Reforma a la Salud

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Presentación hecha por Mario Hernández

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Reforma a la Salud

  1. 1. Alternativas en la reforma a la salud¿Derecho a qué? ¿Todos los países tienenPlan de beneficios?Mario Hernández ÁlvarezMédico, Esp. en Bioética, Magíster y Doctor en HistoriaProfesor AsociadoUniversidad Nacional de ColombiaMiembro CSR, MNSSS, ANSA y ALAMESPresentación Alternativas en la Reforma a la Salud. Reunión de gerentes de las empresas socialesdel Estado de Bogotá DC. Secretaría Distrital de Salud. Mayo 23 de 2013.
  2. 2. Plan de presentación ¿Derecho a qué? ¿Todos los sistemas de salud tienen plan de beneficios? ¿Por qué existe Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia? Consecuencias del modelo POS-UPC. El debate actual: ¿Qué propone el Gobierno y por qué (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13S, PLO 210/13 S)? ¿Qué propone la sociedad civil y por qué (PLE 10512 S,112/12 S, PLO233/13 S)?
  3. 3. Antesala: justicia distributiva y derecho a la salud¿Lo que lecorresponde?¿Lo propio?¿Lo quenecesite?¿Lo quealcance paratodos?¿Lo propio y loque haya parapobres?¿Lo quehaya parala mayoría?¿Lo mismo paratodos y lo que lesirva a lasminorías?¿Derechoa qué?
  4. 4. ¿Todos los sistemas de salud tienen plan debeneficios? Definitivamente NO: Los sistemas se desarrollaron en medio de la expansión de losEstados, como resultado de la amplia correlación de fuerzas, propiadel capitalismo industrial y del mundo socialista (De Swaan, 1992). Estos sistemas tuvieron una pretensión universalista, en especial,después de la Declaración Universal de Derechos Humanos de1948. Los sistemas propiciaron la “desfamiliarización” y la“desmercantilización” de la protección social (Esping-Andersen,1990; 2000) Sus estructuras fueron diferentes a mediados de los ochenta y susreformas dependieron de las trayectorias desiguales durante lafinanciarización y el Neoliberalismo (Hernández et al., en prensa).
  5. 5. Modelos de sistemas de salud en el mundo en los años 80 sin plande beneficios explícito y reformas desiguales (Roemer, 1980; Terris, 1988)Categorías//RegionesEuropaoccidental yCanadáEstadosUnidosPaísesSocialistas“Tercer Mundo”Universalidad Ligada a ciudadaníacon exclusión de“cuarto mundo”Diversidad ligadaa capacidad depagoLigada a riquezacolectiva ydistribuciónestatalSegmentaciónpoblacional y depagoOrganizaciónpredominanteServicio único oseguridad socialSeguros privadoscon subsidiofocalizadoProvisión estatalde serviciopúblicoplanificadoSubsectores:Asistencia públicaSeguro socialPrivadoFinanciamiento Impuestos ocotizacionesobligatoriasMercado deaseguramiento eimpuestosfocalizadosPresupuestoestatal prioritarioplanificadoFuentes separadas:ImpuestosCotizacionesGasto de bolsilloRelación Estado-mercadoEstado deBienestarEstado liberal Estado socialista Estado interventory mercadossegmentados
  6. 6. Sistema colombiano en la posguerra: instituciones diferentes segúncapacidad de pago producto de correlación de fuerzas(Hernández, 2004)Beneficencia yAsistencia públicapara pobres(centros de salud yhospitales “decaridad”)Higiene pública en expansión, transformándose en Salud PúblicaMinisterio deHigiene (1946)y Ministerio deSalud Pública(1953)Seguro socialobligatorioparatrabajadoresdel sectorprivadoICSS(1946)Cajas de segurosocial desigualespara trabajadoresdel sector públicoCajaNal (1945)y otras (desde1921)Serviciosprivadospara ricosConsultorios yclínicasMinisterio de Trabajo y SS
  7. 7. El Sistema Nacional de Salud en los años ochenta: segmentaciónsegún capacidad de pago no universalMinisterio de Salud(Cabeza de sistema)Asistencia Pública(Pobres atendidospor la red pública yrecursos públicos)Seguro social(Trabajadoresformales, estatalesy privados, concotización variable)Privado(sectores medios yricos, con pago debolsillo o medicinaprepagada)Seis subsistemas transversales(planeación, infraestructura, información, RR HH, etc.)
  8. 8. Reformas en Europa y Canadá no han llegado aplanes explícitosReformas impulsadas por el cambio en el régimen de acumulaciónhacia financiarización, desde agenda neoliberal: Estado regulador yliberación de mercados, pero no todos van por la misma senda: Reino Unido: No plan explícito, listas de espera, NICE y comitéspluralistas ad hoc. Alemania: seguro universal con límites. Francia: seguro universal con reembolsos y red pública predominante. Canadá: seguro universal sin plan explícito con cotizaciones eimpuestos y predominio de red pública.
  9. 9. Las reformas diferentes en países de AL según la correlación de fuerzasPaís Situación ¿Plan de beneficios?MéxicoContinúan tres subsectores e inició “SeguroPopular de Salud” (SPS)NO en instituciones tradicionales deseguridad social.SÍ en el SPSCosta Rica Tres intentos de privatización fallidos de laCaja Costarricense de Seguro SocialNO en CCSS.SÍ en sector privado de seguros desalud.Colombia Reforma estructural basada en “pluralismoestructurado”POS en los dos regímenes.Muchos planes en MPP y segurosprivadosBrasil Reforma estructural basada en pactosocialdemócrata: SUS, con sector privadoconsolidadoNO en SUS.SÍ en seguros privadosChile Reforma estructural neoliberal yadecuaciones recientes a pluralismoestructurado con mayor presencia públicaNO en FONASA.SÍ en ISAPRES.Plan AUGE para ambos.Argentina Continúan tres subsectores con inicios deprivatización en sector públicoNO en asistencia públicaSÍ, desigual en Obras sociales yprivados
  10. 10. ¿Por qué existe Plan Obligatorio de Salud (POS)en Colombia? Porque él modelo de “competencia regulada” o“pluralismo estructurado” así lo exige: Separación de funciones implica una nueva relación entre elEstado y el mercado de aseguramiento y de prestación deservicios (modulación, financiamiento, articulación, prestación) La “articulación” implica alguna forma de pago entre elaseguramiento público y los “articuladores” : UPC-POS. Las EPS no son ni han sido “aseguradores”. Han manejado larelación UPC-POS como agentes dominantes y muchaincidencia en las decisiones del “modulador” (CNSSS, CRES,SINS).
  11. 11. Fundamentos y lógica del SGSSS funcional a la acumulación globalEl fundamento: aplicación de teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas ensalud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 ,1122, 1438)“Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda”Bienes privados:Servicios de atención deenfermedadesBienes públicos:Acciones frente a problemascon altas externalidades (SP)Mercado reguladode aseguramientoEstadodescentralizadoSubsidio a lademandafocalizadoElecciónracionalPrincipal-agenteCompetenciareguladaIncorporaciónde pobres almercado porasistenciapúblicaConsumidorinformado
  12. 12. La lógica dual del financiamiento del SGSSSRégimen ContributivoFlujos de recursos separadosRégimen SubsidiadoCotizaciónen EPSFosyga(C.compensación)Pago a EPS:UPCc ajustadaa riesgosRecaudocentral deimpuestosde diferenteorigen y deETFosyga(C. solidaridad)EntesterritorialesTítulo depobre(Sisben 1 y 2)Contratoscon EPS-AfiliaciónPago a EPSUPCs noajustada ariesgosPICPago aESE xvinculados
  13. 13. Cuatro problemas derivados de la estructura y de losfundamentos de la Ley 100/931. Segmentación derivada de la capacidad de pago como vinculaciónal sistema de seguridad social en salud.2. Inequidad en los resultados en salud entre regímenes y en larelación riesgo-protección según clases sociales y estratos.3. Apropiación indebida de recursos públicos estimulados por laestructura del sistema.4. Descuido de la Salud Pública, por la separación indebida entreatención individual y la colectiva.
  14. 14. 3436384042444630 35 40 45 50 55 60 65ÍndicedeprotecciónÍndice de riesgoRelaciónentre los índices de protección y riesgoporposiciones de claseDirectivos y gerentesEmpleadosadministrativosProfesionales ytécnicosEmpleadosdomésticosObreros industrialesTrabajadores porcuenta propiaObrerosagrop.Consecuencias del modelo de “pluralismo estructurado”Análisis de la ECV-2007 en Bogotá, desde un enfoque de equidad:Riesgo y protección por posición socialFuente: Fresneda, 2009
  15. 15. Fuente: Martínez F, Hernández M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis deinequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria parala acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID),Universidad Nacional de Colombia: 287-328.Consecuencias del modelo de “pluralismo estructurado”
  16. 16. Fuente: Martínez F (2012) Barreras geográficas y equidad en el acceso d los servicios de salud en el Distrito Capital.En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá:Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia:233-283.Consecuencias del modelo de “pluralismo estructurado”
  17. 17. Consecuencias: apropiación indebida de recursos públicosestimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012).Explicación: el lucro por encima delderecho:1. Si el comprador (Fosyga) no defineel paquete, lo define el vendedor(EPS) + recobro x No POS2. y 3. Estrategia de rentabilidad:• UPC=ingresos de operación yno “cuentas de orden”.• Integración comercial.• Asociación con proveedores• UPC estimula gasto.4. Liberación de precios (C. 04/06)para TLC + incapacidad paracontrolar recobros + cadena deintermediación.5. A nadie interesa salir del SISBEN(municipio, EPSS, beneficiarios) nidepurar muertos.Problemas y delitos identificados:1. Delito de “colusión” (SIIyC).2. Mal uso de recursos por inversiónde recursos de la UPC eninfraestructura y patrimonio(Contraloría).3. Sobrecostos en medicamentoscomunes, según estudios de gastode UPC 2010 (CID-UN; MPS).4. Sobrecostos en recobros demedicamentos al Fosyga(Contraloría)5. Duplicaciones y muertos enSISBEN y pago por muertos en RC(Contraloría, Fiscalía)
  18. 18. Consecuencias: apropiación indebida de recursos públicosestimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012)Explicación: el lucro por encima delderecho:5. La información sigue a las facturas yno a las personas. Primera causade enfermedad: “Persona encontacto con los servicios de salud”(ACEMI, 2009).6. Entre más retención másrentabilidad.7. Entre menos uso más ganancia delintermediario.8. El regulado se tomó al regulador:puerta giratoria + CNSSS + CRES +aporte a campañas políticas +recursos de entes territoriales.Problemas y delitos identificados:5. Mala información en todo el sistema(MPS, SINS, CRES, Contraloría, Procuraduría, Fiscalía)6. Retrasos en flujo de recursos(MPS, SINS, Prestadores).7. Negación de servicios expresado en62% tutelas POS (DP)8. Serias limitaciones de regulación ymodulación(SINS, CC, Procuraduría)
  19. 19. Consecuencias… La intermediación financiera actual no agrega valor, sino sustraevalor: apropiación de los recursos públicos por agentesdominantes. Los recursos públicos (parafiscales y fiscales) han sidoapropiados indebidamente por los intermediarios (ingresos deoperación vs cuentas de orden). El lucro derivado del dolor, la enfermedad y la muerte esintolerable. Es necesario construir un nuevo sistema de salud que garanticerealmente el derecho fundamental a la salud, a partir del caminorecorrido.
  20. 20. El debate comienza por el derecho a la salud(Debate Ley Estatutaria para primer debate, Comisión Primera, Senado)Visión universalista de los derechos(PLE 10512 S y 112/12 S): Igual dignidad de las personas Sin discriminación(económica, social, política, étnica o de género) Por el hecho de serciudadano(a) o habitante. Deber del Estado. Universal, con enfoquediferencialVisión restringida de los derechos (PLE48/12 S y 59/12 C): No son derechos estrictamente: sonservicios públicos que se transan enel mercado La capacidad de pago define losaportes y los beneficios: derecholigado a la propiedad. El Estado establece reglas y vigilaque se cumplan los contratos entreagentes El Estado incorpora a los pobres(que demuestren ser pobres) almercado Sólo hasta los recursos disponibles.
  21. 21. Estructura del nuevo sistemaFondo único público que integra impuestos y cotizaciones conadministración territorialCotizaciones de trabajadoresformales e independientes enCentral Única de Recaudo(incluye RP y SOAT)Impuestos de la Nación (SGP yespecíficos)Fondo Público Único(cuentas x áreas de inv.)Asignación territorial con criterios deequidad, calidad e integralidad eintegración de recursos territorialesUnidades territoriales de salud(Ente estatal o secretarías de salud con participación y controlsocial)
  22. 22. Estructura …En territorios de salud, APS como puerta de entrada y puente entresalud, comunidades y otros sectores.Territorios de saludAPS como primer contacto y puerta deentrada a las redes de servicios de saludAPS articulada aparticipación social ensaludSalud en escenarios deplaneación territorial del desarrollo con otros sectoresAPS como vínculoefectivo con otrossectores
  23. 23. Estructura …APS como puerta de entrada a redes de servicios e integrador de redes(prestadores públicos y privados articulados por presupuesto y/o contratos)Red PrimariaRed de serviciosespecializadosambulatoriosRed de servicios dehospitalizaciónRed deurgenciasRed de vigilancia ensalud (SIIS)Red de apoyo diagnósticoRed de servicios farmacéuticosRed de rehabilitaciónRedes de servicios Redes de apoyo
  24. 24. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,209/13 S, PLO 233/13 S)ASUNTO UNIDADNACIONALCONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIAContenidoesencial delderecho a lasaludDerecho a laatención, limitadoa un plan debeneficios (MiPlan) costo-efectivo (¿porpatologías?) oexclusionesexplícitasLos bienes yservicios excluidosno son exigibles alEstado.Derecho a la salud,con 13componentes,incluida laatención integralsegún necesidadCriterios segúncomponentes. NoPB. Sólo treslímites: serviciossuntuarios ocosméticos,experimentales yen el exterior, concuerpo colegiadodemocráticoCondición paragarantía delderechoSi paga cotización(contributivo oespecial) odemuestra serpobre(subsidiado), opaga seguroprivado (MP),cuotas y copagosEl derecho a laatención sigueligado a lapropiedad de laspersonas ycontinúa lasegmentación.Se separa de lapropiedad. Setiene derecho porser ciudadano(a) ohabitanteNo requieredemostración depago o de pobreza(Sisben). Seeliminan losregímenesactuales, cuotas ycopagos
  25. 25. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,209/13 S, PLO 233/13 S)ASUNTO UNIDADNACIONALCONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIAPrincipiosrectoresPredominasostenibilidadfiscal y financieradel sistema, concastigo a jueces yrecursos privadoscuando salgan deSalud MíaLos recursosdisponiblesdefinen el límitereal del derechoPredominauniversalidad ynecesidad de laspersonas (prohomine)Los recursos seordenan segúnnecesidades de laspersonasResponsabilidaddel EstadoHasta el plan debeneficios. Elresto recae en lasfamilias.No será exigible alEstado lo que noesté en el PB.Parecido a ES.Pagan las familiasRespetar, protegery garantizar elderecho en todossus componentesEs exigible tantolos servicios desalud, comocondiciones devida saludable
  26. 26. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,PLO 233/13 S)ASUNTO UNIDAD NACIONAL CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIADeberes delciudadanoCorresponsabilidad:contribuir,autocuidarse, cuidara sus, niñas, mayoresy discapacitados.En la práctica,podrá exigirse eldeber antes delderecho ysustentará lasexclusionesLa responsabilidadsocial de no afectara otros y depromover la saludpropia y colectivaNo es exigibleantes de garantizarel derechoPapel de losjuecesJueces especializadosen un nuevomecanismo diferentea la tutela, o unmecanismoadministrativoSigue la tutela,pero se aplicará lavía administrativaprevia para definirsi está excluido ono y quién debepagarSe sostiene latutela plenamenteEl juez de tutelaseguirá actuandoporque es underechofundamentalexigible al Estado
  27. 27. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,PLO 233/13 S)ASUNTO UNIDADNACIONALCONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIAEstructura delsistema desaludSe mantiene elmodelo: se integranrecursos fiscales yparafiscales, sepaga a GSS comocuenta propia deUPC contra la cualse giran pagosautorizados, conintegración verticalen servicios básicosy definición de redesde prestadores, yreaseguro para altocosto, y se estimulaa los ricos para laMP (+UPCs)El actual sistema sesostiene en suestructura , se ata areforma tributariapara disminuir lacarga a losempleadores y se“aclaran” las reglasdel negocio. ¿Aplicaa los procesos encurso?Cambia el modelo seintegran recursos, seasignan porterritorios de saludpor cuentas, sesuman a recursospropios de ET, eincluye enfermedadgeneral, riesgoslaborales, saludpública, accidentesde tránsito, eliminalas EPS y losrecursos seadministranpúblicamente en losterritorios con APS yRedes Integradas deServicios de Salud ypresupuestos paraplanta de redpúblicaCarácter público delos recursosdisponibles sinintermediaciónfinanciera lucrativa.Se recupera redpública y puedehaber consultorios yclínicas privadascomo complemento
  28. 28. El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S,PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S, PLO233/13 S)ASUNTO UNIDADNACIONALCONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIAAutonomíaprofesionalAutonomía sí, pero selimita a lo establecidoen guías y protocolosdentro del PBProfundiza lalimitación actual de laautonomíaprofesional por partede las EPSSe respeta. Losprofesionales definenlo que se necesita conautorregulaciónprofesional yparticipaciónProfesionales definennecesidad y seautorregulan, conparticipación ycontrol socialPolíticasPrioritariasNo se mencionan.Supone las actualesque sólo controlanprecios con un techoal recobrar.Continúan las desalud pública, talentohumano, formación,medicamentos yciencia, tecnología einnovación igualTransforma todas laspolíticas (formación,CTI, regulaciónmedicamentos) segúnnecesidades de laspoblaciones (saludpública y calidad devida.) en territoriosPropicia cambiosprofundos, en especialen la articulacióneducación-salud y reduniversitaria deserviciosParticipaciónsocialNo se menciona. Semantienen losmecanismos actuales.Profundiza laparticipaciónindividualista delconsumidorParte del derecho a lasalud, define ámbitosinstitucionales yterritoriales para laparticipaciónindividual y colectivaFortalece laparticipación socialvinculante en todoslos niveles, el controlsocial y larecuperación delcarácter público de losrecursos.
  29. 29. ¿Viabilidad?Todo puede ser de otra manera, si mucha, muchísimagente así lo cree y lucha por ello…Conformación de la Alianza Nacionalpor un Nuevo Modelo de Salud ySeguridad Social:• Hoy, más de 30 organizaciones decarácter nacional.• Comités de trabajo:movilización, comunicación, gestiónlegislativa.• Articulación con otros movimientos:educación, tierras, ambiente, paz, géneros, etnias• Articulación multipartidista.• Movilización Nacional el 30 demayo/13.• Encuentro Nacional 31 de mayo y1° de junio (Alcaldía Mayor Bogotá)
  30. 30. GRACIASNos merecemos otro futuro en salud.Construyámoslo juntos

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