Distocias De Contractibilidad Dr Campos

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Distocias De Contractibilidad Dr Campos

  1. 1. DISTOCIAS DE CONTRACTIBILIDAD DR FELIX CAMPOS ALCALA
  2. 2. DEFINICION <ul><li>El vocablo distocia deriva de dos raíces griegas </li></ul><ul><li>dys que significa anormal y </li></ul><ul><li>tokos que es parto o nacimiento </li></ul><ul><li>Se trata de un parto anormal </li></ul>
  3. 3. CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS <ul><li>Anormalidades de la fuerza o de la contractibilidad </li></ul><ul><li>Anormalidades del canal </li></ul><ul><li>Anormalidades del pasajero o distocias fetales </li></ul>
  4. 4. FISIOLOGIA <ul><li>CONCEPTOS : </li></ul><ul><li>Tono : Es la presión mas baja registrada entre las contracciones. </li></ul><ul><li>Intensidad : Es el aumento de la presión intrauterina causado por cada contracción. </li></ul><ul><li>Frecuencia : Se expresa por el numero de contracciones producidas en 10 minutos. </li></ul><ul><li>Intervalo : Es el tiempo que transcurre entre los vértices de dos contracciones consecutivas. </li></ul><ul><li>Actividad uterina : Es el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en mmHg por 10 minutos (Unidades Montevideo). </li></ul>
  5. 5. Características de la contracción Uterina
  6. 6. ORIGEN DE LA ONDA CONTRACTIL <ul><li>Reynolds (1948), estableció que las contracciones normales presentan un gradiente descendente, siendo de mayor intensidad y duración a nivel del fondo, disminuyendo hacia el cervix. Caldeyro-Barcia y cols (1950), confirman esto con la instalación de varios balones en el miometrio a diferentes niveles, agregando a la teoría de Reynolds el hecho de que existía una diferencia de tiempo de inicio de la contracción entre fondo, parte media y baja del útero. Larks (1960) describe que el estímulo se inicia en un cuerno y luego de varios milisegundos en el otro cuerno, para luego estas ondas de excitación recorrer el fondo y descienden hasta el cuello. </li></ul><ul><li>El grupo de Montevideo (Caldeyro-Barcia y cols), realiza otra gran contribución al entendimiento de la disfunción uterina, con la inserción de un cateter a la cavidad amniótica, determinando que la presión mínima de contracción uterina para dilatar el cervix es de 15 mm Hg. Esto es confirmado por los hallazgos de Hendrics (1959) quien reportó que la contracción normal espontanea tiene una presión de 60 mm Hg. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>En base a esto se definen dos tipos de disfunción uterina, las hipotónicas y las hipertónicas. Las primeras son caracterizadas por un bajo tono basal y las contracciones uterinas tienen una adecuada gradiente descendente (sincrónicas), pero la presión alcanzada es insuficiente para una adecuada dilatación cervical. Esta disfunción uterina generalmente ocurre durante la segunda fase o activa, con dilatación mayor de 4 cm. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Por esto podemos resumir que: </li></ul><ul><li>- En el útero humano grávido existen marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda, ambos situados en la zona cornual. </li></ul><ul><li>- Es habitual que uno de los marcapasos predomine y origine todas o casi todas las ondas contráctiles en un parto determinado. </li></ul><ul><li>- El marcapaso del lado derecho es el predominante en la mayoría de las mujeres en parto. </li></ul><ul><li>- Cuando existen interferencias entre ambos marcapasos dan lugar a incoordinación uterina. </li></ul><ul><li>PROPAGACION : La mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo. Solamente la pequeña parte de la onda que va hacia el fondo uterino tiene una propagación ligeramente ascendente. </li></ul>
  9. 9. COORDINACION ENTRE LAS DIFERENTES PARTES DEL UTERO <ul><li>En las contracciones normales la actividad de las distintas paredes del útero esta tan bien coordinada que el vértice de la contracción se alcanza casi simultáneamente en todas las partes del órgano a pesar que la onda contráctil la haya invadido en forma sucesiva. </li></ul><ul><li>TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD) </li></ul><ul><li>1. Propagación descendente; La onda contráctil se origina en las vecindades del cuerno derecho o izquierdo del útero, se propaga hacia el otro cuerno y posteriormente hasta abajo hasta abarcar la totalidad del órgano. Este es el primer componente del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE PROPAGACIÓN . </li></ul>
  10. 10. <ul><li>2. Duración de la fase sistólica es mayor en las partes altas del útero que en las partes mas cercanas al cuello uterino. Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto máximo o acmé al mismo tiempo, pero como tuvieron distintos orígenes en tiempo, se deduce que la duración de la fase de  </li></ul><ul><li>contracción es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del útero. Esto constituye la segunda fase del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE DURACIÓN. </li></ul><ul><li>3. Intensidad de la contracción es mas fuerte en las partes altas del útero que en las bajas, lo que esta de acuerdo con la cantidad de músculo liso y con la concentración de proteína contráctil. constituyendo la tercer fase del triple gradiente, el GRADIENTE DE INTENSIDAD. </li></ul>
  11. 11. CARACTERISITICAS OPTIMAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS DURANTE EL PARTO. <ul><li>1. Invadir todo el útero y alcanzar el acmé de la contracción simultáneamente en todo el órgano. </li></ul><ul><li>2. Poseer triple gradiente descendente. </li></ul><ul><li>3. La intensidad de la contracción debe alcanzar valores comprendidos entre 25 y 45 mmHg. </li></ul><ul><li>4. El intervalo entre los vértices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 4 minutos. </li></ul><ul><li>5. Entre las contracciones la relajación del útero debe ser completa. </li></ul>
  12. 12. CARACTERISTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS. <ul><li>PRIMERAS SEMANAS : </li></ul><ul><li>a) Pequeñas contracciones frecuentes (2- 4 mmHg cada minuto) y localizadas. </li></ul><ul><li>b) Contracciones de Braxton Hicks o tipo B (10-15 mmHg que aumentan en frecuencia hasta una por hora) son propagadas. </li></ul><ul><li>DESPUES DE LAS 30 SEMANAS: Las pequeñas contracciones disminuyen para desaparecer durante el parto. </li></ul><ul><li> Mayor frecuencia e intensidad de las contracciones de Braxton Hicks. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>A LAS 36 SEMANAS 15 a 20 U.M. (comienzo del preparto). </li></ul><ul><li>A LAS 39 SEMANAS 30 a 40 U.M. </li></ul><ul><li>TRABAJO DE PARTO Se inicia cuando la actividad es de 80 a 100 U.M. (llega a 250 U.M.) y el cuello presenta dos centímetros de dilatación. </li></ul><ul><li>El útero incrementa su sensibilidad a la oxitocina a mayores edades gestacionales. </li></ul>
  14. 14. Progresión Contracción Uterina
  15. 15. Progresión del trabajo de parto. <ul><li>Grado de dilatación. </li></ul><ul><li>Velocidad de dilatación. </li></ul><ul><li>Altura de la presentación. </li></ul><ul><li>Velocidad de descenso. </li></ul>
  16. 16. DEFINICION <ul><li>Son anormalidades del parto que dependen de la fuerza de contracción uterina </li></ul><ul><li>Es la actividad insuficiente del músculo uterino que lleva a alteraciones del progreso en el trabajo de parto sin embargo con frecuencia puede ocurrir un aumento súbito de la actividad uterina y dar como resultado un parto rápido </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal. </li></ul><ul><li>Sinónimos: </li></ul><ul><ul><li>Trabajo de parto disfuncional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Progresión anormal del trabajo de parto. </li></ul></ul>
  18. 18. INCIDENCIA <ul><li>Difícil su precisión ya que no se reporta </li></ul><ul><li>En USA menor de 10% en nuliparas </li></ul><ul><li>Perú menor de 8% del total de partos </li></ul>
  19. 19. VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO <ul><li>El progreso de trabajo de parto se puede medir a través de la vigilancia de las contracciones uterinas, el avance del borramiento y dilatación cervical y descenso de la presentación fetal </li></ul><ul><li>La distocia de la contracción resulta de una contractibilidad uterina inadecuada y falta de dilatación del cuello uterino en respuesta a los procesos dinámicos deficientes del útero </li></ul>
  20. 20. <ul><li>El mejor método para vigilar el proceso del trabajo de parto es el partograma </li></ul>
  21. 21. El parto y la evolución histórica del partograma <ul><li>En 1954, Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto , para lo cual planteó una curva normal de dilatación sigmoidea y de descenso hiperbólico. Dividió el período de dilatación en 2 fases: la latente y la activa del trabajo de parto. La primera puede prolongarse hasta 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas como promedio, respectivamente; aquí las contracciones siguen un patrón regular, aunque de baja intensidad y duración, con dilatación cervical muy lenta, por lo que su trazo y la curva son casi planos. </li></ul><ul><li>La fase latente del trabajo de parto ha sido definida de muy variadas formas, pero la tendencia actual es reducir el tiempo en que debe considerarse como prolongada, teniendo en cuenta que la relación de esta con los resultados maternoperinatales ejerce una influencia desfavorable. </li></ul>
  22. 24. Curva del Trabajo de Parto
  23. 25. <ul><li>En 1998 Schwarcz, Díaz y Nieto describieron una guía para la vigilancia del parto, a través de un partograma con curvas de alerta que fueron desarrolladas por el CLAP-OPS/OMS Las curvas de alerta consideran en su percentil 10 la evolución de la dilatación cervical para diferentes condiciones maternas y obstétricas. </li></ul><ul><li>Las variables utilizadas fueron: paridad (nulípara sin parto previo, y multípara con uno o más partos previos), posición materna (vertical: sentada, parada o caminando y horizontal: en cama) y estado de integridad de las membranas (perforadas o íntegras). De la combinación de estas variables se derivan 5 curvas de alerta diferentes, que parten de los 4 a 5 cm. de dilatación, donde se trazará la línea de base. </li></ul>
  24. 31. <ul><li>EN 1972 Philpot elaboro un control grafico del parto y estableció una línea de alerta tomando como base que la dilatación cervical debe progresar por lo menos 1 cm. por hora </li></ul><ul><li>En 1988 la OMS publico un modelo de partograma desarrollado en base al control grafico de philpot </li></ul>
  25. 32. <ul><li>En Ginebra, un grupo de especialistas que desarrolló el modelo de la OMS, después de recopilar todos los trabajos editados acerca del partograma y seleccionarlos, extrajeron las mejores características de cada uno, y luego de simplificarlas, determinaron que la fase activa del trabajo de parto comienza con 3 cm de dilatación cervical, la fase latente no debe durar más 8 horas y la dilatación cervical en fase activa no ha de ser menor de 1 cm por hora; tiempo límite entre el “enlentecimiento” del trabajo de parto y la necesidad de intervención a las 4 horas por el compromiso fetal o materno para evitar intervenciones innecesarias, a lo cual se añade la indicación de diferentes exámenes vaginales ( se recomienda uno cada 4 horas). </li></ul>
  26. 33. CONCEPTO <ul><li>Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo. </li></ul><ul><li>Objetivos del partograma </li></ul><ul><li>Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto. </li></ul><ul><li>Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna. </li></ul><ul><li>Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas </li></ul>
  27. 34. Partograma. <ul><li>El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye: </li></ul><ul><ul><li>gráfica de dilatación vs. tiempo, </li></ul></ul><ul><ul><li>gráfica de descenso vs. tiempo, </li></ul></ul><ul><ul><li>frecuencia cardiaca fetal, </li></ul></ul><ul><ul><li>signos vitales maternos, </li></ul></ul><ul><ul><li>medicamentos utilizados. </li></ul></ul>
  28. 35. Partograma de la OMS . <ul><li>Partograma modelo. </li></ul><ul><li>Estándar internacional de la OMS desde 1988. </li></ul>.
  29. 36. .
  30. 37. .
  31. 38. Partograma. <ul><li>Permite: </li></ul><ul><ul><li>Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Identificar rápidamente los patrones de distocia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Conservar un registro único de la atención de la paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminar notas clínicas en prosa. </li></ul></ul>.
  32. 39. Resultados del uso del partograma. <ul><li>Primera prueba clínica a gran escala en 1990. </li></ul><ul><li>Aplicado en más de 35,000 pacientes del tercer mundo. </li></ul>
  33. 40. Resultados del uso del partograma. <ul><li>Disminuye: </li></ul><ul><ul><li>el uso de oxitocina (59%), </li></ul></ul><ul><ul><li>trabajos de parto mayores de 18 horas (49%), </li></ul></ul><ul><ul><li>sepsis postparto (73%), </li></ul></ul><ul><ul><li>uso de fórceps (30%), </li></ul></ul><ul><ul><li>cesáreas por sospecha de DCP (75%). </li></ul></ul>
  34. 41. Partograma normal, ejemplo. .
  35. 42. Partograma anormal, ejemplo. .
  36. 43. CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS DE CONTRACCION <ul><ul><li>El mecanismo intimo de la contracción uterina intervienen 3 elementos de control: miogenos, neurogenos y hormonales </li></ul></ul><ul><ul><li>En los últimos 40 años han surgido dos clasificaciones básicas de las anormalidades del parto. una de ellas basadas en el trabajo de friedman, la segunda creada por europeos y sudamericanos como Caldeyro barcia en base a la medición de la presión intrauterina, siendo posible su clasificación juntando ambas </li></ul></ul>
  37. 44. TIPOS DE DISFUNCIÓN UTERINA SEGÚN FRIEDMAN <ul><li>Alteraciones de la división preparatoria del parto </li></ul><ul><li>a. Fase latente prolongada </li></ul><ul><li>2. Alteraciones de la división de dilatación del trabajo de parto </li></ul><ul><li>Fase activa prolongada </li></ul><ul><li>Descenso de la presentación prolongado </li></ul><ul><li>3. Alteraciones de la división pélvica del trabajo de parto </li></ul><ul><li>Fase desaceleración prolongada </li></ul><ul><li>Dilatación estacionaria o detenida secundariamente </li></ul><ul><li>Detención del descenso </li></ul><ul><li>Fracaso del descenso </li></ul>
  38. 45. <ul><li>4. Alteraciones del trabajo de parto precipitado </li></ul><ul><li>Dilatación precipitada </li></ul><ul><li>Descenso precipitado </li></ul><ul><li>Estas alteraciones se detectan en el partograma con curvas de alerta </li></ul>
  39. 47. FASE LATENTE PROLONGADA <ul><li>Dura mas de 20 horas en las nuliparas y mas de 14 horas en multíparas </li></ul><ul><li>una incidencia entre el 0.3% y el 1.4% de todos los partos. </li></ul><ul><li>El diagnóstico diferencial se realiza con el falso trabajo de parto con una prueba de reposo terapéutico vs. una detección temprana en la dilatación. </li></ul><ul><li>El pronóstico es favorable ya que el 75% cursan con un parto normal. </li></ul>
  40. 48. <ul><li>También llamada inercia primaria, </li></ul><ul><li>En la mayoría de las nuliparas, la causa más frecuente es un cuello inmaduro al comienzo del trabajo de parto, mientras que en las multíparas es el falso trabajo de parto. </li></ul>
  41. 50. CAUSAS <ul><li>Sedacion excesiva </li></ul><ul><li>Uso de anestesia antes de la fase activa </li></ul><ul><li>Cuello desfavorable, rígido y grueso </li></ul><ul><li>Contracciones irregulares e incoordinadas </li></ul><ul><li>DCP </li></ul><ul><li>Falso trabajo de parto </li></ul>
  42. 51. Fase latente prolongada. Curvas. fase latente prolongada fase latente normal .
  43. 52. CUADRO CLINICO <ul><li>Prolongación de la primera fase agotamiento materno y desequilibrio hidroelectrolitico </li></ul><ul><li>En pacientes con incoordinación e hipertonía dolor </li></ul>
  44. 53. TRATAMIENTO <ul><li>Tratamiento expectante. </li></ul><ul><ul><li>Reposo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidratación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia con narcóticos. 50 a 100 mg de meperidina si no hay factor de riesgo </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento intervencionista. </li></ul><ul><ul><li>Amniotomía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimulación con oxitocina. </li></ul></ul>
  45. 54. FASE ACTIVA PROLONGADA <ul><li>También llamada fase activa lenta, </li></ul><ul><li>Dilatación es menos de 1.2 cm./hora en nuliparas o < de 1.5 cm./hora en multíparas </li></ul><ul><li>Para efectos del descenso esta es menor de 1 cm./ hora en nuliparas y < de 2 cm./hora en multíparas </li></ul><ul><li>Frecuencia 2 a 4% de todos los partos </li></ul><ul><li>Contracciones débiles e hipotónicas </li></ul><ul><li>Partograma curva de t de p progresa lentamente sobre la derecha de la curva d alerta </li></ul><ul><li>El pronóstico demuestra que el 42% culminan en Cesárea, 30% evolucionan con Parto vaginal eutócico, y 20% parto vaginal instrumentado. </li></ul>
  46. 55. <ul><li>El diagnóstico requiere de, al menos, dos tactos con un mínimo de una hora de separación y, frecuentemente, se asocia con una fase latente prolongada. </li></ul>
  47. 56. Fase activa retrasada. Curvas. fase activa retrasada .
  48. 57. CAUSAS <ul><li>Multifactorial </li></ul><ul><li>DCP </li></ul><ul><li>Malposiciones fetales (occipito posterior),deflexiones </li></ul><ul><li>Sedacion excesiva </li></ul><ul><li>Anestesia inadecuada </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Tumores pélvicos que obstruyen el canal </li></ul>
  49. 58. TRATAMIENTO <ul><li>EN DCP CESAREA </li></ul><ul><li>Estimulación con oxitocina </li></ul>
  50. 59. DETENCION DEL TRABAJO DE PARTO <ul><li>CUATRO PATRONES CLINICOS </li></ul><ul><li>Fase de desaceleración prolongada, si esta dura mas de tres horas en nuliparas o mas de 1 hora en multíparas. Es la menos frecuente de todas las anormalidades del progreso del trabajo de parto, ocurriendo solo en 1% a 2%. Sin embargo la mayoría son primigestas. En un 70% se asocian a otras alteraciones de la fase activa. Causa mas fte mal posiciones fetales (OP y OT),DCP </li></ul>
  51. 60. <ul><li>2. Detención secundaria de la dilatación (ARRESTO EN LA DILATACION) falta de progreso en la fase activa por 2 o mas horas es la alteración más frecuente de la fase activa, ocurriendo en el 11% en la nulípara y 5% en las multíparas .causa mas fte DCP ,parto hipotónico, deflexión fetal, sedacion excesiva. Tto reevaluar pelvis y feto, normal usar oxitocina si es DCP cesárea </li></ul>
  52. 61. Desaceleración prolongada. Curvas. desaceleración prolongada .
  53. 62. Detención de la dilatación. Curvas. interrupción de la dilatación .
  54. 63. <ul><li>Detención del descenso cuando la presentación fetal no desciende durante 1 hora o mas Velocidad de descenso, se produce en 5 -6 % del total de partos. Causas: contracciones uterinas inadecuadas, malposicion fetal, DCP y anestesia regional </li></ul><ul><li>Descenso prolongado o lento: </li></ul><ul><ul><ul><li>Nulíparas <1.0 cm/hr. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Multíparas <2 cm/hr. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causas: DCP, hipotonía, sedacion excesiva, bloqueo regional y mal posiciones fetales. Fte en fetos macrosomicos </li></ul></ul></ul><ul><li>5. Fracaso del descenso si no ocurre descenso durante la fase de desaceleración o durante el periodo expulsivo. frecuencia 4% del total de partos, causado por: DCP .Tto: cesárea </li></ul>
  55. 64. Descenso retrasado. Curvas. retraso del descenso .
  56. 65. Interrupción del descenso. Curvas. interrupción del descenso .
  57. 66. CAUSAS <ul><li>En 50 % obedece a DCP </li></ul><ul><li>Mal posición fetal (OP,OT, cara o frente) </li></ul><ul><li>Administración inapropiada de anestesia </li></ul><ul><li>Sedacion excesiva </li></ul><ul><li>Circular de cordón o circular corto </li></ul>
  58. 67. TRATAMIENTO <ul><li>DCP CESAREA </li></ul><ul><li>USAR OXITOCINA </li></ul>
  59. 68. Curvas de dilatación anormales (nulíparas) fase activa retrasada fase latente prolongada interrupción de la dilatación desaceleración prolongada .
  60. 69. PARTO PRECIPITADO <ul><li>La dilatación cervical progresa 5 o mas cm. por hora en nulípara o 10 cm. por hora en multíparas </li></ul><ul><li>Se da cuando se completa la dilatación en 2 horas en la nulípara o en una hora en la multípara. </li></ul><ul><li>Diagnostico retrospectivo </li></ul><ul><li>Puede ocurrir DPP </li></ul>
  61. 70. <ul><li>Ocurre en el 2% de los casos y se presenta cuando existe una disminución de la resistencia de las partes blandas maternas, asociado a contracciones uterinas y abdominales anormalmente vigorosas que no producen dolor intenso. En ocasiones es provocado en forma iatrogénica por el uso indiscriminado de estimulantes de la contracción. </li></ul>
  62. 71. CAUSAS <ul><li>Contracciones muy frecuentes de causa desconocida </li></ul><ul><li>Uso inadecuado de oxitocina </li></ul>
  63. 72. TRATAMIENTO <ul><li>Suspender la oxitocina </li></ul><ul><li>Control de la salida del polo cefálico evitando descompresión brusca </li></ul>
  64. 73. COMPLICACIONES <ul><li>Embolia del liquido amniótico </li></ul><ul><li>Hgia postparto por atonia uterina y desgarros </li></ul><ul><li>Aumento de la mortalidad perinatal por hipoxia, hgia intracraneal y trauma físico por falta de atención del parto </li></ul>
  65. 74. SEGÚN CALDEYRO BARCIA <ul><li>Alteración del tono basal </li></ul><ul><li>Cuando la medida de la presión uterina sin contracción es menor de 8 mmHg, se denomina hipotonía y cuando es mayor de 12 mmHg, se denomina hipertonía. </li></ul><ul><li>Esta anomalía se presenta en combinación con otras Alteración de la frecuencia </li></ul><ul><li>Las alteraciones en el número de contracciones que se producen en un período de 10 minutos pueden generar complicaciones materno-fetales. Bradisistolia es cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos y puede producir un trabajo de parto prolongado, con alteraciones del equilibrio ácidobase materno y sufrimiento fetal. La taquisistolia es cuando se producen más de 5 contracciones uterinas en 10 minutos, en este caso los períodos de relajación uterina disminuyen, con la consecuente disminución del flujo útero-placentario e hipoxia fetal (Brindley and Sokol, 1988). </li></ul>
  66. 75. <ul><li>Alteración de la intensidad </li></ul><ul><li>Durante el trabajo de parto la intensidad de las contracciones uterinas varía entre 15 y 60 mmHg. La hiposistolia consiste en la disminución de la intensidad de las contracciones uterinas para un determinado período del parto. Entre los factores etiológicos se encuentran la anestesia conductiva realizada con dilatación menor de 3 a 4 cm, que puede ocasionar un alargamiento del trabajo de parto. La hipersistolia, consiste en una elevación en la intensidad para un determinado período y, generalmente, se debe a causas iatrogénicas por exceso en la administración de oxitócicos o por el uso de prostaglandinas. Puede ocasionar rotura uterina, sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc. </li></ul>
  67. 76. <ul><li>Alteración de la coordinación </li></ul><ul><li>La actividad uterina bien coordinada es aquella en la que la intensidad de las contracciones uterinas es constante, con períodos de actividad y relajación muy semejantes en duración. En la incoordinación uterina aparecen zonas de hipertonía que alteran la polaridad de la contracción y hacen que una parte del miometrio permanezca siempre en contracción y otra en relajación incompleta, de manera que las contracciones son inefectivas para hacer progresar el parto. </li></ul>
  68. 77. <ul><li>Inversión de gradiente. Se caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el segmento uterino inferior y, aunque las contracciones sean normales, el feto no desciende, la dilatación es lenta, el parto no progresa y existe una sensación permanente de dolor en las caderas que se acentúa con las contracciones uterinas </li></ul><ul><li>Fibrilación uterina . Conocido también con el nombre de cólico uterino, se caracteriza porque las contracciones uterinas se producen de forma </li></ul><ul><li>desordenada en diferentes zonas del músculo uterino. Clínicamente se caracteriza por un estado de hipertonía persistente que puede llevar a sufrimiento fetal </li></ul>
  69. 78. 1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS (TGD CONSERVADO) <ul><li>1a. Disminución de Contractilidad Uterina (baja intensidad y duración de las contracciones, son además espaciadas y el tono uterino suele estar disminuido). </li></ul><ul><li>i. Hipodinamia Primitiva : es de causa funcional (repleción vesical inhibición psicógena, etc.), o mecánica (falta de apoyo de la presentación, sobredistencion uterina, etc.) Tto: Oxitocina. </li></ul><ul><li>ii. Hipodinamia Secundaria : por agotamiento muscular en la lucha contra un obstáculo. </li></ul><ul><li> Tto: Descartado algún problema mecánico, dar Oxitocina. </li></ul>
  70. 79. <ul><li>1b. Aumento de la Contractilidad (Hiperdinamia) </li></ul><ul><li>La intensidad, frecuencia y tono aumentan. </li></ul><ul><li>i. Hiperdinamia Primitiva : Aparece al comienzo del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>ii. Hiperdinamia Secundaria : Aparece durante el trabajo de parto por </li></ul><ul><li>oxitócicos o por la lucha contra un obstáculo. </li></ul><ul><li>iii. Hiperdinamia Hipertonica : Es un grado mas avanzado. Aparece, por ejemplo, en el DPPNI. </li></ul><ul><li>iv . CONTRACTURA : Es otro estado muy avanzado luego de un prolongado y excesivo trabajo : la musculatura sufre un proceso degenerativo, el dolor desaparece, el útero esta duro y se hace irregular al moldearse sobre los relieves fetales (tétanos). No desaparece con los úteros inhibidores. Nunca termina con rotura espontánea del útero. </li></ul>
  71. 80. 2. ALTERACIONES CUALITATIVAS (TGD ALTERADO) <ul><li>Se les denomina espasmódicas. Se producen como consecuencia de irritaciones anormales del útero (maniobras de dilatación artificial, adherencias, cicatrices, oxitócicos, etc.) </li></ul>
  72. 81. <ul><li>2a. ONDAS CONTRACTILES GENERALIZADAS : </li></ul><ul><li>a. Inversión del gradiente de intensidad. </li></ul><ul><li>b. Inversión del gradiente de propagación y duración. Se caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el segmento uterino inferior y, aunque las contracciones sean normales, el feto no desciende, la dilatación es lenta, el parto no progresa y existe una sensación permanente de dolor en las caderas que se acentúa con las contracciones uterinas </li></ul><ul><li>c. Inversión total de propagación, duración e intensidad. </li></ul>
  73. 82. <ul><li>2b. ONDAS CONTRACTILES LOCALIZADAS: </li></ul><ul><li>a. Incoordinación uterina de primer grado : Por falta de sincronismo entre dos marcapasos. </li></ul><ul><li>b. De segundo grado (fibrilizacion uterina) : Fuera de los marcapasos normales aparecen otros. </li></ul><ul><li>En ambas la actividad uterina es ineficaz. </li></ul>
  74. 83. <ul><li>2c. DISTOCIAS POR ANILLOS DE CONTRACCION : </li></ul><ul><li>Se produce cuando en el miometrio existen zonas de constricción que no transmiten la polaridad y le confiere al útero la forma de “reloj de arena”. El sitio más frecuente de aparición es la unión del segmento y cuerpo uterino, aunque también pueden aparecer entre el cuerpo y el orificio cervical interno. El cuadro se puede producir en ausencia de obstrucción y nunca se produce la ruptura uterina . </li></ul><ul><li>Entre las causas tenemos las situaciones transversas que se han dejado evolucionar, estrechez pélvica, desproporción, etc. El tratamiento es mediante cesárea porque dejados evolucionar espontáneamente pueden conducir a rotura uterina y trauma fetal. </li></ul><ul><li>- El espasmo del orificio interno es discutido. </li></ul><ul><li>- El espasmo del anillo de Bandl, que puede aparecer aisladamente, con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del utero (hipertono) con flacidez del segmento inferior (distocia de Demelin). </li></ul>
  75. 85. <ul><li>HIPERTONIA UTERINA : Tono superior a 12 mmHg. </li></ul><ul><li>a. Esencial (DPPNI) </li></ul><ul><li>b. Por polisistolia </li></ul><ul><li>c. Por incoordinación de segundo grado </li></ul><ul><li>d. Por sobredistencion: el tono aumenta pasivamente, por lo que no pone en riesgo el intercambio fetomaterno como sucede en los otros. </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>1. Solucionar la causa si es conocida. </li></ul><ul><li>2. Modificar la posición de la madre a decúbito lateral (se puede reducir la frecuencia de las contracciones). </li></ul><ul><li>3. Administrar fármacos uteroinhibidores betaestimulantes. </li></ul>
  76. 86. Disfunción hipotónica . <ul><li>Es aquella que se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con una intensidad menor de 15 mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser sincrónicas y coordinadas. </li></ul><ul><li>Se observa tanto en nulíparas como en multíparas y puede aparecer en cualquier momento del trabajo de parto, aunque son más frecuentes en la fase activa. El diagnóstico no es sencillo porque ocasiona molestias leves a la paciente y, en muchos casos, una paciente que no está en trabajo de parto es tratada como si tuviera una disfunción hipotónica. </li></ul>
  77. 87. <ul><li>En general no es un cuadro peligroso, aunque puede causar problemas cuando las membranas están rotas, por la posibilidad de corioamnionitis o, en caso de persistir en el alumbramiento, se puede producir una hemorragia importante por atonía uterina. El tratamiento es con oxitócicos y las causas de esta alteración se señalan a continuación </li></ul><ul><li>1. Posiciones fetales anormales. </li></ul><ul><li>2. Desproporción feto-pélvica. </li></ul><ul><li>3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina. </li></ul><ul><li>4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple, etc.). </li></ul><ul><li>5. Miomas uterinos. </li></ul><ul><li>6. Cuellos uterinos rígidos. </li></ul><ul><li>7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños </li></ul>
  78. 88. OTRA FORMA DE CALIFICACION <ul><li>1. Cuantitativas : Las dividiremos en hiper o hipodinamias, y se deben a las siguientes alteraciones: </li></ul><ul><li>Alteraciones en la frecuencia. </li></ul><ul><li>Polisistolia: Mas de cinco contracciones en 10 min. </li></ul><ul><li>Bradisistolia: Menos de tres contracciones en 10 min. </li></ul><ul><li>Asistolia: Ausencia de actividad uterina. </li></ul><ul><li>Alteraciones en el tono. </li></ul><ul><li>Hipertonía: Tono mayor de 12 mm Hg. </li></ul><ul><li>Hipotonía: Tono menor de 8 mm de Hg. </li></ul><ul><li>Alteraciones en la Intensidad. </li></ul><ul><li>Hipersistolia: Intensidad mayor de 60 mm de Hg. </li></ul><ul><li>Hiposistolia: Intensidad menor de 25 mm de Hg. </li></ul><ul><li>2. Cualitativas </li></ul><ul><li>Inversión parcial o total del triple gradiente descendente. </li></ul><ul><li>Incoordinación uterina. </li></ul>
  79. 89. GRACIAS

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