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Insuf.cardiaca aguda
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Insuf.cardiaca aguda

  1. 1. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 389 ARTÍCULO ESPECIAL Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda. Versión resumida Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardíaca Aguda de la Sociedad Europea de Cardiología Aprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Markku S. Nieminen, Coordinadora (Finlandia), Michael Böhm (Alemania), Martin R. Cowie (Reino Unido), Helmut Drexler (Alemania), Gerasimos S. Filippatos (Grecia), Guillaume Jondeau (Francia), Yonathan Hasin (Israel), José López-Sendón (España), Alexandre Mebazaab (Francia), Marco Metra (Italia), Andrew Rhodesb (Reino Unido), Karl Swedberg (Suecia) Comité de la ESC para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica (GPC), Silvia G. Priori (Presidente) (Italia), María Ángeles Alonso García (España), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia), Martín R. Cowie (Reino Unido), Veronica Dean (Francia), Jaap Deckers (Países Bajos), Enrique Fernández Burgos (España), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suecia), Gianfranco Mazzotta (Italia), João Morais (Portugal), Ali Oto (Turquía), Otto A. Smiseth (Noruega) Revisores del documento: María Ángeles Alonso García (Co-coordinadora de revisión del GPC) (España), Kenneth Dickstein (Co-coordinador de revisión del GPC) (Noruega), Anibal Albuquerque (Portugal), Pedro Conthe (España), María Crespo-Leiro (España), Roberto Ferrari (Italia), Ferenc Follath (Suiza), Antonello Gavazzi (Italia), Uwe Janssens (Alemania), Michel Komajda (Francia), João Morais (Portugal), Rui Moreno (Portugal), Mervyn Singer (Reino Unido), Satish Singh (Reino Unido), Michal Tendera (Polonia), Kristian Thygesen (Dinamarca) Con permiso de The European Society of Cardiology (ESC). ÍNDICE DE CONTENIDOS 4.1. El círculo vicioso en la Preámbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . 395 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 4.2. Aturdimiento miocárdico. . . . . . . . . . . . 396 2. Epidemiología, etiología y contexto clínico 391 4.3. Hibernación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 I. Definiciones, pasos diagnósticos, 5. Diagnóstico de la insuficiencia instrumentación y control del paciente cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 con insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . . . 392 5.1. Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 3. Definición y clasificación clínica 5.2. Electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . . 398 de la insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . 392 5.3. Radiografía de tórax 3.1. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 y técnicas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . 398 3.2. El síndrome clínico de la 5.4. Pruebas de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 399 insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . 393 5.5. Ecocardiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 4. Fisiopatología de la insuficiencia 5.6. Otras investigaciones . . . . . . . . . . . . . . . 399 cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 6. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . 400 6.1. Organización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda . . . . . 401 * Los comentarios-anotaciones ( ) incluidos en esta traducción de las guías han sido realizados por la Dra. María G. Crespo Leiro (La Coruña, 7. Instrumentación y control España). de los pacientes con insuficiencia a cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Correspondencia: Coordinador: Markku S. Nieminen, Division of Cardiology, Helsinki University Central Hospital, Haartmaninkatu 4, 00290 7.1. Control no invasivo . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Helsinki, Finland. Tel: +358 9 4717 22 00; fax: +358 9 4717 40 15. 7.2. Control invasivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Correo electrónico: markku.nieminen@hus.fi II. Tratamiento de la insuficiencia b Miembros de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 95 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 389
  2. 2. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 390 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda 8. Aspectos médicos generales PREÁMBULO en el tratamiento de la insuficiencia Las guías de práctica clínica y los documentos de cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 consenso de expertos tienen como objetivo presentar 9. Oxígeno y asistencia ventilatoria . . . . . . . . 403 todas las evidencias relevantes sobre un tema específi- 9.1. Bases para el uso de oxígeno co para ayudar a los médicos a sopesar los riesgos y en la insuficiencia cardíaca aguda . . . . 403 los beneficios de un diagnóstico particular o de un pro- 9.2. Soporte ventilatorio sin intubación cedimiento terapéutico. Deberían ser útiles para la endotraqueal (ventilación toma diaria de decisiones clínicas. no invasiva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 En los últimos años, la Sociedad Europea de Car- 9.3. Ventilación mecánica con diología (ESC) y otras organizaciones y sociedades re- intubación endotraqueal en la lacionadas han elaborado un gran número de Guías de insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . 404 Práctica Clínica y Documentos de Consenso de Exper- 10. Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 tos. Esta gran profusión puede poner en riesgo la auto- 10.1. Morfina y análogos en la ridad y validez de las Guías, que sólo pueden estar ga- insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . 404 rantizadas si se han desarrollado mediante un proceso 10.2. Anticoagulación . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 incuestionable de toma de decisiones. Ésta es una de 10.3. Vasodilatadores en el tratamiento las razones por las que la ESC y otras sociedades han de la insuficiencia cardíaca hecho pública una serie de recomendaciones para aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 abordar y formular las Guías de Práctica Clínica y los 10.4. Inhibidores de la enzima Documentos de Consenso de Expertos. de conversión de la angiotensina A pesar de que los estándares para elaborar las Guí- en la insuficiencia cardíaca aguda . . . 406 as de Práctica Clínica y los Documentos de Consenso 10.5. Diuréticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 de Expertos de calidad están bien definidos, algunas 10.6. Fármacos bloqueadores beta . . . . . . . 408 evaluaciones recientes de las Guías de Práctica Clínica 10.7. Agentes inotrópicos . . . . . . . . . . . . . . 410 y los Documentos de Consenso de Expertos publica- 11. Enfermedades subyacentes dos en revistas con evaluación por pares entre 1995 y y comorbilidades en la insuficiencia 1998 han mostrado faltas en el cumplimiento de los cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 estándares metodológicos en la mayoría de los casos. 11.1. Enfermedad arterial coronaria . . . . . . 413 Por lo tanto, es de la máxima importancia que las Guí- 11.2. Enfermedad valvular . . . . . . . . . . . . . 415 as y recomendaciones se presenten en formatos que 11.3. Manejo de la insuficiencia puedan ser fácilmente interpretados. En consecuencia, cardíaca aguda debida a sus programas de implementación también deben ser trombosis de válvula protésica . . . . . 415 correctamente realizados. En este sentido, se han lle- 11.4. Disección aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . 416 vado a cabo algunos intentos para determinar si las 11.5. Insuficiencia cardíaca aguda Guías mejoran la calidad de la práctica clínica y la uti- e hipertensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 lización de los recursos sanitarios. 11.6. Insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . 416 El Comité para las Guías de Práctica Clínica (GPC) 11.7. Enfermedades pulmonares de la ESC supervisa y coordina la preparación de nue- y broncoconstricción . . . . . . . . . . . . . 417 vas Guías de Práctica Clínica y Documentos de Con- 11.8. Arritmias e insuficiencia senso de Expertos elaborados por los Grupos de Tra- cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. Se 11.9. Insuficiencia cardíaca solicita a los expertos seleccionados para estos paneles aguda perioperatoria . . . . . . . . . . . . . 419 que faciliten una declaración sobre todas sus posibles 12. Tratamiento quirúrgico de la relaciones que puedan ser consideradas como causa de insuficiencia cardíaca aguda . . . . . . . . . . . . 419 un conflicto de interés real o potencial. Estos formula- 12.1. Insuficiencia cardíaca aguda rios se guardan en forma de ficheros en la Casa Euro- relacionada con complicaciones pea del Corazón, la oficina central de la ESC. El Co- del infarto agudo de miocardio . . . . . 419 mité es responsable también de la aprobación de estas 13. Dispositivos de asistencia mecánica Guías de Práctica Clínica y Documentos de Consenso y trasplante cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 de Expertos o de sus comunicados. 13.1. Indicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 El Grupo de Trabajo ha clasificado la utilidad o efi- 13.2. Trasplante cardíaco . . . . . . . . . . . . . . 423 cacia del procedimiento y/o tratamiento recomendados 14. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 y el Nivel de Evidencia, tal como se indica en las si- Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 guientes tablas: 390 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 96
  3. 3. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 391 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda 2. Epidemiología, etiología y contexto GRADOS DE RECOMENDACIÓN clínico Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que La combinación del envejecimiento de la población un determinado procedimiento diag- en muchos países y la mejoría de la supervivencia des- nóstico/ tratamiento es beneficioso, útil pués de un infarto agudo de miocardio3 han dado lugar y efectivo; a un rápido crecimiento del número de pacientes con Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia insuficiencia cardíaca crónica4 y a un aumento conco- de opinión acerca de la utilidad/efica- mitante del número de hospitalizaciones por insufi- cia del tratamiento; ciencia cardíaca descompensada. La cardiopatía isqué- Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a mica es la etiología de la insuficiencia cardíaca aguda favor de la utilidad/eficacia; en el 60-70% de los pacientes5-7, especialmente en la Clase IIb La utilidad/eficacia está menos esta- población de edad avanzada. Entre los individuos más blecida por la evidencia/opinión; jóvenes, la insuficiencia cardíaca aguda está causada Clase III* Evidencia o acuerdo general de que el con más frecuencia por una miocardiopatía dilatada, tratamiento no es útil/efectivo y en al- una arritmia, una enfermedad cardíaca valvular o con- gunos casos puede ser perjudicial. génita, o una miocarditis. Las causas y complicaciones de la insuficiencia cardíaca aguda se describen en la *La ESC desaconseja el uso de la clase III. tabla 1. El manejo de la insuficiencia cardíaca consume el 1- NIVELES DE EVIDENCIA 2% del gasto sanitario de los países europeos8,9, del Nivel de evidencia A Datos procedentes de múlti- ples ensayos clínicos aleato- TABLA 1. Causas y factores precipitantes en la rizados o metaanálisis. insuficiencia cardíaca aguda Nivel de evidencia B Datos procedentes de un úni- co ensayo clínico aleatoriza- 1. Descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica preexistente (p. ej., miocardiopatía) do o de grandes estudios no 2. Síndromes coronarios agudos aleatorizados. – Infarto de miocardio/angina inestable con isquemia Nivel de evidencia C Consenso de opinión de ex- importante y disfunción isquémica pertos y/o pequeños estudios, – Complicación mecánica de un infarto agudo de miocardio estudios retrospectivos y re- – Infarto ventricular derecho gistros. 3. Crisis hipertensiva 4. Arritmia aguda (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, fibrilación auricular o aleteo, otras taquicardias supraventriculares) 1. Introducción 5. Insuficiencia valvular (endocarditis, rotura de las cuerdas tendinosas, empeoramiento de insuficiencia valvular El objetivo de estas Guías es describir las bases del preexistente) diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardía- 6. Estenosis valvular aórtica severa ca aguda en la población adulta. 7. Miocarditis grave aguda El Grupo de Trabajo para las Guías de Práctica Clí- 8. Taponamiento cardíaco nica de la Insuficiencia Cardíaca Aguda ha sido nom- 9. Disección aórtica brado por el Comité para la elaboración de las Guías 10. Miocardiopatía posparto de Práctica Clínica (GPC) de la ESC. El Grupo de Tra- 11. Factores precipitantes no cardiovasculares bajo incluye representantes de la Asociación para la – Falta de cumplimiento del tratamiento médico Insuficiencia Cardíaca de la ESC y miembros de la So- – Sobrecarga de volumen ciedad Europea de Medicina Intensiva. Las recomen- – Infecciones, especialmente neumonía o septicemia – Daño cerebral grave daciones del Grupo de Trabajo se enviaron a un panel – Postoperatorio de cirugía mayor de revisores y fueron aprobadas por el GPC de la ESC – Reducción de la función renal y por los miembros de la Sociedad Europea de Medi- – Asma cina Intensiva. Estas Guías forman, junto con las Guí- – Adicción a drogas as de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento – Abuso de alcohol de la insuficiencia cardíaca crónica1, las recomenda- – Feocromocitoma ciones sobre diagnóstico y tratamiento de la insufi- 12. Síndromes de alto gasto ciencia cardíaca. – Septicemia Las recomendaciones también están publicadas en – Crisis de tirotoxicosis una versión íntegra del documento2, como una guía de – Anemia – Síndromes de cortocircuito bolsillo y como un CD educacional de la ESC. 97 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 391
  4. 4. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 392 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda +, con síntomas que un 75% aproximadamente corresponde a gastos de órganos distales Hipoperfusión hospitalización. La insuficiencia cardíaca avanzada y de SNC la descompensación aguda asociada se han convertido en los síndromes médicos individuales más caros de la +/– cardiología10,11. – – + + – +/–, inicio agudo Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda tie- Hipoperfusión nen un pronóstico muy desfavorable. La mortalidad es particularmente elevada entre los pacientes con infarto agudo de miocardio acompañado de insuficiencia car- +/– +/– +/– díaca grave, ya que llega a alcanzar el 30% a los 12 ++ + – meses12. De manera similar, en el edema agudo de pul- Muy baja món se ha descrito una mortalidad del 12% entre los Diuresis pacientes hospitalizados y del 40% al cabo de 1 año13. Baja +/– +/– Alrededor del 45% de los pacientes hospitalizados + + + con insuficiencia cardíaca aguda serán rehospitaliza- Congestión Killip/ dos al menos una vez (y un 15% al menos dos veces) II-IV/II-III III-IV/I-III Forrester en un plazo de 12 meses14,15. La estimación del riesgo IV/IV III/II de muerte o rehospitalización dentro de los primeros II/II II/II I 60 días del ingreso oscila entre el 30 y el 60%, depen- diendo de la población estudiada5,6,16-19 (*). Ligeramente elevada *La diferenciación del síndrome de bajo gasto cardíaco es subjetiva y la presentación clínica puede presentar solapamientos en esta clasificación. PCP mmHg PARTE I. DEFINICIONES, PASOS DIAGNÓSTI- COS, INSTRUMENTACIÓN Y CONTROL DEL Elevada PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA > 18 > 16 > 18 Baja +/– AGUDA 3. Definición y clasificación clínica Normal bajo/alto de la insuficiencia cardíaca aguda IC l/min/m2 Bajo < 2,2 IC: índice cardíaco; PAS: presión arterial sistólica; PCP: presión capilar pulmonar; SNC: sistema nervioso central. TABLA 2. Terminología y características clínicas y hemodinámicas habituales 3.1. Definición < 1,8 Bajo Bajo +/– La insuficiencia cardíaca aguda se define como el + comienzo rápido de síntomas y signos secundario a Normal baja/alta una función cardíaca anormal. Puede ocurrir con o sin PAS mmHg Normal baja Normal baja cardiopatía previa. La disfunción cardíaca puede estar relacionada con una disfunción sistólica o diastólica, < 90 Baja con anomalías en el ritmo cardíaco o con desajustes de Normalmente elevada Alta +/– la precarga y la poscarga cardíacas. A menudo repre- senta un riesgo para la vida y requiere un tratamiento Normalmente baja Hay excepciones; los valores que se muestran en la tabla son generales. urgente. Frecuencia cardíaca La insuficiencia cardíaca aguda puede presentarse en un forma aguda de novo (comienzo nuevo de una insuficiencia cardíaca aguda en un paciente sin disfun- > 90 +/– ción cardíaca conocida previa) o como una descom- + + + pensación aguda de una insuficiencia cardíaca crónica. III Insuficiencia cardíaca aguda con edema IVa Cardiogénico*/síndrome de bajo gasto El paciente con insuficiencia cardíaca aguda puede I Insuficiencia cardíaca congestiva aguda VI Insuficiencia cardíaca aguda derecha presentarse con una o varias situaciones clínicas dis- hipertensión/crisis hipertensiva tintas (tabla 2): II Insuficiencia cardíaca aguda con V Insuficiencia por gasto elevado IVb Shock cardiogénico grave descompensada * ( ) En España se calcula que se producen cerca de 80.000 ingresos de pulmón hospitalarios al año por insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y supone Estado clínico un 5% de todas las hospitalizaciones1. 1. Rodríguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR, Guallar-Castillón P. Epidemiología de la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163- 70. 392 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 98
  5. 5. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 393 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda 1. Insuficiencia cardíaca descompensada aguda (de Clasificación de Killip. La clasificación de Killip novo o como descompensación de una insuficiencia fue diseñada para proporcionar una estimación clínica cardíaca crónica) con signos y síntomas de insuficien- de la gravedad del trastorno miocárdico en el trata- cia cardíaca aguda, que son leves y no cumplen los cri- miento del infarto agudo de miocardio23: terios de shock cardiogénico, edema de pulmón o cri- sis hipertensiva. – Fase I. No hay insuficiencia cardíaca. No hay sig- 2. Insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva: los sig- nos de descompensación cardíaca. nos y síntomas de insuficiencia cardíaca se acompañan – Fase II. Insuficiencia cardíaca. Los criterios diag- de presión arterial elevada y función ventricular iz- nósticos incluyen estertores crepitantes, galope por quierda relativamente preservada, con radiografía de tercer ruido e hipertensión venosa pulmonar. Conges- tórax compatible con edema agudo de pulmón. tión pulmonar con estertores húmedos en la mitad in- 3. Edema de pulmón (corroborado por radiografía de ferior de los campos pulmonares. tórax) acompañado de una importante dificultad respi- – Fase III. Insuficiencia cardíaca grave. Edema pul- ratoria, con crepitantes pulmonares y ortopnea, y con monar franco con estertores en la totalidad de ambos una saturación de O2 normalmente por debajo del 90% campos pulmonares. respirando el aire ambiental, antes del tratamiento. – Fase IV. Shock cardiogénico. Los signos incluyen 4. Shock cardiogénico: se define como la evidencia hipotensión (presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg) y de una hipoperfusión tisular inducida por insuficiencia evidencia de vasoconstricción periférica, como oligu- cardíaca después de la corrección de la precarga. No ria, cianosis y diaforesis. hay una definición clara para los parámetros hemodi- námicos, lo que explica las diferencias en la prevalen- Clasificación de Forrester. La clasificación Forrester cia y los resultados obtenidas en los estudios (tabla 2), para la insuficiencia cardíaca aguda también fue desa- pero el shock cardiogénico se caracteriza normalmente rrollada en pacientes con infarto agudo de miocardio y por una reducción de la presión arterial (sistólica < 90 describe 4 grupos de acuerdo con el estado clínico y mmHg o un descenso de la presión arterial media de > hemodinámico24 (fig. 1). Los pacientes se clasifican 30 mmHg) y/o baja diuresis (< 0,5 ml/kg/h), con una clínicamente basándose en la hipoperfusión periférica frecuencia cardíaca > 60 lat/min con o sin evidencia de (pulso filiforme, sudación fría, cianosis periférica, hi- congestión orgánica. Hay un continuo desde el síndro- potensión, taquicardia, confusión, oliguria) y la con- me de bajo gasto cardíaco hasta la instauración del gestión pulmonar (estertores, radiografía de tórax shock cardiogénico. anormal), y hemodinámicamente basándose en un ín- 5. La insuficiencia cardíaca por alto gasto se carac- dice cardíaco deprimido (≤ 2,2 l/min/m2) y una eleva- teriza por un gasto cardíaco elevado, normalmente con ción de la presión capilar pulmonar (> 18 mmHg). El una frecuencia cardíaca alta (causada por arritmias, ti- artículo original definió la estrategia terapéutica de rotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, iatrogénica acuerdo con el estado clínico y hemodinámico. La u otros mecanismos), con extremidades calientes, con- mortalidad fue del 2,2% en el grupo I, del 10,1% en el gestión pulmonar y, a veces, con una presión arterial grupo II, del 22,4% en el grupo III y del 55,5% en el baja, como en el shock séptico. grupo IV. 6. La insuficiencia cardíaca derecha se caracteriza por un síndrome de bajo gasto cardíaco con un aumen- Clasificación según la «gravedad clínica». La clasi- to de la presión venosa yugular, hepatomegalia e hipo- ficación según la gravedad clínica se basa en la obser- tensión. vación de la circulación periférica (perfusión) y en la auscultación de los pulmones (congestión). Los pa- Hay otras clasificaciones del síndrome de insufi- cientes pueden ser clasificados como clase I (grupo A) ciencia cardíaca aguda que se utilizan en las unidades (caliente y seco), clase II (grupo B) (caliente y húme- coronarias y en las unidades de cuidados intensivos. do), clase III (grupo L) (frío y seco) y clase IV (grupo La clasificación de Killip se basa en signos clínicos y C) (frío y húmedo). Esta clasificación ha sido validada en hallazgos de las radiografías de tórax, y la clasifica- desde el punto de vista pronóstico en un servicio de ción de Forrester se basa en signos clínicos y en carac- miocardiopatías20 y, por lo tanto, es aplicable en pa- terísticas hemodinámicas. Estas clasificaciones han cientes con insuficiencia cardíaca crónica, tanto si es- sido validadas en la insuficiencia cardíaca aguda se- tán hospitalizados como si no lo están. cundaria a infarto agudo de miocardio y, por lo tanto, se aplican mejor en el contexto de una insuficiencia 3.2. El síndrome clínico de la insuficiencia cardíaca aguda de novo. La tercera clasificación de cardíaca aguda «gravedad clínica» ha sido validada en un servicio de miocardiopatías20 y se basa en hallazgos clínicos21. Se La insuficiencia cardíaca aguda es un síndrome aplica fundamentalmente en la insuficiencia cardíaca clínico que cursa con un gasto cardíaco reducido, hipo- crónica descompensada22. perfusión tisular, aumento de la presión capilar pulmo- 99 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 393
  6. 6. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 394 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda Perfusión tisular baja 3,5– H-I H-II Perfusión normal C-I C-II 3– Normal Diuréticos Vasodilatadores: nitroglicerina, nitroprusiato 2,5– Hipoperfusión leve 2,2 Edema pulmonar 2– H-III H-IV IC C-III C-IV (l/m/m2) Presión arterial normal: vasodilatadores 1,5– Administración de fluidos Hipotensión arterial: inotrópicos o Hipoperfusión vasoconstrictores severa 1– Shock hipovolémico Shock cardiogénico 0,5– 0 5 10 15 20 25 30 35 40 18 PCP (mmHg) Congestión pulmonar Forrester et al. Am J Cardiol. 1977;39:137 Hipovolemia Leve Severa Fig. 1. Clasificación clínica del tipo de insuficiencia cardíaca (clasificación de Forrester). H I-IV se refiere a la gravedad hemodinámica, con valores de referencia para el índice cardíaco (IC) y las presiones capilares pulmonares (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal respectiva- mente. C I-IV se refiere a la gravedad clínica. nar y congestión periférica. El mecanismo subyacente subyacente, pueden prevenir nuevos «ataques» de in- puede ser cardíaco o extracardíaco, y puede ser transi- suficiencia cardíaca y mejorar el mal pronóstico a lar- torio y reversible con resolución del síndrome agudo, o go plazo que se asocia con este síndrome. puede inducir un daño permanente que conduzca a in- El síndrome clínico de insuficiencia cardíaca aguda suficiencia cardíaca crónica. La disfunción cardíaca puede clasificarse como insuficiencia anterógrada predo- puede estar relacionada con una disfunción miocárdica minantemente izquierda o derecha, insuficiencia retró- sistólica o diastólica (fundamentalmente inducida por grada izquierda o derecha, o una combinación de ambas. isquemia o infección), una disfunción valvular aguda, un taponamiento pericárdico, anomalías en el ritmo Insuficiencia cardíaca anterógrada (izquierda y dere- cardíaco, o un desajuste de la precarga y/o la poscarga. cha). La insuficiencia cardíaca aguda anterógrada puede Hay múltiples enfermedades extracardíacas que pue- presentarse de forma entre leve y moderada y cursar sola- den producir insuficiencia cardíaca aguda al modificar mente con fatigabilidad de esfuerzo, o grave, con manifes- las condiciones de carga cardíaca como, por ejemplo, taciones de hipoperfusión tisular en reposo y debilidad, a) el aumento de la poscarga debido a una hipertensión confusión, somnolencia, palidez con cianosis periférica, sistémica o pulmonar o a una embolia pulmonar masi- sudación fría, hipotensión, pulso filiforme y oliguria, que va; b) el aumento de la precarga debido a un incremen- culminan en el cuadro completo del shock cardiogénico. to de la ingesta de líquidos o a una reducción de la ex- Este síndrome puede estar inducido por una gran va- creción por insuficiencia renal o endocrinopatía, o c) riedad de enfermedades. Una historia adecuada puede un estado de gasto elevado por infección, tirotoxicosis, facilitar el diagnóstico principal, por ejemplo: a) sín- anemia o enfermedad grave de otros Paget. La insufi- drome coronario agudo con factores de riesgo relevan- ciencia cardíaca puede estar complicada por la coexis- tes, antecedentes y síntomas sugestivos; b) miocarditis tencia de una enfermedad grave de otros órganos. La aguda con historia reciente sugestiva de infección víri- insuficiencia cardíaca grave también puede inducir un ca aguda; c) disfunción valvular aguda con historia de fallo multiorgánico, que puede ser letal. enfermedad valvular crónica o cirugía valvular, infec- Un tratamiento médico adecuado a largo plazo y, si ción con posibilidad de endocarditis bacteriana, o trau- es posible, la corrección anatómica de la enfermedad matismo de tórax; d) embolismo pulmonar con histo- 394 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 100
  7. 7. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 395 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda ria relevante o síntomas sugestivos, o e) taponamiento relacionado con la disfunción pulmonar y cardíaca de- pericárdico. rechas, lo que incluye la presencia de exacerbaciones El examen físico del sistema cardiovascular puede de una enfermedad pulmonar crónica con hiperten- conducir al diagnóstico principal, por ejemplo, por la sión pulmonar, o una enfermedad pulmonar masiva presencia de distensión de las venas del cuello y pulso aguda (p. ej., neumonía extensa o embolismo pulmo- paradójico (taponamiento pericárdico), ruidos cardía- nar), un infarto ventricular derecho agudo, un funcio- cos apagados relacionados con una disfunción sistólica namiento deficiente de la válvula tricúspide (de ori- miocárdica, o la desaparición de los ruidos valvulares gen traumático o infeccioso), y una enfermedad artificiales o de un soplo adecuado que indican un pro- pericárdica aguda y subaguda. También se debe tener blema valvular. en cuenta la posibilidad de que haya una enfermedad En la insuficiencia cardíaca aguda anterógrada, el cardíaca izquierda avanzada que haya progresado ha- manejo inmediato debe incluir tratamiento de soporte cia insuficiencia derecha y, de manera similar, se debe para mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular. considerar la posibilidad de una cardiopatía congénita Estos objetivos se alcanzan con agentes vasodilatado- de larga evolución que haya evolucionado hacia insu- res, administración de fluidos para alcanzar una pre- ficiencia ventricular derecha. Las enfermedades no carga óptima, soporte inotrópico a corto plazo y (a ve- cardiopulmonares incluyen el síndrome nefrítico/ne- ces) contrapulsación con balón intraaórtico. frótico y las enfermedades hepáticas terminales. Tam- bién deben considerarse algunos tumores secretores Insuficiencia cardíaca izquierda retrógrada. La in- de péptidos vasoactivos. suficiencia cardíaca retrógrada izquierda puede estar Este síndrome se presenta típicamente con cansan- relacionada con una disfunción ventricular izquierda cio, edemas maleolares con fóvea, dolorimiento en la de grado variable, desde leve a moderado, que cursa parte superior del abdomen (debido a la congestión solamente con disnea de esfuerzo, hasta edema de pul- hepática), dificultad respiratoria (con derrame pleural) món con dificultades respiratorias (tos seca, a veces y distensión abdominal (con ascitis). El cuadro com- con esputos espumosos), palidez o incluso cianosis, pleto incluye anasarca con disfunción hepática y oli- sudación fría y presión arterial normal o elevada. A guria. menudo es posible oir estertores finos en los campos La historia y el examen físico deben confirmar la pulmonares. La radiografía de tórax muestra conges- presencia del síndrome de insuficiencia cardíaca dere- tión/edema de pulmón. cha aguda, indicar cuál es el diagnóstico de sospecha y La presencia de una enfermedad en el corazón iz- guiar las exploraciones posteriores, que probablemente quierdo puede ser la causa de este síndrome, incluidos incluyan electrocardiograma (ECG), gasometría, me- la disfunción miocárdica relacionada con condiciones dida de dímero-D, radiografía de tórax, ecocardiogra- crónicas previas, los daños agudos, como isquemia fía Doppler, angiografía o tomografía computarizada miocárdica o infarto, la disfunción valvular aórtica o de tórax. mitral, los trastornos del ritmo cardíaco o los tumores La sobrecarga de líquidos de la insuficiencia cardía- del corazón izquierdo. Las enfermedades extracardía- ca derecha retrógrada se maneja con diuréticos, inclui- cas pueden incluir la hipertensión severa, estados de da la espironolactona y, a veces, con un tratamiento alto gasto (anemia, tirotoxicosis) y estados neurogéni- corto con dosis bajas («dosis diurética») de dopamina. cos (tumores cerebrales o traumatismos). El tratamiento concomitante puede incluir antibióticos El examen físico del sistema cardiovascular, inclui- para la infección pulmonar y la endocarditis bacteria- do el latido del ápex, la calidad de los tonos cardíacos, na, bloqueadores de los canales de calcio, óxido nítri- la presencia de soplos y la auscultación de los pulmo- co o prostaglandinas para la hipertensión pulmonar nes para valorar la presencia de estertores finos o de primaria, y anticoagulantes, trombolíticos o trombec- sibilancias espiratorias («asma cardíaca»), puede indi- tomía para el embolismo pulmonar agudo. car cuál es el diagnóstico principal. Los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda 4. Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca retrógrada deben ser tratados principalmente con vaso- aguda dilatadores y, en algunos casos, puede requerirse el uso de diuréticos, broncodilatadores y narcóticos. Pue- de ser necesario el soporte respiratorio. Este soporte 4.1. El círculo vicioso en la insuficiencia puede realizarse con presión de aire positiva continua cardíaca aguda o ventilación no invasiva con presión positiva o, en al- gunas circunstancias, con ventilación invasiva después El denominador común final del síndrome de insufi- de una intubación endotraqueal. ciencia cardíaca aguda es una incapacidad crítica del miocardio para mantener un gasto cardíaco suficiente Insuficiencia cardíaca derecha retrógrada. El sín- para satisfacer las demandas de la circulación periféri- drome de insuficiencia cardíaca derecha aguda está ca. Con independencia de la causa subyacente, en la 101 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 395
  8. 8. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 396 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda Daño miocárdico crítico agudo Desajuste cronotrópico/inotrópico/ lusitrópico de la poscarga Daño miocárdico previo •Infarto agudo de miocardio •Crisis hipertensiva •Arritmias, etc. Remodelado Insuficiencia cardíaca crónica Deterioro crítico del ventrículo izquierdo Factores precipitantes •Anemia, enfermedad tiroidea, etc. ¿Gasto cardíaco? ¿Presión de llenado? ¿Volumen sanguíneo? ¿Tensión de la pared? ¿Resistencia vascular? Hipotensión Taquicardia Flujo sanguíneo renal reducido ¿Perfusión periférica? ¿Perfusión coronaria? ¿Consumo miocárdico de oxígeno? Acidosis, generación de radicales libres Remodelado •Isquemia •Fibrosis Gasto cardíaco bajo •Muerte miocitaria – Apoptosis – Necrosis Activación neuroendocrina Desregulación de la contractilidad •Sistema nervioso simpático •¿Mecanismo de Frank-Starling? Hipertrofia •SRAA •¿Relación fuerza-frecuencia? •Hormona antidiurética, endotelina, etc. •Resistencia a las catecolaminas Fig. 2. Fisiopatología del síndrome de insuficiencia cardíaca aguda. Después de algunos episodios críticos agudos, el deterioro del ventrículo iz- quierdo ocurre de forma rápida y requiere un tratamiento médico urgente. En el esquema se muestra un resumen de la fisiopatología del síndrome de insuficiencia cardíaca aguda. Los cambios mecánicos, hemodinámicos y neurohormonales son parecidos pero no idénticos a los que se obser- van en la insuficiencia cardíaca crónica. El curso temporal en el que se desarrollan o revierten estos cambios varía considerablemente y depende en gran medida de la causa subyacente del deterioro del ventrículo izquierdo, así como de la enfermedad cardiovascular preexistente. No obstante, los cambios se desarrollan con rapidez y, por tanto, la insuficiencia cardíaca aguda es considerablemente diferente del síndrome de insuficiencia cardí- aca crónica. SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona. insuficiencia cardíaca aguda se activa un círculo vicio- gada y puede persistir durante un corto plazo de tiem- so que, si no se trata adecuadamente, conduce al desa- po incluso cuando se restaura el flujo sanguíneo nor- rrollo de insuficiencia cardíaca crónica y a la muerte. mal25,26. La intensidad y duración del aturdimiento de- Este círculo se muestra en la figura 2 y se describe en penden de la gravedad y duración del daño isquémico detalle en otra publicación2. previo26. Para que los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda puedan responder al tratamiento, la disfunción 4.3. Hibernación miocárdica debe ser reversible. Esto es particularmen- te importante en la insuficiencia cardíaca aguda debida La hibernación se define como un empeoramiento a isquemia, aturdimiento o hibernación, donde un mio- de la función miocárdica debido a una reducción cardio disfuncionante puede volver a ser normal si se importante del flujo sanguíneo coronario a pesar de trata de manera adecuada. que las células miocárdicas se mantienen intactas. El miocardio hibernado puede restaurar su función nor- mal cuando se mejoran el flujo sanguíneo y la oxige- 4.2. Aturdimiento miocárdico nación27. El aturdimiento miocárdico es la disfunción miocár- La hibernación puede coexistir con el aturdimiento. dica que tiene lugar después de una isquemia prolon- La hibernación mejora con el tiempo cuando se restau- 396 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 102
  9. 9. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 397 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda Sospecha de insuficiencia cardíaca aguda Valoración de síntomas y signos ¿Enfermedad cardíaca? Normal ¿ECG/BNP/radiografía de tórax? Anormal Considerar otro diagnóstico Evaluar función cardíaca por Normal ecocardiografía/otras técnicas de imagen Anormal INSUFICIENCIA CARDÍACA, evaluar por ecocardiografía Pruebas seleccionadas (angiografía, monitorización hemodinámica, CAP) Fig. 3. Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda. Caracterizar el tipo y la gravedad CAP: catéter arterial pulmonar; ECG: electrocardiograma; BNP: péptido na- triurético plasmático de tipo B. ran el flujo sanguíneo y la oxigenación, mientras que cardíaca izquierda o derecha anterógrada o retrógra- el miocardio aturdido conserva una reserva inotrópica da (*). y puede responder a la estimulación inotrópica26,28. Debido a que estos mecanismos dependen de la dura- 5.1. Evaluación clínica ción del daño miocárdico, el restablecimiento rápido de la oxigenación y del flujo sanguíneo es obligatorio Es importante la evaluación clínica sistemática de la para revertir estas alteraciones fisiopatológicas. circulación periférica, el llenado venoso y la tempera- tura periférica. El llenado ventricular derecho en una insuficiencia 5. Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca cardíaca descompensada puede ser evaluado normal- aguda mente a partir de la presión venosa yugular central. El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda Cuando las venas yugulares internas no son adecuadas se basa en los síntomas y los hallazgos clínicos, y se para la evaluación (p. ej., debido a válvulas venosas), apoya en técnicas complementarias como el ECG, la se pueden usar las venas yugulares externas. Es nece- radiografía de tórax, los biomarcadores y la ecocar- sario tener precaución en la interpretación de la medi- diografía Doppler (fig. 3). El paciente debe ser clasi- da de presión venosa central elevada en la insuficien- ficado, de acuerdo con los criterios descritos previa- cia cardíaca aguda, ya que puede ser un reflejo de la mente, como con disfunción sistólica y/o diastólica reducción de la capacitancia venosa junto con una dis- (fig. 4) y según las características de insuficiencia minución de la capacitancia del ventrículo derecho, incluso en presencia de un bajo llenado ventricular derecho. La presión de llenado del lado izquierdo se eva- * ( ) Estas guías serán de gran ayuda para uniformizar criterios de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda ya que, tal lúa por auscultación de tórax, y la presencia de es- como se ha observado en un estudio transversal (INCARGAL)1, realizado tertores húmedos en los campos pulmonares suele en 12 hospitales de Galicia, hay ciertas diferencias en cuanto a los protocolos de manejo intrahospitalario de los pacientes que ingresan por ser indicativa de aumento de presión. La confirma- insuficiencia cardíaca según el servicio de ingreso (cardiología frente a ción, la clasificación de la gravedad y el seguimien- medicina-interna, geriatría). to clínico de la congestión pulmonar y de los derra- 1. García Castelo A, Muñiz García J, Sesma Sánchez P, Castro Beiras A. mes pleurales deben realizarse utilizando Utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos en pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca: influencia del servicio de ingreso radiografía de tórax. (estudio INCARGAL). Rev Esp Cardiol. 2003;56:49-56. Recomendación de clase I, nivel de evidencia C 103 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 397
  10. 10. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 398 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda Evaluación de la función ventricular Fracción de eyección ventricular izquierda Fracción de eyección del ventrículo < 40% > Fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida izquierdo «preservada» Disfunción sistólica ventricular izquierda Disfunción sistólica transitoria Disfunción diastólica Error en la evaluación, otras causas de insuficiencia cardíaca. Error diagnóstico (no hay insuficiencia cardíaca) Fig. 4. Evaluación de la función del ventrículo izquierdo en la insuficiencia cardíaca aguda. Una vez más, en las situaciones agudas, la evalua- cientes con insuficiencia cardíaca aguda para valorar ción clínica de la presión de llenado del lado izquierdo la presencia de enfermedades preexistentes cardíacas o puede inducir a error debido a la rápida evolución del torácicas (tamaño y forma de las cámaras cardíacas) y cuadro clínico. Se deben realizar la palpación cardíaca para evaluar la congestión pulmonar. Se usa tanto para y la auscultación para la determinación de ritmos de la confirmación del diagnóstico como para el segui- galope ventricular y auricular (S3, S4). La calidad de miento de la mejoría o de la respuesta insatisfactoria al los ruidos cardíacos, así como la presencia de galopes tratamiento. La radiografía de tórax permite el diag- auriculares y ventriculares y soplos valvulares son im- nóstico diferencial de la insuficiencia cardíaca izquier- portantes para el diagnóstico y la evaluación clínica. da de las enfermedades pulmonares inflamatorias o Suele ser importante la evaluación de la extensión de la arteriosclerosis a partir de la detección de falta de pul- sos y de la presencia de soplos carotídeos y abdomina- TABLA 3. Pruebas de laboratorio en pacientes les, especialmente en individuos de edad avanzada. hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda Recuento sanguíneo Siempre 5.2. Electrocardiograma Recuento plaquetario Siempre INR Si el paciente está anticoagulado Un ECG normal no es común en la insuficiencia car- o con insuficiencia cardíaca grave díaca aguda. El ECG es capaz de identificar el ritmo, y PCR Siempre puede ayudar a determinar la etiología de la insuficien- Dímero D Siempre (puede dar falsos positivos cia cardíaca aguda y evaluar las condiciones de carga si la PCR está elevada o el paciente del corazón. Es esencial en la evaluación de los síndro- ha estado hospitalizado durante mes coronarios agudos29-31. El ECG también puede in- mucho tiempo) Urea y electrolitos dicar una dilatación aguda del ventrículo derecho, del (Na+, K+, urea, creatinina) Siempre ventrículo izquierdo o de la aurícula izquierda, una Glucosa sanguínea Siempre perimiocarditis y condiciones preexistentes, como hi- CK-MB, TnI/TnT cardíacas Siempre pertrofia ventricular izquierda, derecha o miocardiopa- Gasometría arterial En la insuficiencia cardíaca grave tía dilatada. Las arritmias cardíacas deben ser evalua- o en pacientes diabéticos das a partir de un ECG de 12 derivaciones y también de Transaminasas A considerar la monitorización electrocardiográfica continua. Análisis urinario A considerar Plasma BNP o NT-proBNP A considerar 5.3. Radiografía de tórax y técnicas de imagen Se pueden utilizar otras pruebas específicas de laboratorio para realizar diag- nósticos diferenciales o para identificar disfunciones en los órganos distales INR: ratio normalizada internacional del tiempo de tromboplastina; PCR: pro- La radiografía de tórax y otras técnicas de imagen teína C reactiva; TnI: troponina I; TnT: troponina T; CK-MB: isoenzima MB de deben ser realizadas de forma precoz en todos los pa- la creatincinasa; BNP: péptido natriurético plasmático de tipo B. 398 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 104
  11. 11. 13 Art esp 7010-389-429 8/4/05 09:31 Página 399 Nieminen MS, et al. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología: insuficiencia cardíaca aguda infecciosas. Se pueden utilizar la tomografía computa- TABLA 4. Objetivos del tratamiento del paciente con rizada (TC) de tórax con o sin angiografía de contraste insuficiencia cardíaca aguda y la gammagrafía para clarificar la enfermedad pulmo- Clínicos nar y diagnosticar un embolismo pulmonar mayor. En ↓ Síntomas (disnea y/o fatiga) caso de sospecha de disección aórtica se debe utilizar ↓ Signos clínicos una TC o una ecocardiografía transesofágica. ↓ Peso corporal ↑ Diuresis ↑ Oxigenación 5.4. Pruebas de laboratorio Laboratorio Normalización de los electrolitos séricos Se deben realizar varias pruebas de laboratorio en ↓ Urea y/o creatinina los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (tabla ↓ S-bilirrubina 3). El análisis de la gasometría arterial (Astrup) permi- ↓ Nitrógeno ureico plasmático te evaluar la oxigenación (pO2), la adecuación respira- Normalización de la glucosa sanguínea Hemodinámicos toria (pCO2), el equilibrio ácido-base (pH) y el déficit ↓ Presión capilar pulmonar hasta < 18 mmHg de bases, y debe realizarse en todos los pacientes con ↑ Gasto cardíaco y/o volumen de eyección insuficiencia cardíaca grave. A menudo, la determina- Resultados ción no invasiva con un oxímetro de pulso puede re- ↓ Tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos emplazar el Astrup (nivel de evidencia C), pero no en ↓ Duración de la hospitalización los casos de shock por vasoconstricción con un gasto ↑ Tiempo hasta la readmisión hospitalaria ↓ Mortalidad cardíaco muy bajo. La determinación de la saturación Tolerabilidad venosa de O2 (en la vena yugular) puede ser útil para Baja tasa de abandono de las medidas terapéuticas calcular el equilibrio total de aporte y demanda de oxí- Baja incidencia de efectos adversos geno en el organismo. El péptido natriurético plasmático de tipo B (BNP) es liberado por los ventrículos cardíacos en respuesta a un aumento del estiramiento de la pared y de la carga de vo- función valvulares, la posible presencia de enfermedad lumen, y se ha utilizado para excluir y/o identificar la in- pericárdica, las complicaciones mecánicas del infarto suficiencia cardíaca congestiva en pacientes ingresados agudo de miocardio y, en raras ocasiones, las lesiones en urgencias por disnea1,32. Se han propuesto puntos de ocupantes de espacio. El gasto cardíaco puede calcu- corte de 300 pg/ml para el NT-proBNP y de 100 pg/ml larse a partir del análisis de la curva de velocidad de para el BNP, aunque apenas se ha estudiado la respuesta eyección aórtica o pulmonar mediante ultrasonidos en la población de edad avanzada. En el edema de pul- Doppler. Un estudio Doppler adecuado también per- món abrupto, la concentración de BNP puede permane- mite calcular las presiones arteriales pulmonares (a cer normal en el momento del ingreso. Por otra parte, el partir del chorro de insuficiencia tricuspídea) y tam- BNP tiene un buen valor predictivo negativo para excluir bién se ha utilizado para el control la precarga ventri- la insuficiencia cardíaca33. Hay varias situaciones clíni- cular izquierda35-37. La ecocardiografía no ha sido vali- cas que pueden afectar a la concentración de BNP, in- dada con cateterismo cardíaco derecho en pacientes cluidas la insuficiencia renal y la septicemia. Si hay una con insuficiencia cardíaca aguda38. elevación de su concentración, se deberán realizar prue- bas diagnósticas adicionales. Si se confirma la presencia 5.6. Otras investigaciones de insuficiencia cardíaca aguda, la elevación de la con- centración de BNP y NT-pro BNP aporta una informa- En los casos de complicaciones relacionadas con las ción pronóstica importante. Todavía no se ha establecido arterias coronarias, como la angina inestable o el infar- plenamente el papel exacto que desempeña el BNP34. to de miocardio, la angiografía es importante y el tra- tamiento de revascularización basado en la angiografía puede mejorar el pronóstico29,30. 5.5. Ecocardiografía Recomendación de clase I, nivel de evidencia B La ecocardiografía es un instrumento fundamental para la evaluación de los cambios funcionales y estruc- La arteriografía coronaria con frecuencia también turales que subyacen en la insuficiencia cardíaca agu- está indicada en la insuficiencia cardíaca aguda pro- da o se asocian con ella, así como para la valoración longada, no explicada por otras pruebas, tal como se de los síndromes coronarios agudos. recomienda en las Guías de Práctica Clínica para el Recomendación de clase I, nivel de evidencia C diagnóstico de la insuficiencia cardíaca crónica1. La inserción de un catéter en la arteria pulmonar La ecocardiografía-Doppler debe utilizarse para puede ayudar en el diagnóstico de la insuficiencia car- evaluar y controlar la función ventricular derecha e iz- díaca aguda. En la sección Catéter arterial pulmonar quierda de forma regional y global, la estructura y la se expone este tema de manera más detallada. 105 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 399

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