Anticoagulación en endoscopia digestiva

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Presentación de la guía clínica sobre anticoagulación en endoscopia del Hospital de Móstoles

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Anticoagulación en endoscopia digestiva

  1. 1. ANTICOAGULACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Sección M.A.DIGESTIVO Hospital Universitario de Móstoles Madrid Noviembre 2010.
  2. 2. Anticoagulación y antiagregación: Prevención y terapéutica de la patología tromboembólica. Enf. Cardiovascular (IAM, valvulopatías,...). Trombosis (TVP, TEP) Estados de hipercoagulabilidad. Patologías muy prevalentes uso generalizado estos medicamentos.
  3. 3. Incremento en el número y la complejidad de los procedimientos endoscópicos. Gastroscopia y Colonoscopia diagnósticas. Polipectomía. Mucosectomía. Disección submucosa endoscópica. CPRE. Enteroscopia Colocación de bandas elásticas Fulguración con Plasma de Argón Cápsula endoscópica Dilatación endoscópica Colocación de prótesis plásticas y metálicas Gastrostomía endoscópica percutánea ECOendoscopia + PAAF Enteroscopia de doble balón NOTES
  4. 4. Procedimientos diagnóstico-terapéuticos / año 1.990-2.009
  5. 5. VALORAR : En anticoagulación temporal (Ej: TVP). Diferir la endoscopia si es posible. Riesgo de complicación (sangrado) durante la técnica. Riesgo de evento tromboembólico relacionado con interrupción de anticoagulación. Capacidad de actuación o resolución de una patología, agravada por la anticoagulación. Sangrado Endoscopia Trombosis al Suspender AC
  6. 6. HEMORRAGIA AGUDA EN PACIENTE ANTICOAGULADO SITUACIÓN DE URGENCIA Y ALTO RIESGO INDIVIDUALIZAR Riesgo de hemorragia digestiva en pac con ACO: 5 % a los 3 años. Riesgo en pac con ACO y hemorragia previa: 30% a los 3 años.
  7. 7. HEMORRAGIA AGUDA EN PACIENTE ANTICOAGULADO Sangrado activo, anemización, shock,.. suspender anticoagulación y revertirla : VITAMINA K (10mg/ampolla). !!EFECTO NO ES INMEDIATO !! PLASMA FRESCO CONGELADO . 10-30 ml / Kg de peso. Vida media: 5-8 h. CONCENTRADO DE FAC. DE COAGULACIÓN (fact IX). Octaplex®, Protomplex®. Efecto inmediato. 1 vial=500 ml plasma. (265€) FACTOR VII RECOMBINANTE. Novoseven® 1 vial=1,2 mg efecto :10-30 min, duración 12 h. (715€) C orrige defectos de función plaquetaria.
  8. 8. HEMORRAGIA AGUDA EN PACIENTE ANTICOAGULADO Eficacia de terapéutica endoscópica en pacientes anticoagulados: Choudari. GUT 1994 WolfAm J Gastroenterol 2007 Guías clíncas : 1,5-2,5 <1,5 proced terapéuticos . ¿ REINICIO DE ANTICOAGULACIÓN ?: 3-5 días. Valorar el riesgo. A las 24 h en pac con alto riesgo de trombosis. INR= 1,5-2,5.
  9. 9. ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO Riesgo de sangado TÉCNICA ENDOSCOPICA Pat y riesgo de trombosis. Suspender Anticoagulación
  10. 10. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE BAJO RIESGO Gastroscopia y colonoscopia diagnóstica con o sin biopsias. ECOendoscopia diagnóstica CPRE diagnóstica sin esfinterotomía. Enteroscopia diagnóstica. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE ALTO RIESGO Gastroscopia y colonoscopia con polipectomía . Coagulación Argón. CPRE + esfinterotomía . ECOendoscopia + PAAF. Tratamiento de varices esofágicas. Dilatación de estenosis. Gastrostomía endoscópica percutánea. Enteroscopia de doble balón. Colocación de prótesis. PAC. CON RIESGO BAJO DE TROMBOEMBOLISMO Trombosis venosa profunda. FA paroxística o crónica, sin patología valvular. Prótesis valvular biológica. Prótesis metálica Aórtica. PAC. CON RIESGO ALTO DE TROMBOEMBOLISMO FA crónica con patología valvular asociada. Prótesis valvular metálica mitral. Válvula metálica con episodio trombótico previo, con disf(x) VI, edad o FA asociada. Síndromes de hipercoagulabilidad.
  11. 11. ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE BAJO RIESGO (<1%) Gastroscopia y colonoscopia diagnóstica con/sin biopsias. ECOendoscopia diagnóstica CPRE diagnóstica sin esfinterotomía. Enteroscopia diagnóstica. Mantener Anticoagulación. Verificar 2< INR <3 . Nivel de evidencia: IV. Grado de recomendación: C Gerson et al. Am J Gastroenterol 2000. 171 endoscopias diag.
  12. 12. ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE ALTO RIESGO Gastroscopia y colonoscopia con polipectomía . Hem: (1-6,7%). Hem.Grave: (0,07-1,7 %). Coagulación Argón. (6%). CPRE + esfinterotomía (2,5-5 %). ECOendoscopia + PAAF. Tratamiento de varices esofágicas. Dilatación de estenosis. Gastrostomía endoscópica percutánea. Enteroscopia de doble balón. Colocación de prótesis. Riesgo hemorragia en polipectomía + anticoagulación: OR=13,37 (4,1-43,65) Hui AJ.Gastrointest Endosc. 2004 Polipectomía + anticoagulación en pólipos <1 cm. Sangrado 2,4% pacientes. World J Gastroenterol 2009
  13. 13. ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO Nivel de evidencia: III. Grado de Recomendación: B - Pólipos en colonoscopias diagnósticas/screening: 22-34%. ¿Reanudar anticoagulación? HBPM el mismo día y ACO (+HBPM) al día siguiente. CPRE + esfinterotomía. (ACO) OR= 5,1 Polipectomía . 173 p. OR=5,2 (95% CI: 2,2-12,5) (ACO) Sawhney. Endoscopy 2008;40:115-9. TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE ALTO RIESGO Suspender Anticoagulación. Verificar INR < 1,5.
  14. 14. ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO PAC. CON RIESGO BAJO DE TROMBOEMBOLISMO (0,1-0,3 % si se interrumpe ACO 4-7días) Trombosis venosa profunda. FA paroxística o crónica, sin patología valvular. Prótesis valvular biológica. Prótesis metálica Aórtica. Riesgo de infarto cerebral. Estudio retrospectivo. N eurology 2003. 0,3 % en pac con FA no complicada. 2,93 % en pac con FA, + edad y patología concomitante (HTA, DM,…).
  15. 15. ENDOSCOPIA PROGRAMADA EN PACIENTE ANTICOAGULADO PAC. CON RIESGO ALTO DE TROMBOEMBOLISMO FA crónica con patología valvular asociada. Prótesis valvular metálica mitral. Tromboembolismo grave: 4-5 % /paciente-año. 1% en pac con ACO. Válvula metálica con episodio trombótico previo, con disf(x) VI, edad o FA asociada. Síndromes de hipercoagulabilidad. Riesgo susp 3-5 días: 0,9-2,5-3,6 %. Daniels.Thromb Res. 2009 Torn.M. Br J Hematol 2003 Kovacs. Circulation 2004 Procedimientos de alto riesgo : suspender ACO y realizar puente con HBPM. Suspender HBPM 12 horas antes. Verificar que INR < 1,5. Reanudar HBPM el mismo día y ACO al día siguiente. Seshadri N,Am Heart J 2005.
  16. 16. Kovacs MJ. Circulation 2004;110:1658-1663 Zuckerman, MJ, ASGE guideline. Gastrointest Endosc 2005; 61 (2):189-194) -5 -4 -3 -2 -1 0 - Prueba 1 2 3 Kovacs Suspender ACO. HBPM200 UI/kg HBPM, 200 UI/kg INR>1,4  Vit K 1 mg INR < 1,4,  suspender HBPM, 100 UI/kg HBPM, 200 UI/kg. ACO. HBPM200 UI/kg. ACO. HBPM, 200 UI/kg. ACO. ASGE Suspender ACO. HBPM HBPM HBPM No poner. ACO HBPM ACO HBPM ACO HBPM ACO
  17. 17. CONCLUSIONES Diferir la endoscopia si es posible . En hemorragia aguda , individualizar. Corregir con Plasma o derivados de fact. de coagulación. INR  1,5 o Act. Protrombina > 50%. Individualizar el reinicio de la anticoagulación. PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGO : no suspender AC . INR: 2-3. Valorar el riesgo de encontrar pólipos en la COLONOSCOPIA (22-35%): edad, AF de CCR, pólipos previos, síntomas… PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIEGO : suspender la anticoagulación y puente con HBPM. INR < 1,5.
  18. 18. CONCLUSIONES Gatroscopia y Rectoscopia diagnóstica: MANTENER ANTICOAGULACIÓN . INR: 2-3. Colonoscopia, gastroscopia,y rectoscopia con POLIPECTOMÍA, FULGURACIÓN CON ARGÓN. - Dilataciones endoscópicas. - CPRE. - Esclerosis de varices esofágicas con bandas. Gastrostomía. Colocación de prótesis. SUSPENDER ANTICOAGULACIÓN INR <1,5.
  19. 19. RETIRADA DE ANTICOAGULACIÓN ANTE UNA ENDOSCOPIA DIGESTIVA (TÉCNICA DE ALTO RIESGO) ANTICOAGULACIÓN ANTE UNA ENDOSCOPIA DIGESTIVA (TÉCNICA DE BAJO RIESGO) -4 -3 -2 -1 0 Prueba 1 2 3 PACIENTE DE BAJO RIESGO Suspender Sintrom® HBPM 5.000 U/24h HBPM 5.000 U/24h HBPM 5.000 U/24h Control INR<1,5 Tras la prueba según endoscopia. HBPM 5.000 U/24h HBPM 5.000 U/24h Sintrom® HBPM 5.000 U/24h Sintrom® HBPM 5.000 U/24h Sintrom® PACIENTE DE ALTO RIESGO Suspender Sintrom® HBPM 5.000 U/12h HBPM 5.000 U/12h HBPM 5.000 U/12h Control INR<1,5 Tras la prueba según endoscopia. HBPM 5.000 U/24h HBPM 5.000 U/12h Sintrom® HBPM 5.000 U/12h Sintrom® HBPM 5.000 U/12h Sintrom® -3 -2 -1 0 Prueba 1 2 3 TÉCNICA DE BAJO RIESGO Sintrom® Sintrom® Sintrom® Control INR:2-3 Tras la prueba según endoscopia. Sintrom® Sintrom® Sintrom® Sintrom®

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