Hgia Seg Trime Oct 2008 (Pp Tminimizer)

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Hgia Seg Trime Oct 2008 (Pp Tminimizer)

  1. 1. HEMORRAGIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBRAZO <ul><li>DR FELIX CAMPOS ALCALA </li></ul><ul><li>DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA </li></ul><ul><li>HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA </li></ul><ul><li>OCTUBRE 2008 </li></ul>
  2. 2. ETIOLOGIA <ul><li>PLACENTA PREVIA </li></ul><ul><li>DPP </li></ul><ul><li>ROTURA UTERINA </li></ul><ul><li>VASA PREVIA </li></ul>
  3. 3. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO <ul><li>PLACENTA PREVIA </li></ul><ul><li>DEFINICION </li></ul><ul><li>ES LA IMPLANTACION DE LA PLACENTA EN EL SEGMENTO INFERIOR UTERINO, PUDIENDO LLEGAR A ANTEPONERSE TOTALMENTE A LA PRESENTACION FETAL </li></ul>
  4. 5. PLACENTA PREVIA <ul><li>ETIOLOGÍA: </li></ul><ul><ul><li>1.LESIONES DEL ENDOMETRIO: INFLAMACIONES (ENDOMETRITIS) </li></ul></ul><ul><ul><li>2. ANIDACIÓN PRIMARIA DE LA PLACENTA EN SEGMENTO INFERIOR DEL ÚTERO </li></ul></ul>
  5. 6. PLACENTA PREVIA <ul><li>ETIOLOGIA: </li></ul><ul><ul><li>ANOMALIA DE LA CAPACIDAD HISTOLÍTICA DEL TROFOBLASTO (ANIDA TARDIAMENTE) </li></ul></ul><ul><ul><li>DESARROLLO ANORMAL DE LA PLACENTA (AUMENTO DE TAMAÑO) </li></ul></ul><ul><ul><li>ENDOMETRIO ALTERADO </li></ul></ul><ul><ul><li>RECURRENCIA </li></ul></ul>
  6. 7. PLACENTA PREVIA: ETIOLOGÍA <ul><li>TEORIAS: </li></ul><ul><ul><ul><li>INSERCION PRIMARIAMENTE BAJA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>CRECIMIENTO PLACENTARIO CENTRIPETO (PLACENTA PREVIA CENTRAL) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>UNIDIRECCIONAL (HACIA ZONA FÚNDICA) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>INSERCION PRIMARIA EN FUNDUS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>CRECIMIENTO HACIA EL ISTMO </li></ul></ul></ul></ul>
  7. 8. ETIOLOGIA PLACENTA PREVIA <ul><li>DEFICIENCIA DE LA CAPACIDAD DE FIJACION DEL TROFOBLASTO </li></ul><ul><li>DEFECTOS DE LA VASCULARIZACION DE LA DECIDUA COMO RESULTADO DE CAMBIOS INFLAMATORIOS ATROFICOS O POR EL DAÑO REPETITIVO ENDOMETRIAL </li></ul>
  8. 9. CLASIFICACION SEGÚN SU UBICACION <ul><li>PLACENTA PREVIA TOTAL(23-31%) </li></ul><ul><li>Ocluye totalmente el OCI </li></ul><ul><li>PLACENTA PREVIA PARCIAL(20-33%) </li></ul><ul><li>OCI parcialmente cubierto </li></ul><ul><li>PLACENTA PREVIA MARGINAL(12%) </li></ul><ul><li>Borde placentario cerca del OCI </li></ul><ul><li>PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA(37-55%) se ubica en el seg uterino inferior. Borde placentario a 2 cm del OCI </li></ul>
  9. 11. FACTORES ASOCIADOS <ul><li>Antecedente de cesárea(14%) </li></ul><ul><li>Legrado uterino </li></ul><ul><li>Endometriosis </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul><ul><li>Edad mayor de 35 años </li></ul><ul><li>Embarazo múltiple actual </li></ul><ul><li>Placenta previa en embarazo anterior(2.4%,riesgo aumenta 8 veces) </li></ul>
  10. 12. DIAGNOSTICO <ul><li>CUADRO CLINICO </li></ul><ul><li>Sangrado vaginal variable </li></ul><ul><li>Sangrado indoloro </li></ul><ul><li>EXÁMENES AUXILIARES </li></ul><ul><li>* Ecografía (94 - 98%) </li></ul><ul><li>* Cistografía (separación borde superior de la vejiga y cabeza fetal) </li></ul><ul><li>* Gammagrafía (cromo 51, tecnecio 99) </li></ul><ul><li>* Amniografía </li></ul><ul><li>* Termografía </li></ul><ul><li>* Resonancia magnética </li></ul>
  11. 13. <ul><li>SINTOMATOLOGIA: </li></ul><ul><li>Sangrado vaginal </li></ul><ul><li>* Inicio a las 24 - 28 semanas </li></ul><ul><li>* Indoloro (en ausencia de T. parto) </li></ul><ul><li>* Sangre líquida, roja, rutilante </li></ul><ul><li>* Sangrado intermitente </li></ul><ul><li>Alteración del estado general </li></ul><ul><li>Al examen abdominal útero blando no doloroso permite palpar partes fetales. </li></ul><ul><li>Rotura prematura de membranas </li></ul><ul><li>Prolapso de cordón </li></ul><ul><li>Latidos cardiacos fetales normales o taquicardia </li></ul>
  12. 14. DIAGNOSTICO ECOGRAFICO <ul><li>ECOGRAFIA DESPUES DE LAS 24 SEM </li></ul><ul><li>ABDOMINAL VS TRANSVAGINAL LA PLACENTA ES POSTERIOR, VEJIGA MUY DISTENDIDA, OBESIDAD MATERNA, POLO CEFALICO MUY DESCENDIDO </li></ul><ul><li>RMN </li></ul><ul><li>TACTO VAGINAL PROSCRITO </li></ul>
  13. 21. <ul><li>DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: </li></ul><ul><li>Causas no uterinas </li></ul><ul><li>* Erosión cervical </li></ul><ul><li>* Laceración vaginal </li></ul><ul><li>* Rotura de várices </li></ul><ul><li>* Hematuria </li></ul><ul><li>Causas uterinas </li></ul><ul><li>* D.P.P. </li></ul><ul><li>* Rotura de vasos previos y seno marginal </li></ul><ul><li>* Rotura uterina </li></ul><ul><li>* Neoplasia cervical </li></ul>
  14. 22. <ul><li>EVOLUCIÓN </li></ul><ul><li>DURANTE EL EMBARAZO </li></ul><ul><li>Repetición y acentuación de la hemorragia </li></ul><ul><li>Rotura prematura de las membranas </li></ul><ul><li>Interrupción prematura del embarazo </li></ul>
  15. 23. <ul><li>DURANTE EL TRABAJO DE PARTO </li></ul><ul><li>Hemorragia profusa </li></ul><ul><li>Rotura prematura de membranas </li></ul><ul><li>Procidencia del cordón </li></ul><ul><li>Anomalías de la contracción uterina </li></ul><ul><li>Peligros de la dilatación cervical </li></ul><ul><li>Facilidad de infección </li></ul>
  16. 24. MANEJO <ul><li>EVALUAR </li></ul><ul><li>ESTADO HEMODINAMICO DE LA MADRE </li></ul><ul><li>ESTADO DEL FETO: EDAD GEST, ASFIXIA, ANEMIA </li></ul><ul><li>CAPACIDAD DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA </li></ul>
  17. 25. PLACENTA PREVIA MANEJO <ul><li>De acuerdo a la magnitud del sangrado </li></ul><ul><li>Hgias severa: </li></ul><ul><li>Cesárea de emergencia </li></ul><ul><li>Asegurar deposito de sangre </li></ul><ul><li>Hemorragia leve: </li></ul><ul><li>Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar </li></ul><ul><li>Gestaciones menores de 34 semanas maduración pulmonar </li></ul><ul><li>Si sangrado no cesa culminar gestación por vía mas apropiada </li></ul><ul><li>Si el sangrado cede actitud expectante </li></ul>
  18. 26. PLACENTA PREVIA MANEJO <ul><li>GESTACION A TERMINO SIN DUDAS DE MADUREZ PULMONAR </li></ul><ul><li>CULMINAR GESTACION POR LA VIA MAS APROPIADA </li></ul><ul><li>POR LA LOCALIZACION DE LA PLACENTA: </li></ul><ul><li>PPT O PARCIAL CON HGIA MODERADA O PROFUSA CON SIGNOS DE DESCOMPENSACION CESAREA DE EMERGENCIA A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL </li></ul><ul><li>PP MARGINAL O DE INSERCION BAJA SIN SANGRADO PUEDE PÈRMITIR PARTO VAGINAL, LUEGO DEL PARTO REVISAR CANAL DEL PARTO </li></ul><ul><li>PPT O PARCIAL CON HGIA LEVE O MODERADA SIN DESCOMPENSACION CESAREA ENTRE LAS 35 A 36 SEMANAS </li></ul>
  19. 27. COMPLICACIONES <ul><li>MATERNAS: </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Shock hipovolémico </li></ul><ul><li>Muerte materna </li></ul><ul><li>FETALES </li></ul><ul><li>Parto prematuro </li></ul><ul><li>Presentación anormal </li></ul><ul><li>Accidentes de cordón </li></ul><ul><li>RPM </li></ul><ul><li>BPN </li></ul>
  20. 28. COMPLICACIONES <ul><li>Mayor incidencia de sangrado puerperal inmediato. </li></ul><ul><li>Mayor posibilidad de acretismo placentario </li></ul><ul><li>Mayor frecuencia de endometritis puerperal. </li></ul>
  21. 29. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
  22. 32. DEFINICION <ul><li>SEPARACION ACCIDENTAL TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA DESPUES DE LAS 22 SEMANAS Y ANTES DEL TERCER PERIODO DEL PARTO </li></ul><ul><li>FRECUENCIA: 0.52-1.29% </li></ul><ul><li>ETIOLOGIA: FACTOR VASCULAR? </li></ul>
  23. 33. FACTORES ASOCIADOS <ul><li>Enfermedad hipertensiva del embarazo(50%) </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul><ul><li>Descompresión uterina repentina: primer gemelo. polihidramnios, RPM </li></ul><ul><li>Edad mayor de 35 años </li></ul><ul><li>Traumatismo abdominal materno </li></ul><ul><li>Cordón umbilical corto </li></ul><ul><li>Anomalía o tumor uterino </li></ul><ul><li>Presión sobre la vena cava inferior (aumento presión espacio intervelloso) </li></ul><ul><li>Deficiencia alimentaria: Déficit de acido fólico </li></ul><ul><li>Iatrogénica: versión externa, mal uso de oxitocina, etc </li></ul>
  24. 34. CUADRO CLINICO <ul><li>SANGRADO VAGINAL DE INTENSIDAD VARIABLE(78%) </li></ul><ul><li>HIPERTONIA :UTERO DOLOROSO AL TACTO, POCO RELAJADO </li></ul><ul><li>UTERO IIRRITABLE(20%) </li></ul><ul><li>SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL </li></ul>
  25. 35. <ul><li>CLASIFICACION </li></ul><ul><li>Según la gravedad del cuadro clínico: (SHER 1978) </li></ul><ul><li>Grado I Grado II Grado III </li></ul><ul><li>Hemorragia Escasa-ausente Variable Similar al II (externo-interno) </li></ul><ul><li>Hematoma 100-150 cc > de 500 cc. 500-3000 cc </li></ul><ul><li>Retro Placentario </li></ul><ul><li>Estado Materno Bueno Aceptable Shock Hipovolemico </li></ul><ul><li> Coagulopatia </li></ul><ul><li>Estado Fetal Bueno Sufrimi. Fetal Muerto </li></ul><ul><li>Resultado Materno Bueno Variable Alta tasa de </li></ul><ul><li>mortalidad </li></ul><ul><li>Resultado Perinatal Bueno Variable Malo </li></ul>
  26. 36. DIAGNOSTICO <ul><li>A pesar que el diagnóstico es fundamentalmente clínico dos son los métodos fundamentales para la detección del DPPNI. </li></ul><ul><li>Monitorización fetal : La dinámica es irregular con tono, amplitud y frecuencia aumentados. Cuando cesan las contracciones es por un aumento del desprendimiento. Las alteraciones fetales se evidencian por las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como son las deceleraciones, el ritmo sinusoidal… </li></ul>
  27. 37. <ul><li>Ecografía : Muy útil en el diagnóstico diferencial de Placenta previa debido a que su presentación también es como hemorragia genital. Para el diagnóstico de DPPNI es útil en 30-50% de los casos. Los signos que se presentan son de hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas (Figura 8), y la presencia de hematomas (imágenes hipoecoicas) (Figura 9). </li></ul><ul><li>La ecografía resulta muy útil en el seguimiento de hematomas retroplacentarios debidos a desprendimientos asintomático en mitad del embarazo. </li></ul>
  28. 40. TX DPP LEVE-MODERADO <ul><li>FETO VIVO </li></ul><ul><li>UTERO HIPERTONICO S/COAGULOPATIA = CESAREA C/COAGULOPATIA (RARO) = CORREGIR LUEGO CESAREA </li></ul><ul><li>UTERO RELAJADO INDUCCION Y MONITOREO, ALGUNA ANORMALIDAD = CESAREA </li></ul>
  29. 41. TX DPP GRAVE <ul><li>TRANSFUSION DE POR LO MENOS 2 UNIDADES DE CONCENTRADO DE HEMATIES </li></ul><ul><li>EXPANSION DEL IV CON SF Y/O COLOIDES </li></ul><ul><li>BUSCAR LOGRAR HEMATOCRITO MAYOR DE 30% Y DEBITO URINARIO MAYOR DE 30 ml/hora </li></ul><ul><li>FLEBOTOMIA -CATETER PARA PVC </li></ul>
  30. 42. <ul><li>TX DE LA COGULOPATIA CRIOPRECIPITADO PAQUETE PLAQUETARIO EXTRACCION DE FETO Y PLACENTA </li></ul><ul><li>EXTRACCION MALA PRESENTACION = CESAREA PRESENTACION ADECUADA = VAGINAL </li></ul>TX DPP GRAVE
  31. 43. COMPLICACIONES <ul><li>CID </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA RENAL </li></ul><ul><li>SHOCK HIPOVOLEMICO </li></ul><ul><li>INFILTRACION SANGUINEA DEL MIOMETRIO (UTERO DE COUVALLIER) </li></ul><ul><li>MUERTE FETAL INTRAUTERINA(50 A 80%) </li></ul><ul><li>MUERTE MATERNA(0.5 A 5%) </li></ul><ul><li>NECROSIS HIPOFISIARIA (SINDROME DE SHEHAN) </li></ul>
  32. 44. UTERO DE COUVALIERE
  33. 45. <ul><li>HISTERECTOMÍA </li></ul><ul><ul><li>INDICADA EN ATONÍA UTERINA </li></ul></ul><ul><li>TRATAMIENTO DEL SHOCK </li></ul><ul><ul><li>INTENSO, PARA EVITAR GRAVES TRASTORNOS DE COAGULACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>DETERMINACIÓN DE GRUPO SANG. </li></ul></ul><ul><ul><li>SANGRE </li></ul></ul><ul><ul><li>OXÍGENO </li></ul></ul><ul><ul><li>HIDRATACIÓN </li></ul></ul>
  34. 49. ROTURA UTERINA SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA PARED UTERINA DURANTE LA GESTACION O EL PARTO. ES POCO FRECUENTE (1 EN 1000 A 1 EN 2500 PARTOS).
  35. 50. FACTORES DE RIESGO <ul><li>GRAN MULTIPARA </li></ul><ul><li>CIACTRICES (CESAREA, MIOMECTOMIAS) </li></ul><ul><li>MALFORMACION UTERINA </li></ul><ul><li>EMBARAZO GEMELAR </li></ul><ul><li>LU REPETIDOS </li></ul><ul><li>PLACENTA ACCRETA </li></ul><ul><li>INCOMPATIBILI- </li></ul><ul><li>DAD CEFALOPELVICA </li></ul><ul><li>PELVIS ESTRECHA </li></ul><ul><li>FETO MUERTO </li></ul><ul><li>DPP </li></ul>
  36. 51. TASA DE ROTURA UTERINA <ul><li>CICATRIZ UTERINA CLASICA: 4 – 9% </li></ul><ul><li>INCISIÓN EN T: 4 – 9% </li></ul><ul><li>INCISIÓN VERTICAL BAJA: 1 – 7 % </li></ul><ul><li>INCISIÓN TRANSVERSA BAJA 0.1-1.5% </li></ul>
  37. 52. CUADRO CLINICO <ul><li>ROTURA INMINENTE </li></ul><ul><li>HIPERACTIVIDAD UTERINA </li></ul><ul><li>AGITACION </li></ul><ul><li>DOLOR ABDOMINAL </li></ul><ul><li>SUFRIMIENTO FETAL AGUDO </li></ul>
  38. 54. <ul><li>ROTURA CONSUMADA </li></ul><ul><li>DOLOR ABDOMINAL AGUDO </li></ul><ul><li>AUSENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS </li></ul><ul><li>AUSENCIA DE LATIDOS CARDIACOS FETALES </li></ul><ul><li>PARTES FETALES FACILMENTE PALPABLES </li></ul><ul><li>DIFICULTAD PARA DELIMITAR BORDE UTERINO </li></ul><ul><li>SANGRADO VAGINAL VARIABLE O AUSENTE </li></ul><ul><li>ESTADO GENERAL COMPROMETIDO EN GRADO VARIABLE </li></ul>
  39. 55. COMPLICACIONES <ul><li>HEMORRAGIA </li></ul><ul><li>SHOCK HIPOVOLEMICO </li></ul><ul><li>INFECCION DE HERIDA OPERATORIA </li></ul><ul><li>TROMBOFLEBITIS </li></ul><ul><li>MUERTE </li></ul>
  40. 56. TRATAMIENTO <ul><li>HOSPITALIZACION </li></ul><ul><li>COMPENSACION HEMODINAMICA </li></ul><ul><li>ROTURA INMINENTE: CESAREA </li></ul><ul><li>ROTURA CONSUMADA: </li></ul><ul><li>COMPENSACION HEMODINAMICA </li></ul><ul><li>LAPARATOMIA DE URGENCIA </li></ul><ul><li>DESEA FERTILIDAD Y ROTURA ES REPARABLE, ALINEAR BORDES </li></ul><ul><li>NO DESEA FERTILIDAD Y ROTURA NO REPARABLE: HISTERECTOMIA </li></ul>
  41. 57. VASA PREVIA <ul><li>VASOS FETALES EN LAS MEMBRANAS QUE ESTAN POR DELANTE DE LA PRESENTACION FETAL </li></ul><ul><li>PRESENTACION RARA </li></ul><ul><li>MAS FRECUENTE EN EMBARAZOS MULTIPLES O PLACENTAS VELAMENTOSAS </li></ul>
  42. 58. VASA PREVIA
  43. 60. <ul><li>EN EL MOMENTO EN QUE EL CUELLO DEL UTERO COMIENZA A DILATARSE O CUANDO SE ROMPEN LAS MENBRANAS SE QUIEBRAN LOS VASOS SANGUINEOS Y EL RESULTADO SUELE SER UNA HEMORRAGIA FETAL INMEDIATA. </li></ul>
  44. 62. FACTORES DE RIESGO <ul><li>ANTECEDENTE DE UN LEGRADO UTERINO </li></ul><ul><li>CESAREA ANTERIOR </li></ul><ul><li>INFERTILIDAD </li></ul>
  45. 63. CUADRO CLINICO <ul><li>GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO </li></ul><ul><li>PERDIDA DE LIQUIDO SANGUINOLENTO </li></ul><ul><li>COMPROMISO FETAL AGUDO </li></ul>
  46. 64. DIAGNOSTICO <ul><li>ECOGRAFIA TRANSVAGINAL </li></ul><ul><li>ECOGRAFIA DOOPLER </li></ul><ul><li>ANTENATALMENTE </li></ul>
  47. 67. TRATAMIENTO <ul><li>CESAREA DE INMEDIATO </li></ul><ul><li>PRONOSTICO </li></ul><ul><li>MUERTE FETAL: 50% </li></ul><ul><li>MORBILIDAD FETAL: ANEMIA </li></ul><ul><li>MUERTE MATERNA: CERO </li></ul>
  48. 69. GRACIAS POR SU TIEMPO Y PACIENCIA

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