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COVID19 - Secuencia rápida de IOT

Diapositivas correspondientes al webinar de la SATI (https://bit.ly/2wqYD7Q) el 20/3 a las 19 hs sobre la pandemia COVID 19

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COVID19 - Secuencia rápida de IOT

  1. 1. Priorizando la seguridad del equipo Dr. Federico Carini Médico Asociado UTI - HIBA Federico.carini@hospitalitaliano.org.ar Secuencia Rápida de Intubación 20/3/2020 – Webinar CoVID19 1
  2. 2. Presentación Diapositivas correspondientes al webinar de la SATI (https://bit.ly/2wqYD7Q) el 20/3 a las 19 hs sobre la pandemia COVID 19 220/3/2020 – Webinar CoVID19
  3. 3. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 3 https://www.argentina.gob.ar/recomendaciones-para-equipos-de-salud/manejo-de-pacientes-ventilados-bioseguridad
  4. 4. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 4 Secuencia de colocación de EPP
  5. 5. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 5 Secuencia de retiro de EPP El orden de retiro adecuado debe ser la siguiente: 1. Retirar el camisolín y descartarlo en bolsa roja 2. Retirar guantes y descartar en bolsa roja 3. Higiene de manos 4. Retirar antiparras para poder limpiarla adecuadamente 5. Retirar el barbijo y proceder según tipo de elemento utilizado 6. Higiene de manos
  6. 6. Datos locales 20/3/2020 – Webinar CoVID19 6
  7. 7. Esquema simplificado de SRI 20/3/2020 – Webinar CoVID19 7
  8. 8. Posición Scott Weingart. Podcast 176 – Updated EMCrit Rapid Sequence Intubation Checklist. EMCrit Blog. Published on June 27, 2016. Accessed on June 8th 2017. Available at [https://emcrit.org/emcrit/intubation- checklist-2-0/ ]. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 9
  9. 9. Pre-medicación • Fentanilo (1-2 ug/kg) – rápido inicio de acción, – < histamina, – > estabilidad hemodinámica. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 10
  10. 10. Sedantes 20/3/2020 – Webinar CoVID19 11
  11. 11. Preparación / equipamiento Considerar factores de riesgo (HOp) Hemodinámicos, Oxigenación, pH Evaluar vía aérea Plan si todo falla (vía aérea quirúrgica?) Equipamiento Mesa accesible Todo el material sobre una mesa adecuada Ventilación con bolsa-máscara c/ PEEP y O2 Capnografía en la VBM (si disponible) Laringoscopio (con pilas, luz, etc.) Video laringoscopio (si disponible) Cánula orofaringea (de Guedel o tubo de Mayo) Introductor / Bougie (por ej., Frova) Dispositivo supra-glótico (máscara laringea, por ej.) Aspiración x 2 Equipo Protección de ojos y respiratoria Explicar maniobras básicas (manipulación externa, elevación de la cabeza, estabilización del cuello) Agentes de inducción / relajantes musculares Rotular medicación! concentración exacta Analgesia/Sedación post IOT +/- SOS de epinefrina /fenilefrina 20/3/2020 – Webinar CoVID19 12
  12. 12. Etomidato • Derivado imidazólico (relación con su EA principal) • Mínimo efecto hemodinámico (max. 10%) • No aumenta reactividad de la Vía Aérea • Hipnosis a los 30 segundos (duración 5 minutos) • < PIC, < VO2 cerebral • Inhibe el eje adrenal!! > mortalidad en infusión • CI relativa en shock séptico • EA más frecuentes: movimientos mioclónicos y trismus, hipo y tos • Dolor local por el excipiente (propilenglicol) • Es el fármaco de elección para la inducción en pacientes hemodinámicamente inestables con aumento de la PIC, excepto pacientes en shock séptico. • La dosis de inducción es de 0,2-0,4 mg/kg iv. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 13
  13. 13. Ketamina • Derivado de fenciclidina (antagonista NMDA) • Sedación y analgesia • Mantiene los reflejos de la VA y la respiración • Mínimo efecto hemodinámico • Estímulo simpático: > TA, > FC, broncodilatación • Efecto depresor miocárdico directo (> en pacientes con shock severo) • Hipnosis a los 30 segundos (duración 10 a 15 minutos) • Produce hipnosis disociativa • > PIC, > VO2 cerebral • Entre un 10 y un 30% de los pacientes tiene alucinaciones, delirios o pesa- dillas • Es de elección en pacientes con grave compromiso hemodinámico y se ha de tener en cuenta en la inducción de pacientes con broncoespasmo. • La dosis de inducción es de 0,5-2 mg/kg iv. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 14
  14. 14. Propofol • Hipnosis a los 40 segundos (duración 10 a 15 minutos) • Importante depresión cardiovascular con hipotensión transitoria y < FC • Facilita la laringoscopia por su efecto depresor de la reactividad al estímulo faríngeo y laríngeo • < PIC, < VO2 cerebral • Está contraindicado en pacientes con inestabilidad hemodinámica • La dosis de inducción es de 1-2,5 mg/kg iv. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 15
  15. 15. Midazolam • BZD, metabolismo y eliminación hepático • Escaso efecto hemodinámico (cambios <20%) • Hipnosis a los 2 minutos, máximo a los 5-10 minutos • < PIC, < VO2 cerebral • Efecto tardío, impacto hemodinámico, variabilidad interindividual • La dosis de inducción es de 0,1- 0,4 mg/kg. 20/3/2020 – Webinar CoVID19 16
  16. 16. Tiopental • Barbitúrico (> GABA) de acción ultracorta • Potente efecto depresor cardiovascular, con disminución de la contractilidad miocárdica, venodilatación y disminución de las resistencias vasculares, induciendo hipotensión. • Acción: 15 segundos. La apnea se presenta tras 30-90 segundos de la administración. • Laringoespasmo, bronco espasmo e hipo • < PIC, < VO2 cerebral • Segundo plano el uso de tiopental en la secuencia rápida de intubación 20/3/2020 – Webinar CoVID19 17
  17. 17. Bloqueantes Neuromusculares Dosis Bolo IV Dosis infusión Inicio Presentación Duración Comentarios Succinilcolina 1- 2 mg/kg por vía IV; repetible cada 5-10 min hasta 3 veces o máximo de 500 mg. No 30-60 segundos 1 amp = 2 mL = 100 mg; (1 mL =50 mg). 4-6 min Riesgo de bradicardia, arritmias ventriculares. Particular cuidado en IRA / hiperkalemia / rabdomiolisis Pancuronio 0,05 - 0,2 mg/kg/dosis 0,03 - 0,1 mg/kg/hora 1-3 min. 1 amp = 2 mL = 4 mg; (1 mL = 2 mg) 45-60 min. Ocasionalmente puede favorecer la liberación de histamina. Tiene efecto vagolítico. Rocuronio 0,6-1,2 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg cada 15-25 minutos o Perfusión 5-15 ug/kg/minuto 45-90 segundos 1 amp = 5 mL = 50 mg; (1 mL = 10 mg). 15-50 min (según dosis) Efecto vagolítico (taquicardia, hipotensión) Atracurio 0,3-0,6 mg/kg bolos de 0,1-0,2 mg/kg cada 15-30 min. o perfusión 0,3-0,6 mg/kg/h inferior 3 min amp 50mg/ 5 mL; (1 mL = 10 mg). 20-35 min Puede liberar histamina en inyección rápida superior 0,6 mg/kg (exantema, hipotensión, broncoespasmo 20/3/2020 – Webinar CoVID19 18
  18. 18. Máximo 2 intentos PLAN PARA INTUBACIÓN DE LA VÍA AÉREA PARA PACIENTES CON SOSPECHA COVID#19 Modificada de Alfred ICU Intubation Checklist Versión 1 / Marzo 2020 Drogas sedantes Propofol: 1 - 1.5 mg/kg (en obesos, peso teórico) Ketamina: 1 - 4.5 (habitual 2 mg/kg) mg/kg bolo Etomidato: 0.2 a 0.6 mg/kg en bolo lento (30-60 seg) Midazolam: 0,3-0.35 mg/kg Tiopental: 1.5-5 mg/kg/dosis Drogas analgésicas: Morfina: 3 mg / dosis Fentanilo: 75 ug /dosis Reducir en shock Droga bloqueante: Rocuronio: 0.6 - 1.2 mg/kg Succinilcolina: 1-1.5 mg/kg Atracurio: 0.4 - 0.5 mg/kg Vasopresores: Fenilefrina: indicar “Fenilefrina 0,1 mg en 10 ml solución fisiológica ante indicación médica” se puede repetir cada 1 o 2 minutos. Dosis 40-100 ug / dosis. IMPORTANTE: SIEMPRE ASEGURAR ANALGESIA → SEDACIÓN → BNM Pre- oxigenar • O2 100% • Evitar ventilación bolsa – máscara, si se usa poner filtro Drogas • Analgesia (fentanilo) • Sedación (propofol / ketamina) • BNM (succinilcolina / rocuronio) PLAN A • Videolaringoscopio (1ra elección) o laringoscopía directa PLAN B • Considerar ML, asegurar ventilación / oxigenación • Utilizar dispositivo para VA dificultosa (bougie) PLAN C • Considerar VA quirúrgica Intubación exitosa 1. Inflar balón 2. Conectar ambu y filtro 3. Capnografía 4. Evaluación visual / ausculatr 5. Asegurar TET Máximo 2 intentos Cambio a ventilador de traslado 1. O2 100% 2. Clampear TET 3. Desconectar bolsa 4. Conectar ventilador 5. Desclampear tubo Cambio a ventilador de UCI 1. Detener ventilador de traslado 2. Clampear TET 3. Transferir filtro y capnografo 4. Conectar aspiración cerrada 5. Conectar ventilador 6. Desclampear tubo 7. Confirmar ventilación adecuada IMPORTANTE Precaución al retirar EPP
  19. 19. Sedación / estabilización posterior 2020/3/2020 – Webinar CoVID19
  20. 20. 2120/3/2020 – Webinar CoVID19 19 mar. 2020 https://bit.ly/2UjrId6
  21. 21. Video IOT 2220/3/2020 – Webinar CoVID19 https://bit.ly/2UjrId6
  22. 22. Videos sobre COVID19 • Videos producidos por AAARBA • https://bit.ly/2UjrId6 2320/3/2020 – Webinar CoVID19
  23. 23. Videos sobre COVID19 • Webinars y otros de SATI • https://bit.ly/3afmV3u • Fisiopatalogía, protección, manejo de SDRA, manejo de shock, intubación 2420/3/2020 – Webinar CoVID19
  24. 24. Muchas gracias 20/3/2020 – Webinar CoVID19 25

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