Mediastinitis postquirúrgica

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Caso clínico y revisión bibliográfica

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Mediastinitis postquirúrgica

  1. 1. Dr. Melchor Riera MR5 Helem Vilchez Dr. Melchor Riera MR5 Helem Vilchez
  2. 2. HISTORIA CLÍNICA (segunda parte)HISTORIA CLÍNICA (segunda parte) Tratamiento empírico con: Vancomicina + ceftazidima Tratamiento empírico con: Vancomicina + ceftazidima
  3. 3. HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA Día +31 Afebril Persiste dolor esternal intenso + secreción purulenta ATB Vancomicina (3) Ceftazidima (3) Ciprofloxacino HQ esternal: Flora mixta Pierna I: P.aeruginosa sensible RAD TC: hematoma retroesternal. Derrame pleural bilateral. +39 Mejoría a nivel de HQ de pierna izquierda. Persiste dolor esternal con los movimientos + dehiscencia esternal. Disnea importante y derrames pleurales bilaterales. Toracocentecis. Líquido pleural: Negativo Ciprofloxacino Ceftazidima +47 Afebril y mejoría del dolor esternal. Disnea a mínimos esfuerzos. EF: Celulitis + dehiscencia esternal Ciprofloxacino (17) Ceftazidima (20) Se realiza TC torácico pendiente de informe. CVC: Negativo
  4. 4. TAC TORÁCICO (Día +47 )TAC TORÁCICO (Día +47 ) Signos de Osteomielitis esternal. Aumento de densidad restroesternal que podría corresponder a cambios inflamatorios/ colección. Derrame pleural bilateral. Pequeño derrame pericárdico. CONCLUSIÓN: -Osteomielitis esternal -Derrame pleural bilateral
  5. 5. HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA ATB RAD Ciprofloxacino (21) Ceftazidima (24) Día + 50 Afebril. Disminución de dolor torácico. Disnea a mínimos esfuerzos. Desbridan HQ: salida de material purulento. TC tórax:Sg.osteomielitis esternal.Cambios inflamatorios/colección retroesternal Secreción esternal x2: Flora mixta cutánea Día + 58 PARADA CARDIORRESPIRATORIA. .. Se realiza RCP en planta 58 DÍAS DE INGRESO 58 DÍAS DE INGRESO
  6. 6. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA • A finales de 1800 se inició la práctica de la Esternotomía mediana. Cerca de un siglo después la prevención y tratamiento de sus complicaciones infecciosas sigue siendo un desafío para los Cirujanos cardiacos y plásticos.
  7. 7. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA: DEFINICIONES El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.
  8. 8. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA: DEFINICIÓN CDC Horan T et al. CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: A modification of CDC Definitions of Surgical Wound Infections. Infect Control Hosp Epidemiol.1992 Oct, 13(10): 606- 608.
  9. 9. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA: DEFINICIÓN CDC Se produce en los 30 días posteriores a la intervención si no se han colocado implantes, o en el curso del año siguiente a la intervención si se han colocado, y la infección está relacionada con el procedimiento quirúrgico y, además, la infección afecta cualquier parte de la anatomía (p.e.: órganos y espacios) distinta de la incisión que fue abierta o manipulada durante el procedimiento operatorio. Debe hallarse presente al menos uno de los siguientes criterios: 1. Líquido purulento recogido mediante drenaje colocado en un órgano o espacio. 2. Aislamiento de microorganismos en muestras obtenidas de forma aséptica a partir de fluidos o tejidos procedentes de órganos o espacios. 3. Durante una reintervención, por inspección directa o por estudio histopatológico o radiológico, se halle un absceso u otra evidencia de infección que afecta a algún órgano o espacio. 4. Diagnóstico de infección quirúrgica de órgano/espacio realizado por un cirujano u otro médico a cargo del paciente INFECCIÓN DE ÓRGANO O ESPACIO Horan T et al. CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: A modification of CDC Definitions of Surgical Wound Infections. Infect Control Hosp Epidemiol.1992 Oct, 13(10): 606- 608.
  10. 10. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA • EPIDEMIOLOGÍA: –Su incidencia es muy baja: menos del 1%, sin embargo está asociada a una alta mortalidad que varía del 14- 47% y aumento de gasto sanitario ya que está asociado a un aumento de la morbilidad, estancia hospitalaria y necesidad de reintervenciones quirúrgicas. - Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis.Am Surg. 2000 Feb;66(2):184-92. Review. - Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL.Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.
  11. 11. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA • En HUSE desde 2003- 2013 se han encontrado 52 pacientes con diagnóstico de Herida quirúrgica post esternotomía.
  12. 12. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA • FACTORES DE RIESGO: – Diabetes Mellitus – Obesidad – Uso Arteria mamaria interna bilateral – Prolongado tiempo operatorio – Transfusiones sanguíneas en el post operatorio temprano – Tabaquismo y EPOC – Prolongada VMI post operatoria – Tipo de cirugía (p.e.bypass coronario, valvuloplastia,…) – Reintervención por sangrado o taponamiento El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6. Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.
  13. 13. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA • CLÍNICA: – Secreción a nivel de herida quirúrgica (más frecuente: 70-90%) – Fiebre, dolor en herida quirúrgica, signos de flogosis y esternón inestable. • EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: – AG: Leucocitosis – Hemocultivos, cultivos de secreción – TC torácico: diagnóstico y seguimiento (monitorizar efectividad de tto. ATB y/o Qx) El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6. Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis. Am Surg. 2000 Feb;66(2):184-92. Review.
  14. 14. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA • MICROORGANISMOS: PATÓGENOS S. aureus 40- 58% SCN (S. epidermidis) 11% Klebsiella 7% Pseudomona aeruginosa 9% Morganella 2% Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36. Curcio M, Souto J, Belmonte O. Mediastinitis: mortality rate comparing single-stage surgical approach and preconditioning of wound. Braz J Cardiovasc Surg. 2013; 28(2): 200- 7.
  15. 15. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA • TRATAMIENTO: – Varía desde sólo tratamiento antibiótico prolongado hasta esternetomía completa asociada a cirugía plástica. – La cirugía a realizarse dependerá del tipo de Mediastinitis (I- V)- según clasificación de Oakley- presenta el paciente. El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030-6.
  16. 16. CONCLUSIONES • Intentar minimizar y/o controlar los factores de riesgo: – pre operatorios: DM, screening de portadores de MRSA, cirugía programada, ATB profiláctico (cefalosporinas) – intra operatorios: control de sangrado, transfusión sanguínea, control de hiperglicemia, minimizar el tiempo operatorio – post operatorios: extubación temprana, retirar catéter y sondas lo más pronto posible.
  17. 17. CONCLUSIONES • Vigilar y prestar atención a la evolución clínica del paciente. • Vigilar si existe aumento de casos de Mediastinitis ya que conjuntamente con los cirujanos cardiacos se debería buscar la causa de la misma.
  18. 18. EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN +58 ATB RAD Ciprofloxacino Ceftazidima Pipertazo Tobramicina +59 Reintervenida: Recerclaje + implante de sistema de lavado esternal por Infección esternal profunda+ dehiscencia esternal + osteomielitis. Hallazgos: Esternón desvitalizado, roto en múltiples fragmentos. Adherencias em mediastino anterior. No colecciones. BAS: Negativo Líquido pleural: Negativo Urocultivo: Negativo Hemocultivos: Negativos +65 Se extuba de manera reglada. Se retiran drenajes mediastínicos. Permanece con drenaje pleural D. MUESTRAS INTRAOPERATORIAS: S. Epidermidis y SCN considerados contaminantes. Piperacilina-tazobactam Ecografía diafragmática: paresia diafragmática I.
  19. 19. EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN ATB RAD +70 +72 días de ingreso Piperacilina-tazobactam (Último día: Total 12 días) Urocultivo: C. albicans >100 000UFC Líquido pleural: Negativo Hemocultivo: negativo Evolución favorable. Mejoría clínica y analítica. MIF: Afebril, no disnea, dolor esternal con la tos. Diarreas. Fluconazol Retirar SV.

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