11 ahogamiento y_ca

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11 ahogamiento y_ca

  1. 1. 42A RCHIVOS DE MEDICINA AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO CESAR AUGUSTO ARANGO POSADA* Del 55 al 60 % de las muertes por ahoga- miento se presentan en los menores de vein- te años, entre el 40 y el 50 % de los casos Con el fin de comprender mejor la entidad, ocurren en niños entre 0 y 4 años, siendodefiniremos algunos términos utilizados: más frecuente en niños de 1 y 2 años de edad.1. Definiciones Los que tienen lugar fuera del domicilio fa- miliar, son más frecuentes en varones, en pro-a. Ahogamiento: Muerte por asfixia, al estar porción de 3 a 1.La raza negra se ahoga 2 ve- sumergido, o en el curso de las 24 horas ces más que la blanca. después de la sumersión. Casi el 50% de las muertes se produce enb. Casi ahogamiento: Supervivencia mayor de lagos, estanques y ríos aunque las piscinas pri- 24 horas, tras sofocación por sumersión en vadas contribuyen a la mayor parte de los ac- agua. cidentes de inmersión en algunos lugares. Conc. Ahogamiento «húmedo»: Si ha habido as- menor frecuencia el ahogamiento tiene lugar piración de agua. en tinas de baño, tanques y otros sitios. La mayor parte de los accidentes de ahogamien-d. Ahogamiento «seco»: Cuando la muerte se to (60%) ocurren los fines de semana durante produce por laringoespasmo con cierre de los meses de verano. la glotis que impide la respiración, no pre- sentándose aspiración de agua. Estudios americanos han mostrado que las piscinas privadas y las tinas de baño son lose. Ahogamiento secundario: Aparición de principales sitios del accidente con una mayor muerte por complicaciones que suelen ocu- distribución de casos los días viernes, sábado rrir entre 15 minutos y 72 horas después de y domingo así como los meses de vacaciones la inmersión. escolares.f. Sumersión: Término empleado en medici- En Estados Unidos se calculan 8.000 muer- na legal para designar la muerte o el estado tes anuales de las cuales el 40% son niños. patológico producidos por la introducción de un medio líquido - habitualmente agua - en las vías respiratorias. 3. Factores de riesgo Existen algunos factores que favorecen el2. Epidemiología ahogamiento: a. Falta de supervisión por adultos. Se considera la segunda causa más fre-cuente de muerte accidental en niños, después b. Falta de educación adecuada de niños yde los accidentes automovilísticos. adultos en lo que se refiere a seguridad en el agua y primeros auxilios.* Pediatra Unidad de Cuidado Intensivo Docente Departamento de Pediatría Universidad de Manizales Coordinador de Pediatría, Hospital Infantil Universitario de La Cruz Roja «Rafael Henao Toro» ManizalesUniversidad de Manizales - Facultad de Medicina
  2. 2. ARCHIVOS DE MEDICINA 43c. Instrucción inadecuada en escuelas. cas que reales, pero merecen su diferencia- ción:d. Consumo de drogas ilícitas y bebidas alco- hólicas presentes en casi la mitad de ado- a. En agua dulce: (ríos, quebradas, lagos, lescentes ahogados. estanques, tinas y piscinas); La llegada de líquido hipotónico al alvéolo, motiva su pasoe. Patologías asociadas: Infarto agudo al a través de la membrana alveolocapilar, pro- miocardio, trastornos del sistema nervioso duciendo hipervolemia, hemodilución, central (epilepsia) y otras discapacidades. hemólisis e hiperkalemia. Además la aspira-f. El suicidio y el traumatismo no accidental ción de agua dulce resulta en digestión del pueden adoptar la forma de ahogamiento. surfactante pulmonar, que contribuye al de- sarrollo de colapso alveolar, atelectasias,g. El sexo masculino ha sido él más implicado hipoxemia y alteración de la ventilación- per- en todos los estudios, reflejo de su mayor fusión. exposición al medio ambiente acuático, comportamientos riesgosos y mayor consu- b. Ahogamiento en agua salada: (mar) al te- mo de drogas ilícitas. ner ésta una osmolaridad 3 o 4 veces supe- rior al plasma, trae líquido del espacioh. Secundarios a otras injurias: hipotermia de- vascular al alvéolo, produciendo hopovolemia bido a la inmersión en agua fría, uso de em- y hemoconcentración. Moviendo liquido del barcaciones de alta velocidad sin el uso apro- espacio intravascular hacia los alvéolos. piado de salvavidas, los choques eléctricos pueden causar parálisis temporal resultan- Las consecuencias y alteraciones presen- do en ahogamiento. tes en los distintos órganos a causa de la in- mersión son: A. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: (Le-4. Fisiopatologia sión Anóxico-Isquémica). Las manifestaciones La serie de fenómenos que ocurren durante neurológicas iniciales comprenden las convul-el ahogamiento se ha estudiado ampliamente siones, en especial durante los intentos de re-en animales.Tras la inmersión se observa una animación del estado mental que incluye laetapa inicial de pánico, en la que el animal agitación, obnubilación o el coma. Los pacien-forcejea y permite la entrada de pequeñas can- tes pueden presentar alteraciones del lengua-tidades de agua en la hipofarinje. La presencia je, motoras, visuales o síndromes cerebralesde esta desencadena apnea y laringoespasmo, orgánicos más difusos.luego de los cuales el animal traga el líquido en Debido a que en los ahogados el grado decantidades abundantes. Lucha violentamente, hipoxia cerebral es la variable más importantejadea, pierde la conciencia, vomita y aspira. en el tratamiento y evolución del paciente, se En cerca de 10% de los animales estudia- ha sugerido una clasificación de los pacientesdos el laringoespasmo inicial persistió hasta la según el nivel de conciencia.muerte; sin que hubiese broncoaspiración de En esta clasificasificación se incluyen la es-líquidos, así pues entre el 10 y 20% de las muer- cala de coma de Glasgow como una valora-tes por ahogamiento, se producen por ción más, junto con otros signos y síntomas.laringoespasmo produciéndose la muerte porasfixia obstructiva, cursando, por tanto, sin in- La clasificación neurológica postinmersiónhalación de agua. se realiza para la evaluación del ahogado a su llegada a un centro sanitario. Se clasifican en Las diferencias entre el ahogamiento en tres categorias: A, B y C. La categoría C, tieneagua dulce y en agua salada, son más teóri- tres subcategorias(C1-C2 y C3). Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
  3. 3. 44A RCHIVOS DE MEDICINA AGUA DULCE AGUA SALADA (Hipotonica con relacion al plasma) (Hipertonica con relación al plasma) Rios,Quebradas,Lagos,Estanques,Tinas,Piscinas Agua de Mar • Hemolisis Intravascular • Hipercalcemia • Hiperkalemia • Hipermagnesemia • Muerte por paro cardiaco y fibrilación ventricular • Muerte por edema pulmonar • Hipervolemicos y Hemodiluidos • Hipovolemicos y Hemoconcentrados • Tratamiento más dispendioso • Tratamiento frecuentemente efectivo si se inicia antes de 5 minutos de sumergido• Para ambos: 1. La muerte usualmente resulta por Laringoespasmo agudo «Ahogamiento en Seco», conasfixia obstructiva. 2. Mayor sobrevida en agua fría , incluso después de 30 minutos de inmersión. - Categoría A (del inglés «awake», despier- sa en el hospital a menos que exista deterioroto) incluye los pacientes que están plenamen- previo de la función pulmonar.te conscientes a su llegada al hospital y tienen Algunos de los déficits neurológicos mejora-un Glasgow de 15 puntos. rán gradualmente y se resolverán a lo largo de - Categoría B (del inglés «blunted», atur- varios meses. Sin embargo entre un 5% y undido), son pacientes que están obnubilados, 20% de los pacientes tendrán secuelas per-pero pueden ser despertados con relativa fa- manentes, muchas de las cuales resultan encilidad, localizan el dolor y presentan respira- última instancia mortales.ción espontanea normal. Presentan un El daño cerebral se produce, en primer lu-Glasgow 10-13. gar por hipoxia, y en segundo, por el daño ce- - Categoría C(del inglés «comatose» en rebral que se instaura tras la reanimación. Decoma), son pacientes que están en coma a su hecho, se sabe que las neuronas pueden so-llegada al hospital, no despiertan ante estímu- brevivir sin daño cerebral primario, muriendolos dolorosos, con respuesta anormal a los secundariamente a la hipertensiónmismos y con alteraciones de la ventilación. intracraneal.Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Den- La presencia de hipotermia por inmersión entro de esta categoría hay tres subcategorías: agua muy fría, puede mejorar el pronóstico, ya- C1:Respuesta de decorticación que el metabolismo cerebral, puede ser un 30% del normal cuando la temperatura corporal al-- C2: Respuesta de descerebración canza 25°C.- C3: Sin respuesta Durante la asfixia cerebral ocurre muerte Esta clasificación tiene utilidad pronóstica y neuronal, la que produce edema celular, (ede-permite protocolizar el tratamiento de los aho- ma cerebral citotóxico), que da lugar agados. hipertensión intracraneal. Esta provoca luego descenso del flujo sanguíneo cerebral, y oca- Se deberá descartar siempre la posibilidad siona más isquemia, la cual se agrava con lade un hematoma subdural secundario a un sobrecarga de líquidos y el síndrome de se-traumatismo craneoencefálico, o lesión creción inadecuada de hormona antidiurética.medular traumática. Aunque es posible que se presente insuficien- La situación neurológica no suele continuar cia renal y que los pacientes sucumban al co-empeorando después de que la víctima ingre- lapso hemodinámico poco después de la in-Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
  4. 4. ARCHIVOS DE MEDICINA 45mersión, es sorprendentemente raro el daño La insuficiencia cardíaca secundaria a lasrenal o miocárdico permanente. lesiones isquémicas del miocardio o a la ex- pansión aguda del volumen sanguíneo son B. SISTEMA PULMONAR: La consecuen- poco frecuentes.cia inmediata es la producción de hipoxia, Alargamiento del PR, ensanchamiento delhipercapnia y acidosis mixta. QRS, descenso del ST y elevación del punto El lavado del surfactante, da lugar a la apari- J, pueden aparecer sobre todos en casos deción de atelectasias, desequilibrio de la venti- hipotermia .lación/perfusión y disminución de ladistensibilidad pulmonar. Dicho factor, más la D. ALTERACIONES RENALES: La insufi-rotura de células alveolares, dan lugar a la apa- ciencia renal aguda como complicación del casirición de edema pulmonar. El edema pulmonar ahogamiento es una eventualidad rara que sey el bajo gasto son producto por lo general de resuelve en tres días en el 80% de los casos,las lesiones pulmonares producidas por la as- es consecuencia de la hipotensión y la hipoxiapiración de agua con extravasación de líqui- que origina una necrosis tubular aguda. Otro dedos al pulmón, dando lugar a hipovolemia. los factores que pueden contribuir a la necrosis Cuando las atelectasias y el edema pulmonar tubular aguda es la rabdomiólisis que puede te-se producen gradualmente, aparece el llama- ner lugar tanto por la destrucción muscular con-do ahogamiento secundario. secuencia de la hipoxia tisular, como por el es- fuerzo físico durante el accidente. La aspiración de cuerpos extraños presen- Por tanto, dado que la hipotensión es el sín-tes en el agua o el contenido gástrico, añade toma que más rápidamente puede corregirsenuevos obstáculos a la ventilación. es muy importante iniciar un tratamiento ade- Es común la broncoaspiración de contenido cuado de forma precoz y vigilar los parámetrosgástrico, en virtud de que las víctimas degluten hemodinámicos y analíticos, para reducir lasuna gran cantidad de líquido durante la inmer- complicaciones y aumentar la supervivencia.sión y de que la distensión gástrica adicionaldurante la remisión estimula el vómito. La he-morragia pulmonar, la broncoaspiración de E. OTRAS ALTERACIONES: En la mayoríasustancias irritantes durante la inmersión, o la de los pacientes se observa fiebre, con fre-neumonía, también contribuyen a la lesión cuencia superior a 38°C, dentro de las 24 ho-pulmonar difusa. Las secuelas pulmonares ras siguientes a una aspiración de importanciacrónicas de los accidentes de inmersión son clínica. Su aparición en el curso más tardío deraras. la estancia en el hospital suele indicar una com- plicación infecciosa. Es frecuente una lecocitosis de hasta 40.000 C. ALTERACIONES CARDIOCIRCULA- por mm3 durante las primeras 24 a 48 horasTORIAS: Las víctimas de un ahogamiento nece- después de un episodio de casi ahogamiento.sitan con frecuencia reanimación cardiopulmonar.Si se consigue realizar con éxito, la mayoría de Son raros los cambios importantes dellos pacientes presentan pocos problemas hematocrito y de la hemoglobina, sea cual fuerecardiovasculares adicionales. el líquido aspirado. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, Pueden ocurrir trastornos de la coagulaciónque se resuelven rápidamente cuando se tratan secundarios a sepsis y a hemólisis, con libe-la acidosis y la hipoxia. ración de tromboplastina. Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
  5. 5. 46A RCHIVOS DE MEDICINA Las alteraciones en los electrolitos, el volu- 5. Tratamientomen sanguíneo y los gases en sangre arterialson producto de la absorción de agua, pero en La parte más importante del tratamiento songeneral no ponen en peligro la vida. las medidas tomadas en el sitio del accidente, tendientes a restaurar de manera efectiva la Los vómitos son comunes durante y después ventilación y mantener la circulación.de la reanimación. Con frecuencia esto se aso-cia a una distensión gástrica por grandes can- A. En el lugar del accidente:tidades de agua o aire deglutidos durante el Debe iniciarse, lo más rápidamente posible, laepisodio de casi ahogamiento y puede dar lu- reanimación cardiopulmonar del ahogado, paragar a posteriores aspiraciones. evitar la aparición de secuelas neurológicas. Otra manifestación poco frecuente pero La respiración boca a boca debería iniciar-clínicamente importante es la coagulación se, incluso dentro del agua.intravascular diseminada. La asfixia graveocasiona lesión intestinal difusa y Ante la ausencia de pulso, debe darse ma-esfacelación de la mucosa. La isquemia in- saje cardiaco externo, en cuanto sea posible.testinal se exacerba por la administración Se aconseja iniciar la reanimación, si la du-de catecolaminas o por el reflejo de chapu- ración de la inmersión ha sido inferior de unazón (o de buceo), el cual retira sangre de la hora sobretodo si se trata de agua fría. La pro-piel y del aparato gastrointestinal. Puede so- porción de sobrevivientes disminuye rápida-brevenir síndrome de insuficiencia respira- mente en agua tibia, a menos que la víctimatoria del adulto a consecuencia de asfixia se extraiga del agua en el plazo de 4 a 6 mi-pulmonar. nutos. Se deben abandonar las medidas de reani- F. AHOGAMIENTO SECUNDARIO: Sería mación, si al cabo de 40 minutos, no se haaquel episodio de semi-ahogamiento recupe- obtenido latido cardiaco efectivo.rado inicialmente y seguido a las 6-24 hs.de En los pacientes inconscientes la cabezainsuficiencia respiratoria aguda grave. debe permanecer en posición neutra, el pacien- Suele ser consecuencia de una broncoaspi- te en posición horizontal para optimizar la per-ración del contenido del estómago del agua que fusión cerebral, y el oxigeno debe ser admi-ha entrado durante la inmersión. Esta nistrado tan pronto como sea posible.broncoaspiración puede producirse mientras la Las víctimas inconscientes que se encuen-víctima está todavía en el agua o, lo que es más tran en apnea deben recibir intubaciónfrecuente, durante la reanimación inmediata o endotraqueal, teniendo cuidado de evitar lael transporte de la víctima al iniciarse la respi- hiperextensión del cuello, por la posibilidad deración espontánea. Esta broncoaspiración de TEC o trauma cervical asociado.agua mezclada con jugo gástrico o alimentos, B. Durante el traslado:puede dar lugar a un distress respiratorio se-cundario. Es necesaria la administración de oxigeno, lo más rápidamente posible y continuar las Muchos autores son contrarios a este tér- medidas de reanimación durante el traslado delmino, ya que este cuadro sería más bien la paciente al hospital.complicación del primer episodio de semi-aho-gamiento, más que un cuadro diferente per Se debe iniciar la perfusión de glucosa al 5%se. I.V .Todos los pacientes que hayan sufrido in- mersión durante más de un minuto o hayanUniversidad de Manizales - Facultad de Medicina
  6. 6. ARCHIVOS DE MEDICINA 47requerido maniobras de reanimación, deben Pacientes con mínimos síntomas (tos) yser trasladados a un hospital y observados, saturación de oxigeno normal deben ser ob-durante al menos 24 horas. servados por 24 horas, recuperandose casi todos en pocas horas. Antes de abandonar el lugar de accidente,se debe intentar determinar lo siguiente: Si el paciente ha precisado reanimación, lle- ga al Servicio de Urgencias con disminución- Duración de la sumersión. del nivel de conciencia o está alerta pero con- Estimar la temperatura del agua. dificultad respiratoria debe ingresarse en la UCI.- Estimar si el agua estaba limpia.- Contactar testigos del accidente. D. En la UCI: Las primeras medidas a aplicar en la U.C.I. C. En el servicio de urgencias: son: corregir la hipotermia, vaciar el contenido gástrico, corregir las alteraciones hidro- Si el paciente no ha precisado reanimación helectrolíticas y, las víctimas por ahogamientopulmonar, han de realizarse anamnesis y exa- en agua salada, pueden requerir la correcciónmen físico completos, evaluando el nivel de con- de hipovolemia e hipotensión, con expansoresciencia según la escala de Glasgow, así como plasmáticos.determinar: urea, creatinina, electrolitos, hemo-globina, gasometría y radiografía de tórax. Deben evaluarse los signos indicativos de: Se debe volver a valorar el paciente, a las 24 1. Estado hemodinámico: color de piel, tempe-horas antes de dar de alta. ratura diferencial, llenado capilar. La intubación se llevará a cabo, si está indi- 2. Estado neurológico: puntuación de la esca-cada. Monotorizar pulso, perfusión y presión la de Glasgow.arterial. En los pacientes muy hipotérmicos, se 3. Función respiratoria: apnea, distress, etc.debe colocar un catéter central. Auscultación. Debido que las víctimas de un casi ahoga- 4. Función renal: gasto urinario.miento frecuentemente han ingerido grandes Deben monitorizarse: frecuencia cardíaca ycantidades de agua, se pasará una sonda respiratoria, E.C.G., T.A. intravascular, presiónnasogástrica con el fin de mejorar la disten- capilar pulmonar y gasto cardíaco, con catétersión gástrica y prevenir la broncoaspiración. de Swan-Ganz y en su defecto, catéter veno- Un segundo examen rápido debe confron- so central para medir P.V.C. Si el paciente in-tarse con informes de testigos con el fin de gresa en coma, es conveniente monitorizar ladescartar otras lesiones. P.I.C. Una radiografía de cuello debe tomarse ini- Se debe realizar radiografía de tórax al in-cialmente en los pacientes inconscientes con greso, y repetirla cada 6 horas, si hay algunasospecha de lesión y un scan completo de la anormalidad.columna cervical cuando el paciente esté en Determinar Ph y gases arteriales, al menoscondiciones estables. cada hora, hasta que el paciente se estabilice. Los pacientes que no presentan síntomas, y El examen neurológico hay que repetirlo cadano tienen alteraciones neurológicas o cardio- 2 horas y buscar signos de hipertensiónvasculares preexisistentes, pueden ser dados intracraneal, cada hora.de alta al completar la evaluación médica. Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
  7. 7. 48A RCHIVOS DE MEDICINAMedidas específicas: oxigeno. En ocasiones puede ser necesario llegar hasta PEEP de 20cm H2O.1. Tratamiento de la hiperhidratación, para evi- tar el edema pulmonar y la hipertensión Una vez que se logra la oxigenación desea- intracraneal: restricción de líquidos, da, a un nivel de presión positiva en la vía perfundiendo soluciones isotónicas a 1/3 de aérea, dicho nivel debe conservarse sin cam- necesidades básales, furosemida a 0,5-1 mg/ bios durante 24-48 horas, antes de tratar de Kg y en ocasiones, manitol a 0,25-0,5 g,kg./ disminuirlo, a fin de permitir la regeneración dosis. adecuada del tensioactivo.2. Ventilación mecánica: Los niños que no pue- 3. Mantener P.I.C. por debajo de 20 mmHg o la den mantener una PaO2 de más de 100 mm P.P.C. por encima de 60 mmHg. Hg respirando oxigeno al 40% o que tienen Para ello se emplean las siguientes medi- una diferencia de oxigeno alveolo-arterial das: (AaDO2) superior a 150mmHg, por lo ge- neral requieren apoyo ventilatorio a presión • Hiperventilación, para mantener PaCO2 en- positiva. Los límites razonables para PaCO2 tre 25 y 35 mmHg. arterial son de 25 a 30 mmHg, y para la • Pentobarbital: 20-30 mg./Kg. De ataque y 1 PaO2de 90 a 110 milímetros de mercurio. mg./Kg./hora de mantenimiento, para con- Se usará, habitualmente, P.P.I. + P.E.E.P., seguir niveles de 30 a 40 mg./l. con FIO2 elevada, para mantener la PaO2 • Enfriar al paciente con sábanas de enfria- en 80 + / - 20 mmHg y la PaCO2 alrededor miento o bolsas de hielo, hasta 32-34 gra- de 30 mmHg. dos C. Esta medida está en discusión, pues La presión positiva al final de la favorece las infecciones al impedir la función espiración(PEEP) es la piedra angular del de los neutrófilos. tratamiento de las víctimas de inmersión que • Tratar los escalofríos, la tos y la hiperrigidez, tienen un cortocircuito intrapulmonar signifi- en general con bromuro de pancuronio a 0,1 cativo o AaDO2 elevada, y sin duda ha redu- mg./Kg./dosis. cido la mortalidad por insuficiencia respira- toria consecutiva a ahogamiento virtual. • Es controvertido el uso de corticoides, no recomendándolo la mayoría de los autores. Parte de la estrategia inicial de tratamiento es minimizar el riesgo de SDRA el cual pue- 4. El uso de drogas vasoactivas: dopamina o de ser una causa de morbilidad y mortalidad dobutamina, será necesario, como trata- muy importante en el paciente que sufre un miento del shock. casi-ahogamiento y el tratamiento se basa 5. No deben emplearse sistemáticamente en el uso de la PEEP para restaurar la ca- antibióticos, pues lo único que se consigue pacidad residual funcional (CRF) por enci- es seleccionar los gérmenes más resisten- ma de la capacidad de cierre y disminuir el tes y agresivos. Deben obtenerse frotis dia- riesgo de atelectasias.La cantidad óptima de rios o dos veces al día de secreciones PEEP se debe adecuar a cada paciente. traquéales, con tinción de gram, cultivos y Generalmente se comienza con PEEP de 8 antibiograma. cmH2O, volúmenes corrientes de 5 a 10 mL/ Al primer indicio de infección localizada o Kg una relación I:E de 1:2 ó 1:3.Se pueden sepsis, sospechados por aparición de fie- hacer aumentos rápidos en la PEEP de 2 a bre, lecocitosis o infiltrado pulmonar, se eli- 3 cmH2O con el fin de lograr niveles de FIO2 ge el tratamiento antibiótico con base al menores de 0.6 y evitar la toxicidad por antibiograma.Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
  8. 8. ARCHIVOS DE MEDICINA 496. Complicaciones 7. PronósticoA. Tempranas: A la hora de valorar la actitud a tomar ante• Debido a la liberación masiva de un enfermo que ingresa en la U.C.I. tras sufrir catecolaminas en las víctimas de casi aho- asfixia por inmersión, se deben tener en cuen- gamiento es frecuente la hiperglicemia aun en ta los siguientes signos pronósticos: pacientes no diabéticos, pudiendo empeorar • Edad: peor pronóstico sí < 3 años. la encefalopatía.Se recomienda el tratamiento • Lugar de la sumersión: mayor riesgo en agua con insulina intravenosa cuando las cifras de dulce que salada. glicemia estén por encima de 300mg/dl.. • Temperatura del agua: mejor pronóstico en• La hipotermia severa es una complicación agua fría. frecuente y se debe manejar con técnicas de calentamiento que incluyen la administración • Duración de la inmersión: normalmente des- de oxigeno tibio y húmidificado además de conocida; estimable por el método del «pa- líquidos endovenosos tibios. En casos extre- réntesis» (tiempo transcurrido desde la ulti- mos se utilizan técnicas menos comunes ma vez que se vio al niño. Mal pronóstico si como el lavado peritoneal, lavado de tubo a >5 minutos). tórax, uso de tubos de recalentamiento • Tiempo transcurrido hasta el primer esfuer- esofagicos y procedimientos extracorporeos. zo respiratorio espontaneo: entre 15 y 30• Para el tratamiento de las convulsiones se minutos tras el rescate, menos del 10% tie- utilizarán las benzodiacepinas a dosis con- ne retraso mental y tetraplejía espástica. vencionales. Más de 60 minutos, el 60-80% presentan secuelas neurológicas graves.• La ingestión de agua contaminada puede causar neumonía y absceso pulmonar, es- • Si se realizó reanimación cardiopulmonar an- tas complicaciones son raras tes de 10 minutos y si fue por personal entre- nado: un 30% de posibles complicaciones, se evitan con reanimación cardiopulmonar ade-B. Tardías: cuada en el lugar del accidente.• Siempre deberán ser manejadas en el tercer • Puntuación de la escala de Glasgow: si <5, nivel e incluyen: SDRA, encefalopatía tiene un 80% de mortalidad o secuelas anóxico-isquémica persistente, neumonía neurológicas graves. Si > 6, grupo de bajo aspirativa, absceso pulmonar, neumotórax, riesgo, no estando indicadas medidas se- neumomediastino, neumopericardio y pulmón veras contra el edema cerebral. de schok. Mioglobinuria o hemoglobinuria, fa- • Pupilas midriáticas y arreactivas al ingreso: lla renal debido a necrosis tubular aguda, fallecen y el 16% de los supervivientes que- coagulopatía (especialmente asociada con dan con daño cerebral severo. hipotermia), sepsis, empiema y barotrauma secundario a las altas presiones del ventila- • PH arterial: normalmente no se realiza an- dor. La principal complicación a largo plazo tes de 1 a 3 horas tras el rescate; si < 7,00, es el daño neurológico: subnormalidad, signo de mal pronóstico. disfunción cerebral mínima, cuadraplejia • Medición de P.I.C.: buen método para pre- espástica, síndrome extrapiramidal, atrofia decir supervivencia o muerte, pero no se cortical y daño neuromuscular periférico. relaciona con lesión cerebral residual. Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
  9. 9. 50A RCHIVOS DE MEDICINA La experiencia muestra que ninguna de las c) Rejas y Vallas efectivas que impidan el pasoanteriores son contraindicaciones para la re- de niños a piscinas, pozos y zonas de exca-animación ya que algunos pacientes « des- vación.mienten» a los libros de texto y se recuperan d) Enseñar técnicas de reanimaciónpor completo. Dada una frecuencia de recupe- cardiopulmonar a propietarios de piscinas.ración de hasta 10%, parece más que justifi-cado todo esfuerzo de reanimación radical ini- e) Dar lecciones de natación a los niños, obli-cial. La tasa de mortalidad en niños que requie- gatorias a partir de una edad determinada,ren atención especializada en una unidad de probablemente no menor de 3 años. A losCuidados Intensivos es del 30% y un 10 a 30% lactantes, enseñarles, al menos a flotar ensobreviven con daños cerebrales graves. Un el agua.80% aproximadamente de los niños que son f) Educar a la comunidad del peligro que supo-víctimas de una inmersión sobreviven, y el 92% ne la asociación del baño y la ingesta de al-se recuperan por completo. cohol. Recordar en adolescentes las tres D’s que in-8. Prevención y educación: vitan al ahogamiento: Drinks (alcohol),Drugs (drogas) y Dares (desafiante) g.) Hacer uso adecuado de chalecos salvavi- La mayoría de los ahogamientos son previ- das y flotadores en las embarcaciones desibles, sugerimos las siguientes recomenda- recreo.ciones para disminuir el número de muertes ysecuelas neurológicas: h.) Personas con alteraciones neurológicas, especialmente con trastornos convulsivosa) Programas de educación a las comunida- pueden nadar siempre que sean manteni- des para alertar a los adultos sobre la mag- dos sin crisis durante 1 a 2 años, pero sólo nitud del problema. bajo supervisión de otras personas.b) Supervisión adecuada de lactantes y niños pequeños en piscinas y bañeras: Nunca de- berán permanecer solos. BibliografíaBlumer J .Guía Practica de Cuidados Intensivos en Thanel F; Near Drowning:rescuing patients through Pediatría. 3° edición. 1990; pp 313-317. education as well as tratment. vol 103.N° 6. JunioRogers M ., Helfaer M. Cuidados Intensivos en de 1998. Postgraduate Medicine. ; http://data/ Pediatría. 2° edición. 1997; pp 403-418. med_info/default.htmQuevedo A., Martinez Y., Duque J., Mejia J., El niño en AguilarJ;Sindrome de Ahogamiento y Casi- Estado Critico. 1° edición. 2001; p 112 - 115. Ahogamiento. http://www.medynet.com/usuarios/Roa J., Emergencias y Urgencias en pediatría .Alcaldía jraguilar/ahoga.htm 1999. de Santiago de Cali - Secretaria de Salud pública Ahogamiento y Casi-Ahogamiento : http://bio.hgy.es/ Municipal.1996.pp 502-507. tratado/c090603.htmlBarkim R .,Rosen P; Urgencias en Pediatría. Guía Ahogamiento: Aspectos Medico Legales : http:// para el tratamiento ambulatorio.4° edición.1996. www.semm.org/curso/ahoga.html pp 282-285.Behrman R; Kliegman R;Arvin A; Nelsón Tratado de Pediatría.15°edición 1997.pp329-338.Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

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