El farmacéutico es un profesional que conoce los medicamentos, pero no lasenfermedades, por lo que estudiándolas en ciertos aspectos, entenderá el porqué de cada medicamento y su propósito, así como su utilidad o limitaciones enel control del problema.- Los aspectos más interesantes para el farmacéutico de cada enfermedad seránbásicamente:• Signos y síntomas a controlar o parámetros consensuados de control, queluego podrán dar lugar a sospechas, en cuanto a la falta de efectividad delos tratamientos.• Mecanismos fisiológicos de aparición de la enfermedad, para así entendercómo actúan los medicamentos que intervienen y predecir qué puede ocurrir4. F a s e d e E s t u d i o
  21. 21. 22 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granadacon otros que tome, o incluso relacionarlos con otros problemas de salud quepuedan derivarse.• Causas y consecuencias del problema de salud, para así entender cómorealizar prevención y la educación sanitaria del paciente, y por otra parte aqué conlleva, cuáles son sus riesgos.Hay que distinguir perfectamente las diferentes entidades clínicas que representan losdiferentes problemas de salud, y conocer si el problema tiene un valor relativo o absoluto,para saber si se está actuando sobre una variable de punto final (end-point), que requeriráuna intervención más inmediata, o si es una intermedia (surrogate), en la que los aspectospreventivos cobrarán más importancia, y habrá que considerar además otras circunstancias.Un ejemplo claro puede ser el de la diabetes. En esta enfermedad, existen unasvariables de punto final, como son las complicaciones cardiovasculares,nefropatías, retinopatías y neuropatías. Éstas son variables terminales para elpaciente, y que se previenen a través de controlar valores de glucemia correctosen el día a día, y de hemoglobina glicosilada en períodos trimestrales.Los valores de glucemia controlados darán lugar al retraso en la aparición delas variables de punto final, y valores elevados los apresurarán. Sin embargo,intervenciones enérgicas sobre variables relativas como ésta, pueden dar lugara bruscos y peligrosos descensos de los valores, las hipoglucemias, que puedenponer en peligro la salud del paciente de forma muy rápida y grave. Por ello,estas intervenciones hay que sopesarlas y relativizarlas en el contexto de laevolución a largo plazo, debiendo buscarse no sólo unos valores bajos, sinotambién unos valores estables en el tiempo.Conociendo también los problemas de salud y su visión de conjunto, será útil paraver la gravedad del paciente o la evolución de sus problemas. No es lo mismo unhipertenso sin riesgo adicional, con el que se trabajará tanto en prevenciónprimaria como en el control y evitación de problemas subsiguientes, como hacerlocon alguien que ya ha sufrido un episodio cardiovascular, cerebral o de cualquiertipo, como consecuencia de la HTA. No es igual una hiperlipemia en el primerpaciente que en el segundo, ni un valor correcto de colesterol en uno que en otro.Profundizar en el conocimiento de los problemas de salud ayudará en lasintervenciones, tanto en su prioridad como en su dinámica.En definitiva, entendiendo los problemas de salud se mejora el conocimiento de laevolución del paciente. Profundizando tanto como se pueda en el conocimiento delorigen del problema de salud y sus consecuencias, estableciendo relaciones con otros,se mejorará la intervención para resolver los posibles problemas relacionados con losmedicamentos que el paciente pueda experimentar.
  22. 22. 23Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.4.2 MedicamentosPara el análisis de los medicamentos es importante tener en cuenta que:- Es necesario realizar un buen estudio de los medicamentos que el paciente toma,para que la intervención tenga las mayores garantías de utilidad para la salud delpaciente.- El estudio de los medicamentos debe realizarse partiendo de las característicasgenerales de su grupo terapéutico, y pasar de dichas generalidades a lasparticularidades del principio activo a analizar. Esto es particularmente importantecuando se trata de medicamentos nuevos de un grupo, ya que pueden presentarlos mismos problemas derivados de su uso que sus predecesores, y no estardescritos todavía por el poco tiempo de utilización, o en medicamentos másantiguos que no presenten aparentemente algún problema de seguridad pero sílos de su grupo, lo cual puede ser debido a que exista falta de informaciónpublicada más que a que ese medicamento no produzca dicho efecto.Los aspectos más relevantes a tener en cuenta de los medicamentos son los siguientes:• Indicaciones autorizadas.• Acciones y mecanismo de acción.• Posología.• Rango de utilización.• Farmacocinética.• Interacciones.• Interferencias analíticas.• Precauciones.• Contraindicaciones.• Problemas de seguridad.Indicaciones autorizadas: marcan el uso aceptado de los medicamentos y explican el porqué se encuentran en el Estado de Situación. Ayudan a interpretar la forma en la que elmédico aborda el tratamiento de la enfermedad. También pueden explicar los efectosconseguidos, deseados o no, que sucedan en el paciente.Mecanismo de acción: indica la manera en que el medicamento ataca la enfermedad.Permite que el farmacéutico entienda qué está ocurriendo cuando un medicamento esefectivo, o qué debería ocurrir y no ocurre cuando es inefectivo.Asimismo explica la forma en la que se manifiesta una posible inseguridad delmedicamento, lo cual puede ser clave para ayudar al farmacéutico a encontrar la mejorintervención posible, buscando el beneficio del paciente tanto a corto como a largo plazo.
  23. 23. 24 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaTambién podría explicar en forma de reacción química, el balance entre la efectividaddeseada y la inseguridad previsible a evitar, así como una intervención posible si sedesea preservar ese medicamento, en el caso de inseguridades explicables por elmecanismo de acción habitual del medicamento.Puede decirse que entendiendo el mecanismo de acción de un medicamento, se entiendenlos efectos de éste en el organismo, tanto los deseados como los que no lo son.Rango de utilización: es aquel en el cual la bibliografía dice que se producehabitualmente la efectividad del medicamento, es decir, el que va de la dosis mínimaefectiva a la máxima segura habitual.La ventana terapéutica es el rango de utilización aplicado al paciente individual, y aveces distinta del margen habitual de utilización del medicamento. Cipolle8ya enuncióque son los pacientes y no los medicamentos los que tienen dosis. De esta forma, unadeterminada cantidad de medicamento, que puede estar dentro de su rango habitual deuso, puede sobrepasar la máxima segura en determinados pacientes, puede ser efectivao no llegar a serlo nunca.Es muy importante, de esta forma, conocer lo que pasa en el paciente y no a través delos rangos de utilización que indica la bibliografía, lo cual sólo puede ser tomado comoorientativo. Así hay que tener muy en cuenta los indicios de efectividad y seguridad realesque presente.Farmacocinética (Tmax, semivida de eliminación...): dan información para intentarconocer cuándo medir parámetros clínicos de efectividad y de seguridad, evaluar laposibilidad de interacciones, interferencias analíticas, pero también sinergias de acciónbuscadas, así como la duración del efecto del medicamento.Interacciones: son importantes de conocer y de poder explicar a través del mecanismode acción de los medicamentos, para así entender cómo se producen si se manifiestan,si tienen relevancia clínica e incluso si pueden ser buscadas, entendiéndolas comosinergias de acción.Interferencias Analíticas: determinarán la importancia clínica de cada caso, e indicaránsi es un valor biológico consecuencia de su mecanismo de acción, o patológico, quepueda tener que ver con la evolución de la enfermedad.Un caso típico es el de la elevación de transaminasas que producen las estatinas. Eslógico que un medicamento que actúa sobre la síntesis de colesterol a nivel hepático,eleven las enzimas que indican que el hígado está funcionando. Una discreta elevaciónde las transaminasas puede indicar que el medicamento está actuando, y junto al valorde colesterol nos expresará su efectividad y no un problema de seguridad.
  24. 24. 25Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.Contraindicaciones: son situaciones en las que no debe usarse el medicamento en elpaciente. Deben entenderse en el contexto del mecanismo de acción del medicamentoo de alguna situación de riesgo del paciente, que conlleve a pensar que el riesgo deutilización supera el beneficio del mismo. En todo caso, hay que diferenciarlasclaramente de los efectos secundarios y otros problemas de inseguridad.Problemas de seguridad: engloban todos los efectos no deseados del medicamento. Esimportante discriminar si son consecuencia de su mecanismo de acción o si, por elcontrario no se encuentra relación con éste, para ampliar las posibilidades deactuación sobre ellos.Permiten establecer relaciones entre problemas de salud, los que se tratan con losmedicamentos, y los que aparecen a consecuencia de la utilización de estos.Con frecuencia, aparecen problemas de seguridad que pueden ser imputables a variosmedicamentos que toma el paciente. Esto es interesante tenerlo en cuenta, por más quese piense que la lógica induzca a imputárselo a un medicamento concreto, ya que aveces lo más lógico no es lo que en realidad pasa y hay que prever todas lasposibilidades.Conocer los problemas de salud y los medicamentos en profundidad ayudará adespejar muchas dudas, pero nunca se podrá asegurar nada hasta que el PRMdesaparezca tras una intervención.
  25. 25. 26 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaDiagrama 4. Diagrama de Flujo de la Fase de Estudio• Indicaciones aprobadas• Mecanismo de acción• Posología• Rango de utilización• Datos farmacocinéticos• Interacciones• Interferencias analíticas• Precauciones• Contraindicaciones• Problemas de seguridadIndicadores deEfectividad y SeguridadSiNoVariables acontrolar del PSSignosIndicadores deEfectividadCaracterísticasdel PSEstudio delProblema de SaludEstudio y Análisis de la informacióndel Estado de SituaciónESTADO DE SITUACIÓNSíntomas ParámetrosCuantificablesFin de la Primera Líneadel Estado de Situación¿Más PSómedicamentos?FASE DE EVALUACIÓNEstudio de los medicamentosque tratan el P.S.EstrategiasFarmacológicas
  26. 26. 27Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.El objetivo de esta fase es establecer las sospechas de PRM que el paciente pueda estarexperimentando.En esta fase es conveniente tener en cuenta que:- Es primordial tener una imagen de conjunto, realizando una sucinta revisiónexterna el Estado de Situación del paciente, para así poder interiorizar el tipo depaciente del que se trata y establecer prioridades en el balance efectividad-seguridad. Es decir, tener la capacidad de saber qué elegir si una de esascaracterísticas debe prevalecer sobre la otra en un momento determinado, a lahora de desarrollar un plan de actuación.- Es importante anotar todo cuanto se crea que pueda tener relación.Evidentemente, es más que probable que todo lo anotado no se estéproduciendo, pero sí es aconsejable tenerlo en cuenta para después desarrollarla mejor secuencia de intervenciones en el plan de actuación.Una vez realizada la visión de conjunto, se pasa a realizar sobre cada fila del Estadode Situación, que corresponde a una estrategia fármacoterapéutica para un problemade salud, las preguntas que contestan las tres propiedades que debe tener lafarmacoterapia: necesidad, efectividad y seguridad9:• ¿Necesita el paciente el/los medicamentos?.• ¿Está/n siendo efectivo/s?.• ¿Y es seguro?.En el caso de estrategias terapéuticas, las preguntas sobre necesidad y la efectividaddeben contestarse en el conjunto de la misma ya que por una parte, si no se discutenlas estrategias diseñadas por el médico, no puede ponerse en duda la necesidad demedicamento alguno que se relacione y esté autorizado para tratar un determinadoproblema de salud; y por otra, una falta de efectividad, no podrá relacionarse con unmedicamento concreto y sí con toda la estrategia conjunta.Sin embargo, los problemas de seguridad sí que son propios de cada medicamento,por lo que esta pregunta debe realizarse a cada uno de los que toma.Para describir las sospechas de PRM que el paciente pueda experimentar, se utiliza laclasificación del Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados conMedicamentos2, descrita anteriormente:5. F a s e d e E v a l u a c i ó n
  27. 27. 28 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaSe realizarán las siguientes preguntas de los medicamentos de cada fila del Estado deSituación:5.1 ¿Necesita el paciente el/los medicamento/s?Siempre que exista una prescripción consciente por parte de un médico, y exista unproblema de salud que lo justifique, no podrá catalogarse en principio, un medicamentoo una estrategia terapéutica, como no necesarios. Sólo si a consecuencia de algunaintervención desaparece el problema de salud que era tratado con algún medicamento,puede llegarse a la conclusión de que algún medicamento prescrito por un médico puedano ser necesario.Si la respuesta es NO, se tendrá una sospecha de PRM 2 de uno o de cada uno de losmedicamentos de la estrategia, al no existir problema de salud que justifique su uso. Nohabría que seguir haciendo las demás preguntas sobre dicho medicamento, ya que nopuede valorarse la efectividad de un medicamento no necesario, el cual además es porsí mismo inseguro para el paciente, ya que todo medicamento no necesario espotencialmente inseguro.De esta forma, los PRM 2 se originan como consecuencia de:- Utilización de medicamentos sin que exista problema de salud que lo justifique,como el uso de analgésicos sin que exista dolor.- Automedicación con fármacos de prescripción sin que haya mediado la consultamédica, tal como tomar un hipnótico prescrito por un familiar para poder conciliarel sueño.- Uso de medicamentos prescritos por un médico para un problema de saluddiagnosticado y que no son efectivos para tratar dicho problema, ya que su origenestá en la inseguridad de otro medicamento. Un ejemplo sería la utilización deantitusígenos para calmar la tos, originada por un tratamiento antihipertensivocon inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).No serían PRM 2 aquellas situaciones en las que:- La intervención del médico simplifica la estrategia de abordaje de un problema desalud, como pueden ser reducir politerapias antihipertensivas o analgésicas,(caso frecuente), ya que en ambos casos existiría un problema de salud y unaestrategia consciente de tratamiento farmacológico.Tampoco sería un PRM 1 la situación contraria:- La adición de un nuevo medicamento a una terapia ya instaurada, ya que elproblema de salud existía previamente y estaba siendo tratado.
  28. 28. 29Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.5.2 ¿Y está/n siendo efectivo/s?Una respuesta negativa a la segunda pregunta daría lugar a sospechar problemas deefectividad como:- No cuantitativos, PRM 3.- Cuantitativos, PRM 4, en los que el problema de falta de efectividad pudieradeberse a un problema de cantidad de medicamento, en algún momento de laevolución del paciente, como dosis baja, interacciones con otros medicamentos,fenómenos de tolerancia, etc.En principio, y ante una falta de información adicional, se asignaría como cuantitativoa los medicamentos que pudieran utilizarse en mayor cantidad según la bibliografía.Pero no siempre es así, ya que es muy frecuente encontrar medicamentos que aúnpudiéndose incrementar, ello no da lugar a respuesta en el paciente. Por eso, esimportante tener cuantos más datos de efectividad mejor, para determinar si realmentees la cantidad o por el contrario es la estrategia la que falla.5.3 ¿El medicamento está siendo seguro?La pregunta se realiza a cada medicamento de la estrategia de forma individual, yaque cada uno puede tener características particulares de seguridad. Si la pregunta deseguridad fuese respondida de modo negativo, se obtendrían:- Los problemas de seguridad no cuantitativos, PRM 5, el efecto indeseado nodepende de la cantidad de medicamento. Esto ocurre en los casos en que elproblema no guarda relación con el mecanismo de acción del medicamento, oen aquellos en los que el medicamento no ha llegado a ser efectivo pero ya seha mostrado inseguro .- Los problemas de seguridad cuantitativos, PRM 6, si el efecto depende de lacantidad de medicamento tomado, por causa de que en el paciente se hayasobrepasado su dosis máxima segura.Es importante discernir si realmente el problema de seguridad es cuantitativo o no enel paciente, independientemente de si la dosis tomada es habitual en el medicamento.En el caso de medicamentos que son inefectivos e inseguros, aunque la bibliografíaestablezca que puede aumentarse la cantidad de medicamento, el problema deinefectividad nunca será cuantitativo, ya que no ha pasado de la dosis mínima efectivay ya es inseguro, por lo que la cantidad no haría sino comprometer aún más lainseguridad en el paciente. Un medicamento que no ha sido efectivo nunca en elpaciente, y que ya es inseguro, no es el más adecuado para que el paciente lo utilice.
  29. 29. 30 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada5.4 ¿Y existe algún problema de salud que no está siendo tratado?Una vez analizados todos los medicamentos que toma el paciente, la última preguntaserá:¿Existe todavía algún problema de salud sin tratar?, lo que llevaría a los PRM 1.Los PRM 1 a veces cobran más relevancia de la que en principio tienen, tras lasprimeras intervenciones. Éste es el caso de ciertos problemas de salud, que en unprincipio pueden verse como relacionados con el uso de algún medicamento y que, trasintervenciones que no consiguen su objetivo, se ven luego como problemas de salud notratados. Ello no debe contemplarse como un fallo del farmacéutico que realiza laintervención, sino que muchas veces es el paso necesario para asegurar la resoluciónde un problema.Esto es similar al primum non nocere de los médicos, primero causar el menor dañoposible. Es decir, para abordar primero un problema de salud como tal, primero esnecesario descartar que está originado por el uso de otro medicamento. Después, unavez eliminada esa posibilidad, ya puede verse el problema de una manera más clara.El final de esta fase es la elaboración de una lista de sospechas de PRM, esto es deproblemas de salud a mejorar, que se imputan de distinta forma al uso de diversosmedicamentos.Frecuentemente en esta lista un mismo PRM podría imputarse a varios medicamentos,lo cual puede ser así o por el contrario, obligaría a establecer una secuenciación deprobabilidad por parte del farmacéutico, en la que intervendría su experiencia yformación clínica.Hay algo esencial a tener en cuenta en esta fase, y es que nunca los PRM se clasificaránpor la estrategia resultante, por la solución, sino por el efecto que tiene sobre la saluddel paciente el fallo de la farmacoterapia.
  30. 30. NoNo31Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.Diagrama 5. Diagrama de Flujo de la Fase de Evaluación¿El pacientenecesitael / losmedicamentos?¿El/losmedicamento/ ses/ sonefectivo/ s?¿El medicamentoes Seguro?¿Masmedicamentos?¿Existe un PS queno está siendotratado?Sospechas de PRMPRM 1PRM 6PRM 3PRM 4PRM 5PRM 2¿Es unproblemacuantitativo?NoNoNoNoNoSiSiSiSiSiSiSi¿Es unproblemacuantitativo?Fin de laEvaluación
  31. 31. 32 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaEl objetivo de esta fase es elaborar un plan de actuación de acuerdo con el paciente,y desarrollar las intervenciones necesarias para resolver los PRM que éste pueda estarsufriendo.A la hora de iniciar el proceso de intervención es muy importante tener en cuenta:- Qué problemas preocupan más al paciente y cuáles son las posibles prioridadesque como profesionales de la salud se tengan.Es necesario unificar las preocupaciones del paciente, que es quien sufre losproblemas y tiene una visión más personal de la situación, y las del farmacéutico,que es quien ha detectado los posibles problemas y tiene una visión más objetiva.- Intentar resolver primero aquellos problemas que más preocupan al paciente.Ello no exime de ofrecer una estrategia más lógica de resolución al paciente por loque, en el caso de que ambas estrategias pudieran ser en principio contradictorias,deba “negociarse” con el paciente el camino más adecuado.Por ello, es esencial citar al paciente y exponer las posibles desviaciones encontradas,exponiendo sinceramente la opinión profesional y mostrar una estrategia coherente deresolución de los PRM, para llegar a acuerdos lógicos sobre el camino a seguir.Hay que tener en cuenta diversos aspectos, que dependiendo de las circunstanciasparticulares, tendrán más importancia unas veces que otras. Todas estas opcionespueden ser válidas o no según la situación, por lo que escoger una de ellas dependeráde la situación concreta:• Casos en los que prima la efectividad sobre la seguridad.• Prevalencia de la seguridad frente a la efectividad.• Efectividad a largo plazo.• Seguridad a largo plazo.• Empezar por lo más fácil para ganar confianza.• Empezar por lo más rápido y ganar tiempo.• Descartar circunstancias graves pero poco probables.• Intentar soluciones fáciles poco arriesgadas.• Estrategias conservadoras asegurando el terreno conquistado.• Estrategias arriesgadas por la urgencia.• Empezar por aquellas que no necesitan de la intervención con el médico.• Empezar por las que se van a derivar a especialistas.6. F a s e d e I n t e r v e n c i ó n
  32. 32. 33Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.En todo caso, acertar a la primera en la solución del problema no tiene por qué ser laprioridad. A veces es bueno ir poco a poco, descartando primero situaciones de mayorgravedad. Por ello, el camino a recorrer debe ser siempre pactado, conocido y asumidopor el paciente, que entenderá el proceso como el camino necesario a recorrer pararesolver los problemas. La comunicación es clave en la fase de intervención, y cada unode los implicados debe entender perfectamente el objetivo de la misma en cadamomento.Puede entonces comenzar a rellenarse la hoja de intervención farmacéutica (anexo III).La intervención puede ser de dos formas:1. Farmacéutico – paciente: si el PRM se debe a causas derivadas del uso de losmedicamentos por parte del paciente2. Farmacéutico – paciente – médico: si es la estrategia diseñada por el médicola que no consigue los efectos esperados, o si se trata de un problema de saludque necesite del diagnóstico médico.La intervención farmacéutico – paciente se realizará de forma verbal o escrita a juiciodel farmacéutico en aras del mayor éxito posible.Sin embargo, la intervención farmacéutico – paciente – médico se realizará medianteinforme escrito, que contendrá los siguientes apartados10:a) Presentación del paciente: aportándose los datos necesarios del paciente encuanto a problemas de salud y medicamentos, imprescindibles para abordarel problema.b) Motivo de derivación: causa por la que se remite al médico. Se aportarándatos cuantitativos de problemas de salud de los que se tengan parámetros,signos o síntomas que presente el paciente, sin utilizar palabras quesupongan que el farmacéutico pueda hacer diagnóstico o enjuicie pronósticode algún problema de salud.c) Juicio farmacéutico: relación posible del problema con los medicamentos unavez estudiados todos ellos.d) Despedida: otorgando la autoridad al médico de la valoración beneficio-riesgo de la intervención, y ofreciendo colaboración para el éxito de lamisma.Una vez acordada la intervención con el paciente, se le realizará un informe que le seráexpuesto y entregado, con copia para él, y otra para que se la haga llegar al médicoa su consulta.
  33. 33. 34 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaDiagrama 6. Diagrama de Flujo de Fase de IntervenciónSi NoSiNoSospechas dePRMPlan deSeguimientoPlan de ActuaciónNuevoEstado de SituaciónFase de IntervenciónAcuerdo con elpaciente¿ExistenPRM?¿AceptaIntervención?IntervenciónF-PIntervenciónF-P-MPS resuelto PS no resuelto
  34. 34. 35Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.El objetivo de esta fase es determinar el resultado de la intervención farmacéutica parala resolución del problema de salud planteado. No puede decirse que existe un PRMhasta que tras el resultado de la intervención hubiera desaparecido o controlado elproblema de salud.El resultado de la intervención dará lugar a un nuevo Estado de Situación en el paciente.Los resultados de las intervenciones pueden ser:• Intervención aceptada, problema de salud resuelto.• Intervención aceptada, problema de salud no resuelto.• Intervención no aceptada, problema de salud resuelto.• Intervención no aceptada, problema de salud no resuelto.Se considera intervención aceptada cuando el paciente, en el caso de lasintervenciones exclusivas con él, o el médico, en las que participa, modifican el uso demedicamentos para tratar el problema a consecuencia de la intervención delfarmacéutico.El problema de salud está resuelto cuando a consecuencia de la intervención delfarmacéutico desparece el motivo de la misma.Una vez obtenido el resultado de la intervención, puede finalizar de cumplimentarsela hoja de intervención (anexo III).7. R e s u l t a d o d e l a s I n t e r v e n c i o n e s
  35. 35. 36 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada8 . N u e v o E s t a d o d e S i t u a c i ó n9 . V i s i t a s s u c e s i v a sEl objetivo de está fase es reflejar los cambios en cuanto a problemas de salud ymedicamentos, que haya habido tras la intervención.Para está fase es importante considerar lo siguiente:- En el caso de que el médico se haya afirmado en seguir con las mismasestrategias, el Estado de Situación no ha cambiado aparentemente, pero hayque seguir la medicación para verificar nuevamente si se necesita una nuevaintervención.- A partir de aquí, con los cambios que se han dado, se iniciará una nueva fasede estudio, en la que se tendrán en cuenta nuevos aspectos que puedan darse,por lo que hay que volver a repasar los medicamentos y estudiar los nuevos, yseguir profundizando en los problemas de salud según las nuevas circunstancias.Los objetivos de está fase son:- Continuar resolviendo los PRM pendientes según el plan de actuación acordado.- Cumplimentar un plan de seguimiento para prevenir la aparición de nuevos PRM.- Obtener información para poder documentar los nuevos Estados de Situación ymejorar la fase de estudio.
  36. 36. 37Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.B i b l i o g r a f í a1Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atención Farmacéutica. Madrid:MSC; 2001.2Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionadoscon Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002; 43(3-4): 175-184.3Fernández-Llimós F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibáñez J,Machuca M, Tuneu L. Seguimiento Farmacoterapéutico y dispensación activa:diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4(3): 179-185.4Espejo J, Fernández-Llimós F, Machuca M, Faus MJ. Problemas relacionados conmedicamentos: definición y propuesta de inclusión en la Clasificación Internacional deAtención Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm Care Esp 2002; 4(2): 122-127.5WONCA Classification Committee. An international glossary for general/familypractice. Fam Pract 1995; 12(3): 341-369.6Caelles N, Ibáñez J, Machuca M, Martínez-Romero F, Faus MJ. Entrevistafarmacéutico – paciente en el Programa Dáder de seguimiento farmacoterapéutico.Pharm Care Esp 2002; 4(1): 55-59.7Aguas Y, De Miguel E, Suárez de Venegas C. Modelo para presentación de casosadaptado a la metodología Dáder. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 60-63.8Cipolle RJ. Drugs don’t have doses... People have doses. Drug Intell Clin Pharm1986;20: 881-882.9Fernández-Llimós F, Martínez-Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con lamedicación. Concepto y sistemática de clasificación. Pharm Care Esp 1999; 1(4): 279-288.10Machuca M, Martínez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacéutico – médico según lametodología Dáder para el seguimiento del tratamiento farmacológico. Pharm CareEsp 2000; 2(5): 358-363.
  37. 37. 39Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.Anexo IHISTORIA FARMACOTERAPÉUTICAPACIENTE nº: / /NOMBRE:FECHA:
  38. 38. PRIMERA ENTREVISTAPACIENTE nº: / /PROBLEMAS / PREOCUPACIONES DE SALUDControlado Inicio1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.BOLSA CON MEDICAMENTOSNombre 1: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 2: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 3: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?40 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada
  39. 39. Nombre 4: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 5: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 6: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 7: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 8: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 9: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 10: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?41Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.
  40. 40. Nombre 11: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 12: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 13: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B1. ¿lo toma? 6. ¿cuánto?2. ¿quién lo recetó? 7. ¿cómo?3. ¿para qué? 8. ¿hasta cuándo?4. ¿cómo le va? 9. ¿dificultad?5. ¿desde cuándo? 10. ¿algo extraño?Nombre 1:1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?Nombre 2:1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?42 Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de GranadaMEDICACIÓN ANTERIORNombre 3:1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?Nombre 4:1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?Nombre 5:1. ¿lo toma? 4. ¿cómo le va?3. ¿para qué? 10. ¿algo extraño?P = poco R = regular B= bastante
  41. 41. -PELO:-CABEZA:-OIDOS, OJOS, NARIZ, GARGANTA:-BOCA (llagas, sequedad...):-CUELLO:-MANOS (dedos, uñas...):-BRAZOS Y MÚSCULOS:-CORAZÓN:-PULMÓN:-DIGESTIVO:-RIÑÓN (orina...):-HÍGADO:-GENITALES:-PIERNAS:-PIÉS (dedos, uñas):-MÚSCULO ESQUELÉTICO (gota, dolor espalda, tendinitis...):-PIEL (sequedad, erupción...):-PSICOLÓGICO (depresiones, epilepsia...):-IMC:-PARÁMETROS ANORMALES (Tª, PA, colesterol...):-TABACO:-ALCOHOL:-CAFÉ:-OTRAS DROGAS:-OTROS HABITOS ANORMALES (ejercicio, dieta...):-VITAMINAS Y MINERALES:-VACUNAS:-ALERGIAS MEDICAMENTOS Y/O RAM:-Situaciones fisiológicas (y fecha):-OBSERVACIONES:-Teléfono:-Dirección:-Profesión: -Fecha de nacimiento:-Médico de cabecera:-Médicos especialistas:-CuidadorMINUTOS:Firma del Farmacéutico43Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.OTROS DATOS DEL PACIENTEREPASO
  42. 42. 45Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.ESTADODESITUACIÓNOBSERVACIONES:FECHAPARÁMETROSAnexo2-ESTADODESITUACIÓNPACIENTE:FECHA:SEXO:EDAD:IMC:ALERGIAS:EVALUACIÓNI.F.PROBLEMASDESALUDMEDICAMENTOSProblemasdeSaludDesdeContro-Preo-InicioMedicamentoPautaCu/Coladocupa(p.a.)NESSospechadePRM(fecha)P=pocoR=regularB=bastanteProblemasdeSalud
  43. 43. Paciente nº: / / Fecha de inicio:PRM tipo:PRM: Riesgo de PRM:Medicamento/s:Problema de Salud:DESCRIPCIÓN DEL PRM (empezar con Necesidad - o no -, Inefectividad o Inseguridad).CAUSA:1. Interacción2. Incumplimiento3. Duplicidad4. Ninguna de las anteriores (Describir).QUÉ SE PRETENDE HACER PARA RESOLVER EL PRM:VÍA DE COMUNICACIÓN:1. Verbal farmacéutico – paciente2. Escrita farmacéutico – paciente3. Verbal farmacéutico – paciente – médico4. Escrita farmacéutico – paciente – médicoRESULTADO:¿QUÉ OCURRIÓ?Nº DE MEDICAMENTOS QUE ESTABA TOMANDO (a la fecha de la intervención):Nº DE VISITAS DURANTE LA INTERVENCIÓN:Fecha fin de la intervención47Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico.Anexo IIIINTERVENCIÓN FARMACÉUTICA1 2 3 4 5 6P. SaludResueltoIntervenciónAceptadaIntervenciónNo aceptadaP. SaludNo resuelto

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