2. PROGRAMA
• El proceso de la reforma de la salud a partir de 2005.
• El derecho a la salud, el derecho a la protección de la
salud y la Ley 18.211.
• El MSP como organismo rector. Separación de ASSE.
• Los principios y objetivos del SNIS
• Los efectores del SNIS. El papel del mutualismo.
• El SNS y el FONASA. La JUNASA. Beneficiarios del
SNS.
• El cambio del modelo de atención. APS. Priorización del
Primer Nivel. El PIAS: programas y prestaciones.
Prestaciones adicionales. Las metas asistenciales:
descripción, resultados de la Institución y metas en
ejecución.
3. PROGRAMA
(continuación)
• El cambio del modelo de gestión. La articulación y
complementación entre instituciones, casos de la
Institución (ANCAP, BHU y CAVDYR). El Contrato de
Gestión con la JUNASA. Indicadores.
• El cambio en el modelo de financiamiento.
Financiamiento del SNS. Financiamiento de los
prestadores, doble sistema de transición. Cuota salud,
cápitas y metas.
• Derechos y Deberes de los usuarios y pacientes.
• Innovaciones en el FNR.
• Evaluación de la reforma y perspectivas.
5. LA ACTUAL REFORMA DEL
SISTEMA DE SALUD
Proceso gradual
• Leyes
• Decretos
• Ordenanzas del MSP
• Resoluciones de la JUNASA
• Contrato de Gestión entre prestadores y
JUNASA
• Toda una serie de medidas que los prestadores
van adoptando en ejecución del mismo
6. Inicio: CONSEJO CONSULTIVO
• Consejo Consultivo para la Implementación del Sistema
Nacional Integrado de Salud (Decreto 133/005)
• Integración
– Ministerio de Salud Pública que lo presidirá.
– Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
– Organizaciones de los trabajadores de la Salud Privada,
MSP e Instituciones Públicas de Salud.
– Organizaciones de médicos de Montevideo y del Interior del
país.
– Asociación Odontológica Uruguaya y la Federación
Odontológica Uruguaya del Interior
– Organizaciones profesionales de psicólogos del país.
– Universidad de la República - Área de la Salud.
– Congreso de Intendentes.
– Organizaciones representativas de los usuarios
7. LEYES CLAVE DE LA REFORMA
• Ley 17. 930 - Presupuesto Nacional, artículos 264 y
265 – Bases programáticas de la reforma.
• Ley 18.131 - Creación del Fondo Nacional de Salud
(FONASA)
• Ley 18.161 - Creación de la Administración de
Servicios de Salud el Estado (ASSE) como Servicio
Descentralizado
• Ley 18.211 - Creación del Sistema Nacional Integrado
de Salud (SNIS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS)
8. OTRAS LEYES A CONSIDERAR QUE
IMPACTAN EN EL SECTOR
• Ley 18.331 – Protección de datos personales y hábeas
data
• Ley 18.335 – Derechos y Deberes de Usuarios y
Pacientes
• Ley 18.426 – Salud Sexual y Reproductiva
• Ley 18.473 – Voluntad anticipada
9. EL PROCESO DE LA REFORMA
DE LA SALUD
• ETAPAS FUTURAS:
– Otros Decretos Reglamentarios de SNIS
– Incorporación gradual de cónyuges y
concubinos (de 2010 a 2013)
– Incorporación de personas amparadas a
seguros convencionales o cajas de auxilio
(1/1/2010) – Actual tema de debate
• SETS
• CATAE
– Nuevas Leyes posteriores ampliando el SNIS
10. EJES PRINCIPALES
DE LA REFORMA
Sistema Nacional Integrado de Salud
• OBJETIVO: establecer la atención integral de todos los
habitantes residentes en el país, garantizando su cobertura
equitativa y universal.
• SE ARTICULA: sobre la base de la complementación público-
privada y tendrá como
• ESTATEGIA: APS, privilegiando el primer nivel de atención, las
acciones de promoción, prevención y rehabilitación.
• SE FINANCIA: por un SEGURO NACIONAL DE SALUD, con
aportes de:
– Estado,
– Empresas públicas y privadas
– Hogares beneficiarios
11. DISTINTICIONES PREVIAS
NECESARIAS
• SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD
(SNIS)
– Todas las personas que residen en el país, sea que
paguen la cuota directamente o las pague el SNS-
FONASA
• SEGURO NACIONAL DE SALUD (SNS)
– Personas que la ley específicamente establece
• FONDO NACIONAL DE SALUD (FONASA)
– Fondo que financia al SNS que se constituye en el
BPS pero su titular y destinatario es la JUNASA
12. EL DERECHO
A LA SALUD
EL DERECHO
A LA PROTECCIÓN DE LA
SALUD
Y
LA LEY 18.211
13. CONCEPTO DE SALUD
• No solo ausencia de enfermedad.
• Categoría BIO-PSICO-SOCIAL
Constitución de la OMS:
• La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades. (Preámbulo)
Constitución de la República
• El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la
salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento
físico, moral y social de todos los habitantes del país. (Art. 44)
14. LEY 18.211
• ARTÍCULO 1º.
La presente ley reglamenta el derecho a
la protección de la salud que tienen
todos los habitantes residentes en el
país y establece las modalidades para su
acceso a servicios integrales de salud.
Sus disposiciones son de orden público e
interés social.
15. EL DERECHO A LA SALUD
Constitución
• Artículo 44º.
El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas
con la salud e higiene públicas, procurando el
perfeccionamiento físico, moral y social de todos los
habitantes del país.
Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud,
así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado
proporcionará gratuitamente los medios de prevención y
de asistencia tan solo a los indigentes o carentes de
recursos suficientes.
• Artículo 72º.
La enumeración de derechos, deberes y garantías hecha
por la Constitución, no excluye los otros que son
inherentes a la personalidad humana o se derivan de la
forma republicana de gobierno
16. EL DERECHO A LA SALUD
Nivel Internacional
• Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y
Culturales
• Artículo 12º.
Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de
toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental.
• Artículo 2º.
Cada uno de los Estados Partes en el presente Pacto se
compromete a adoptar medidas, tanto por separado como mediante
la asistencia y la cooperación internacionales, especialmente
económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que
disponga, para lograr progresivamente, por todos los medios
apropiados, inclusive en particular la adopción de medidas
legislativas, la plena efectividad de los derechos aquí reconocidos.
17. DERECHO A LA SALUD
Conclusiones
• Derecho a la Salud reconocido por la Constitución
• Contenido del Derecho a la Salud
– Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales: el más alto nivel posible de salud que los Estados
deben lograr progresivamente
• La protección contra agresiones de terceros y no
discriminación es inmediata
• Las prestaciones de salud se adecuan a la realidad social y
económica de cada Estado
– Ley 18.211: Regula el Derecho a la Protección de la Salud:
• Establece Derechos y Obligaciones
– Prestaciones de Salud: Mínimo Obligatorio – El que
determine taxativamente el Poder Ejecutivo
– Por sobre ese límite – Libertad de Contratación
• Establece un sistema de atención a la salud
• Establece un seguro de cobertura en salud
19. USUARIOS DEL SNIS
• Todas las personas residentes en el territorio
nacional que se registren en forma espontánea
o a solicitud de la JUNASA, en una de las
entidades prestadoras que lo integren.
• PERSONAS
–USUARIOS DEL SNS
–USUARIOS DEL SISTEMA PERO NO
DEL SEGURO – Socios:
»Individuales (incluyendo vitalicios)
»Convenios Colectivos
20. USUARIOS DEL SNIS
• Libertad de elección y corralito
– Apertura durante el mes de febrero/2009
– Autorización de cambios por vía de excepción
por la JUNASA
• Cambio de domicilio por departamento
• Inaccesibilidad superviniente
• Problemas asistenciales
• Todos los usuarios mayores de 65 años: por
cambio de domicilio o inaccesibilidad
supervinientes no se puede rechazar la afiliación
por las IAMC
• No doble cobertura a cargo del SNIS
22. EL ESTADO COMO RECTOR
Y PRESTADOR ASISTENCIAL
• Antes
– MSP era:
• Organismo rector de la salud
• Prestador de asistencia
» Juez y Parte
• Ahora
– se separan las funciones de rectoría y de prestación de
los servicios de salud:
» Rectoría: MSP / JUNASA
» Asistencia: ASSE
23. Funciones Esenciales del MSP
• IMPLEMENTAR EL SNIS (políticas, normas, programas, etc.)
• VIGILANCIA EN SALUD (enfermedades transmisibles y no
transmisibles, fármaco y tecnovigilancia, etc.)
• PROGRAMAS NACIONALES (protocolizar programas, control
de calidad de tecnología, medicamentos, Comisiones
Nacionales de Bioética y Calidad, Infecciones Hospitalarias,
Mercosur, etc.)
• POLICIA SANITARIA (habilitaciones, control, inspección,
Comisión de Salud Pública, etc.)
24. Ley 18.161
Descentralización de ASSE
• ASSE deja de integrar el MSP y se crea como SERVICIO
DESCENTRALIZADO.
• ASSE organizará y gestionará de manera descentralizada
los servicios que hoy integraban el MSP destinados al
cuidado de la salud en su modalidad preventiva y el
tratamiento de los enfermos.
• ASSE será dirigida y administrada por un Directorio
compuesto de cinco miembros y cuando el Poder Ejecutivo
elabore la propuesta de directores tendrá especialmente
en cuenta como condiciones personales de dos de los
cinco miembros que ellos representen respectivamente a
los usuarios y a los trabajadores de ASSE.
• Con aprobación del Poder Ejecutivo ASSE podrá fijar
aranceles y contraprestaciones por sus servicios.
26. LOS PRINCIPIOS DEL SNIS
• La promoción de la salud con énfasis en los factores
determinantes del entorno y los estilos de vida de la
población.
• La intersectorialidad de las políticas de salud
respecto del conjunto de las políticas encaminadas a
mejorar la calidad de vida de la población.
• La cobertura universal, la accesibilidad y la
sustentabilidad de los servicios de salud.
• La equidad, continuidad y oportunidad de las
prestaciones.
27. LOS PRINCIPIOS DEL SNIS
• La orientación preventiva, integral y de contenido
humanista.
• La calidad integral de la atención que, de acuerdo
a normas técnicas y protocolos de actuación,
respete los principios de la bioética y los derechos
humanos de los usuarios.
• El respeto al derecho de los usuarios a la decisión
informada sobre su situación de salud.
• La elección informada de prestadores de servicios
de salud por parte de los usuarios.
28. LOS PRINCIPIOS DEL SNIS
• La elección informada de prestadores de servicios
de salud por parte de los usuarios.
• La participación social de trabajadores y usuarios.
• La solidaridad en el financiamiento general.
• La eficacia y eficiencia en términos económicos y
sociales.
• La sustentabilidad en la asignación de recursos
para la atención integral de la salud.
29. LOS OBJETIVOS DEL SNIS
• Alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población
mediante el desarrollo integrado de actividades dirigidas a
las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos
saludables de vida, y la participación en todas aquellas que
contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de la
población.
• Implementar un modelo de atención integral basado en una
estrategia sanitaria común, políticas de salud articuladas,
programas integrales y acciones de promoción, protección,
diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y
rehabilitación de la salud de sus usuarios, incluyendo los
cuidados paliativos.
• Impulsar la descentralización de la ejecución en el marco
de la centralización normativa, promoviendo la coordinación
entre dependencias nacionales y departamentales
30. LOS OBJETIVOS DEL SNIS
• Organizar la prestación de los servicios según niveles de
complejidad definidos y áreas territoriales.
• Lograr el aprovechamiento racional de los recursos
humanos, materiales, financieros y de la capacidad
sanitaria instalada y a instalarse.
• Promover el desarrollo profesional continuo de los recursos
humanos para la salud, el trabajo en equipos
interdisciplinarios y la investigación científica.
• Fomentar la participación activa de trabajadores y usuarios.
• Establecer un financiamiento equitativo para la atención
integral de la salud.
32. EFECTORES DEL SNIS
• En todo caso debe tratarse de prestadores integrales
• PRIVADOS
– IAMC (Institución de Asistencia Médica Colectiva)
• Mutualistas
• Cooperativas Médicas
– Ahora deben transformarse en IAMPP (Institución de
Asistencia Médica Privada de Profesionales)
• Algunas instituciones que mantienen tipos de la ley
10.384 de 1943 (sociedades de producción sanitaria y
centros de asistencia Gremiales, tipo que ya no existe)
– SEGUROS PRIVADOS INTEGRALES
• PÚBLICOS
– ASSE (Administración de los Servicios de Salud del
Estado)
33. VIGENCIA DEL MUTUALISMO
• Sistema nacido en Uruguay y América hace 156 años
• Mutualistas en sentido estricto: 4 – Asociación Española
Primera de Socorros Mutuos, Casa de Galicia,
Mutualista Hospital Evangélico (integrantes de UMU) y
Círculo Católico de Obreros del Uruguay
• Característica: PACIENTE es la vez:
– USUARIO,
– ASOCIADO Y POR ENDE DUEÑO DE LA INSTITUCIÓN
34. VIGENCIA DEL MUTUALISMO
PRINCIPIOS DEL MUTUALISMO
• AUSENCIA DE FIN DE LUCRO
• ORGANIZACIÓN DEMOCRÁTICA Y AUTONOMÍA DE
GESTIÓN
– Órganos de la Institución electos por los socios
– Participación (art. 12º Ley 18.211) de:
• Usuarios – Consejo Directivo, Asamblea General,
Asamblea Representativa, Comisión Fiscal, Comisión
Electoral.
• Trabajadores – Consejo Directivo: Miembros Plenos
• Mayor incidencia que los Consejos Consultivos y Asesores
de los prestadores que no son IAMC
35. VIGENCIA DEL MUTUALISMO
PRINCIPIOS DEL MUTUALISMO
(continuación)
• LIBERTAD DE ADHESIÓN
• SOLIDARIDAD
– Modelo original: solidaridad intergeneracional
– Equidad en los aportes
• IGUALDAD DE ACCESO A LAS PRESTACIONES
• NEUTRALIDAD (cosmopolitismo y tolerancia)
– no discriminación por razones políticas, ideológicas,
filosóficas, religiosas, sociales
36. EL SEGURO NACIONAL
DE SALUD Y EL
FONASA
LA JUNTA NACIONAL DE
SALUD
BENEFICIARIOS DEL SNS
37. SNS Y FONASA
• SEGURO NACIONAL DE SALUD (SNS):
– Administrado por la JUNASA.
– Otorga la cobertura financiera de la atención en salud de
las personas beneficiarias del SNS.
• FINANCIADO POR EL FONDO NACIONAL DE SALUD
(FONASA):
– Se constituye en el BPS.
– Pero su titular y destinatario es la JUNASA.
– El BPS recauda los aportes y paga las cuotas salud por
orden de la Junta.
39. JUNTA NACIONAL DE SALUD
• Organismo Desconcentrado
• Dependiente del MSP
• Honorario
• INTEGRACIÓN
– 7 Miembros titulares y sus respectivos alternos, designados
por el Poder Ejecutivo
• 4 Estatales
– 2 MSP > Uno de ellos Preside la JUNASA
– 1 MEF
– 1 BPS
– 3 Privados > Duración de 2 años y procedimiento
democrático de selección
• 1 Prestadores – Acuerdo de rotación UMU/FEMI apoyado
por COSEM y FECOMI.
• 1 Trabajadores – PIT/CNT
• 1 Usuarios – Selección del Poder Ejecutivo a propuesta
de dos organizaciones de usuarios
40. JUNTA NACIONAL DE SALUD
COMETIDOS
• Administrar el SNS
• Velar por la observancia de los principios
rectores y objetivos del SNIS
41. JUNTA NACIONAL DE SALUD
POTESTADES
• Suscribir con los prestadores que integren el SNIS los
contratos de gestión.
• Aplicar los mecanismos de financiamiento de la atención
integral a la salud que corresponda a los usuarios del SNIS y
fiscalizar la efectiva integración de los aportes al FONASA que
se determinan en el Capítulo VII de la ley.
• Disponer el pago de:
– Cuotas salud a los prestadores que integren el SNIS, de
acuerdo a sus padrones de usuarios y previa verificación del
cumplimiento de las obligaciones a su cargo.
– Aportes al FNR por los beneficiarios del SNS
42. JUNTA NACIONAL DE SALUD
POTESTADES
• Controlar las relaciones entre los prestadores que integren el
SNIS y entre estos y terceros.
• Disponer la suspensión temporal o definitiva, total o parcial, del
pago de cuotas salud en caso de incumplimiento de las
obligaciones a cargo de los prestadores.
• Elaborar el proyecto de su reglamento interno de funcionamiento
que elevará al Poder Ejecutivo para su aprobación.
• Autorizar la integración al SNIS a las entidades asistenciales
integrales, previa su evaluación.
• Establecer y asegurar de acuerdo a las normas dictadas por el
MSP, los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los
distintos niveles de atención.
43. JUNTA NACIONAL DE SALUD
POTESTADES
• Asesorar preceptivamente al MSP en los casos de:
– Creación, clausura o suspensión de servicios de atención
médica.
– Construcción, reforma o ampliación de plantas físicas
destinadas a la atención médica.
– Adquisición, enajenación, cesión y constitución de otros
derechos reales sobre bienes inmuebles y equipos
sanitarios.
• Fomentar el establecimiento de redes de atención
• Autorizar los contratos entre prestadores y entre estos y
terceros cuyo objeto sean las prestaciones obligatorias.
44. JUNTA NACIONAL DE SALUD
POTESTADES
• Auditar la atención brindada por las Instituciones a los efectos
de autorizar el pago de las cuotas salud.
• Emitir opinión preceptiva previa a la fijación de la cuota salud
por el Poder Ejecutivo.
• Autorizar el ejercicio de la dirección y el gerenciamiento de las
entidades integrantes del SNIS y la provisión de los mismos
por las mismas personas, solamente en los casos en que se
formalicen alianzas estratégicas entre prestadores o cuando
uno de ellos asuma el gerenciamiento del otro.
45. JUNTA NACIONAL DE SALUD
POTESTADES
• Solicitar el registro de los usuarios del SNIS en un prestador, de
acuerdo a lo que disponga la reglamentación.
• Requerir a los prestadores información sobre la asistencia brindada.
• Establecer un sistema de recepción de quejas y denuncias de usuarios
del SNIS, así como mecanismos de solución de diferendos entre estos
y los prestadores, sin perjuicio de los recursos administrativos y
judiciales correspondientes.
• Elevar anualmente al Poder Ejecutivo una rendición de cuentas.
• Requerir información y documentación a los prestadores.
• Sancionar a los prestadores por incumplimiento del contrato de gestión
47. BENEFICIARIOS DEL SNS
• Trabajadores dependientes de la actividad privada
• Funcionarios de la Dirección de Arquitectura del MTOP
• Patrones de empresas unipersonales de Industria y Comercio
hasta con un dependiente, sin cónyuge colaborador y que se
encuentren al día con sus aportes.
• Cónyuges de titulares de empresas unipersonales de Industria
y Comercio que se encuentren en tal situación que configure una
relación de subordinación laboral (actividad personal,
subordinación jurídica y remuneración).
• OPCIONAL:
– Patrones de empresas Rurales - y cónyuges
colaboradores - hasta con un dependiente
– Monotributistas: y su cónyuge o concubino(a)
colaborador(a), con hasta un dependiente.
• Las cuidadoras del Instituto del Niño y el Adolescente del
Uruguay.
• Los contratados a término por el Estado (no son funcionarios
públicos).
48. BENEFICIARIOS
FUNCIONARIOS PÚBLICOS
• Funcionarios Públicos de la Administración Central
– (con excepción de los Ministerios de Defensa Nacional y
del Interior que ya tengan cobertura en sus Organismos)
• Poder Legislativo
– Incluyendo legisladores
• Poder Judicial
• Tribunal de Cuentas
• Corte Electoral
• Tribunal de lo Contencioso Administrativo
• Entes Autónomos
– Industriales y Comerciales
– Enseñanza
• Servicios Descentralizados
49. BENEFICIARIOS
JUBILADOS
• Jubilados dependientes y no dependientes (OPCIONAL):
– cuyo haber jubilatorio total no supere la suma de 2,5 BPC
(Base de Prestaciones y Contribuciones) mensuales y
además,
– integren hogares donde el promedio de ingresos por todo
concepto, por integrante no supere la suma de 2,5 BPC
mensuales.
– Aportando un 3% de su pasividad
• Los trabajadores integrantes del SNS (privados y públicos
- dependientes y no dependientes ) que se jubilen,
continúan amparados al mismo, sin límite de ingresos:
– con derecho a la cobertura de salud propia y de su familia y
– realizando los aportes sobre el total de haberes jubilatorios
por los cuales se jubila.
50. HIJOS MENORES DE 18 Y
MAYORES CON DISCAPACIDAD
• Hijos de trabajadores dependientes públicos o privados
amparados en el FONASA.
• Hijos de patrones unipersonales amparados (no
monotributistas).
• Hijos de cónyuge o concubino del usuario del SNS y a
cargo del usuario.
• Hijos discapacitados del usuario o del cónyuge o
concubino mayores de 18: declaración judicial o
declaración del BPS.
51. HIJOS – SITUACIÓN ESPECIAL
• Hijos que tenían derecho siendo menores a la
cobertura del SNS.
• Pueden optar por la cobertura del SNS entre los 18 y
hasta cumplir los 21 años de edad:
– Pagando directamente una cuota especial al
prestador y la cuota correspondiente al FNR; total
$807 ($69 para FNR).
52. SITUACIÓN ESPECIAL
SOCIOS VITALICIOS
• Se mantiene la prohibición de nuevos vitalicios.
• Se deben respetar los derechos adquiridos.
• Las Instituciones no pueden cobrar por los vitalicios
cuotas salud al FONASA.
• Están exceptuados de realizar los aportes, salvo si
tienen hijos a cargo, pero en ese caso será de 3% y
no de 6%.
53. LA ESTRATEGIA DE LA REFORMALA ESTRATEGIA DE LA REFORMA
Cambio en el modelo
de atención
Cambio en el modelo
de gestión
Cambio en el modelo
de financiamiento
Sistema Nacional
Integrado de Salud
Seguro Nacional
de Salud
55. ESTRATEGIA DEL SNIS
Ley 17.930 – art. 264
• El SNIS se articulará sobre la base de la
complementación público-privada y tendrá como
estrategia global la atención primaria en salud,
privilegiando el primer nivel de atención, las acciones de
promoción, prevención y rehabilitación.
• APS – como estrategia (Alma-Ata)
• Énfasis en el Primer Nivel – buscando mayor
resolutividad
56. PRESTACIONES OBLIGATORIAS A
USUARIOS DEL SNIS
• ART. 45.-
Las entidades públicas y privadas que integren el SNIS deberán
suministrar a su población usuaria los programas integrales de
prestaciones que apruebe el MSP, con recursos propios o
contratados con otros prestadores integrales o parciales públicos
o privados.
Los programas integrales de prestaciones incluirán:
A) Actividades de promoción y protección de salud dirigidas a las
personas.
B) Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado y oportuno de los
problemas de salud-enfermedad detectados.
C) Acciones de recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos
según corresponda.
D) Acceso a medicamentos y recursos tecnológicos suficientes.
57. PRESTACIONES OBLIGATORIAS A
USUARIOS DEL SNIS
• ART. 45.- (continuación)
La reglamentación de la presente ley definirá taxativamente las
prestaciones incluidas, que serán descriptas en términos de sus
componentes y contarán con indicadores de calidad de los
procesos y resultados, conforme a los cuales la JUNASA auditará la
atención brindada a los efectos de autorizar el pago de cuota salud a
los prestadores.
58. PRESTACIONES
CATÁLOGO OBLIGATORIO
– Decreto 465/008
– ANEXO I – PROGRAMAS NACIONALES
• Salud de la Niñez
• Salud de la Mujer y Género
• Salud del Adolescente
• Salud del Adulto Mayor
• Salud Bucal
• Salud Mental
• Discapacidad
• ITS-Sida (Infecciones de Transmisión Sexual)
• Nutrición
• Atención a Usuarios Problemáticos de Drogas
• Control del Tabaco
59. PRESTACIONES
– Decreto 465/008
– ANEXO II – CATÁLOGO DE PRESTACIONES OBLIGATORIAS
Cap. 1) Modalidades de atención médica
Cap. 2) Especialidades médicas, otros profesionales y
técnicos para el control y la recuperación de la salud
Cap. 3) Procedimientos diagnósticos
Cap. 4) Procedimientos terapéuticos y de rehabilitación
Cap. 5) Salud bucal
Cap. 6) Medicamentos y vacunas
• Medicamentos – Formulario Terapéutico de
Medicamentos (FTM) Modificación de los Anexos del
Decreto Nº 265/006 de 7 de agosto de 2006.
• Vacunas
Cap. 7) Transporte sanitario
Cap. 8) Interpretación
60. – Decreto 289/009: Prestaciones sujetas a
protocolo o normatización por el MSP,
mientras estos no se emitan, no son
prestaciones obligatorias.
PRESTACIONES
61. PRESTACIONES - Medicamentos
FTM
• ANEXO I – Por los prestadores del SNIS a todos los usuarios del
SNIS
– Vía de Administración: V/O – I/M – IV – Otros
– Nivel de indicación
A) Ambulatorio
• Medicina General
• Internación Domiciliaria
B) Especialista en ambulatorio
C) Internación
• C1) Internación General
• C2) En Áreas Críticas
62. FTM
• ANEXO II Y III – Fondo Nacional de Recursos
(protocolizados)
• ANEXO IV – Fórmulas nutricionales
PRESTACIONES - Medicamentos
63. PRESTACIONES
CONCLUSIÓN IMPORTANTE:
• INTEGRALIDAD NO ES SINÓNIMO DE ILIMITACIÓN O
INDETERMINACIÓN DE PRESTACIONES
• LAS PRESTACIONES OBLIGATORIAS HACIA LOS
ASOCIADOS SON SOLAMENTE AQUELLAS QUE ESTÁN
EXPRESAMENTE ESTABLECIDAS EN EL PLAN
INTEGRAL DE ASISTENCIA A LA SALUD (PIAS)
• INTEGRALIDAD SIGNIFICA LA TOTALIDAD DEL
PROCESO ASISTENCIAL DESDE LA PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN A LOS CUIDADOS PALIATIVOS
64. PRESTACIONES
Las prestaciones no incluidas en el catálogo
• Por ejemplo: habitación individual, estudios de diagnóstico
novedosos, ciertas intervenciones quirúrgicas.
• Serán acordadas entre prestadores y usuarios, en régimen de
libre contratación.
– Pre-pago
– Pago por acto
• Cuando se trate de prestaciones sanitarias, el MSP las
controlará en sus aspectos técnicos.
65. CONTRATO DE GESTIÓN
PRESTACIONES
Beneficios preexistentes.
• En caso de que el prestador hubiera concedido
beneficios especiales en materia de tasas
moderadoras a integrantes de determinados
colectivos con anterioridad a su ingreso al SNS,
deberá mantenerlos durante la vigencia de este
contrato.
66. CONTRATO DE GESTIÓN
PRESTACIONES
Internación por afecciones psíquicas:
• En caso de trabajadores privados y propietarios
de unipersonales con no más de un trabajador
subordinado.
• Primeros 30 días cubiertos por el prestador
• Hasta cinco meses más el BPS reembolsa
al prestador.
67. CONTRATO DE GESTIÓN
PRESTACIONES
(continuación)
• Jubilados (de la ley anterior) afiliados de IAMC, que sean beneficiarios
del SNS.
• Prestaciones sin pago de tasas moderadoras (solo pagan timbre
profesional):
– 3 órdenes a consulta médica (dos a consultorio y una a domicilio,
siendo esta última canjeable por otra orden a consultorio).
– 2 medios tiques de medicamentos o análisis clínicos.
– 1 rutina básica semestral, una radiografía y un ECG anual.
• Las órdenes a consulta médica y los medios tiques no utilizados serán
acumulables dentro de los doce meses siguientes al mes en el que
fueron generados.
• La rutina básica comprende: hemograma completo, glicemia,
creatinina, colesterol total y HDL y examen de orina.
• El SNS paga a las IAMC mensualmente, por usuarios comprendidos,
un sustitutivo de órdenes y tiques equivalente a $101.45, cuyo valor se
ajustará según lo determine el Poder Ejecutivo.
68. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Equipo de salud del primer nivel
• Para establecer un proceso de atención basado en un vínculo
longitudinal, a lo largo del tiempo, de los usuarios con un equipo de
salud de referencia, integrado según las pautas que determine el MSP.
– META A PARTIR DEL 1/07/2009: Elección y/o asignación de
médico de referencia en pediatría, medicina general y ginecología,
para menores de 15 años y mayores de 44.
• Adoptar las medidas para que este equipo tenga la mayor capacidad
resolutiva respecto de los problemas de salud que atienda en el primer
nivel, en el marco de las guías y protocolos institucionales y de las
normas aprobadas por el MSP.
– Guías en materia de diabetes e hipertensión arterial
• Confeccionadas por cada prestador y aprobadas por el MSP
• El MSP va a auditar su cumplimiento
69. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
(continuación)
Promoción y prevención de salud
de niños y mujeres
• Programas Nacionales de Atención de la Niñez y de Salud de la
Mujer y Género
• Metas, anuales, de control trimestral, que condicionan pago de
componente meta:
– Niñez: derivación de recién nacidos, captación de recién
nacidos, controles primer año, lactancia materna según pauta,
Ecografía de Cadera, Vacunas
– Embarazo y Parto: captación en el primer trimestre, HIV y
VDRL, derivación a odontólogo, historia SIP, control
odontológico en puérperas
70. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
(continuación)
Problemas de salud prevalentes – IMPLEMENTAR:
• Programas específicos tendentes a lograr una adecuada identificación
de las necesidades de salud de sus usuarios y la implementación de
respuestas de atención integral a los problemas que se detecten.
• Actividades de prevención secundaria vinculadas a la enfermedad
hipertensiva, diabetes y patologías oncológicas, en especial cáncer de
mama, cuello uterino y colon.
• Sistema de información (electrónica o en papel) para identificar los
usuarios con algunos de los factores de riesgo o enfermedades
prevalentes, conformando una base de datos que facilite el plan de
seguimiento, que implemente la referencia específica a un equipo de
salud del primer nivel de atención y que realice los registros
asistenciales en forma adecuada para cada usuario.
71. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
(continuación)
Tabaquismo, Drogodependencia
y Patologías Psiquiátricas Crónicas
• El prestador asumirá las prestaciones obligatorias que en materia
de lucha contra el tabaquismo, la drogodependencia y las
patologías psiquiátricas crónicas que disponga el Poder Ejecutivo
de acuerdo a lo previsto por el artículo 45 de la Ley 18.211 de 5 de
diciembre de 2007.
• Tratándose de la última patología, el prestador brindará a los
menores de 18 años amparados por el SNS toda la atención, no
rigiendo el límite de 30 días de internación.
72. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
(continuación)
Detección precoz y prevención de enfermedades
• Carné de salud cada 2 años a los que lo soliciten:
– Gratuito (salvo pago timbre profesional) para quienes sea exigible
por sus actividades laborales y que tengan realizadas en la
institución en los últimos 12 meses consultas con médico general,
incluyendo rutinas de control con el alcance que establecen los
Decretos 651/990 y 571/007.
– En los demás casos, se debe pagar la tasa moderadora que
autorice el Poder Ejecutivo.
• Controles de salud gratuitos a niños y adolescentes de hasta 18
años, de los que quedará registro en sus respectivas historias clínicas y
en los carné de salud correspondientes
– Carné de Salud del Niño y de la Niña
– Carné de Salud del Adolescente
73. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
(continuación)
Guías de práctica clínica
• El prestador deberá instrumentar, difundir y controlar la aplicación
por parte de su personal, particularmente el de primer nivel de
atención, de las guías institucionales de práctica clínica para el
manejo diagnóstico y terapéutico:
– hipertensión arterial
– diabetes
– cánceres de mama
– cáncer de cuello uterino,
– cáncer de colon
– deshabituación tabáquica
74. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
(continuación)
Capacitación de recursos humanos
• El prestador deberá incorporar actividades de capacitación
permanente en la gestión clínica y administrativa, como estrategia para
mejorar la calidad de la atención.
– ESTE CURSO
• 20% de personal médico, enfermería y administrativo en
contacto con el usuario
• 50% de los participantes deben ser de policlínica y radio
• 24 horas mínimas (parte puede ser no presencial)
• Materias obligatorias: hipertensión arterial, diabetes, cesación
de tabaquismo y violencia doméstica
• Controlado por el MSP
• Evaluación:
– A los participantes
– Por los participantes
75. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
(continuación)
Complementación asistencial
• La JUNASA fomentará la celebración de acuerdos y convenios
entre prestadores públicos y privados con el objeto de implementar
actividades complementadas en el territorio y racionalizar los
recursos disponibles.
• Los convenios deben presentarse a la JUNASA para la aprobación.
76. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
(continuación)
Acceso a las prestaciones
• Tiempos de espera: Cumplimiento del Decreto 359/007 y las demás
normas referidas a tiempos de espera que establezca el MSP.
– Consulta de Medicina General, Pediatría y Ginecoobstetricia: 24 hs.
– Consulta de Cirugía General: 2 días
– Demás especialidades médicas y quirúrgicas: 30 días
– Intervenciones quirúrgicas de coordinación: 180 días
DISPONIBILIDAD DE UN MÉDICO DE LA ESPECIALIDAD DE LA
INSTITUCIÓN, SI SE TRATA DE ELEGIR MÉDICO, CUANDO
EXISTA DISPONIBILIDAD
• Horarios de atención del primer nivel. Consultas, en Sede Principal, de
medicina general, pediatría, de los servicios de apoyo administrativos y
para la realización de exámenes paraclínicos, de 8 a 20 horas, de lunes a
viernes y de 8 a 14 horas el sábado.
77. CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL
Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN
(continuación)
Acceso a las prestaciones
(continuación)
Coordinación de consultas
• Ofrecer a los usuarios la posibilidad de coordinar telefónicamente
la concurrencia a consultorio para todo tipo de consultas.
– Esta facilidad deberá estar disponible como mínimo en los
mismos horarios que se definen para el primer nivel de
atención. El prestador podrá ofrecer otros canales de
comunicación adicionales,
– Los tiempos de respuesta en la modalidad de atención
telefónica deberán ser comparables con los estándares
exigibles en los servicios de centros de llamadas.
79. MECANISMOS DE CONTROL
Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN
• Inspecciones.
• Habilitaciones.
• Codificación de egresos.
• Enfermedades de notificación obligatoria.
• Comité de infecciones intrahospitalarias
80. MECANISMOS DE CONTROL Y
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
INFORMACIÓN CONTABLE Y ADMINISTRATIVA
• Presentación de estados contables anuales al MSP.
• Publicación de estados contables.
• Comunicar a la JUNASA los datos de la auditoría externa.
• Comunicación de Cesión de derechos, trimestralmente, al
SINADI.
• Información al SINADI, presentada en tiempo y forma
83. EL CAMBIO EN EL
MODELO DE FINANCIAMIENTO
DEL SNS
84. RECURSOS DEL FONASA
• Aportes obligatorios de trabajadores y empresas del sector
privado.
• Aportes obligatorios de los trabajadores del sector público
incorporados al SNS.
• Aportes del Estado y de las personas públicas no estatales sobre
la masa salarial que abonen a sus dependientes incorporados al
SNS.
• Aportes obligatorios de pasivos.
• Aportes obligatorios de personas físicas que no queden incluidas
en los literales anteriores.
• El porcentaje previsto en el artículo 22 de la ley.
• Otros que pudieran corresponderle por aplicación de
disposiciones legales o reglamentarias.
• Las rentas generadas por sus activos, de acuerdo a lo que
establezca la reglamentación.
• Transferencias de Rentas General para atender las insuficiencias
financieras del FONASA debidamente justificadas.
90. NUEVA FORMA DE PAGO DE
CUOTA MUTUAL
DOS SISTEMAS PARALELOS
• CUOTA UNIFORME
– Socios Individuales
– Convenios Particulares
• CUOTA DIFERENCIAL – “CUOTA SALUD”
– BPS por los Beneficiarios del SNS
– Componentes de cuota:
• Cápita por riesgo (edad y sexo) – Tabla diferencial
• Monto por cumplimiento de metas
91. CÁPITAS
FRANJAS ETARIAS HOMBRES MUJERES
Menores de 1 3.019,74 2.579,75
1 a 4 879,99 829,04
5 a 14 514,10 463,15
15 a 19 500,20 662,30
20 a 44 463,15 981,88
45 a 64 958,72 1.171,77
65 a 74 1.847,97 1.607,13
Mayores de 74 2.436,17 2.010,07
93. METAS DE ASISTENCIA
• Pagos adicionales por cumplimiento de las
metas
• META 1 -> $51,44
• Programas:
– Salud del Niño hasta los 14 meses
– Salud de la Mujer
– Programas de esencial cumplimiento para los
prestadores
– Si no se cumplen, se suspende total o parcialmente el
pago de los $45 por socio FONASA
94. METAS DE ASISTENCIA
• META 2 -> $19,19
Componentes:
– Médico de referencia
– Capacitación de Recursos Humanos
95. METAS DE ASISTENCIA
• META 3 - Calculada a $69 Por el total de
afiliados mayores de 65 años, dividido la
cantidad de afiliados por SNS .
• CARNÉ DEL ADULTO MAYOR
97. DERECHOS DE LOS USUARIOS
DEL SNIS
• A recibir información completa y actualizada sobre los servicios
a que pueden acceder y sobre los requisitos para hacer uso de
los mismos.
• A recibir, en igualdad de condiciones, las prestaciones incluidas
en los programas integrales.
• Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad.
• A la confidencialidad de toda la información relacionada con su
proceso y con su estancia en las entidades que presten servicio
de salud, sin perjuicio del requerimiento fundado de la JUNASA,
del MSP y del FNR cuando se trate de actos médicos
financiados por el mismo, siempre conservándose la condición
de confidencialidad respecto a terceras personas.
98. DERECHOS DE LOS USUARIOS
DEL SNIS
• A conocer los resultados asistenciales y económico-financieros
de la entidad.
• A recibir información sobre las políticas de salud y los programas
de atención integral que se implementen en el SNIS.
• Participación en Consejos Consultivos – Si se participa en los
órganos de gobierno de las mutualistas el derecho se cumple con
creces.
• Los demás que establezca la reglamentación y otras
disposiciones aplicables.
99. OBLIGACIONES DE LOS USUARIOS
DEL SNIS
• Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones a que
tienen derecho.
• Dar cumplimiento a las formalidades que se requieran para
acceder a los servicios de salud.
• Respetar los estatutos de las entidades prestadoras de servicios.
• Cumplir con las disposiciones de naturaleza sanitaria de
observancia general y con las específicas que determinen las
entidades prestadoras cuando estén utilizando sus servicios.
• Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la
habitabilidad de las mismas.
• Las demás que establezca la reglamentación y otras
disposiciones aplicables.
100. DERECHOS DE LOS PACIENTES
• Trato igualitario y no discriminación
• Atención integral y de calidad
• Medicamentos del FTM
• Autodeterminación
– Consentir o denegar el tratamiento o procedimiento
– Voluntad anticipada
• Información
• Confidencialidad – Historia Clínica
• Elección del sistema asistencial de acuerdo a la reglamentación
• Trato respetuoso y digno
101. DEBERES DE LOS PACIENTES
• Cuidar su salud y asistirse en caso de enfermedad – Pero
siempre tiene el derecho de negarse a recibir un tratamiento
salvo cuando lo imponga el MSP por ser un caso de peligro
público.
• El paciente tiene la obligación de suministrar al equipo de
salud actuante información cierta, precisa y completa de su
proceso de enfermedad, así como de los hábitos de vida
adoptados.
102. DEBERES DE LOS PACIENTES
• El paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento y
controles establecidos por el equipo de salud. Tiene
igualmente el deber de utilizar razonablemente los servicios de
salud, evitando un uso abusivo que desvirtúe su finalidad y
utilice recursos en forma innecesaria.
• El paciente o en su caso quien lo representa es responsable
de las consecuencias de sus acciones si rehúsa algún
procedimiento de carácter diagnóstico o terapéutico, así como
si no sigue las directivas médicas.
• Si el paciente abandonare el centro asistencial sin el alta
médica correspondiente, tal decisión deberá consignarse en la
historia clínica, siendo considerada la situación como de "alta
contra la voluntad médica", quedando exonerada la institución
y el equipo de salud de todo tipo de responsabilidad.
104. FONDO NACIONAL DE RECURSOS
• Mantiene su autonomía como persona pública no estatal
administrada por una Comisión Honoraria Administradora
de 9 miembros (5 estatales y 4 privados).
• Originalmente cubría: Financiamiento de técnicas de
diagnóstico y tratamiento de medicina altamente especializada
(Institutos de Medicina Altamente Especializada).
105. FONDO NACIONAL DE RECURSOS
• Innovación principal: COBERTURA DE MEDICAMENTOS
DE ALTO COSTO
– Primero: Anexo III del FTM
– En 2008 incorpora todos los medicamentos del anexo II
del FTM.
• Cobertura sujeta a normatización
• Consecuencias:
– Mayor accesibilidad universal
– Uso racional de la medicación
– Menor costo social.
108. EVALUACIÓN Y PERSPECTIVAS
• Reforma que no tiene marcha atrás.
• Ingreso de los nuevos colectivos favorece la universalidad, equidad y
accesibilidad de la cobertura en salud.
• El nuevo modelo de atención apunta a la salud considerada
integralmente.
• La participación en la JUNASA abre un espacio de articulación y
diálogo entre todos los actores.
• El pago a los prestadores por cápitas comienza a introducir la equidad
en los ingresos de las IAMC frente a los problemas del “descreme”.
• La política de tasas moderadoras con sus reducciones favorece el
acceso, aunque no se ha ajustado su repercusión en el ingreso de los
prestadores.
• Se pone especial énfasis en la penalización de la intermediación
lucrativa.
109. EVALUACIÓN Y PERSPECTIVAS
• Proceso gradual
– Reforma que requiere ajustes en el devenir de su implementación,
se han estado haciendo y se deberá continuar
• Se requerirán ajustes en materia de :
– Mayor control progresivo sobre el cumplimiento de los prestadores
– Ajustes de ASSE a la normativa general
– Ajustes a la normativa sobre seguros integrales
– Ajustes en el financiamiento de los prestadores, especialmente el
tema de la reducción de tasas moderadoras, la cuestión del ajuste
de los ingresos según la paramétrica y la necesidad de que ingresen
nuevos colectivos para que el efecto “cápita” cumpla su objetivo
– El adecuado financiamiento de la tecnología e infraestructura
– Acciones más efectivas en materia de prevención y castigo de la
intermediación lucrativa
