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La seguridad del paciente quirúrgico. Hospital de Jerez 2010

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La cirugía segura es una prioridad de los sistemas de salud. Debemos de poner en marcha soluciones y medidas para prevenir los fallos en la atención a nuestros pacientes y disminuir las complicaciones.

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La seguridad del paciente quirúrgico. Hospital de Jerez 2010

  1. 1. IMPLANTACIÓN DE LA SEGURIDAD QUIRURGICA EN UN SERVICIO DE CIRUGÍA . Dr Francisco Mateo Vallejo Hospital de Jerez de la Frontera
  2. 2. 9 y 10 de febrero 2010
  3. 3. 9 y 10 de febrero 2010
  4. 4. 9 y 10 de febrero 2010
  5. 5. ¡¡¡¡UN RETO!!!! <ul><li>Uno de los objetivos de los sistemas de atención en salud para este siglo es garantizar la seguridad del paciente mediante la prevención de eventos adversos. </li></ul>
  6. 6. 9 y 10 de febrero 2010
  7. 8. ¿Cómo definimos seguridad? <ul><li>Seguridad . Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. </li></ul>
  8. 9. EL ERROR EN CIRUGIA <ul><li>El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo </li></ul><ul><li>Thorek M. (1937) </li></ul>
  9. 11. <ul><li>Incidente (near miss): acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó. </li></ul><ul><li>Evento Adverso (EA): daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones basales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles. </li></ul><ul><li>Evento Adverso Prevenible : daño atribuible a un error por acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clinica, protocolo, lex artis) </li></ul>DEFINICIONES
  10. 12. ¿La prestación de salud …… es una actividad peligrosa? Sistemas peligrosos Sistemas regulados Sistemas ultra seguros Sistema ideal -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 <ul><li>Saltar en Paracaídas: Riesgo 10 veces mayor que estancia en hospital </li></ul><ul><li>Escalada extrema montaña </li></ul><ul><li>Carrera motocicleta </li></ul>Hospitales: Riesgo 20 veces mayor que accidente de transito <ul><li>Conducción automóvil </li></ul><ul><li>Industria química </li></ul><ul><li>Transporte aéreo: Riesgo 20 veces menor que estadía en Hospital </li></ul><ul><li>Plantas nucleares </li></ul><ul><li>Portaaviones USA </li></ul><ul><li>Ferrocarriles europeos </li></ul>??? Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 . Log 10 Tasa de error
  11. 14. SEGURIDAD DEL PACIENTE IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000 . 9 y 10 de febrero 2010
  12. 15. <ul><li>Instituto de Medicina de USA ( To err is human: building a safer health system)) </li></ul><ul><ul><li>«errores médicos» 44 000 y 98 000 defunciones/año en EEUU, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. </li></ul></ul><ul><li>El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones . </li></ul><ul><li>El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) halló una tasa de eventos adversos del 16,6% en pacientes hospitalizados. </li></ul><ul><li>El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que uno de cada diez pacientes de los hospitales europeos sufre daños y efectos adversos que se pueden evitar </li></ul>
  13. 16. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN CIRUGIA <ul><li>Complicaciones de anestesia. </li></ul><ul><li>Cuerpo extraño abandonado durante un procedimiento. </li></ul><ul><li>Dehiscencia postquirúrgica de la herida </li></ul><ul><li>Hemorragia o hematoma postquirúrgico. </li></ul><ul><li>Sepsis postquirúrgica. </li></ul><ul><li>Fractura postquirúrgica de cadera. </li></ul><ul><li>Cirugía en SITIO equivocado . </li></ul>
  14. 17. TABLA DE EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN SU GRAVEDAD N ational Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS) Reino Unido <ul><li>Sin daño: impacto no previsto </li></ul><ul><li>Pequeña perforación del intestino durante una operación, no hay pérdida de masa; la perforación se repara rápidamente, la zona abdominal se limpia adecuadamente; no se necesitan posteriores operaciones ni tratamientos. </li></ul><ul><li>Bajo </li></ul><ul><li>Perforación del intestino durante una operación. Se repara el daño inmediatamente y se limpia apropiadamente la zona. Sólo se requiere tratamiento con antibióticos. </li></ul><ul><li>Moderado </li></ul><ul><li>Perforación de intestino durante una operación no detectada en el momento. El resultado es una septicemia y vuelta a quirófano para otra operación. </li></ul><ul><li>Severo </li></ul><ul><li>Perforación de intestino durante una operación, necesitando una colostomía y posteriores intervenciones mayores. </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Muerte como consecuencia de la perforación de intestino en una operación. </li></ul>
  15. 18. ACCIONES PREVENTIVAS <ul><li>Revisión de las competencias de los profesionales que realizan los procedimientos. </li></ul><ul><li>Verificación con el paciente del sitio/lado de la cirugía. </li></ul><ul><li>Establecer un “TIEMPO” pre-operatorio para verificar todas las condiciones de seguridad. </li></ul><ul><li>Rediseñar el proceso de asignación de turnos para evitar presión que pueda favorecer la aparición </li></ul>
  16. 19. ACCIONES PREVENTIVAS <ul><li>Estandarización del proceso. </li></ul><ul><li>Doble conteo en voz alta de la gasa o compresa que entra o sale. </li></ul><ul><li>Verificación del ajuste adecuado de las partes de los instrumentos </li></ul><ul><li>Uso de compresas y gasas con marca radio opaca. </li></ul>
  17. 20. MEDIDAS A TENER EN CUENTA <ul><li>Profilaxis Ab adecuada y a tiempo prevención infección nosocomial </li></ul><ul><li>Profilaxis antitrombótica </li></ul><ul><li>Estandarización y descontaminación del </li></ul><ul><li>equipo (políticas de reuso). </li></ul><ul><li>ASEPSIA Y ANTISEPSIA. Preparación de la piel lavado de manos. Primer reto global para la SP 2005-2006.“Un cuidado limpio es un cuidado más seguro”. </li></ul>
  18. 21. ANESTESIA SEGURA <ul><li>Guía de estándares mínimos para proveer anestesia segura </li></ul><ul><li>Presencia del anestesiólogo siempre junto al paciente. </li></ul><ul><li>Asegurar ventilación. </li></ul><ul><li>Asegurar oxigenación. </li></ul><ul><li>Asegurar monitorización hemodinámica. </li></ul>
  19. 22. MEDIDAS A TENER EN CUENTA <ul><li>El equipo quirúrgico adquiera conciencia </li></ul><ul><li>acerca de la prioridad que la seguridad debe tener en cirugía. </li></ul><ul><li>El equipo quirúrgico implemente en su </li></ul><ul><li>práctica diaria herramientas que midan la </li></ul><ul><li>seguridad de sus procedimientos. (Briefing) </li></ul>
  20. 23. Check list quirúrgico
  21. 24. “ Listado de verificación de seguridad quirúrgica“ Dr. Francisco Mateo Vallejo 9 y 10 de febrero 2010
  22. 25. 9 y 10 de febrero 2010
  23. 26. Estrategia de la cirug í a segura salva vidas <ul><li>Promoción de la seguridad quirúrgica como un tema de salud pública </li></ul><ul><li>Creación de un listado de verificación que mejoren los estándares de seguridad quirúrgica </li></ul><ul><li>Disponer de “Estadísticas vitales quirúrgicas </li></ul>9 y 10 de febrero 2010
  24. 27. 9 y 10 de febrero 2010
  25. 28. Fuente: Weiser, Lancet 2008 9 y 10 de febrero 2010
  26. 29. 1. Reconocimiento como una cuestión de salud pública <ul><li>Tasa de complicaciones quirúrgicas: </li></ul><ul><li>3-16% </li></ul><ul><li>Tasa de mortalidad: </li></ul><ul><li>0.4-0.8% </li></ul>Al menos 7 millones de complicaciones incapacitantes incluyendo 1 millón de muertes- cada año en todo el mundo . 9 y 10 de febrero 2010
  27. 30. El cálculo es sencillo 234 millones de personas se operan cada año, y >1 mill ó n muere a causa de las complicaciones Al menos ½ son evitables con el uso del Listado de verificación -------------------------------------------------------------- 500.000 vidas en el límite cada año 9 y 10 de febrero 2010
  28. 31. 9 y 10 de febrero 2010 <ul><li>Intervenir al paciente correcto en el lugar del cuerpo correcto. </li></ul><ul><li>2. Utilizar los métodos disponibles para prevenir el daño derivado de la anestesia y evitar dolor al paciente. </li></ul><ul><li>3. Identificar y abordar adecuadamente los riesgos relacionados con la vía aérea . </li></ul><ul><li>4. Identificar y abordar adecuadamente el riesgo de pérdida significativa de sangre . </li></ul><ul><li>5. Evitar reacciones alérgicas y reacciones adversas a medicamentos en los pacientes con riesgo conocido. </li></ul>Los 10 objetivos de la OMS para una CIRUG ÍA SEGURA
  29. 32. <ul><li>Utilizar sistemáticamente métodos que minimicen el riesgo de infección de localización quirúrgica. </li></ul><ul><li>7. Prevenir la retención inadvertida de gasas o instrumental. </li></ul><ul><li>8. Asegurar la identificación precisa de todos los especímenes quirúrgicos. </li></ul><ul><li>9. Comunicar e intercambiar de manera efectiva aquella información acerca del paciente que resulta crítica para la seguridad de la intervención. </li></ul><ul><li>10. Establecer sistemas de vigilancia y monitorización de la actividad quirúrgica . </li></ul>9 y 10 de febrero 2010
  30. 33. Reality Check Actualmente, los hospitales hacen la MAYOR PARTE de las cosas correctamente, a la MAYOR PARTE de los pacientes, la MAYOR PARTE del tiempo. El Checklist les ayuda a hacer TODAS las cosas correctas, a TODOS los pacientes, TODO el tiempo. 9 y 10 de febrero 2010
  31. 34. Ventajas del Uso del Checklist <ul><li>Adaptable a las necesidades y entorno local </li></ul><ul><li>Basado en la evidencia </li></ul><ul><li>Evaluado en diferentes centros en todo el mundo </li></ul><ul><li>Promueve a las prácticas seguras establecidas </li></ul><ul><li>Mínimos recursos para implantar rápidamente esta práctica segura </li></ul>9 y 10 de febrero 2010
  32. 35. El Checklist se pilotó en 8 ciudades Londres, UK EURO EMRO WPRO I SEARO AFRO PAHO I Amman, Jordan Toronto, Canada New Delhi, India Manila, Philippines Ifakara, Tanzania WPRO II Auckland, NZ PAHO II Seatle,USA 9 y 10 de febrero 2010
  33. 36. 9 y 10 de febrero 2010
  34. 37. 9 y 10 de febrero 2010
  35. 38. Resultados check list <ul><li>A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population . NEJM.org on January 14, 2009. </li></ul>JORDANIA FILIPINAS LONDRES INDIA WASHINGTON TANZANIA CANADA N. ZELANDA
  36. 39. ¿Qué problemas aborda este Checklist? (1) Entrada: Pausa: Salida: <ul><li>Paciente, intervención y localización correctas: </li></ul><ul><ul><li>Se producen entre 1500 y 2000 errores de localización quirúrgica cada año en US.¹ </li></ul></ul><ul><ul><li>En una encuesta a 1050 cirujanos, el 21% informó haber tenido un error de localización quirúrgica al menos una vez en su carrera.² </li></ul></ul>¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.. ² Seiden, Archives of Surgery, 2006 9 y 10 de febrero 2010
  37. 40. ¿Qué problemas aborda este Checklist? (2) Entrada: Pausa:: <ul><li>Anestesia segura </li></ul><ul><ul><li>Un análisis de 1256 incidentes relacionados con la anestesia general en Australia mostró que el pulsioximetro colocado en el paciente habría detectado el 82% de las mismas .¹ </li></ul></ul>¹ Webb, Anaesthesia and Intensive Care, 1993. 9 y 10 de febrero 2010
  38. 41. ¿Qué problemas aborda este Checklist? (3) Pausa: <ul><li>Minimizar el riesgo de infección </li></ul><ul><ul><li>Administrar antibióticos la hora antes de la incisión puede reducir el riesgo de infección quirúrgica en un 50%¹ , ² </li></ul></ul><ul><ul><li>En los ocho lugares de pilotaje, se fallaba en la administración a tiempo de los antibóticos en casi la mitad de los pacientes intervenidos, que podrian haberse beneficiado de una administración oportuna </li></ul></ul>¹ Bratzler, The American Journal of Surgery, 2005. ² Classen, New England Journal of Medicine, 1992 . 9 y 10 de febrero 2010
  39. 42. ¿Qué problemas aborda este Checklist? (4) Pausa: Salida: <ul><li>Trabajo en equipo </li></ul><ul><ul><li>La comunicación es una causa raíz en cerca del 70% de los eventos notificados a la Joint Commission entre 1995-2005. ¹ </li></ul></ul><ul><ul><li>La sesión preoperatoria se asoció con un aumento y mejora de la profilaxis antibiótica, y un mantenimiento apropiado de la temperatura intraoperatoria y la glucemia.² , ³ </li></ul></ul>¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006. ² Makary, Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2006. ³ Altpeter, Journal of the American College of Surgeons, 2007. 9 y 10 de febrero 2010
  40. 43. Sistema de información a nivel nacional (Surgical Vital Statistics) <ul><li>Número de procedimientos quirúrgicos realizados por 100.000 habitantes/año </li></ul><ul><li>Número de quirófanos por 100.000 habitantes. </li></ul><ul><li>Número de cirujanos por 100.000 habitantes </li></ul><ul><li>Número de anestesistas por 100.000 habitantes. </li></ul><ul><li>Tasa de mortalidad por día de cirugía </li></ul><ul><li>Tasa de mortalidad postoperatoria en hospitales </li></ul>9 y 10 de febrero 2010
  41. 44. 9 y 10 de febrero 2010
  42. 45. 9 y 10 de febrero 2010
  43. 47. 9 y 10 de febrero 2010
  44. 48. 9 y 10 de febrero 2010
  45. 49. 9 y 10 de febrero 2010
  46. 53. PROBLEMAS DE IMPLANTACION <ul><li>Participación activa de enfermería </li></ul><ul><li>Mala aceptación por parte de algunos cirujanos y anestesistas </li></ul>9 y 10 de febrero 2010
  47. 54. RESULTADOS <ul><li>No se ha producido, en ningún caso, error en la identidad del paciente en quirófano </li></ul><ul><li>Se ha confirmado el lugar de la intervención en caso de bilateralidad (no se marca de forma habitual). No se han producido errores de localización. </li></ul><ul><li>Tanto la comprobación de seguridad anestésica como el empleo del pulsioxímetro es norma habitual en nuestro quirófano. </li></ul><ul><li>Se ha registrado las alergias, aunque de forma habitual vienen reseñadas previamente en la hoja anestésica y en la historia quirúrgica. De todas formas se confirma con el paciente la existencia de alergias no reflejadas en su historial médico. </li></ul><ul><li>Se determina el riesgo de intubación y en caso de que lo haya se notifica a un anestesiólogo para que pueda ayudar en caso de necesidad </li></ul><ul><li>En un porcentaje de pacientes se ha detectado, en quirófano, la ausencia de sangre cruzada en intervenciones quirúrgicas potencialmente sangrante. En éste casos se ha cursado petición urgente de sangre – cruzar y reservar – y se ha comenzado la intervención. Por definición los anestesiólogos canalizan las vías adecuadas en relación con el riesgo del paciente y la necesidad de reposición de líquidos prevista. </li></ul>9 y 10 de febrero 2010
  48. 55. RESULTADOS <ul><li>La necesidad de profilaxis antibiótica se ha interrogado al cirujano antes del inicio de la cirugía y en caso de que fuera necesario instaurarla se ha comenzado la infusión antes del comienzo de la cirugía </li></ul><ul><li>La pausa quirúrgica se realiza para confirmar la intervención a llevar a cabo y la lateralidad. </li></ul><ul><li>La confirmación de la esterilidad del material se realiza siempre antes de la cirugía </li></ul><ul><li>Se realiza siempre, desde hace cinco años, contaje de las compresas utilizadas en la intervención. En el caso de no coincidir el número de compresas se realiza una pasada del arco de rayos para descartar la existencia de alguna compresa olvidada en el campo quirúrgico. </li></ul><ul><li>Uno de los ítems donde se ha generado mayor número de problemas y de recomendaciones tras el término de la cirugía ha sido el estado del material y defectos en los mismos. Para solucionarlo se ha hablado con la supervisión de quirófano y con el servicio de mantenimiento con vista a solventar problemas reiterativos tales como fallos de la fuente de luz, problemas con las torres de laparoscopia, problemas con el material, etc. </li></ul>9 y 10 de febrero 2010
  49. 56. Reducir lo errores Mejorar la Seguridad En este avión, además de los pasajeros, viajaban dos pilotos y dos azafatas. En los sistemas de salud pasa igual 9 y 10 de febrero 2010
  50. 57. 9 y 10 de febrero 2010
  51. 58. 9 y 10 de febrero 2010
  52. 59. 9 y 10 de febrero 2010
  53. 60. 9 y 10 de febrero 2010
  54. 61. Un grupo de científicos colocó cinco monos en una jaula, en cuyo centro colocaron una escalera y, sobre ella, un montón de bananas. 9 y 10 de febrero 2010
  55. 62. Cuando un mono subía la escalera para agarrar las bananas, los científicos lanzaban un chorro de agua fría sobre los que quedaban en el suelo. 9 y 10 de febrero 2010
  56. 63. Después de algún tiempo, cuando un mono iba a subir la escalera, los otros lo golpeaban. 9 y 10 de febrero 2010
  57. 64. Pasado algún tiempo más, ningún mono subía la escalera, a pesar de la tentación de las bananas. 9 y 10 de febrero 2010
  58. 65. Entonces, los científicos sustituyeron uno de los monos. La primera cosa que hizo fue subir la escalera, siendo rápidamente bajado por los otros, quienes le acomodaron tremenda paliza. Después de alg unas palizas , el nuevo integrante del grupo ya no subió más la escalera, aunque nunca supo el por qu é de tales golpizas. 9 y 10 de febrero 2010
  59. 66. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido. 9 y 10 de febrero 2010
  60. 67. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido. 9 y 10 de febrero 2010
  61. 68. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido. 9 y 10 de febrero 2010
  62. 69. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido. 9 y 10 de febrero 2010
  63. 70. Los científicos quedaron, entonces, con un grupo de cinco monos que, aún cuando nunca recibieron un baño de agua fría, continuaban golpeando a aquel que intentase llegar a las bananas. 9 y 10 de febrero 2010
  64. 71. Si fuese posible preguntar a algunos de ellos por qué le pegaban a quien intentaban subir la escalera, con certeza la respuesta sería: “ No sé, aqu í las cosas siempre se han hecho así.” ¡¿Os suena conocido?! 9 y 10 de febrero 2010
  65. 72. Bloque quirúrgico Procedimiento quirúrgico Proceso asistencial Ingreso Hospitalario Producción del Evento adverso Abordaje Preventivo Abordaje Reactivo 9 y 10 de febrero 2010
  66. 73. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Impacto ? ? ? ?
  67. 74. Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente Indicaciones consulta preanestesia 7 días antes 4 días antes C Observaciones: Entrega este listado a la enfermera cuando ingreses en la planta. Antes de salir de casa comprueba: C 3 días antes Si tres días antes de la intervención tienes fiebre o detectas que has incumplido algunas de las indicaciones en rojo te rogamos te pongas en contacto con el centro: 954232321 Indicaciones consulta especialista I C I C I C
  68. 75. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Impacto ? ? ? ? ?
  69. 76. Impacto Blindaje transferencias Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta
  70. 77. 9 y 10 de febrero 2010
  71. 78. 9 y 10 de febrero 2010
  72. 79. 9 y 10 de febrero 2010
  73. 80. 9 y 10 de febrero 2010
  74. 81. Walk Rounds & Briefings <ul><li>El IOM llega a la conclusión de que los errores podrían reducirse a través de cambios fundamentales en nuestro sistemas de trabajo, donde una recomendación clave es la de establecer &quot;programas de seguridad basados en equipos interdisciplinarios&quot; </li></ul><ul><li>Reference: Kohn LT, Corrigan, JM, Donaldson, MS. Eds. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in American, Institute of Medicine, National Academy Press, 2000 </li></ul>
  75. 82. Walk Rounds & Briefings <ul><li>Las organizaciones orientadas a la mejora de la seguridad sólo son visibles cuando: </li></ul><ul><li>existe un compromiso de cambio por parte del liderazgo, </li></ul><ul><li>cuando los profesionales pueden compartir abiertamente la información sobre seguridad, </li></ul><ul><li>cuando los profesionales sienten que sus observaciones son escuchadas y </li></ul><ul><li>se actúa en consecuencia. </li></ul><ul><li>www.ihi.org </li></ul>
  76. 83. Pero ¿Qué son los Walk Rounds? <ul><li>Reuniones periodicas </li></ul><ul><li>Semanales,quincenales,…, </li></ul><ul><li>Formales, </li></ul><ul><li>Entre responsables de unidades o servicios clínicos y la dirección, </li></ul><ul><li>Para discutir sobre riesgos potenciales para los pacientes, evidenciados </li></ul><ul><li>Proponer soluciones e identificar recursos necesarios </li></ul>
  77. 84. Objetivos de los Rounds <ul><li>Identificar los procedimientos o procesos que puedan poner en peligro a los pacientes </li></ul><ul><li>Identificar oportunidades para mejorar la asistencia y reducir los riesgos </li></ul><ul><li>Cerrar la brecha entre el liderazgo y las perspectivas en materia de seguridad que tienen los profesionales de “primera línea” </li></ul><ul><li>Dar a los directivos un modelo para priorizar y poder proporcionar los recursos adecuados para mejorar la asistencia </li></ul>
  78. 85. ¿Qué son los Safety Briefings? <ul><li>CIRCUITO DE KARTING </li></ul><ul><li>* Briefing </li></ul><ul><li>* Entrenamientos libres (por tandas)  5 minutos </li></ul><ul><li>* Entrenamientos cronometrados individuales 2 vueltas </li></ul><ul><li>* Entrega de Tiempos y Parrillas de Salida </li></ul><ul><li>* Mangas clasificatorias 6 vueltas </li></ul><ul><li>* Semifinales 8 vueltas </li></ul><ul><li>* Entrega de Tiempos y Parrilla de Salida </li></ul><ul><li>* FINAL 10 vueltas </li></ul><ul><li>* Ceremonia del Podium </li></ul><ul><li>Esto incluye: </li></ul><ul><li>* Alquiler de las instalaciones * Gasolina </li></ul><ul><li>* 6 Karts (+ 2 de repuesto) * Champán (3 botellas) </li></ul><ul><li>* 3 Trofeos * Mecánico </li></ul><ul><li>* ATS * Comisarios de pista </li></ul><ul><li>* Equipo de Cronometraje * Cascos / Guantes </li></ul>
  79. 86. ¿Qué son los Safety Briefings? <ul><li>Reuniones breves </li></ul><ul><li>diarias, </li></ul><ul><li>informales, </li></ul><ul><li>Entre profesionales de unidades o servicios clínicos, </li></ul><ul><li>Para discutir sobre riesgos potenciales para los pacientes o eventos acaecidos en la practica diaria. </li></ul>
  80. 87. ¿Con Que Objetivo? <ul><li>Aportar al grupo un foro, sin temor a represalias, en el que se identifiquen, compartan y aborden experiencias relativas a la seguridad de los pacientes. </li></ul>
  81. 88. ¿Cómo empezar los Briefings? <ul><li>Identificar una unidad para la primera prueba de un Briefing </li></ul><ul><li>Seleccionar una donde el responsable es receptivo a los cambios y está de acuerdo con el enfoque no punitivo </li></ul><ul><li>Reunirse con él para explicar el concepto y el propósito del Briefing y reforzar el apoyo en el enfoque no punitivo. </li></ul>
  82. 89. ¿Cómo empezar los Briefings? <ul><li>los ensayos a pequeña escala (por ejemplo, en un turno diario por una semana). </li></ul><ul><li>Decidir quién llevará a cabo la prueba con la Unidad, sabiendo que en los primeras días, alguien debe llevar el debate y explicar los objetivos para el personal. </li></ul><ul><li>Informar al personal por adelantado de los planes para el ensayo. </li></ul>
  83. 90. <ul><li>FECHA: _________ HORA: _______ FIRMA_____________________ </li></ul><ul><li>¿Se ha presentado alguna de las siguientes situaciones? </li></ul><ul><li>Cambio de técnica quirúrgica durante el procedimiento: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Cambio no programado de técnica anestésica durante la intervención: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar….………………………………………………………. </li></ul><ul><li>Ingreso no programado: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Estancia prolongada (más de lo esperable): </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Ingreso no programado en reanimación </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Lesión o reparación de algún órgano no programada durante la intervención : </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Parada cardiaca o respiratoria en quirófano o reanimación </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Muerte de un paciente: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar ………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Problemas con el equipamiento (general, anestésico, quirúrgico): </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Otras complicaciones o incidentes: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Otros problemas de seguridad: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>En relación con los problemas identificados ¿qué cambios propondrías para incrementar la seguridad del paciente?...………………………………………….............................................................. </li></ul><ul><li>........................................................................................................................................... </li></ul>
  84. 91. <ul><li>FECHA: _________ HORA: _______ FIRMA_____________________ </li></ul><ul><li>¿Se ha presentado alguna de las siguientes situaciones? </li></ul><ul><li>Cambio de técnica quirúrgica durante el procedimiento: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Cambio no programado de técnica anestésica durante la intervención: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar….………………………………………………………. </li></ul><ul><li>Ingreso no programado: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Estancia prolongada (más de lo esperable): </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Ingreso no programado en reanimación </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Lesión o reparación de algún órgano no programada durante la intervención : </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Parada cardiaca o respiratoria en quirófano o reanimación </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Muerte de un paciente: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar ………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Problemas con el equipamiento (general, anestésico, quirúrgico): </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Otras complicaciones o incidentes: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>Otros problemas de seguridad: </li></ul><ul><li>No </li></ul><ul><li>Si </li></ul><ul><li>Especificar………………………………………………………………………… </li></ul><ul><li>En relación con los problemas identificados ¿qué cambios propondrías para incrementar la seguridad del paciente?...………………………………………….............................................................. </li></ul><ul><li>........................................................................................................................................... </li></ul>
  85. 92. <ul><li>CIRUGIA SEGURA </li></ul><ul><li>CIRUGIA LIMPIA </li></ul><ul><li>ANESTESIA SEGURA </li></ul><ul><li>EQUIPOS QUIRÚRGICOS SEGUROS </li></ul><ul><li>MEDICIÓN LISTAS CHEQUEO CULTURA de Mejoramiento continuo </li></ul>
  86. 93. PATRONES PELIGROSOS <ul><li>ANTIAUTORIDAD ……¡¡¡¡nadie me dice que debo hacer…..!!!! </li></ul><ul><li>IMPULSIVIDAD ……..haga algo, cualquier cosa </li></ul><ul><li>INVULNERABLE …..¡¡¡¡esto a mi no me pasa macho. soy capaz de hacerlo todo!!!! </li></ul><ul><li>RESIGNADO ……….“y eso para qué” </li></ul>
  87. 95. <ul><li>Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más te hace llorar </li></ul>
  88. 96. <ul><li>“ El paciente fue intervenido el 8/12/2006 ” </li></ul><ul><ul><li>¿Fue el 12 de agosto de 2006? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Fue el 8 de diciembre de 2006? </li></ul></ul><ul><li>“ Administrar a las 6 horas ” </li></ul><ul><ul><li>¿Es a las 6.00 AM? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Es a las 6.00 PM? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Es cada seis horas? </li></ul></ul>
  89. 97. METODOLOGIA EN SEGURIDAD <ul><li>Visión prospectiva: </li></ul><ul><ul><li>Antes de que se produzcan </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis “a priori” </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir </li></ul></ul><ul><li>Visión retrospectiva: </li></ul><ul><ul><li>Una vez se han producido </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis “a posteriori” </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo: El suceso adverso no debería volver a ocurrir </li></ul></ul>
  90. 98. Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) <ul><li>Estudio sistemático y proactivo de los procesos: </li></ul><ul><ul><li>¿Qué puede fallar? ( failure modes ) </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Por qué puede ocurrir? ( failure causes ) </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Qué consecuencias tiene el fallo? ( failure effects ) </li></ul></ul><ul><li>Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo </li></ul><ul><li>Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores. </li></ul>
  91. 99. <ul><li>Gravedad del fallo (S) </li></ul><ul><li>Probabilidad de ocurrencia (O) </li></ul><ul><li>Probabilidad de no detección (D) Número de Prioridad de Riesgo: </li></ul><ul><li>NPR = S * O * D </li></ul>Gravedad del fallo (G) Probabilidad de ocurrencia (O) Probabilidad de no detección (D) Número de prioridad de riesgo NPR = G ×O×D
  92. 100. AMFE PREOPERATORIO <ul><li>No ducha previa </li></ul><ul><li>No rasurado de zona quirúrgica </li></ul><ul><li>Ausencia de desinfección de la zona tras el rasurado </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis antibiótica </li></ul><ul><li>Inadecuada preparación del colon </li></ul><ul><li>No detección de factores de riesgo en relación con comorbilidades </li></ul><ul><li>Ingreso prolongado preoperatorio </li></ul><ul><li>Transfusiones previas </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul>
  93. 101. AMFE PEROPERATORIO <ul><li>Inadecuada desinfección de la piel del área quirúrgica </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis (se ha repetido este item al realizarse la profilaxis algunas veces en planta y otras en el antequirófano) </li></ul><ul><li>Desinfección adecuada de las manos </li></ul><ul><li>Protección del campo quirúrgico </li></ul><ul><li>mascarillas de todo el personal en quirófano </li></ul><ul><li>Cuidado con ropa quirúrgica, zapatos, etc… </li></ul><ul><li>Evitar hipotermia </li></ul><ul><li>Tiempo quirúrgico elevado </li></ul><ul><li>Puertas cerradas </li></ul><ul><li>Determinación clara y estanca de espacios limpios, sucios… </li></ul><ul><li>Sistema de ventilación adecuados </li></ul><ul><li>Adecuada esterilización del material </li></ul><ul><li>Limpieza del quirófano </li></ul>
  94. 102. AMFE POSTOPERATORIO <ul><li>No levantar los apósitos antes de las 48 horas si no están manchados </li></ul><ul><li>Lavado de manos antes y después del cambio de apósitos </li></ul><ul><li>Evitar un número elevado de personas en la habitación </li></ul><ul><li>Control de la glucemia </li></ul><ul><li>Educación de familiares y enfermos sobre el cuidado de las heridas </li></ul><ul><li>Utilización de guantes estériles para las curas </li></ul><ul><li>Control y cuidado extremo de los pacientes con heridas infectadas. </li></ul>
  95. 103. PRIORIZACIÓN DE NPR <ul><li>Adecuación de los sistemas de filtro de aire en quirófano </li></ul><ul><li>Desinfección adecuada de manos </li></ul><ul><li>No detección de factores de riesgo </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis antibiótica </li></ul><ul><li>Utilización de guantes estériles en las curas </li></ul><ul><li>Adecuado lavado de manos antes y después de retirar los apósitos </li></ul><ul><li>Formación a pacientes y familiares </li></ul><ul><li>Control de horario de visitas </li></ul>
  96. 104. EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>Actualizar el protocolo de preparación preoperatorio del paciente </li></ul><ul><li>Realizar protocolo escrito de preparación del colon y de profilaxis antibiótica </li></ul><ul><li>Control preoperatorio de comorbilidades y control estricto de la glucemia preoperatorio </li></ul><ul><li>Protocolo de nutrición enteral suplementaria para paciente con déficit nutricional </li></ul><ul><li>Aunar criterios con medicina preventiva sobre sistemas de filtración de aire, limpieza y desinfección de quirófanos y esterilización de materiales </li></ul><ul><li>Poster sobre lavado de manos y colocación de dosificadores de productos desinfectantes en quirófano </li></ul>
  97. 105. EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>Cierre de puertas y ventanas en quirófano </li></ul><ul><li>Control estricto de vestuario quirúrgico y de entradas y salidas de quirófano </li></ul><ul><li>Protocolo de realización de curas en planta </li></ul><ul><li>Desinfección de manos antes y después de las curas </li></ul><ul><li>Uso de guantes estériles </li></ul><ul><li>Hoja informativa a pacientes y familiares sobre cuidados de heridas e implicación directa en su propia seguridad </li></ul>
  98. 106. RESULTADOS <ul><li>A lo largo del segundo semestre de 2008 hemos conseguido disminuir las infecciones desde un 15 % a un 12.5 % </li></ul>
  99. 107. Estudio retrospectivo de los riesgos: análisis de causas-raíz (ACR) <ul><li>Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición. </li></ul><ul><li>Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales). </li></ul><ul><li>La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. </li></ul>
  100. 108. Fases del análisis de causas raíz <ul><li>Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? </li></ul><ul><li>Grupo de trabajo: equipo y consultores </li></ul><ul><li>Recogida de información </li></ul><ul><li>Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. </li></ul><ul><li>Análisis de causas y factores contribuyentes </li></ul><ul><li>Desarrollo de soluciones y plan de acción </li></ul>
  101. 109. Evento centinela <ul><li>Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica. </li></ul><ul><ul><li>Gravedad real o potencial ( pueden producir ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitabilidad (condiciones latentes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis inmediato (causas raíz) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios urgentes obligados </li></ul></ul>
  102. 110. Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de un recién nacido a término Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada Reacción hemolítica post-transfusional Olvido de material tras una intervención Estudio radiológico a una paciente embarazada Dosis excesiva de radioterapia. Retraso en un tratamiento vital Caída de paciente con lesión Error grave de medicación EA relacionado con la anestesia Shock anafiláctico en un paciente ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo. Errores graves en documentación clínica. Informe anatomopatológico equivocado.
  103. 111. Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis) PROBLEMA (efecto) FACTORES CONDICIONANTES (Causas) Tareas Factores individuales Factores ambientales Recursos Comunicación Formación y capacidad Forma de trabajo en equipo Factores del paciente Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8 Organización
  104. 112. <ul><li>¿Por qué? </li></ul><ul><li>¿Por qué? </li></ul><ul><li>¿Por qué? </li></ul><ul><li>¿Por qué? </li></ul><ul><li>¿Por qué? </li></ul>
  105. 113. ACR: Causas raíz más frecuentes <ul><li>Fallos en la comunicación efectiva </li></ul><ul><li>Fallos en la organización </li></ul><ul><li>Insuficiente información disponible </li></ul><ul><li>Problemas de la continuidad asistencial </li></ul><ul><li>Escasa estandarización de procedimientos </li></ul><ul><li>Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos </li></ul><ul><li>Instalaciones y recursos obsoletos </li></ul><ul><li>Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes </li></ul><ul><li>Fallos en la evaluación del paciente </li></ul>
  106. 114. <ul><li>Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias: </li></ul><ul><ul><li>Aplique la epidemiología para conocerlos </li></ul></ul><ul><li>El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten: </li></ul><ul><ul><li>Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamiento </li></ul></ul><ul><li>Los errores tienen antecedentes: </li></ul><ul><ul><li>Analice las causas latentes </li></ul></ul><ul><li>Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: </li></ul><ul><ul><li>Use un enfoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes </li></ul></ul><ul><li>Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados: </li></ul><ul><ul><li>Persevere </li></ul></ul>
  107. 115. Barreras para la notificación <ul><li>Se estima que el 95% de EA quedan ocultos. </li></ul><ul><li>Falta de conciencia de que un error ha ocurrido </li></ul><ul><li>Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias </li></ul><ul><li>Perdida de la autoestima </li></ul><ul><li>La percepción de que el paciente es indemne al error </li></ul><ul><li>Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar </li></ul><ul><li>Falta de conciencia de qué se debe documentar y porqué </li></ul><ul><li>Falta de “feedback” cuando se produce un registro </li></ul>
  108. 116. ¿COMO HACERLO? <ul><li>Información y formación </li></ul><ul><li>Realizar mapa de riesgos </li></ul><ul><li>Comenzar con pequeñas medidas </li></ul><ul><li>Implantar check list </li></ul><ul><li>Incluir medidas de seguridad en las reuniones </li></ul><ul><li>Evaluar complicaciones y detectar su origen </li></ul><ul><li>Poner medidas para evitarlas </li></ul><ul><li>No culpar, sino arreglar los procedimientos y sistemas </li></ul>
  109. 117. <ul><li>Es la apuesta del siglo XXI </li></ul>Premio Nóbel D. Santiago Ramón y Cajal: “ lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.

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