Atendimento inicial ao politraumatizado

34,989 views

Published on

introdução ao atendimento inicial ao politraumatizado

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Atendimento inicial ao politraumatizado

  1. 1. ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO Fagner Athayde Serviço de Ortopedia e Traumatologia Hospital Miguel Arraes
  2. 2. TRAUMA TRAUMA É UMA LESÃO CARACTERIZADA POR ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS OU FISIOLÓGICAS PROVOCADAS POR DIVERSAS FORMAS DE ENERGIA: MECÂNICA, ELÉTRICA, TÉRMICA, QUÍMICA E IRRADIAÇÃO. (DEFINIÇÃO DO COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES)
  3. 3. Distribuição Global por causa da Mortalidade por trauma
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA  Internações por acidente de trânsito – aumento de 42%  2002 = 102.007  2012 = 159.251  2ª causa de internação por trauma no SUS  Custo = R$ 211 milhões (2012)  43.256 mortes no trânsito em 2011 Fonte: http://portalsaude.saude.gov.br
  5. 5.  5,8 milhões de mortes/ano  TRAUMA - 32% > malária +AIDS + TB  10% de todas as causa de mortes  22,3 óbitos/100mil hab - 2010 Fonte: http://www.onu.org.br EPIDEMIOLOGIA
  6. 6. HISTÓRICO A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluía historia extensa com antecedentes médicos, exame físico pormenorizado da cabeça aos pés Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada. Feldbuch der Wundarznei, 1517
  7. 7. JAMES STYNER 1976 - "When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system, and the system has to be changed.“ “1ª hora” ATLS
  8. 8. 1. Tratar primeiro a ameaça maior a vida 2. A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir o início do tratamento adequado 3. Uma história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação de um politraumatizado
  9. 9. ATLS  Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves.
  10. 10. DISTRIBUIÇÃO GLOBAL DA MORTALIDADE POR TRAUMA Distribuição tri modal das mortes  1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).  2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).  3º pico dias a semanas do trauma.
  11. 11. Distribuição Trimodal das Mortes 1º pico
  12. 12. Distribuição Trimodal das Mortes 2º Pico – “Hora de ouro”
  13. 13. Distribuição TrAimTLoSdal das Mortes 3º Pico
  14. 14. ATLS- INTRODUÇÃO 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça aos dedos dos pés) 7. Medidas auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e - de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.
  15. 15. Fase pré-Hospitalar: -Manutenção das vias aéreas; -Controle dos sangramentos externos e do choque -Imobilização do doente -Transporte imediato ao PS. PREPARAÇÃO- PLANEJAMENTO ANTECIPADO DA EQUIPE
  16. 16. EXAME PRIMÁRIO  A Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da hemorragia  D “Disability” Incapacidade, Déficit neurológico  E Exposição/controle do ambiente ATLS 2004
  17. 17. A VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL  Assegurar a permeabilidade - corpos estranhos, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas  Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo - aspirador rígido - “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ). -cânula orofaríngea
  18. 18. A VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL  Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma  Retirar o colar: -conscientes -após palpação -dúvida: Rx Coluna Cervical
  19. 19. Trauma de face
  20. 20. Trauma de face
  21. 21. Grande Queimado
  22. 22. Manobras -Aspirar secreções e remover corpos estranhos; -Elevação do queixo e tração da mandíbula; -Cânula oro ou nasofaríngea -Intubação oro ou nasotraqueal -Obtenção de VA cirúrgica
  23. 23. VIA AÉREA DEFINITIVA Indicações:  Apnéia  Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos  Proteção das vias aéreas contra aspirações  comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas  TCE necessitando de hiperventilação  TRM  Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical
  24. 24. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL  Método mais rápido ( 64 segundos )  Estabilização cervical  Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada. “Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”
  25. 25. VIA AÉREA CIRÚRGICA  Indicações  Impossibilidade na intubação orotraqueal  edema de glote  fratura de laringe  hemorragia copiosa  lesões faciais extensas
  26. 26. VIA AÉREA CIRÚRGICA
  27. 27. EXAME PRIMÁRIO  A Vias aéreas com controle da coluna cervical  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da hemorragia  D Incapacidade , estado neurológico  E Exposição
  28. 28. RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO  Expor o tórax do paciente  Inspeção, palpação, ausculta, percussão  Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado  Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada  Não há necessidade de exame complementar para diagnosticar lesões potencialmente fatais  Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao paciente
  29. 29. PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO  Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)
  30. 30. Drenagem Torácica
  31. 31. PNEUMOTÓRAX ABERTO  Solução de continuidade - meio interno/externo  P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia  Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) - drenagem torácica (longe do ferimento)
  32. 32. PNEUMOTÓRAX ABERTO
  33. 33. PNEUMOTÓRAX ABERTO
  34. 34. PNEUMOTÓRAX ABERTO
  35. 35. HEMOTÓRAX  Sangue na cavidade torácica  Hemotórax Maciço:  Acúmulo de + 1500ml de sangue Causas: lesão de vasos da base/coração/ ferimentos penetrantes; trauma contuso Clínica: sinais de choque hipovolêmico MV ausente Macicez Tratamento: Drenagem tórax 5º EIC reposição volêmica – RL, sangue
  36. 36. HEMOTÓRAX  Tratamento:  Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média  Toracotomia  > 1500 ml Sg após drenagem  200 ml/h 4 hs  PCR com ferimento torácico
  37. 37. HEMOTÓRAX Autotransfusão
  38. 38. Toracotomia Urgência “Reanimação”
  39. 39. Tórax Instável Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois locais diferentes
  40. 40. Tórax Instável
  41. 41. Contusão Pulmonar •Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória •Pode haver enfisema subcutâneo
  42. 42. TAMPONAMENTO CARDÍACO  Tríade de Beck  elevação PVC (estase jugular)  hipotensão arterial  abafamento de bulhas cardíacas  causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso  diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST  tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia
  43. 43. EXAME PRIMÁRIO  A Vias aéreas com controle da coluna cervical  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da hemorragia  D Incapacidade , estado neurológico  E Exposição
  44. 44. CIRCULAÇÃO  Hemorragia: principal causa de óbito no trauma (Principal causa de mortes evitáveis)  Avaliação -nível de consciência (menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso (taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC 3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso
  45. 45. CIRCULAÇÃO - Controlar a hemorragia interrompendo o sangramento - A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia
  46. 46. CIRCULAÇÃO - As hemorragias externas são coibidas por meio de compressão externa sobre o sítio de sangramento, previamente coberto com uma compressa ou pano limpo. - O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem como o de garrotes e torniquetes, agrava lesões isquêmicas e é desaconselhável.
  47. 47. CIRCULAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
  48. 48. TRATAMENTO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL  Ringer lactato é a solução isotônica de escolha  Menor sobrecarga clorídrica  Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica  Fonte potencial de bicarbonato  Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e terapêutico.
  49. 49. TRATAMENTO REPOSIÇÃO DE SANGUE- CONCENTRADO DE HEMÁCIAS/SANGUE TOTAL  Está indicada:  perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia,  apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de reposição volêmica.  Preferencialmente os concentrados de hemácias devem ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infusão.  Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em pacientes estáveis.
  50. 50. EXAME PRIMÁRIO  A Vias aéreas com controle da coluna cervical  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da hemorragia  D Incapacidade, estado neurológico  E Exposição
  51. 51. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA  Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente )  Pupilas : tamanho e reação (nl: isocóricas e fotorreagentes)  Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou choque hipovolêmico  Diagnóstico de exclusão: hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas
  52. 52. Escala de Coma de Glasgow Avaliação Pontuação 1. Abertura ocular Espontânea 4 pontos Por Estimulo Verbal 3 pontos Por Estimulo A Dor 2 pontos Sem Resposta 1 ponto 2. Resposta verbal Orientado 5 pontos Confuso (Mas ainda responde) 4 pontos Resposta Inapropriada 3 pontos Sons Incompreensíveis 2 pontos Sem Resposta 1 ponto 3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontos Localiza Dor 5 pontos Reage a dor mas não localiza 4 pontos Flexão anormal – Decorticação 3 pontos Extensão anormal - Decerebração 2 pontos Sem Resposta 1 ponto
  53. 53. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA  Fraturas de base de crânio  otorréia  rinorréia  sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea)  sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
  54. 54. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
  55. 55. EXAME PRIMÁRIO  A Vias aéreas com controle da coluna cervical  B Respiração e ventilação  C Circulação com controle da  hemorragia  D Incapacidade , estado neurológico  E Exposição
  56. 56. EXPOSIÇÃO  Despir totalmente o paciente  Cobrir o paciente: prevenir hipotermia  Cobertores aquecidos  Fluidos aquecidos  Ambiente aquecido
  57. 57. ATLS 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos
  58. 58. REANIMAÇÃO Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as lesões potencialmente fatais.  Vias aéreas  Respiração/ Ventilação/ Oxigenação  Circulação
  59. 59. Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração) •Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando: • Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica. •A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).  Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica)  Transferência (lesões específicas)
  60. 60. •A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).
  61. 61. Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO
  62. 62. EXAME SECUNDÁRIO
  63. 63. ATLS 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça aos dedos dos pés) 7. Medidas auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma 9. Cuidados definitivos
  64. 64. EXAME SECUNDÁRIO  Exame “da cabeça aos pés”  Avaliação de todas as regiões do corpo  História clínica, exame físico completos  Exame neurológico completo
  65. 65. EXAME SECUNDÁRIO  História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) •Trauma fechado •Trauma Penetrante •Lesões devido a queimaduras e ao frio •Ambientes de riscos
  66. 66. EXAME SECUNDÁRIO Períneo, Reto e Vagina Avaliação Perineal: -Contusões e hematomas -Lacerações -Sangramento uretral Avaliação Retal -Sangramento retal -Tônus do esfíncter anal -Integridade da parede intestinal -Posição da próstata Avaliação Vaginal: -Presença de sangue na vagina -Lacerações vaginais
  67. 67. MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDÁRIO •Radiografias adicionais da coluna •Tomografia computadorizada •Urografia excretora •Angiografia •Estudo radiológico das extremidades •Ultra-som •Broncoscopia •Esofagoscopia
  68. 68. REAVALIAÇÃO  Reavaliações constantes do paciente  Monitorização contínua dos sinais vitais, débito urinário, e da resposta do doente ao tratamento.
  69. 69. ATLS 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos
  70. 70. ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO Fim

×