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COMITÉ EDITORIAL                                                              Carlos Gustavo Palacino Antía, Alberto Castr...
EDITORIALEstimados Colaboradores:                                                                     nuestro cliente inte...
AUTORAOfelia Diez ArbelaézBacterióloga Msc.Universidad Pontificia Universidad Javeriana.ProfesoraFacultad de Ciencias Pont...
CONTENIDO            Enfermedades crónicas Correlacion            clinica y laboratorio.                          7       ...
ENFERMEDADES CRONICASCORRELACION CLINICA Y LABORATORIO                 Las enfermedades crónicas deterioran lenta y silenc...
Entre las características más comunes de las enfermedades crónicas tenemos:           -Necesitan de un tiempo considerable...
-Diabetes          -Enfermedades reumáticas- autoinmunes          -Enfermedades renales          -Osteoporosis          -O...
Algunos de los síntomas comunes a las enfermedades crónicas son:           -Dolor crónico           -Fatiga crónica       ...
DIABETES MELLITUS ( DM)El término diabetes mellitus abarca un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por la p...
Esta clasificación se basó principalmente en la etiopatogenia de la diabetes mellitus , por lo cual también se establecier...
Ciertos antígenos leucocitarios humanos HLA se asocian fuertemente con el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1. Alred...
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2Gran parte de nuestro trabajo como bacteriólogos se basa en la realización de...
En ella también se pueden observar los cambios a nivel hormonal que se producen en los pacientes diabéticos y que en la ma...
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DIABETES TIPO 2Una de las mayores dificultades que se tiene en la realización de análisis d...
Este fenómeno es observado con frecuencia cuando se realiza a los pacientes diabéticos la medición de orina de 24 horas, p...
En las gestantes, la glucosa plasmática es de 15 a 20 mg / dl más baja tras una noche de ayuno que en mujeres no embarazad...
OTROS TIPOS DE DIABETESLos otros tipos de diabetes han sido tenidos en cuenta en la clasificación de OMS , sin embargo en ...
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS Y PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADAS ENDIABETESLos criterios para el dia...
Criterios diagnósticos 1. Glucosa plasmática basal igual o mayor de 126 mg / dl.                                 El hallaz...
Figura 2. Pruebas de laboratorio recomendadas por la ADA.                         Pruebas de laboratorio recomendadas por ...
CONDICIONES QUE DEBEN TENERSE PARA LA REALIZACION             DE EXAMENES DE LABORATORIOAntes de empezar a comentar sobre ...
Estado anímico del paciente: La tensión mental o física puede afectar los niveles de muchos constituyentes de los líquidos...
VARIABLES ANALÍTICAS :El laboratorio debe disponer de sus Procedimientos Operativos Estandar (POES) en los cuales en cada ...
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Pacientes con recuentos de células sanguíneas completo, concentraciones de hierro y función renal normal, han representado...
La HbA1c es en la actualidad el patrón de oro para el control y seguimiento del paciente diabético (Fragosso)14 . Es utili...
Algunos estudios sobre agregación plaquetaria inducida con distintos agonistas: adenosín difosfato (ADP), trombina colágen...
-GLICEMIA BASAL :La prueba de glicemia basal es una de las pruebas de rutina de cualquier laboratorio , sea de primer o de...
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-Se ha de realizar a primera hora de la mañana, tras 8 – 12 horas de ayuno.             -El paciente debe ser informado de...
Prueba de tamizaje o Test de O”Sullivan    -    La paciente no necesita preparación previa, puede ser realizada a cualquie...
grave. El hallazgo de que más del 75 % de las muertes se deben a complicaciones vasculares apoyan este criterio. La aparic...
Tomado de: Clinical Nutrition 23( 6 ): 1256 – 1266 2004                   Control metabólico y clínico del paciente con DM...
Lo anterior es cierto, independientemente de si la neuropatía o la infección estén presentes. El pie bien perfundido es má...
-PRUEBAS QUE MIDEN FUNCION RENALLa glomeruloesclerosis y nefropatías diabéticas son quizás algunas de las secuelas más gra...
El grado de deterioro de la función renal del diabético es progresivo en el tiempo y se manifiesta en diversos estadíos.  ...
PRUEBAS INMUNOLOGICASLas pruebas inmunológicas para diabetes tipo 1 aún no están establecidas en nuestro pais por lo cual ...
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La artritis reumatoidea afecta el 1% de la población y es una causa más frecuente de limitación que la enfermedad cardiaca...
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS  Cuadro 1. Clasificación de las enfermedades reumáticas    1.Artritis reumato...
PRUEBAS DE DIAGNOSTICO EN LAS ENFERMEDADES REUMATICASA pesar de que se ha considerado siempre que el diagnóstico de las en...
A continuación se citan las principales pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas...
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  1. 1. El diseño, esquema, modelo, ilustraciones, fotografías y las marcascontenidas en este material están protegidos por las leyes de Copyrighto de Derechos de Autor, de los cuales es titular la ENTIDAD PROMOTORADE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP. Es distribuido deforma gratuita con el fin de capacitar internamente y orientar a losprofesionales de la salud del Grupo SaludCoop.No está permitida la fijación, reproducción, transmisión y comunicacióntotal o parcial de este documento, ni la difusión o publicación de sucontenido por ningún medio electrónico, impreso, fotocopia u otro, sinel permiso previo y por escrito de SALUDCOOP EPS. En consecuencia,el usuario de la información asume toda responsabilidad y riesgo por eluso y aplicación de esta información.En ningún caso SALUDCOOP EPS se responsabilizará por los dañosmateriales o inmateriales, directos o indirectos, o de cualquier otro tipo,que se deriven del uso de información no autorizada, o por la negligenciadel usuario en el cumplimiento de las normas sobre Derechos de Autor. 2
  2. 2. COMITÉ EDITORIAL Carlos Gustavo Palacino Antía, Alberto Castro Cantillo, María Antonina Román Ochoa, Patricia Guerra Morales, Maritza Pérez Borrero. DIRECTOR Alberto Castro Cantillo Vicepresidente Científico DIAGRAMACIÓN Lina Marcela Rojas Gutiérrez AVAL ACÁDEMICO Fundación Universitaria Juan N. CorpasSALUS KEDOS No. 10 Noviembre de 2005. Manualde Capacitación interna que circula entre los profesionalesde la salud del Grupo SaludCoop. 3
  3. 3. EDITORIALEstimados Colaboradores: nuestro cliente interno: Ustedes, se han abierto canales de comunicación como el Icono Te Escuchamos, el periódico Gente,Al iniciar este año, en cada uno de los eventos de calidad, planteamos los que serían que entró en circulación el lunes 8 de agosto y la revista Contactonuestros retos y prioridades a trabajar: para todos los funcionarios del Grupo.1.Fortalecer nuestra imagen institucional Así mismo, estamos avanzado en la consolidación del cambio2.Unificar la cultura empresarial tecnológico y se han implementado nuevas estrategias en busca de3.Recuperar la mística organizacional brindar siempre la mejor atención a nuestros usuarios y el mayor4.Consolidar el cambio tecnológico bienestar a ustedes, nuestros colaboradores.5.Unificar procesos y estructuras de personal6.Controlar el gasto asistencial Sea esta la oportunidad de recordarles que a pesar de los logros7.Fortalecer nuestros estándares de calidad conseguidos hasta el momento, todavía tenemos mucho camino8.Mejorar el suministro de medicamentos por recorrer y mientras más claridad tengamos en cuanto a nuestros9.Reducir el inventario de medicamentos objetivos y metas, será mucho más fácil alcanzarlos .10.Mejorar el proceso de recaudo y Compensación11.Establecer informes de productividad Tengamos siempre presente hacia donde vamos: “Ser el Grupo12.Fortalecer el ambiente laboral. Empresarial de mayor reconocimiento por su función y compromiso social con Colombia” y cual es nuestra razón de ser: “el bienestarDesde que iniciamos operaciones, tuvimos la convicción de que sólo brindar servicios de de nuestros usuarios y la sociedad”excelente calidad dirigidos a beneficiar a la sociedad, nos haría diferentes. Este es untrabajo arduo, pero estamos convencidos de que vale la pena. Estamos superando situaciones Cordialmente,difíciles en cuanto al tema de medicamentos; de igual manera, hemos priorizado otrosprocesos que consideramos que impactan sensiblemente la satisfacción de nuestros usuarios.Es así, que como parte de nuestra Política de Mejoramiento Continuo estamos trabajandointensamente en mejorar la calidad de nuestros servicios de urgencias; y pensando en CARLOS GUSTAVO PALACINO 4
  4. 4. AUTORAOfelia Diez ArbelaézBacterióloga Msc.Universidad Pontificia Universidad Javeriana.ProfesoraFacultad de Ciencias Pontificia Universidad Javeriana. 5
  5. 5. CONTENIDO Enfermedades crónicas Correlacion clinica y laboratorio. 7 Diabetes mellitus (DM). 11 Condiciones que deben tenerse para la realización de exámenes de laboratorio. 23 Importancia del laboratorio en el diagnóstico de enfermedades Reumáticas inflamatorias. 40 Lupus eritematoso sistémico. 69 Lecturas recomendadas. 89 6
  6. 6. ENFERMEDADES CRONICASCORRELACION CLINICA Y LABORATORIO Las enfermedades crónicas deterioran lenta y silenciosamente nuestra salud. Se llaman crónicas porque van evolucionando poco a poco y durante las primeras etapas, algunas no presentan síntomas o signos alarmantes que hagan sospechar de ellas. Estas enfermedades crónicas son irreversibles porque van ocasionado el deterioro de uno o varios órganos del cuerpo, limitando seriamente sus funciones. Sin embargo, detectadas a tiempo, pueden ser controladas permitiendo a las personas vivir con calidad y durante mucho tiempo. Aunque existen factores hereditarios que predisponen su desarrollo, las enfermedades crónicas no son transmisibles y en muchas ocasiones se originan por estilos de vida adquiridos. Ejemplo de ellos :-alimentación-medicamentos-sedentarismo-falta de ejercicio-posturas incorrectas-manejo de las emociones. 7
  7. 7. Entre las características más comunes de las enfermedades crónicas tenemos: -Necesitan de un tiempo considerable para desarrollarse y manifestarse. -Destruyen progresivamente los tejidos del o de los órganos que dañan. -Todas pueden complicarse severamente y desencadenar otro tipo de enfermedades ya sea de tipo crónico o infeccioso. -La mayoría de ellas son incapacitantes, limitando ocasionalmente al paciente en forma severa. -Requieren un control médico sistemático originando altos costos a los sistemas de salud; problemas de tipo económico, familiares laborales y sociales. -El costo de los tratamientos es alto, debido al consumo continuado de fármacos y la necesidad de estudios de control , así como de terapias y consultas médicas frecuentes.Si la atención en salud fuera preventiva a todo nivel, la mayoría de estas características se contemplaría dentro de la medicina y sería mínimo el número de pacientes quedesarrollarían una enfermedad crónica.El laboratorio cumple un papel muy importante en el seguimiento de estas enfermedades y la mayoría de las pruebas que se realizan pueden ser útiles en la deteccióntemprana de anormalidades en un paciente, así no hayan presentado síntomas de una determinada enfermedad.En nuestro país, las enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes, y enfermedades cardiovasculares son un problema de salud pública representado en elperíodo de 1990-1996 en promedio el 44.5 % del total de la mortalidad.La presencia de estas enfermedades en la población se debe a múltiples factores. En Colombia diversos estudios realizados han permitido conocer cuáles son losprincipales factores de riesgo que están ocasionando la aparición de las enfermedades crónicas. Estos factores son : Hábitos alimentarios no saludables, alcohol,sedentarismo, colesterol elevado, hipertensión y otros (OPS/OMS Colombia Proyecto Carmen22 ).Entre las enfermedades crónicas más comunes en nuestro país se encuentran: 8
  8. 8. -Diabetes -Enfermedades reumáticas- autoinmunes -Enfermedades renales -Osteoporosis -Obesidad -Accidentes cerebrovasculares -Enfermedades pulmonares -Enfermedades de vias digestivas -Enfermedades hepáticas -CáncerNo obstante se hayan realizado estos estudios de prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, no se han contemplado otras patologías que ocupan un lugarimportante dentro de las manifestaciones que cumplen los criterios de una enfermedad crónica, como son las enfermedades reumáticas y las enfermedades autoinmunes.Tampoco se han considerado las enfermedades crónicas que son transmisibles como las enfermedades infecciosas muy frecuentes en nuestro país.Las enfermedades crónicas ocupan los primeros lugares entre las causas de morbi - mortalidad en todos los grupos de edad , sobre todo en adultos jóvenes, siendo elcáncer una excepción ya que puede presentarse desde la infancia .El impacto que tienen estas enfermedades es muy fuerte y al padecerlas tiene repercusión en aspectos psicológicos , familiares , laborales y sociales.Aunque no siempre las personas que trabajan en el laboratorio se enteran de los síntomas que presentan los pacientes que acuden a realizarse controles, se consideraque conocerlos es de gran importancia porque son una herramienta útil en la correlación de síntomas y resultados. 9
  9. 9. Algunos de los síntomas comunes a las enfermedades crónicas son: -Dolor crónico -Fatiga crónica -Pérdida de la memoria inmediata -Trastornos transitorios en la visión -Intolerancia ortostática -Debilidad muscular -Pérdida del control de esfínteres -Estrés intestinal -Dificultades cognitivas -Pérdida del equilibrio -Desordenes del sueño -Dolor de cabeza -Irritación de la piel (picazón, erupciones) -Sensaciones físicas peculiares (hormigueos, entumecimientos, escalofríos, temblores, etc.) -Dolores musculares y/o articularesMuchos son los análisis de laboratorio en los cuales se apoya la clínica para realizar un diagnóstico definitivo , descartar un diagnóstico presuntivo o para el seguimientoterapéutico de los pacientes. No basta conocer la parte técnica , es necesario conocer a fondo la enfermedad; y así tendremos las herramientas adecuadas para realizaruna excelente correlación y abandonar la costumbre de limitarnos a entregar resultados sin un análisis minucioso.En este texto se tratarán algunas enfermedades crónicas de pacientes que con frecuencia atendemos en los laboratorios. La mayoría de ellos con enfermedades querequieren controles frecuentes, siendo de gran utilidad tanto para el paciente como para su seguimiento y logros efectivos. 10
  10. 10. DIABETES MELLITUS ( DM)El término diabetes mellitus abarca un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre, es tambiénllamada hiperglucemia y puede estar producida por una deficiente secreción de insulina, una resistencia a la acción de la misma, o una mezcla de ambas. También secaracteriza por alteraciones en el metabolismo de lípidos y proteínas.CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUSLa clasificación y los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus fueron introducidos por primera vez en 1979 por el National Diabetes DATA Group en los Estados Unidosy modificados en 1980 por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS realizó posteriores ajustes en 1985 y 1994. Esta clasificación se basó principalmente encriterios clínicos1.Los criterios de clasificación y diagnóstico fueron modificados en 1997 por la Asociación Americana de Diabetes ( ADA) en colaboración de un grupo de trabajo de la OMS,y en 1998 propusieron una clasificación etiopatogénica así: -Diabetes mellitus tipo 1 -Diabetes mellitus tipo 2 -Diabetes mellitus gestacional -Otros tipos de diabetes 11
  11. 11. Esta clasificación se basó principalmente en la etiopatogenia de la diabetes mellitus , por lo cual también se establecieron criterios diagnósticos basados en síntomasde diabetes y determinación ocasional de una concentración de glucosa en sangre igual o mayor a 200 mg/dl. Ocasional se define como cualquier hora o día sin teneren cuenta el tiempo transcurrido tras la última comida.En este capítulo se hará una breve descripción de la diabetes mellitus tipo 1 , de la diabetes mellitus gestacional y se tratará más ampliamente la diabetes mellitus tipo2, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes que se atienden en el laboratorio son pacientes con diabetes mellitus tipo 2 , sin desconocer que también se atiendenmuchas gestantes con diabetes gestacional .Para realizar una excelente correlación entre la clínica y los resultados de laboratorio , sin duda alguna , debe conocerse la fisiopatología de las enfermedades , de locontrario será imposible correlacionar .DIABETES MELLITUS TIPO 1Anteriormente llamada juvenil o diabetes dependiente de la insulina.La diabetes mellitus tipo 1 es provocada en un 90 % por la destrucción inmunológica de las células productoras de insulina del páncreas y en menos de un 10 % esidiopática. La velocidad de destrucción de las células beta pancreáticas es bastante variable ya que es muy rápida en algunos individuos y más lenta en otros. La diabetesmellitus tipo 1 se relaciona generalmente con cetoacidosis en los casos sin tratamiento.Se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes , siendo más frecuente en edades entre 10 y 14 años, aunque a veces se produce también en adultos en especialno obesos y en personas de edad avanzada cuando aparece por primera vez hiperglicemia.Consiste en un trastorno catabólico en el cual no hay prácticamente insulina circulante, aumenta el glucagón plasmático y las células beta pancreáticas fallan en larespuesta a todos los estímulos insulinógenos. Por tanto los pacientes con este tipo de diabetes requieren insulina exógena ; de no hacerlo, pueden presentar un comadiabético 19 . 12
  12. 12. Ciertos antígenos leucocitarios humanos HLA se asocian fuertemente con el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1. Alrededor del 95 % de estos pacientes tipo 1 poseenHLA – DR3 o HLA - DR4. Los genes HLA–DQ son incluso marcadores específicos de la susceptibilidad al tipo 1.Investigaciones realizadas sobre anticuerpos contra las células de los islotes pancreáticos indican que por lo menos un 15 % de los pacientes con diabetes tipo 2 tiene enrealidad una forma leve de diabetes mellitus tipo 1.La diabetes mellitus tipo 1 puede experimentarse como el origen de una agresión infecciosa o tóxica en las personas cuyo sistema inmune se encuentre predispuestogenéticamente para desarrollar una respuesta autoinmunitaria contra antígenos alterados de las células beta del páncreas o contra moléculas de las células beta parecidasa la proteína viral , llevándose a cabo un mimetismo molecular.Como evidencia de esto es que pacientes tratados con inmunosupresores mejoran sus valores de glicemia en sangre poco después de iniciado el tratamiento.DIABETES MELLITUS TIPO 2La diabetes mellitus tipo 2 constituye un grupo heterogéneo que incluye a las variantes débiles de la diabetes que se presenta en adultos y en algunas ocasiones enjóvenes.En la mayoría de los casos se desconoce la causa de este tipo de diabetes . Es la forma mas frecuente de diabetes y se presenta como resultado de una resistencia a laacción de la insulina con una secreción insuficiente de la misma por el páncreas.Los pacientes con diabetes tipo 2 permanecen sin diagnóstico entre 5 a 10 años, ya que los síntomas que presentan son leves. En otras palabras, presentan ligeraelevación de la glucosa en sangre y por ello no manifiestan los síntomas de la enfermedad . El diagnóstico de diabetes no es difícil cuando la enfermedad producesíntomas. Cuando un paciente presenta manifestaciones atribuibles a diuresis osmótica y tiene además hiperglicemia el diagnóstico es inconfundible. ( 3 )El riesgo de presentar diabetes tipo 2 se incrementa con la edad, la obesidad, la falta de ejercicio físico, hipertensión arterial, dislipidemia. Está fuertemente asociada conuna predisposición genética y además ocurre con mayor frecuencia en mujeres que han presentado diabetes gestacional . Es por lo tanto pertinente realizar controlescuidadosos después del parto a las mujeres que han presentado esta patología durante su embarazo. 13
  13. 13. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2Gran parte de nuestro trabajo como bacteriólogos se basa en la realización de exámenes no solo con el fin de que el médico realice sus diagnósticos basados en susresultados , sino también en pruebas complementarias para hacerle seguimiento terapéutico al paciente.La mayoría de los análisis que realizamos en el laboratorio tienen importancia significativa basada en la fisiopatología de cada enfermedad. No escapa a este concepto laDiabetes mellitus, en la cual los hallazgos de laboratorio están íntimamente relacionados con la fisiopatología, dándole además al médico orientación a cerca del estadíode la enfermedad en este caso del paciente diabético. Por lo tanto a medida que el paciente mejora, los resultados de laboratorio que antes estaban alterados, tambiéncambian.Es importante que el laboratorio realice seguimiento a los pacientes que con frecuencia son atendidos en el laboratorio, de lo contrario ¿ de qué servirían?En esta forma de diabetes, la característica fisiopatológica más trasendente es la resistencia periférica a la insulina, la cual se acompaña de un déficit variable en lasecreción de la hormona. Es el tipo de diabetes más frecuente ya que afecta a cerca de 5% de la población adulta en los Estados Unidos y hasta 15% de todos los sujetosmayores de 45 años, de origen hispano.Como el defecto fundamental es la deficiente respuesta de los tejidos a la acción de la insulina, los niveles plasmáticos de la hormona pueden ser normales e inclusoelevados, la hiperglicemia se desarrolla en forma gradual y el riesgo de cetonemia o cetoacidosis es bajo, ya que no se acompaña de lipólisis exagerada.En consecuencia suele ser asintomática por tiempo prolongado y las primeras manifestaciones aparecen a partir de los cuarenta años de edad. Sin embargo, los trastornosmetabólicos subyacentes se traducen en aumento de peso, modificación del perfil lipídico, incremento de las cifras de presión arterial y daño/vascular.En la diabetes mellitus tipo 2, el fenómeno de resistencia a la insulina, está acompañado del agotamiento de las células ß, al parecer, determinado genéticamente. Así,en las etapas iniciales de la enfermedad, tales células son capaces de responder a la sobrecarga de glucosa, produciendo altas cantidades de insulina. Sin embargo, amedida que persiste la hiperglicemia, la capacidad funcional de estas células comienza a verse limitada y disminuye la síntesis de la hormona.La resistencia a la insulina puede deberse a: alteraciones pre-rreceptor, defectos del receptor y deficiencias post-receptor.Los primeros comprenden: alteraciones en la estructura terciaria o cuaternaria de la molécula, unión de anticuerpos neutralizantes contra insulina y síntesis aumentada dehormonas contrarreguladoras (glucagón, hormona de crecimiento, glucocorticoides y catecolaminas) como puede observarse en la figura 1. 14
  14. 14. En ella también se pueden observar los cambios a nivel hormonal que se producen en los pacientes diabéticos y que en la mayoría de las ocasiones no se les da laimportancia que realmente pueden tener , a pesar de que exista una correlación estrecha entre las manifestaciones de la diabetes y la endocrinología.En la diabetes mellitus tipo 2, los defectos prerreceptor incluyen la alteración en la estructura de la molécula de insulina, el incremento en la producción de hormonascontrarreguladoras y la presencia de anticuerpos circulantes contra insulina. En la diabetes mellitus tipo 2 la deficiencia de insulina , a su vez, disminuye la utilización de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos por los tejidos, haciendo que se encuentren aumentados en sangre. La glucosa que se obtiene aFigura 1. Tomado de Iladiba 1999-2002 partir de la dieta o por gluconeogénesis hepática que ocurre a una tasa modesta, con la hiperinsulinemia se acumula en la circulación, lo que produce hiperglucemia. Al aumentar las cifras plasmáticas de glucosa se excede la capacidad de las células de los túbulos renales para reabsorber glucosa a partir del ultrafiltrado glomerular, lo que produce glucosuria. La presencia de lipoproteínas circulantes en sangre, dependen tanto de la insulina , como de la glucosa ; en pacientes obesos con diabetes tipo 2 una dislipidemia diabética consiste en un aumento de la concentración de los triglicéridos séricos entre 300 a 400 mg / dl , una disminución del colesterol de alta densidad (HDL) por debajo de 30 mg / dl y un cambio cualitativo de las partículas del colesterol de baja densidad ( LDL ) que origina partículas densas más pequeñas que portan cantidades supranormales de colestrol libre en la membrana. La explicación a este fenómeno es que las partículas de LDL densas y más pequeñas son más susceptibles a la oxidación , lo que hace que sean más aterogénicas. La disminución del colesterol HDL es una característica importante predisponente de la enfermedad macrovascular. 19 Las medidas diseñadas para corregir la obesidad y la hiperglicemia , como el ejercicio, la dieta y los tratamientos hiperglicemiantes constituyen el tratamiento de elección para la dislipidemia diabética y en aquellos pacientes donde se logra un peso normal , remiten todas las características de las anormalidades lipoproteínicas . Por lo tanto no todos los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 necesariamente presentan anormalidades de las lipoproteínas , depende del cómo estén siguiendo el tratamiento ordenado por el médico . 15
  15. 15. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DIABETES TIPO 2Una de las mayores dificultades que se tiene en la realización de análisis de laboratorio , es que en muy pocas ocasiones se conoce algo de la historia clínica de lospacientes a los cuales se les realizan los análisis, lo cual dificulta la correlación entre las pruebas y la clínica del paciente. Si se tuvieran al alcance por lo menos algunasde sus manifestaciones, estos tendrían mejor utilidad diagnóstica y /o pronóstica.Es por lo tanto de gran importancia, que revisemos las manifestaciones clínicas del paciente con diabetes mellitus tipo 2.Cuatro de los signos clásicos de la diabetes mellitus tipo 2 son : poliuria, polidipsia, polifagia y perdida de peso , como se muestra en la tabla 1.Tabla 1. Manifestaciones clínicas diabetes tipo 2 En el paciente diabético se presenta poliuria como una consecuencia secundaria de la hiperglicemia. Debido a la actividad osmótica de la glucosa, se provoca desplazamiento del agua entre los MANIFESTACIONES CLINICAS DIABETES TIPO 2 compartimentos del cuerpo e induce a una diuresis osmótica. Poliuria y sed + Debilidad o fatiga + Esos desplazamientos ocurren porque el agua se mueve libremente por todos los tejidos del Polifagia con pérdida de peso +/- cuerpo, mientras que el transporte de la glucosa, a través de las membranas celulares, depende de Visión borrosa ++ Vulvovaginitis ++ múltiples factores de los cuales la insulina no es el menos importante. Neuropatías periféricas ++ Enuresis nocturna - Se presenta diuresis osmótica considerable siempre que la concentración de glucosa plasmática A menudo asintomática ++ exceda el umbral renal de la misma (aproximadamente 180 a 250 mg/dl). La diuresis osmótica provoca pérdida de agua razón por la cual se explica la polidipsia que**Las cruces significan intensidad de las manifestaciones clínicas experimentan los pacientes diabéticos, lo cual a su vez produce deshidratación y excreción de numerosos iones con el agua (sodio, potasio, cloruro, magnesio y fosfato), que tendrán efectos nocivos sobre el volumen vascular y la función de la membrana celular. 16
  16. 16. Este fenómeno es observado con frecuencia cuando se realiza a los pacientes diabéticos la medición de orina de 24 horas, para la determinación de algunas pruebascomo : proteinuria y depuración de creatinina.La polifagia es consecuencia de la menor actividad del centro de la saciedad en el hipotálamo. En diabéticos con falta relativa o absoluta de insulina, la glucosa no entraa las células , lo que origina falta de inhibición del centro de la alimentación. De este modo, esos individuos presentan polifagia a pesar de la hiperglucemia. Esta estambién una de las razones para que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sean obesos.Muchos pacientes tipo 2 se presentan a la consulta médica con poliuria y polidipsia , otros desarrollan un inicio insidioso de la hiperglicemia y se encuentran asintomáticosal comienzo. Con esto se pretende resaltar que no todos los pacientes que se realizan pruebas en el laboratorio, presentan las manifestaciones aquí descritas y que porlo tanto muchas veces el único hallazgo es una hiperglicemia y una glucosuria después de las pruebas practicadas por motivos diferentes al de la consulta.En ocasiones los pacientes tipo 2 pueden acudir al médico con evidencia de complicaciones neuropáticas o cardiovasculares debidas a la presencia de una enfermedadoculta durante algún tiempo antes de que sea realizado el diagnóstico . Suelen presentarse casos en los cuales la consulta es debida a infecciones de la piel, prurito y vaginitis en mujeres; constituyéndose comúnmente en el motivo deconsultas iniciales. Con estas manifestaciones y la hiperglicemia , el médico inicia una terapia y a la vez un seguimiento riguroso del paciente para llegar a un diagnósticodefinitivo.DIABETES GESTACIONAL .La diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se presenta durante el embarazo. Seis semanas después del parto, la pacientedebe ser nuevamente evaluada, ya que en la mayoría de los casos las pacientes con diabetes gestacional retornan a valores normales de glucosa en sangre, pero en otrasocasiones pueden persistir con diabetes o intolerancia a glucosa.En el embarazo existen dos estadíos metabólicos importantes y opuestos: la inanición acelerada y la resistencia a la insulina . La glicemia y los aminoácidos de la sangreestán reducidos, mientras que aumentan los ácidos grasos libres, las cetonas y los triglicéridos del plasma. 17
  17. 17. En las gestantes, la glucosa plasmática es de 15 a 20 mg / dl más baja tras una noche de ayuno que en mujeres no embarazadas; cuando el ayuno dura más de 12 horas,la glicemia puede caer hasta 40 a 45 mg / dl mientras los valores de los cuerpos cetónicos como el acetoacetato y el betahidroxibutirato plasmáticos aumentan de 2 a 4veces superiores a los de las mujeres no embarazadas. En consecuencia la mujer diabética embarazada presenta cetoacidosis en ausencia de una hiperglicemia marcada.16La glucosa y la insulina maternas no atraviesan la placenta, aunque el acetoacetato y el betahidroxibutirato se transfieren y se oxidan en el cerebro e hígados fetales.A pesar de las demandas fetales de glucosa , el embarazo es también un estado diabetogénico, debido al desarrollo de resistencia a la insulina. La elevación de lasdiferentes hormonas, incluídas la progesterona, los estrógenos , la prolactina y el lactógeno placentario humano, podrían ser los responsables de la resistencia a lainsulina. El embarazo de la mujer diabética se asocia a una mayor mortalidad perinatal (3 a 5 % frente 1 a 2 % en mujeres no diabéticas) y a una mayor incidencia deanomalías congénitas ( 16 a 21 % frente 1 a 3 % en mujeres no diabéticas ).El control de la glucosa sobre todo durante la organogénesis reduce la incidencia demalformaciones. Es entonces de gran importancia, insistir en el control rutinario de la glucosa y si es posible educar las pacientes en el control domiciliario ; además decontrolar con otros análisis tales como la hemoglobina glicosilada que se mencionará en detalle más adelante y la realización de alfafetoproteina a la 20° semana paradetectar posibles defectos del tubo neural en el feto.Algunas mujeres con diabetes gestacional pueden llegar a presentar nefropatía diabética teniendo una excelente probabilidad de que su embarazo sea normal y lasuperviviencia prenatal sea mayor del 90 %. Como en otras enfermedades renales , la hipertensión puede empeorar tardíamente en el embarazo , con aumento de laproteinuria y un descenso en el aclaramiento de la creatinina, lo cual representa una preeclampsia o bien una elevación de la presión glomerular. No hay pruebas de queel embarazo agrave la nefropatía diabética , pero las gestantes que padecen este trastorno deben ser tratadas por obstetras expertos en embarazos de alto riesgo.La resistencia a la insulina del embarazo normal también puede contribuir a la diabetes de la gestación en mujeres cuya capacidad de secreción de insulina no basta paracubrir las mayores demandas del embarazo. La prevalencia global de diabetes durante el embarazo se sitúa a nivel mundial entre 1 y 3 %.Una razón importante para reconocer la enfermedad precozmente, es que induce una secreción fetal excesiva de insulina, que puede producir macrosomía fetal yaumentar el riesgo de traumatismo del parto , necesidad de cesárea o por una hipoglicemia neonatal.La diabetes gestacional es realmente una antesala para los diferente tipos de diabetes.5 18
  18. 18. OTROS TIPOS DE DIABETESLos otros tipos de diabetes han sido tenidos en cuenta en la clasificación de OMS , sin embargo en este capítulo no se hará descripción de cada uno de ellos , únicamenteserán mencionadas, sin desconocer que cuando analicemos las pruebas diagnósticas necesariamente podrán estar involucrados. -Defectos genéticos en la función de células del páncreas. -Defectos genéticos de la acción de la insulina. -Enfermedades del páncreas. -Enfermedades endocrinas. -Inducida por fármacos o productos químicos. -Infecciones. -Formas infrecuentes de diabetes autoinmune. -Otros síndromes genéticos que se asocian a veces con diabetes.De acuerdo a la clasificación vigente antes señalada, contamos con cuatro tipos de diabetes mellitus, pero existen otras dos alteraciones de la glucosa, que pueden poneren alerta al médico para poder realizar un diagnóstico temprano.Estas alteraciones se encuentran entre el equilibrio normal de glucosa y la diabetes, ahora referidas como pre diabetes, y estas alteraciones son las siguientes:Deterioro de la glucosa en ayunas. Se refiere a una elevación de la glucosa en ayunas igual o mayor a 110 mg/dl, pero menor a 126 mg/dl. Los pacientes nopresentan síntomas.Deterioro de la tolerancia a la glucosa. Muchos pacientes con este deterioro tienen valores normales de glucosa en su vida diaria, pero presentan elevación de laglucosa dos horas después de haber recibido una carga de glucosa empleada en la prueba de tolerancia a la glucosa, y los resultados de la glucosa a las 2 horas soniguales o mayores a 140 mg/dl, pero menores de 200 mg/dl. 19
  19. 19. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS Y PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADAS ENDIABETESLos criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus han sido recientemente revisados por un grupo de expertos nombrados por la Asociación Americana de Diabetes(ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).Existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes: 1.La presencia de síntomas clásicos (polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso), con el hallazgo casual, sin considerar el tiempo pasado desde la última comida, de un nivel de glucosa en sangre (glucemia) por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l). 2.Una glucosa en ayunas superior a 126 mg/dl (7 mmol/l). 3.La presencia de unos niveles de glucosa por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en un análisis de dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos (test realizado según los criterios de la OMS). 20
  20. 20. Criterios diagnósticos 1. Glucosa plasmática basal igual o mayor de 126 mg / dl. El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnóstico. Debe confirmarse en días posteriores con el mismo, 2. Síntomas más glucosa plasmática casual mayor o igual a 200 mg / dl. o alguno de los dos restantes. 3. POTG 75 g mayor o igual a 200 mg / dl.A menos que el paciente presente hiperglicemia inequívoca con descompensación metabólica aguda esos criterios deben ser confirmados mediante la misma prueba ocualquiera de las dos restantes en un día diferente. Si un paciente presenta una glicemia plasmática basal exactamente de 126 mg / dl o más, el diagnóstico de diabetesse confirma mediante la realización de otra prueba de glicemia plasmática basal en un día diferente y el valor debe ser nuevamente 126 mg / dl o más. También puedeconfirmarse realizando una glicemia casual si se obtienen valores de glicemia de 200 mg / dl o una POTG con 75 g con un valor igual o mayor a 200 mg / dl a las dos horas.A lo largo de los últimos años, se ha demostrado que los episodios de hiperglicemia que sufre el paciente diabético son los causantes de las secuelas de la diabetes. Asíen principio cuesta trabajo creer que una sustancia aparentemente inocua como la glucosa pueda causar tanto daño a los tejidos.El diabético está predispuesto a sufrir una serie de complicaciones que son causa de morbilidad y de muerte prematura, por lo tanto, la tarea principal del médico estomar decisiones razonadas a cerca del cuidado de los pacientes, a pesar de una información clínica imperfecta y la poca certeza de los resultados clínicos. Si bien los datosque se obtienen de una excelente anamnesis con frecuencia son suficientes para establecer el diagnóstico y dirigir un tratamiento, en la mayoría de las ocasiones serequiere del apoyo de las pruebas diagnósticas.Varios análisis de laboratorio son realizados a pacientes que tienen un diagnóstico de diabetes y necesitan tener un control periódico para mantener una buena calidad devida y evitar el progreso incontrolado de la enfermedad.La ADA recomienda las pruebas diagnósticas que deben ser realizadas a los pacientes que tienen diabetes según se muestra en la gráfica 2. 21
  21. 21. Figura 2. Pruebas de laboratorio recomendadas por la ADA. Pruebas de laboratorio recomendadas por la Asociación Americana de Diabetes Glucemia en Ayunas. Hemoglobina glucosilada (Hgb Al) (Hgb A lc) (Control a lasrgo Plazo). Perfil completo de lipidos. Creaina Sérica. Examén general de orina. Creatina y albumina (orina). Urocultivo si el examen genral se orina sugiere infección. Electrocardiograma en Adultos.Estas pruebas que recomienda ADA deben ser tenidas en cuenta, sin embargo , otras pruebas que no están mencionadas entre estas son de gran importancia paradiagnóstico o seguimiento de los pacientes diabéticos. 22
  22. 22. CONDICIONES QUE DEBEN TENERSE PARA LA REALIZACION DE EXAMENES DE LABORATORIOAntes de empezar a comentar sobre cada una de las pruebas que se realizan a los pacientes con diabetes mellitus, o con sospecha de diabetes mellitus , es necesarioconsiderar, que así como es tan importante conocer la fisiopatología de las enfermedades para realizar una buena correlación, también es de gran importancia considerarel tema de la calidad en todos los procesos del laboratorio.El objeto de cualquier trabajo analítico es proporcionar resultados de análisis con un alto nivel de exactitud reproducible y con un alto nivel de precisión, de tal maneraque se puedan sacar conclusiones y tomar decisiones con base en una información que tenga niveles aceptables de error, por lo tanto es necesario cuidar todos losdetalles al realizar las pruebas de laboratorio así sea tanto en la parte técnica como en la parte de conocimientos de la patología .Es pertinente tener en cuenta las variables preanalíticas , analíticas y postanalíticas en el momento de la realización de pruebas en un laboratorio sea aplicadas a diabeteso a cualquier otra patología .Estas variables serán aplicadas a todos los procedimientos que se mencionarán en este capítulo. -VARIABLES PREANALITICAS :Las variables preanalíticas que deben tenerse en cuenta son: Posición del paciente : El paciente debe estar en una posición cómoda, con descansos para los brazos. Si el paciente es hospitalizado no debe ser asustado por despertarlo bruscamente, ni debe ser cambiado de postura repentinamente. Al momento de una punción venosa para la determinación de glucosa debe abolirse la flexión excesiva del antebrazo. Este ejercicio por suave que sea produce cambios en las concentraciones; si la toma de la muestra presenta alguna dificultad como suele ocurrir, lo ideal es dejar transcurrir 10 a 30 minutos y volver a intentarlo. 23
  23. 23. Estado anímico del paciente: La tensión mental o física puede afectar los niveles de muchos constituyentes de los líquidos corporales. La tensión es unpoderoso estímulo de la concentración plasmática de hormonas como somatotropina, prolactina, cortisol y catecolaminas que tienen efectos y en este casoespecial sobre la glicemia.Reposo previo al examen: Al igual que la presión mental, el ejercicio estimula la producción y secreción de varias hormonas. El aumento depende del gradode ejercicio y de la condición física del individuo por lo cual debe evitarse que el paciente llegue corriendo o suba varias veces las escaleras. El ideal es que todapersona que necesite ser atendido en nuestros servicios de salud encuentre un lugar en donde sentirse cómodo y en un ambiente agradable y así evitaralteración en las concentraciones de algunos analitos especialmente la glucosa que puede ser afectada por períodos largos de tensión.Estado de ayuno: Para la realización de la glicemia basal, el paciente debe tener ayuno de 8 horas porque así lo requiere la prueba y poder tener unaadecuada medición e interpretación correcta.No fumar: El fumar antes de la prueba puede producir resultados erróneos así se tome glicemia basal o una Prueba Oral de Tolerancia a la glucosa. (POTG )Medicamentos que está tomando : La lista de medicamentos que afectan los resultados de una prueba de glicemia deben estar a la mano en el laboratorio;para que en el caso de que los pacientes estén consumiendo alguno de estos medicamentos , la observación se incluya en el informe. No le corresponde alBacteriólogo suspender el tratamiento de los medicamentos ( Ejemplo: Insulina ) antes de la toma de la muestra ya que han sido ordenados por el médicoy es el único autorizado para hacerlo.Edad del paciente : Los valores de referencia en glicemia son iguales así se trate de un adulto o de un niño, en otro tipo de exámenes sí varían y deben deser tenidos en cuenta .Sexo : Los valores de glicemia no varían según el sexo de un paciente diabético, pero si consideramos valores de referencia en otros análisis tales comohormonas y perfil lipídico por nombrar algunos, sí tiene variación y es importante su conocimiento .Embarazo: Para el diagnóstico de diabetes gestacional se utilizan pruebas algo diferentes que para el diagnóstico de diabetes tipo 1 y tipo 2, las cuales seconsiderarán cuando hablemos de cómo realizar un diagnóstico de diabetes gestacional.6 24
  24. 24. VARIABLES ANALÍTICAS :El laboratorio debe disponer de sus Procedimientos Operativos Estandar (POES) en los cuales en cada procedimiento se describa, no solo cómo realizar lasmediciones de glicemia, sino todas las observaciones implementadas en el laboratorio. El POES además debe contener las características de ejecución de losprocedimientos que pretende el fabricante del sistema analítico. La muestra de sangre debe ser procesada o por lo menos separada por centrifugación en un término no mayor de una hora debido a que los eritrocitos de lasangre total consumen la glucosa presente en el suero, por lo cual los valores disminuirán. Se debe tener cuidado de no procesar muestras hemolizadas , losniveles de glucosa estarán aumentados al liberarse de los hematíes presentes en la muestra de sangre.6VARIABLES POSTANALITICAS :Independientemente del cuidado que se hayan dedicado a las dos fases anteriores preanalítica y analítica , es importante seguir varios pasos en la fase analíticapara así asegurar la calidad y la utilidad de los resultados de las mediciones de laboratorio.Dentro de la fase post-analítica se incluyen:Confirmación de los resultados:Todos los resultados inesperados requieren confirmación, independientemente si están dentro o fuera de los valores de referencia. Un resultado inesperadopuede sospecharse a partir de la información clínica que tiene el laboratorio de un paciente, de los resultados de otras cantidades medidas al mismo pacienteen la misma fecha o del resultado de la misma cantidad medida en fechas anteriores.No deben escatimarse nunca esfuerzos, ni considerar un gasto adicional cuando se confirman los resultados en el laboratorio; es una obligación del bacteriólogotener plena seguridad de los resultados que está emitiendo. La revisión cuidadosa de los resultados de cada paciente y/o la comparación con registros previos:es la mejor manera de detectar y confirmar un resultado inesperado. Cuando en el laboratorio es insuficiente la información, todos los resultados sospechososdemasiado altos, demasiado bajos o que no concuerdan con información anterior del paciente , deben ser tratados con el médico solicitante antes deinformarlos. 25
  25. 25. Valores de referencia Glicemia basal: Valor de referencia 70 – 110 mg / dl Este dato de valor de referencia depende de la técnica o procedimiento que se haya utilizado para la determinación de la glucosa. No existen valores normales, cada individuo es diferente, por lo cual debemos hablar de rangos de referencia o valores de referencia. Estos valores son obtenidos de muestras tomadas a grupos de personas que se encuentren en una situación de salud definida considerados sanos . Después de haber considerado todas las variables que pueden alterar los resultados en el laboratorio, hablaremos de los exámenes que rutinariamente se realizan a los pacientes diabéticos, sin que el orden en que están presentados tenga una norma que así lo exija. El médico decide cuándo solicitarlo dependiendo de cada paciente. -PRUEBAS HEMATOLOGICAS : Varias de las pruebas realizadas a los pacientes diabéticos en la sección de hematología son las siguientes: -Cuadro hemático -Determinación de eritropoyetina -Recuento de plaquetas -Hemoglobina glucosilada ( HbA1c)La diabetes mellitus (DM) esta relacionada con un incremento de prevalencia de la anemia, particularmente en pacientes con nefropatía. Este tipo de diabetes es por sísola la causa más común de la enfermedad renal terminal y por tanto de anemia renal.La producción renal de eritropoyetina en respuesta a los cambios de oxigenación en los tejidos es un regulador importante de la hematopoyesis. Si bien, previasinvestigaciones han documentado niveles reducidos de eritropoyetina en pacientes con DM, estos estudios han seleccionado a pacientes con complicaciones establecidas,tales como neuropatía autonómica o proteinuria. Muchos estudios se han realizado para determinar la relación entre anemia y la producción renal de eritropoyetina enpacientes con diabetes mellitus. 26
  26. 26. Pacientes con recuentos de células sanguíneas completo, concentraciones de hierro y función renal normal, han representado a la población que se ha tenido en cuentacomo referencia para estos estudios. Del total de pacientes, 168 (23.3%) tenían anemia, de los cuales 130 (77.4%) presentaban niveles de eritropoyetina inadecuadosrespecto a lo normal. Aunque el 55.4% de los individuos anémicos tenían debilitación renal moderada, los niveles de eritropoyetina también fueron bajos en el 69.2% delos pacientes anémicos con función renal normal. Sin embargo, la mayoría de estos (17 de 26) tuvieron enfermedad diabética del riñón, según lo denotado poralbuminuria.En conclusión, la falta de eritropoyetina en respuesta a un menor nivel de hemoglobina es un contribuidor común de anemia en pacientes con diabetes mellitus. Estoparece ser una manifestación de la enfermedad del riñón relacionada con la diabetes, en presencia o ausencia de debilitación renal. (Arch Intern Med. 2005 )4Entre las secuelas de la diabetes mellitus se destaca el fenómeno que ha recibido el nombre de Hemoglobina glicosilada ( HbA1c ). En efecto , la hiperglicemiaprovoca , de manera espontánea la glucosilación de la HbA1c que constituye el 10 % de la hemoglobina total del enfermo diabético. La concentración de la HbA1c esdirectamente proporcional al número y a la duración de los episodios hiperglicémicos, constituyéndose en un excelente control del curso en el tratamiento hipoglicemiante.La HbA1c es un buen índice de la frecuencia y magnitud de los episodios hiperglicémicos producidos en un período de tiempo suficientemente amplio de cuatromeses,conociendo si en realidad el paciente ha cumplido con la dieta o medicamentos ordenados por su médico. Además de su interés en el diagnóstico y seguimiento dela diabetes, la glicosilación de la hemoglobina tiene gran importancia desde el punto de vista fisiológico. La unión de la glucosa a los NH2 terminales , conlleva a pequeñoscambios de conformación de las cadenas de globina , siendo de gran importancia que la globina pierde afinidad por 2,3 bifosfoglicerato ya que una vez glicosilados losaminos se pierden las cargas positivas que atraían al 2,3 bifosfoglicerato .Como se sabe la unión de este compuesto a las cadenas de globina aumentan el efecto cooperador del oxígeno lo que confiere a la hemoglobina las características parala perfecta dosificación del oxígeno a los tejidos. Este efecto tiene mayor trascendencia en las mujeres embarazadas que como sabemos deben transferir oxígeno al fetoa través de la placenta, para este fin el feto posee una hemoglobina diferente HbF que gracias a su mayor afinidad por el oxígeno, puede sustraerlo a la hemoglobinamaterna ; es entonces cuando la hemoglobina glicosilada de la madre diabética se comporta en forma muy parecida a la hemoglobina fetal.En estas circunstancias la transferencia de oxígeno es menos eficiente puesto que la afinidad de ambas hemoglobinas por el oxígeno es muy similar, por consiguiente elfeto se desarrollará en condiciones hipóxicas lo que añade un factor de riesgo en la gestación. Por este fenómeno descrito y por el aumento en la fragilidad globular delos hematíes de los pacientes diabéticos es imputable a la glicosilación la pérdida de flexibilidad de la membrana eritrocitaria , llevando esto a una anemia la cual serevelará en los cuadros hemáticos que se le realicen al paciente en sus controles rutinarios. 27
  27. 27. La HbA1c es en la actualidad el patrón de oro para el control y seguimiento del paciente diabético (Fragosso)14 . Es utilizada como herramienta pronóstica de lascomplicaciones crónicas, micro y macroangiopáticas, facilita el control y el seguimiento de las mismas y le permite al médico hacer los ajustes terapéuticos .“La HbA1c es un examen valioso para el médico que se dedica al cuidado del paciente.”Igualmente, se sabe que el paciente diabético tiene mayor riesgo de sufrir infecciones debido a la disminución de sus defensas inmunitarias, sus leucocitos presentanmenor capacidad fagocitaria , aunque se desconocen las causas íntimas de este déficit. Posiblemente se trata de la glicosilación de proteínas que son vitales para estaacción ya sea de proteínas de membrana o de enzimas de la maquinaria para degradar las estructuras del agente agresor.También se ha demostrado que los leucocitos de los pacientes diabéticos presentan pérdida de la respuesta mitogénica y por lo consiguiente, responden lentamente a lainvasión microbiana, este retrazo en la mitogénesis puede dar oportunidad al invasor para reproducirse y producir la infección.Dentro de la sintomatología del paciente diabético, existe una clara dificultad para la cicatrización de las heridas, hecho que se ha atribuido a la falta de insulina teniendoen cuenta que la insulina tiene gran parecido estructural con algunos factores de crecimiento, actuando ella misma como un agente trófico en dosis elevadas. Se puedeatribuir también a un efecto indirecto sobre la coagulación, a través de la glucosilación de algunas proteínas que desempeñan un papel muy importante en la cicatrización.La posible glicosilación de proteínas esenciales en la acción fagocitaria de los macrófagos puede ser importante en la cicatrización de las heridas en los diabéticos.Aún más importante es la glicosilación de proteínas relacionadas con la síntesis y el mecanismo de la acción de las prostaciclinas.Las prostaciclinas se sintetizan por la prostaciclina sintasa enzima localizada en la pared vascular. La principal prostaciclina o PGI2 interactúa con sus receptores específicosen la superficie de las plaquetas, provocando la disgregación de éstas. Sin embargo en el paciente diabético, la prostaciclina sintasa está glucosilada lo cual disminuye suactivida . El receptor plaquetario para la PGI2 también está glicosilado , lo que disminuye la afinidad de la PGI2 por las plaquetas y por consiguiente sus efectosdesagregantes. El resultado de estos acontecimientos vasculares es una herida que crece en sus bordes pero que cicatriza difícilmente, agregándose además lasobreinfección muy común en pacientes diabéticos. 28
  28. 28. Algunos estudios sobre agregación plaquetaria inducida con distintos agonistas: adenosín difosfato (ADP), trombina colágeno y fibrinógeno a diferentes concentracionesde glicemia, han permitido demostrar que a mayores concentraciones de glucosa corresponde mayor incremento de la agregación plaquetaria. Sin embargo, Winocour yotros demostraron que la agregación plaquetaria en respuesta a agonistas fuertes como la trombina no se correlaciona con hiperglicemia, como es el caso del ADP, quees un agonista débil, lo que podría indicar que las señales de transducción intraplaquetarias están afectadas en la DM.La hiperagregación plaquetaria se detecta más fácilmente a medida que el paciente envejece y desarrolla la aterosclerosis, ya que la presencia de ateromas creacondiciones locales que aumentan la agregación plaquetaria asociada con la edad.El incremento en la expresión de la glicoproteína GPIb y la GPIIb/IIIa en las plaquetas de pacientes con DM, podría considerarse como una alteración molecular para uncomportamiento funcional (plaquetario) amplificado, ya que ambas GPs actúan como receptores específicos para las proteínas citoadhesivas en el proceso de adhesión yagregación.20Posiblemente, los resultados en la liberación de plaquetas con propiedades funcionales aumentadas se traducirían en un aumento de la masa trombótica periférica.Aún se mantiene el interrogante crucial en cuanto a si la hiperagregabilidad plaquetaria reportada tiene alguna relevancia en la fisiopatología de este trastorno.La presencia de altas concentraciones de glucosa en sangre, provoca, asimismo, la glucosilación de las proteínas plasmáticas, lo cual conlleva a importantes cambios enlas características fisicoquímicas del plasma. Esta glucosilación de las proteínas del plasma produce aumento de la viscosidad de la sangre, lo cual desemboca en un riesgomás de producir trombosis. PRUEBAS BIOQUÍMICAS Varias son las pruebas realizadas a los pacientes a los cuales se les sospecha diabetes mellitus ya sea con la finalidad de confirmar el diagnóstico, con interés pronóstico o con la finalidad de controlar el avance de la enfermedad en los pacientes que ya tienen diagnóstico.Las pruebas utilizadas para el DIAGNÓSTICO son las aprobadas como criterios diagnósticos para diabetes mellitus, y son las siguientes: -Glicemia basal. -Prueba oral de Tolerancia a la Glucosa ( POTG ). -Test de O”Sullivan ( En diabetes gestacional ). 29
  29. 29. -GLICEMIA BASAL :La prueba de glicemia basal es una de las pruebas de rutina de cualquier laboratorio , sea de primer o de tercer nivel de atención. Generalmente no sonmuchas las condiciones que se les exigen a los pacientes para realizarla, basta solamente que el paciente se encuentre en ayuno de ocho horas. Sin embargoes pertinente tener en cuenta varias cosas que se consideran de importancia para obtener resultados confiables.La glicemia basal realizada en plasma o suero provenientes de muestras de sangre venosa tiene ventajas sobre la determinación de glucosa en sangre total.La glicemia en suero o plasma a diferencia de la glicemia en sangre total , proporciona valores de glucosa independientes del valor del hematocrito que reflejanla concentración de la glucosa a la que se hallan los tejidos corporales, siendo el plasma la muestra ideal para la realización de glucosa y de muchos másanalitos debido a que en el plasma se conservan mejor si se tiene en cuenta que el anticoagulante no sea un bloqueador del metabolismo de la glucosa .Se entiende por basal la toma de una muestra realizada a un paciente después de ocho horas de ayuno, ( para glicemia basal se requieren ocho – doce horasde ayuno ) ; por cual es indispensable interrogar al paciente en el momento de atenderlo. Si el ayuno sobrepasa las doce horas lo más conveniente es decidirla toma de la muestra para otra ocasión (por ejemplo al día siguiente).La preparación cuidadosa del paciente que no solo depende del profesional del laboratorio sino del médico que le solicita el examen, es uno de los primerospasos que garantizan resultados válidos, aunque, frecuentemente son descuidados. El paciente en muchas ocasiones por falta de información previa, nocumple los requisitos que exige la prueba y no puede realizarse el examen, representando para él incomodidad que se hubiera podido evitar.Las muestras deben tomarse correctamente y bajo las condiciones más favorables para evitar errores de interpretación. Por ejemplo, la toma de muestras desangre puede causar mucha ansiedad a los pacientes y, por lo tanto deben cuidarse detalles como reconfortar al paciente durante el procedimiento.El valor de referencia de la glucosa es aproximadamente de 70- 110 mg / dl, si la prueba es realizada por la técnica de glucosa – oxidasa. Este valor puede variardependiendo del método utilizado en el laboratorio. 30
  30. 30. -PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (POTG 75 g según OMS)Con frecuencia encontramos en el laboratorio pacientes que presentan valores de glicemia basal mayor o igual 110 mg / dl pero menor de 116 mg / dl y sinsintomatología, son pacientes considerados con deterioro de la glucosa en ayunas.También encontramos pacientes que tiene valores normales de glucosa en su vida diaria, pero presentan elevación de la glucosa después de ingerir alimentos ricos encarbohidratos, estos pacientes presentan intolerancia a los carbohidratos.Para estos dos tipos de pacientes y para aquellos que presentan factores de riesgo para DM se recomienda una POTG de acuerdo a las recomendaciones de la OMS de1985. A todo paciente al que se haya ordenado una POTG, es necesario realizarle antes una glucometría . De antemano no conocemos los valores de glucosa basales yla realización de la glucometría nos pone en alerta para evitar contratiempos sometiendo al paciente a sobrecargas de glucosa, de todas maneras si el médico ha ordenadoesta prueba debemos considerar que desea confirmar alguna alteración. Si en el glucómetro el valor de la glucosa basal está por encima de 140 mg / dl , o por debajode 45 mg / dl , se recomienda no administrar al paciente 75 g de glucosa y aconsejar al paciente desayunar como él habitualmente lo hace. (no recomendar desayunosaltos en carbohidratos ) . Al informar los resultados debe colocarse en observaciones que la prueba fue realizada con desayuno habitual y no con la carga de 75 g deglucosa. Si los valores de glucosa en el glucómetro están sobre 45 mg / dl y por debajo de 140 mg / dl se debe proceder a realizar la POTG como se describe a continuación:Realización de la Sobrecarga Oral de Glucosa -Se debe hacer una dieta normocalórica con un aporte superior a 150 gramos de hidratos de carbono las 48-72 horas anteriores. Esta recomendación debe ser dada por el médico en el momento de la consulta. -El paciente debe mantener una actividad física normal las 48-72 horas previas. -La prueba debe ser realizada preferiblemente a pacientes ambulatorios y no en pacientes hospitalizados. -No debe estar recibiendo medicación que pueda alterar la tolerancia a la glucosa, por lo que se recomienda suspender la medicación una semana antes si el médico así lo considera. Es el médico quien debe dar esta información al paciente. -Si en los días previos a la prueba el paciente hubiera atravesado una situación de estrés (IAM, infección, traumatismo grave) se debe dejar pasar algún tiempo (8- 12 semanas) antes de someterlo a la prueba. 31
  31. 31. -Se ha de realizar a primera hora de la mañana, tras 8 – 12 horas de ayuno. -El paciente debe ser informado de las condiciones que se requieren para la prueba , por ejemplo el tiempo que debe permanecer en el laboratorio. -Se toma una muestra basal de plasma o suero al paciente. -Se administran 75 gramos de glucosa en 375 ml de agua. -El paciente ha de permanecer en reposo y sin fumar durante las dos horas que dura la prueba. -Después de separado el plasma, éste debe congelarse hasta que pueda hacerse la prueba. -Se determina la glicemia por medios enzimáticos.Se registrará la presencia de factores que pueden influir en la interpretación de los resultados (fármacos, inactividad) Si la prueba se realiza a un niño que pese menos de30 k debe pesarse al niño y de acuerdo a su peso se le administran 1.75g / k de peso.23Tomada de : Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197Interpretación POTG – OMS – 2 horas1. Tolerancia normal a la glucosa: Menor de 140 mg / dl2. Intolerancia a carbohidratos : Mayor o igual a 140 mg /dl y menor de 200 mg /dl3. Diabetes mellitus : Mayor o igual a 200 mg / dl -PRUEBA DE TAMIZAJE La ADA recomienda una prueba de tamizaje en toda mujer embarazada con factores de riesgo para DM y ésta debe realizarse entre la semana 24 y 28. En el cuadro siguiente se muestra cuáles son las condiciones para la realización de la prueba y su interpretación. 32
  32. 32. Prueba de tamizaje o Test de O”Sullivan - La paciente no necesita preparación previa, puede ser realizada a cualquier hora del día o de la Si la prueba de tamizaje es positiva se recomienda una POTG con una carga de 100 noche. g de glucosa disueltos en 500 ml de agua y se establecen el diagnóstico de acuerdo a los criterios de O”Sullivan y Mahan.14, 1, 2 - Se toma una muestra de sangre para obtener suero o plasma. - Se prepara una carga con 50 g de glucosa en 250 ml de agua. La OMS propone establecer el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional DMG, con la POTG administrando 75 g de glucosa disuelta en 250 – 300 ml de agua de laLa paciente debe consumirla en 5 minutos. misma manera que se realiza a mujeres adultas no embarazadas.24 Se mide glucosa plasmática a los 60 minutos . Si los resultados cumplen los criterios mencionados para la POTG en adultos laInterpretación : paciente será diagnosticada con DMG.Negativa : Menor de 140 mg / dl.Positiva : Mayor o igual a 140 mg / dl.PRUEBAS BIOQUÍMICAS PRONOSTICAS Y DE CONTROL EN DM Existen pruebas bioquímicas como el perfil lipídico, ( Colesterol total, Colesterol HDL , Colesterol LDL, Triglicéridos) utilizadas para el seguimiento del paciente conDM y que tiene como objetivo prevenir los problemas cardiovasculares incluyendo microangiopatías , macroqangiopatías y neuropatías consecuencias comunes en elpaciente diabético. -Colesterol Total -Colesterol HDL -Colesterol LDL -TriglicéridosA pesar de que el control sobre los niveles de glicemia ha disminuido considerablemente, con las complicaciones metabólicas la esperanza de vida de estos pacientes esaún reducida. La elevada mortalidad en pacientes diabéticos está determinada predominantemente por problemas vasculares, los que con frecuencia tienen un curso 33
  33. 33. grave. El hallazgo de que más del 75 % de las muertes se deben a complicaciones vasculares apoyan este criterio. La aparición de otros factores de riesgo, clásicos deesta entidad, aumentan la incidencia de las enfermedades cardio-vasculares y la mortalidad, ya que la DM por ella misma es un factor de riesgo.En todos los casos se trata de un engrosamiento de la pared capilar producido por la glucosilación de las proteínas de la pared del endotelio. MACROANGIOPATIAS Son las secuelas de la diabetes que afecta a los grandes vasos, interviniendo directamente la hiperlipidemia subsiguiente a la diabetes , así como el aumento de las concentraciones de lipoperóxidos en la sangre. Las lipoproteínas circulantes dependen de la insulina tanto como de la glucosa plasmática, en los pacientes diabéticos tipo 2 es característico el aumento de los triglicéridos séricos ( 300 – 400 mg / dl ), disminución del colesterol HDL (menor de 30 mg / dl) y cambio en las moléculas del colesterol LDL las cuales transportan cantidades supranormales de colesterol libre en la membrana. Al parecer, las lesiones ateroescleróticas se inician por la disminución del colesterol HDL que es una característica importante predisponente de la enfermedad macrovascular. Se ha publicado que la hiperglicemia aumenta la secreción de endotelina I y que la formación de óxido nítrico está disminuída en la microcirculación coronaria , la endotelina es un potente vasoconstrictor que posee acción mitógena sobre la musculatura lisa de los vasos, mientras que el óxido nítrico es un vasodilatador que ejerce efectos antimitógenos sobre la musculatura lisa de los vasos e inhibe la agregación plaquetaria.3 El término dislipidemia ha sustituido al de hiperlipidemia, el cual solo denota el aumento de triglicéridos . En la tabla 2 a continuación se muestran valores de lípidos encontrados con frecuencia en DM. 34
  34. 34. Tomado de: Clinical Nutrition 23( 6 ): 1256 – 1266 2004 Control metabólico y clínico del paciente con DM Grado de Óptimo Bueno Regular Malo control TA 130/85 139/89 >139/89 >150/95 HDL C >55 mg >45 mg >35 mg <35 mg LDL C < 100 mg <130 mg <160 mg >160 mg TG <140 mg <160 mg <200 mg >200 mgNEUROPATÍASEl origen de las neuropatías producidas por la diabetes es diversa atribuyéndolas en gran parte a la dismielinización, debido a que la hiperglicemia en los pacientesdiabéticos disminuye los fosfatidilinositoles que componen la mielina, por lo cual la formación de una mielina anormal, incapaz de cumplir debidamente sus funciones,dificulta la transmisión de los impulsos nerviosos y produce dolores intensos , entumecimiento y parestesias. La neuropatía diabética puede afectar cualquier parte delsistema nervioso involucrando el tubo digestivo provocando trastornos funcionales del esófago con dificultad para tragar, retrazo en el vaciamiento gástrico, estreñimientoo diarrea especialmente nocturnas.Dentro de las complicaciones de la diabetes también se encuentra la enfermedad macrovascular que se ve favorecida por la presencia de factores de riesgo aterogénicoscomo son, obesidad, sedentarismo, hipertensión, dislipidemia e hiperfibrinogenemia. Además, la DM es la causa más frecuente de amputaciones de miembros inferioresdebido a la oclusión vascular progresiva y al desarrollo de neuropatías y de complicaciones infecciosas (pie diabético).La fisiopatología compleja del pie diabético, resulta de la tríada, isquemia, neuropatía e infección. El éxito en el tratamiento del pie diabético, requiere un constanteconocimiento del sinergismo de estos diversos mecanismos. Como quiera que la isquemia es un factor significativo contributivo, ésta debe ser identificada y tratada. 35
  35. 35. Lo anterior es cierto, independientemente de si la neuropatía o la infección estén presentes. El pie bien perfundido es más resistente a la ulceración, tiene una mayorcapacidad para cicatrizar después de la cirugía y se recupera mejor de la infección. Un sustancial conocimiento de la enfermedad vascular subyacente y de su tratamientoes, por lo tanto, un aspecto esencial en el cuidado del pie diabético.La neuropatía afecta a los nervios del sistema autónomo y a los sensitivos y motores del pie. La neuropatía autónoma causa pérdida de la sudoración y de la actividad delas glándulas sebáceas, lo cual ocasiona una piel seca que fácilmente se separa y forma fisuras.El factor negativo de mayor importancia es la carencia de la sensación dolorosa protectora ante injurias repetitivas en una extremidad insensible. Este fenómeno afectatambién a las articulaciones del pie, que en ocasiones se presentan deformadas, edematosas y enrojecidas. Puede comprometer una sola o una combinación de metatarsofalángico. El cuadro global es el de una extremidad roja edematosa y caliente, junto con cambios destructivos en la radiografía que, con frecuencia, son erróneamentediagnosticados como artritis piógena, osteomielitis o infección.Es común que a los pacientes diabéticos les soliciten cultivos debido a la ulceración neuropática , suele suceder en cualquier área de presión en el pie, pero es más comúndebajo de la cabeza de los metatarsianos, debido a la mala distribución del peso. Esta es, también, una zona frecuente de formación de callos. Como hay carencia de dolorprotector, estos callos son descuidados y, por lo tanto, dañados en forma repetitiva, sufriendo erosiones que son puerta de entrada para las infecciones. El resultado esuna simple infección local alrededor de la cabeza metatarsiana, pero si persiste al no ser tratada, se difunde causando trombosis de los vasos y gangrena con extensióna los dedos.La infección también es susceptible de causar abcesos plantares con trayectos a lo largo de los tendones de los flexores y propagarse profundamente a los músculos dela pierna. A partir de una iniciación pequeña, se desarrolla una situación amenazante para la extremidad normal. Por otra parte, cuando no existe diabetes ni neuropatía,la ulceración no ocurre, a menos que el influjo arterial esté severamente comprometido. La mayoría de los problemas que se presentan en el pie diabético, caen entreestos límites.El pie diabético puede ulcerarse bajo condiciones de perfusión arterial que ordinariamente no podrían ser consideradas como isquémicas. El pié diabético es una de lascausas de incapacidad frecuente en los pacientes dado que además de la lesión producida por la isquemia en la mayoría de los casos sufren sobreinfecciones siendonecesarios cultivos para la identificación de los microorganismos causales y por lo tanto medicación antibiótica rigurosa. 36
  36. 36. -PRUEBAS QUE MIDEN FUNCION RENALLa glomeruloesclerosis y nefropatías diabéticas son quizás algunas de las secuelas más graves de la diabetes ya que pueden llegar a producir falla renal y la muerte delpaciente, por lo tanto es imprescindible el control de los pacientes diabéticos utilizando las siguientes pruebas que están indicando el estado renal en el cual se encuentrael paciente: -Proteinuria - microalbuminuria -Depuración de creatinina -Uroanálisis -Creatinina - BUNLa nefropatía diabética, constituye la causa más importante de enfermedad renal , aproximadamente el 30 – 40 % de los pacientes diabéticos con más de 20 años deevolución de la diabetes presentan algún grado de afectación renal. La nefropatía diabética puede permanecer funcionalmente silenciosa durante mucho tiempo (10 –15años) al cabo de este tiempo aparece la microalbuminuria con excreción de albúmina alrededor de 30 – 300 mg / día, las personas sin esta patología excretan menos de30 mg / día. La microalbuminuria no se evidencian con las tiras reactivas que se utilizan en los laboratorios , estas detectan por encima de 30 mg por lo cual es necesarioutilizar técnicas más sensibles como las inmunológicas. Las tiras reactivas son útiles en la determinación de francas macroproteinurias. Como la microalbuminuria sueleser transitoria y puede ser inducida por mecanismos distintos a la diabetes, para su diagnóstico se necesita una excreción de albúmina mayor de 30 mg / día como mínimoen dos de tres muestras recogidas en un período de seis meses.Una pérdida continua de proteinuria mayor de 50 mg / día indica la aparición de futura de macroproteinuria la cual debe ser controlada, de lo contrario el paciente puedeestar en riesgo de sufrir con mayor intensidad problemas cardiovasculares y aún la muerte. Una vez ha comenzado la presencia de macroproteinuria la función renal sedeteriora en forma constante produciéndose un descenso mensual de filtración glomerular de 1 ml / minuto por lo cual es necesario realizar frecuentemente a estospacientes depuración de creatinina , creatininuria, creatininemia y Bun. Estos parámetros permiten prever la velocidad del deterioro de la función renal.Las glomerulopatías consisten básicamente en un engrosamiento de la pared glomerular perdiendo por consiguiente la capacidad filtrante. La impermeabilidad de lamembrana basal producida por el engrosamiento , impide el paso de las sustancias de desecho lo que produce falla e insuficiencia renal , ésto provoca que la presión localse aumente produciéndose ruptura de los capilares y la aparición de proteinuria .El paso de proteínas a la orina conlleva a la caída de la presión oncótica de la sangre, conel consiguiente desequilibrio electrolítico.*Foster Daniel 1998 37
  37. 37. El grado de deterioro de la función renal del diabético es progresivo en el tiempo y se manifiesta en diversos estadíos. Estadíos I y II: Aumento del filtrado glomerular. Estadío III: Aparece microalbuminuria en ausencia de infección urinaria . Aparece Hipertensión arterial ( HTA ). Estadío IV : Franca proteinuria . Mas del 75 % presenta HTA. Estadío V : Insuficiencia renal crónica. Se caracteriza por síndrome nefrótico y síndrome urémico. Aparece tras 7-10 años de proteinuria persistente.De acuerdo a datos recientes, la diabetes mellitus representa la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica en los Estados Unidos de Norteamérica (34.2%),seguida por la hipertensión arterial (29.4%), glomerulonefritis (14.2%), enfermedad renal poliquística (3.4%) y nefritis túbulo intersticial (3.4%), desarrollándose en másdel 45% de los pacientes con diabetes mellitus . En Japón representó el 20.4% de los pacientes en terapia dialítica crónica en el año 1995, con tendencia a aumentar yextrapolando cifras será la causa más importante de insuficiencia renal crónica para inicios de siglo en este pais.7Hasta 1993 los diabéticos ocupaban el primer lugar en pacientes con terapia de reemplazo renal 34.2%, siendo el grupo de mayor edad, y mayores complicaciones comoenfermedad cardiovascular, retinopatía y gastroparesis.La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal y también de ceguera, prácticamente todos los pacientes con diabetes tipo I desarrollan retinopatía no proliferativa,y 30% desarrollan maculopatía y neovascularización.11 38
  38. 38. PRUEBAS INMUNOLOGICASLas pruebas inmunológicas para diabetes tipo 1 aún no están establecidas en nuestro pais por lo cual pocas veces se realizan. Se han detectado anticuerpos circulantescontra las células de los islotes (ICA) en hasta un 85 % de los pacientes analizados en las primeras semanas de la diabetes. En su mayoría ellos también presentananticuerpos detectables antiinsulina ( IAA) antes de recibir tratamiento. La mayor parte de los anticuerpos contra las células de los islotes se dirige contra la descarboxilasadel ácido glutámico (GAD –54) enzima localizada dentro de las células beta del páncreas. De igual forma es posible encontrar autoanticuerpos contra las tirosinasfosfatasas (IA-2 e IA-2B)9. En nuestra población el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 se realiza con pruebas más sencillas atendiendo necesidades básicas de los pacientes debido al alto costode estas pruebas. Sin embargo, ya están disponibles en el mercado facilitando la detección de los hermanos de los niños afectados, así como de los adultos concaracterísticas atípicas del tipo 2 en la búsqueda de una causa autoinmunitaria para su diabetes. 39
  39. 39. IMPORTANCIA DEL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES REUMATICAS INFLAMATORIAS.Aunque las enfermedades reumáticas tienen expresión muy variable , muchas de ellas tienen en común la presencia de inflamación, dolor, hinchazón y limitación demovimientos en las articulaciones y los tejidos conectivos del cuerpo.Alrededor de 200 tipos de enfermedades reumáticas representan la primera causa de invalidez parcial o total, y ocasionan una pérdida de entre 10 y 15 años en laesperanza de vida de quienes las padece. Por falta de seguimiento sobre estos padecimientos se desconoce su frecuencia, aunque algunas estimaciones indican que almenos 10 por ciento de la consulta médica de primer contacto en un hospital o en un centro de atención médica se origina por afecciones reumáticas.Existe un impacto socioeconómico importante debido a que estas enfermedades provocan discapacidad y se manifiestan con mayor frecuencia en individuos que tienenalrededor de 45.5 años de edad, es decir, cuando están en plena etapa productiva.21 La mayoría de las enfermedades reumáticas cursan con compromiso multisistémicoy una amplia variedad de manifestaciones clínicas y pronósticos. Ningún grupo racial o etario es respetado por ellas.Las enfermedades reumáticas son un complejo de entidades que afectan principalmente articulaciones, músculos y estructuras del tejido conectivo, pero tambiéncomprometen de una forma u otra el corazón y sus estructuras vasculares. La afectación cardiovascular es dada principalmente por entidades como la artritis reumatoide,el lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolípido, no sólo por fenómenos autoinmunes y vasculíticos, sino también por la reciente asociación entre laenfermedad ateroesclerótica acelerada y dichas patologías.16En otras enfermedades reumáticas también se ven involucrados tejidos diferentes como es el caso del Esclerodermia y síndrome de Sjogren, donde está afectada la piely los pulmones, puede verse afectado el riñón y el sistema nervioso como es el caso de Lupus eritematoso sistémico. 40
  40. 40. La artritis reumatoidea afecta el 1% de la población y es una causa más frecuente de limitación que la enfermedad cardiaca, el cáncer o la diabetes mellitus. Debido a quela mayoría de estas enfermedades se inician en la juventud o en la vida media de la persona ocasionan una gran cantidad de pacientes/año de discapacidad. La presenciade nuevos síntomas musculoesqueléticos en un paciente, es la actividad de consulta que más tiempo consume de los médicos. Juntas, las enfermedades reumáticas sonla causa más prevalente de incapacidad física crónica y la principal causa de discapacidad y limitación de la actividad para los trabajadores.El impacto económico de la artritis, las enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas es enorme, siendo aproximadamente el 1% cada año. Estas patologías requierenmás servicios médicos que la población general, no sólo para el manejo de su enfermedad reumática sino para aquellas enfermedades comórbidas que adicionan costosmédicos y exacerban la discapacidad física. Con el envejecimiento progresivo de la población, debemos esperar un número mayor de artríticos así como otras enfermedadescrónico degenerativas. En nuestro país, las pocas estadísticas oficiales que hay demuestran que las enfermedades musculoesqueléticas también son causa frecuente deincapacidad, estando dentro de las primeras cinco causas de morbilidad e incapacidad de los 16 a 44 años tanto en hombres (problemas musculoesqueléticos noespecificados) como en mujeres (artritis reumatoide) durante los 5 últimos años.Los reumatólogos han aportado a través del tiempo experiencias invaluables a la Medicina como en la utilización de esteroides y antiinflamatorios y han profundizado ensus mecanismos de acción. El laboratorio ha contribuido en el diagnóstico serológico mediante determinación de autoanticuerpos y la descripción de los mecanismos dedaño inmunológico. Actualmente, los especialistas del laboratorio son pioneros en la creación de instrumentos de medición objetivos para enfermedades crónicas y avanzacon paso seguro hacia el diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades reumáticas. La Reumatología, se nutre como ninguna, de la anatomía, fisiología,bioquímica, genética, patología e inmunología y obliga a sus estudiosos a ejercer los más profundos conceptos del arte del diagnóstico y la correlación básico-clínica.El mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatogénicos de las enfermedades reumáticas y los recientes descubrimientos a nivel de biología molecular e inmunogenéticahan llevado al desarrollo de nuevos medicamentos con menos efectos colaterales, mayor potencia y capacidad de control temprano de las diferentes enfermedadesreumáticas.Hay un impacto creciente de las enfermedades del hueso y la articulación en pacientes y sistemas de salud, alrededor del mundo. Los traumas musculoesqueléticosocasionados a consecuencia de la guerra en población joven; como es el caso de Colombia , el envejecimiento progresivo de la población; las enfermedades reumáticascomo principal causa de la mitad de las enfermedades crónicas en mayores de 65 años; las fracturas ocasionadas por la osteoporosis y la lumbalgia como causaimportante de días laborales perdidos, han hecho reflexionar a la comunidad mundial y con apoyo de las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud, se hadecretado a la década del año 2000 al 2010 como la década del Hueso y la Articulación. (Annual review of Rheumatology 1996). 41
  41. 41. CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS Cuadro 1. Clasificación de las enfermedades reumáticas 1.Artritis reumatoide 6.Polimiositis y dermatomiositis 2.Poliartritis juvenil 7.Vasculitis necrosante 3.Lupus eritematoso generalizado 8.Síndrome de Sjögren 4.Esclerosis generalizada progresiva (escleroderma) 9.Síndromes de sobreposición 5.Fascitis difusa con o sin eosinofilia 10.Fiebre reumática 11.OtrasEs difícil hablar en forma general de todas las enfermedades reumáticas inflamatorias porque a pesar de que las manifestaciones clínicas son similares, cada una de ellastiene una etiología y una fisiopatología diferentes dependiendo del órgano u órganos que estén afectando.Estas enfermedades tienen en su mayoría una etiología autoinmune y esto amplía la participación que tiene el laboratorio en la contribución con el médico para sudiagnóstico. Es necesario considerar la clínica de los pacientes y los aportes del laboratorio ya que el diagnóstico de cada una de ellas es complicado, si se tiene en cuenta,que las manifestaciones en el inicio de la enfermedad son muy similares. 42
  42. 42. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO EN LAS ENFERMEDADES REUMATICASA pesar de que se ha considerado siempre que el diagnóstico de las enfermedades reumáticas es ante todo clínico, que depende en su mayoría de un excelenteinterrogatorio y buen examen físico. No se puede desconocer la importancia del laboratorio en el proceso del diagnóstico de algunas de ellasSon muy variadas las pruebas de laboratorio que existen para el diagnóstico de estas y aunque ninguna de ellas es específica para una enfermedad determinada, son muyútiles en la orientación que pueden darle al médico en el inicio de la enfermedad y en el seguimiento del paciente.La evaluación de los pacientes por el laboratorio constituye una ayuda eficaz en los pacientes con enfermedades reumáticas. No existe un conjunto de “pruebasreumáticas” que permitan realizar un diagnóstico definitivo de una enfermedad. Los análisis son útiles para corroborar o excluir un diagnóstico, facilitar el seguimientode una enfermedad, determinar la afectación de otros órganos o para valorar la eficacia de un tratamiento.Las pruebas de laboratorio pueden auxiliar en la evaluación y tratamiento de pacientes con enfermedades reumáticas, pero pocas veces son definitivas, por lo que siempredeben ser solicitadas e interpretadas en el contexto clínico específico de cada caso. Estas pruebas deben sugerir un diagnóstico y un tratamiento específico, además decontribuir en el pronóstico.En los pacientes con manifestaciones reumatológicas, la evaluación de laboratorio es útil para el diagnóstico diferencial cuando la sospecha clínica es específica.La utilidad diagnóstica de las pruebas de laboratorio puede evaluarse mediante cuatro características: 1) sensibilidad, que es la probabilidad de que la prueba sea positivacuando la persona tiene la enfermedad, esto es, los “verdaderos positivos”; 2) especificidad, es la probabilidad de que la prueba sea negativa cuando la persona no tienela enfermedad, esto es los “verdaderos negativos”; 3) el valor predictivo positivo es la probabilidad de que una persona tenga la enfermedad cuando la prueba es positiva,y 4) el valor predictivo negativo es la probabilidad que la persona no tenga la enfermedad cuando la prueba es negativa. 43
  43. 43. A continuación se citan las principales pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas según la clasificación que se presenta en elcuadro 1 . Aquí se mencionarán y definirán y aunque no todas se realicen a la vez , son las pruebas que en términos generales pueden orientar un diagnóstico . Másadelante cuando se trate cada una de las enfermedades elegidas en este capítulo se podrán resaltar las más apropiadas para cada patología . CUADRO HEMÁTICO No todos los pacientes necesariamente presentan anormalidades en el cuadro hemático , no existen valores predeterminados, dependen definitivamente de la actividad de la enfermedad . Sin embargo es común observar con relación a los glóbulos rojos una ligera hipocromía . Un recuento de leucocitos bajo puede observarse en pacientes con lupus eritematoso (LES), también se observa en pacientes con artritis reumatoide (AR) . Un recuento de plaquetas bajo se observa como manifestación de lupus. Todos estos elementos celulares pueden disminuir como respuesta a una supresión de la médula ósea ocasionada por varios fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades reumáticas, especialmente los fármacos inmunosupresores que tienen toxicidad de médula ósea . Se debe estar atento del número de polimorfo-nucleares al realizar un recuento diferencial, esto puede significar la presencia y avance de un proceso inflamatorio. También debe considerarse que un paciente con una enfermedad reumática o cualquier otra, no necesariamente tiene una sola patología y que la neutrofilia puede ser producida por una afección diferente. Una alta predominancia de leucocitos se observa también en enfermedades de tipo infeccioso. Una disminución de hemoglobina y de glóbulos rojos se observan al presentarse una pérdida de sangre o en enfermedades de tipo inflamatorio crónico que puede estar presentando el paciente, diferentes a las afecciones reumáticas . ANÁLISIS DE LA ORINA Algunas enfermedades reumáticas suelen presentar proteínas en la orina. Pueden estar presentes en cualquier enfermedad intrínseca de los riñones, pero son un hallazgo importante en aquellas enfermedades en donde el riñón se ve gravemente afectado como en la nefritis lúpica, donde los glóbulos rojos y los cilindros hemáticos también se presentan. Las proteínas en orina también pueden aparecer en la orina como consecuencia de una toxicidad de los medicamentos administrados a los pacientes que incluyen la terapia con oro o con penicilamina. 44

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