TEC TC
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Presentación sobre TEC donde trata conceptos de hematomas subdural y subgaleal
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TEC TC
- 2. ÍNDICE 1. Anatomía de cráneo y encéfalo 2. Descripción de la patología TEC Fracturas 3. Caso clínico Antecedentes del paciente Protocolo del examen e imágenes TC Informe radiológico 4. Discusión Justificación del protocolo de examen utilizado 5. Revisión bibliográfica 6. Conclusión 7. Referencias
- 3. Es la estructura ósea que contiene al encéfalo. Se divide en dos grupos de huesos: huesos de la bóveda craneal y huesos de la base de cráneo Bóveda craneal: Frontal Parietal derecho/izquierdo Occipital Base de cráneo: Temporal derecho/izquierdo Esfenoides Etmoides
- 5. Fosa craneal anterior Fosa craneal media Fosa craneal posterior
- 9. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Máximo puntaje = 15 ; Mínimo puntaje = 3 ABERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA Espontánea 4 Orientada 5 Obedece órdenes 6 A la orden 3 Confusa 4 Localiza el dolor 5 Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Retirada al dolor 4 No los abre 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3 No responde 1 Extensión 2 No responde 1 TEC LEVE GLASGOW 13-15 MODERADO 9-12 GRAVE MENORA 8
- 10. Antecedentes del accidente Mecanismo de alta energia Muerte de uno de los accidentados Sospecha de lesión penetrante de cráneo Antecedentes del paciente Edad > 65 años Epilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatía previa alcoholismo crónico Abuso de drogas Paciente sin apoyo social Elementos de la anamnesis Segunda consulta Pérdida de conciencia mayor a 5 minutos Cefalea intensa y progresiva Vómitos explosivos Presencia de convulsiones Anamnesia pre y postraumatica Hallazgos del examen físico y neurológico Presencia de déficit neurológico Presencia de otorragia o rinorraquia Signos de fractura debase de cráneo (signo de Battle o ojos mapache) Agitación psicomotora Estudio radiológico Presencia de fractura de cráneo
- 13. A B C
- 29. Seno Frontal Colección extraaxial hiperdensa Contusión hemorrágica intraparenquimatosa temporal Sangre hiperdensa Edema hipodenso
- 30. Lesión intraparenquimatosa frontal, edema Hipodenso: edema Hiperdenso: sangre Contusión hemorrágica intraparenquimatosa temporal Hematoma Subgaleal Fronto orbitario Hematoma Subgaleal temporal
- 31. Halo hipodenso en región temporal, corresponde a contusión hemorrágica
- 32. Halo hipodenso perilesional, edema Plexo coroídeo calcificado del ventrículo lateral Hemorragia frontal Hematoma Subgaleal temporoparietal Hallazgo que hace sospechar de HSD laminar
- 33. Hallazgo que hace sospechar de HSD laminar
- 34. Fractura lineal parasagital que compromete el agujero magno Agujero Magno
- 35. Proceso mastoide con celdillas mastoídeas Celdillas etmoidales Hueso cigomáticp Fractura lineal en occipital
- 40. Fractura lineal parasagital que compromete el agujero magno
- 41. Lesiones intraparenquimatosas frontal y temporal anterior derechas de aproximadamente 10 mm de diámetro máximo con discreto halo hipodenso perilesional compatibles con contusiones hemorrágicas colección extraaxial hiperdensa en convexidad frontal adyacente de aproximadamente 3 mm de espesor máximo compatible con hematoma subdural agudo. En ventana ósea no identifico lesiones de carácter destructivo ni traumático. Hematoma subgaleal temporoparietal izquierdo y fronto orbitario derecho hematoma subdural agudo laminar en convexidad frontal adyacente. Hematoma subgaleal temporoparietal parietal izquierdo y fronto orbitario derecho.
- 42. Persisten discretas áreas hipodensas en región subcortical frontal y temporal derechos, sin evidencias de resangrado En ventana ósea se identificó rasgo de fractura parasagital occipital izquierdo que compromote el agujero magno Control TEC complicado.
Notas del editor
- 1) Hueso frontal: consta de dos partes principales: la porción escamosa o vertical (que forma la frente) y la porción orbitaria u horizontal (que forma la parte superior de la órbita). Articula con cuatro huesos del cráneo: los parietales derecho e izquierdo, el esfenoides y el etmoides. 2) Huesos parietales: compone las paredes laterales y parte del techo del cráneo. Cada hueso parietal se articula con cinco huesos del cráneo: el frontal, el occipital, un temporal, el esfenoides y el parietal opuesto. 3) Hueso occipital: forma la porción inferoposterior de la bóveda craneal. En la parte basal del occipital está el agujero magno por el que pasa la médula espinal y también están los cóndilos occipitales que articulan con el atlas (C1) mediante la articulación atlantooccipital. El hueso occipital se articula con seis huesos del cráneo: los dos parietales, los dos temporales, el esfenoides y el atlas (primera vértebra cervical). 4) Hueso temporal: son estructuras complejas que alojan a los órganos de la audición y el equilibrio. Cada hueso temporal se articula con tres huesos del cráneo: un parietal, el occipital y el esfenoides. 5) Hueso esfenoides: es único, de localización central, y forma la base para los ocho huesos craneales. La porción central del esfenoides es el cuerpo, que reposa en la línea media de la base del cráneo y contiene el seno esfenoidal. La depresión central del cuerpo se denomina silla turca. La silla turca rodea parcialmente y protege a una glándula importante del cuerpo, la hipófisis o glándula pituitaria. Detrás de la silla turca se encuentra la lámina cuadrilátera del esfenoides. 6) Hueso etmoides: es único y se encuentra principalmente por debajo de la base del cráneo. En una vista superior se observa sólo la parte superior del etmoides, situado en la escotadura etmoidal del hueso frontal. La pequeña porción horizontal superior del hueso se denomina placa cribiforme y contiene numerosos orificios pequeños por los que pasan los nervios olfatorios. Proyectándose por arriba desde la placa cribiforme, se encuentra la crista galli. El etmoides se articula con dos huesos del cráneo: el frontal y el esfenoides.
- Límites de la fosa craneal anterior: -ala menor del esfenoides -procesos clinoídeos anteriores -yugo del esfenoides Límites de la fosa cranaeal posterior: -dorso de la silla turca -procesos clinídeos posteriores -surco seno petroso superior -surco del seno transverso -protuberancia occipital interna.
- 1 hueso frontal 2 hoz del cerebro 3 giro frontal superior 4 giro frontal medio 5 giro frontal inferior 6 giro del cíngulo 7 tronco del cuerpo calloso 8 ventrículo lateral 9 cabeza del núcleo caudado 10 giro precentral 11 surco central 12 Corona radiada 13 giro postcentral 14 claustro 15 tálamo 16 surco lateral 17 opérculo temporal 18 ínsula 19 cola del núcleo caudado 20 giro temporal superior 21 cuerpo calloso 22 fórnix 23 cíngulo 24 venrículo lateralchoroid plexus) 25 seno recto 26 vena cerebral magna 27 hueso parietal 28 surco parieto-occipital 29 giro occipital 30 cuña 31 seno sagital superior 32 corteza estriada 33 hueso occipital
- El TEC se define como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneano. Se consigna como alteración del contenido cefálico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática, la alteración del examen neurológico y/o evidencia imaginológica de lesión. Hay que hacer una distinción con “contusión de cráneo”, ya que esta es un impacto mecánico sobre la bóveda craneana, que no produce alteración del encéfalo, más se asocia a dolor local.
- La lesión primaria representa el daño producido en forma inmediata e irreversible por efecto de la disipación de la energía en el cerebro. Las primarias son las lesiones del cuero cabelludo, fx de cráneo, lesiones extracerebrales (h. epidural; HSD; higromas; HSA) y lesiones intracerebrales (contusión cortical y daño axonal difuso). La lesión secundaria se inicia inmediatamente a continuación de la anterior y corresponde a una compleja cascada de eventos que aumentan la lesión primaria y en algunos casos generan nuevas lesiones. Si bien es cierto esta clasificación ha perdido importancia en el tiempo, sigue siendo útil desde el punto de vista teórico para entender el concepto de TEC. Estas son el edema cerebral, herniación cerebral, injurias vasculares y lesiones isquémicas, desequilibrio hidrosalino como hiponatremia, acidosis, también ocurre sepsis, hipoglicemia, hiperglicemia, disfunción multiorgánica.
- La escala de Glasgow fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con TEC. Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y verbal. En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única medida global, tal como se conoce hoy en día. Se tiene como puntuación máxima un equivalente a 15 y mínima 3. Así es como se clasifica un TEC también en TEC leve con Glasgow de 15 a 13 puntos, TEC moderado de 12 a 9 puntos y TEC grave de puntuación menor o igual a 8. Todos estos parámetros seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral como del tronco encefálico, los cuales son los responsables del estado de la vigilia. La escala de Glasgow no considera respuestas de reflejos pupilares ni profundidad del coma, porque es una escala del nivel de conciencia y no de la severidad del daño cerebral.
- Los pacientes con presencia de factores de riesgo son evaluados mediante TAC; mientras que los pacientes sin factores de riesgo deben ser observados por un periodo de 2 a 4 horas desde ocurrido el trauma. Se evalúan con una Rx de cráneo AP, lateral y towne.
- El traumatismo encéfalocraneano es la primera causa de muerte en la población de 20 a 40 años en Chile, y es causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. La incidencia del TEC varía entre 200 – 300 por 100.000 habitantes. El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son politraumatizados) en Chile. Según la encuesta nacional de calidad de vida (2001) de los accidentes reportados por la población, el TEC es uno de los eventos más frecuentes después de las contusiones y fracturas, manteniéndose este perfil en todos los grupos etáreos, excepto en los menores de 1 año, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%). 70% de los casos son TEC leves, 20% moderado y 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en TAC, pero solo de un 0,3 a un 4% requieren intervención quirúrgica. Los accidentes de tránsito están ubicados como una de las etiologías más frecuentes de TEC.
- La presencia de una fractura de cráneo implica que ha existido una considerable descarga de energía sobre la cabeza. Sin embargo, existen pacientes con fractura de cráneo sin compromiso del sistema nervioso central y también los hay con compromiso severo neurológico sin fractura de cráneo. En consecuencia, una fractura de cráneo constituye un signo de la intensidad del trauma y debe poner en alerta al médico sobre una potencial lesión severa encefalocraneal. Fracturas lineales: Fractura con hundimiento Las fracturas de la base de cráneo
- Fracturas lineales: pueden ser transversas o verticales. Las transversas son distanciadas del piso, no alteran el drenaje. Las verticales pueden comprometer el drenaje; suele alterarse la duramadre. son las más frecuentes y habitualmente de curso benigno. Hay también casos de fracturas extensas o de rasgo transversal a surcos vasculares en donde debe sospecharse la posibilidad de hematomas extradurales, como el hematoma epidural. Este tipo de fracturas ocurren más en la parte anterior del cráneo y son más frecuentes en la calota (63%) mientras que en la base de cráneo alcanzan el 17%. En las imágenes se ven ejemplos de fracturas lineales. A y B en ventana ósea, se ve fractura en región frontal y parasagital. Mientras que en C se utiliza la ventana de partes blandas y se observa hematoma epidural en la región frontal. En ciertos controles tardíos posTEC hay que tener presente una complicación que son las fracturas crecedoras, que se observan en casos de fracturas lineales con una rotura dural subyacente, habitualmente los bordes de la fractura se encuentran en diastasis y existe una contusión cerebral subyacente con el consiguiente edema. Por esto, existe una asociación frecuente de fractura crecedora, convulsiones y déficit neurológico focal.
- El hematoma subdural es una colección de líquido serosanguinolento que se localiza entre la aracnoides y la duramadre. Es frecuente en el maltrato infantil, donde el mecanismo más común es la sacudida o el trauma directo contra algún objeto. Ocurre generalmente por haber desgarro de puentes venosos entre la corteza cerebral y los senos durales. Su magnitud es variable y comprometen con mayor frecuencia las regiones parietal, frontal y temporal. En la TC los hallazgos dependen del estadio en que se encuentra el hematoma: si contiene sangre fresca, este se manifiesta como una lesión hiperdensa; a los 5 a 7 días del episodio agudo, el hematoma se vuelve serosanguinolento (isodenso) y su densidad disminuye paulatinamente, persistiendo mayor que la del LCR normal. En la TC, la lesión característica tiene forma en crescente o de media luna, con una concavidad medial.
- HSD agudo (imagen izquierda) y HSD crónico (derecha).
- Fractura con hundimiento: junto con las de tipo ping-pong son consecuencia de la concentración focal del impacto. Las fracturas en ping-pong son pequeñas depresiones de la calota con una discontinuidad ósea mínima y puede asemejarse a las fracturas en tallo verde de los huesos largos, sólo se observan en lactantes y en general son de tratamiento neuroquirúrgico. Las fracturas con hundimiento verdaderas son una amplia gama de lesiones que va desde el hundimiento en forma de «V» cerrado con lesión de la tabla externa solamente, hasta fracturas expuestas, conminutas con fragmentos intraparenquimatosos con lesión dural y cerebral asociada.
- Las fracturas de la base de cráneo son más frecuentes en niños mayores y resultan de impactos de mayor energía, como caídas de altura, accidentes vehiculares y choques. Deben sospecharse clínicamente cuando hay presencia de equimosis periorbitaria (signo del mapache), equimosis retroauricular (signo de Battle), otorragia o rinorragia. En el TAC de cerebro se puede ver directamente la fractura con técnica ósea o indirectamente sospecharse ante la presencia de aire intracraneal o la opacificación de las cavidades neumatizadas del cráneo. En la imagen se observa fractura de la base (temporal y peñasco derecho) y fractura de calota (frontotemporal bilateral).
- Radiología simple: Prácticamente nunca demuestra hallazgos significativos en un grupo de bajo riesgo Inadecuada para confirmar o excluir lesión intracraneal en grupo de alto riesgo. Pacientes sin factores de riesgo son evaluados mediante Rx cráneo AP, lateral y towne. No permite apreciación del contenido encefálico Más útil en traumas abiertos
- Fractura con hundimiento en el hueso frontal, en la zona del seno frontal izquierdo. TC: Examen de elección para la valoración inicial del TEC. La ventana de partes óseas permite detectar la fractura La ventana de partes blandas permite detectar las lesiones asociadas al trauma, como hemorragias. Examen más rápido. Muy sensible con fracturas óseas y lesiones hemorrágicas Muy poco sensible para daño axonal difuso. Permite reconstrucción en los 3 planos. La TC es el procedimiento de elección y el que se realiza con mayor frecuencia. Proporciona cortes del encéfalo y de los huesos del cráneo en los planos axiales, sagital o coronal, mientras que la radiografía proporciona una imagen bidimensional del cráneo óseo. Debido a que las lesiones y patologías en el TEC afectan comúnmente al encéfalo y cráneo, la TC es una herramienta vital para la buena evaluación del paciente, diferenciando entre coágulos de sangre, SG y SB, LCR, edema y neoplasias.
- Imagen T1 y T2 de un hematoma subdural agudo visto por un examen de RM. RM: Largos tiempos de examen Sensible al movimiento del paciente Incompatible con marcapasos o cuerpos extraños metálicos} Muy poco sensible a fracturas Sensible a pequeñas lesiones contusas, edematosas, hemorrágicas y daño axonal difuso Buena caracterización de las lesiones crónicas No utiliza radiación ionizante.
- Decubito supino Cabeza hacia el gantry Brazos extendidos al lado del paciente. El topograma abarca desde el vértex hasta el hueso palatino, procurando cubrir todo el encéfalo
- En esta imagen se logra apreciar el HSD agudo laminar que aparece en el informe radiológico (informe del día 05-06-15), pero según la bibliografía “Hematoma subdural agudo tras tratamiento trombolítico intravenoso del ictus isquémico. Enseñanzas de un caso desafortunado” puede también corresponder a un artefacto debido al endurecimiento del haz de rayos x, por las estructuras óseas adyacentes.
- Imagen modificada a “ventana de cerebro” por el programa K-pacs-lite, en donde se aprecia el posible HSD laminar.
- El objetivo del trabajo es describir una serie de pacientes con HSDCA de edad avanzada, analizar factores de riesgo y la lateralidad de éstos y evaluar los resultados de su tratamiento. Existen pocos estudios acerca de la lateralidad de los HSDC. En uno de ellos, el 18% tenía una distribución bilateral y un 82% unilateral. En los unilaterales la frecuencia fue mayor y estadísticamente significativa del lado izquierdo (57,2%).
- Se realizó el estudio estadístico descriptivo de las variables independientes mediante frecuencias (absolutas y porcentuales), mediana (M), cuartiles, límite superior, límite inferior. Se efectuó el análisis de regresión logística univariable para determinar el valor predictivo de letalidad de la MW al primero, tercero y sexto mes del diagnóstico.
- Descripción del tratamiento de todos los pacientes del estudio. Se identificaron 127 pacientes con diagnóstico de HSD crónico. Luego 116 pacientes recibieron PTO como tratamiento inicial, 3 craneotomía y en 8 se mantuvo conducta expectante
- Tabla 1: características de los pacientes al ingreso. Mecanismo asociado con mayor frecuencia: TEC (57,8%). Tabla 2: Describe la distribución y lateralidad de los hematomas, donde se encontraron 91 pacientes con distribución unilateral, 41 (45%) presentaban el hematoma del lado derecho y 50 (55%) del lado izquierdo. En nuestra serie, la tasa de fracaso de PTO fue del 17%. Teniendo en cuenta que la PTO es un procedimiento más simple y menos invasivo, que evita la anestesia general en todos los casos, entendemos que el requerimiento de más de una punción no implica mayor riesgo ni complicaciones para el paciente. La PTO es un tratamiento seguro, con baja morbilidad y que a nuestro entender debiera utilizarse en pacientes de edad avanzada. La letalidad en nuestra serie en internación fue del 4,7% y la letalidad acumulada a los 6 meses fue del 11,8%, comparables con algunas publicaciones. Consideramos que la letalidad es baja, teniendo en cuenta la edad de la muestra.
- La edad, el sexo, el desplazamiento de línea media, los días de internación y el número de procedimientos no fueron factores predictivos de letalidad al mes del alta. La escala de MW al ingreso no fue predictiva de letalidad en forma estadísticamente significativa. En nuestra serie, la escala de MW no fue predictiva de letalidad acumulada al mes, a los 3 y 6 meses del alta. El TEC sin pérdida del nivel de consciencia fue el mecanismo más frecuentemente asociado; se encontró en un 57,8% de los casos, con una frecuencia similar a las reportadas en las diferentes series.
- El TC es el procedimiento de elección y el que se realiza con mayor frecuencia. Proporciona cortes del encéfalo y de los huesos del cráneo en los planos axiales, sagital o coronal, mientras que la radiografía proporciona una imagen bidimensional del cráneo óseo. Debido a que las lesiones y patologías en el TEC afectan comúnmente al encéfalo y cráneo, el examen por TC se vuelve una herramienta vital para la buena evaluación del paciente, diferenciando entre coágulos de sangre, SG, SB, LCR, edema y neoplasias, además de desplazamientos de la línea media. En este equipo Toshiba se utiliza el mínimo grosor de corte de 0,5 mm, y no se utiliza medio de contraste Para esta paciente, los exámenes posteriores al primer TAC (05-06) fueron con menor mAs para poder disminuir la dosis, ya que eran solo por control, aunque esto signifique una menor relación señal ruido. Así es como por ejemplo la porción petrosa del temporal se ve con más ruido. El primer examen se tomó con 320 mAs.