Spunti di medicina legale

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Spunti di medicina legale

  1. 1. Alte vie aereeSpunti di Medicina Legale ORL-Foniatria U.O. di ORL & Foniatria Dr Vincenzo M. Neri 13-09-2012
  2. 2.  Responsabilità civile-penale-ORL-Foniatria disciplinare1)Inosservanza degli obblighi o violazione dei divietiimposti al medico dalle leggi e dai regolamenti chedisciplinano l’esercizio della professione;2) trasgressione dei doveri di ufficio o di servizioinerenti al rapporto di impiego subordinato da entipubblici o privati;3) inadempimento delle obbligazioni nascenti dalcontratto di prestazione d’opera nei confronti delcliente privato;4) errata applicazione delle regole diagnostico-terapeutiche da cui derivi un danno al paziente(lesione personale o morte).
  3. 3.  Responsabilità PROFESSIONI SANITARIEORL-Foniatria CODICE PENALE CODICE CIVILE DISCIPLINARE
  4. 4. ORL-Foniatria  Responsabilità penaleLa responsabilità penale del medico sorgequando la violazione dei doveriprofessionali costituisce un reatoprevisto dal codice penale o sia punitadalle disposizioni contenute nel T.U.L.S. oin altre leggi quali le norme in materia disostanze stupefacenti, di vivisezione o diinterruzione volontaria di gravidanza..
  5. 5.  Responsabilità penaleORL-Foniatria del medico Diagnosi Prognosi Scelta terapeutica Esecuzione della terapia
  6. 6. ORL-Foniatria Obblighi del sanitario “Le obbligazioni inerenti l’esercizio della professione sanitaria sono di comportamento e non di risultato, nel senso che il professionista assumendo l’incarico si impegna a prestare la propria opera intellettuale e scientifica per raggiungere il risultato sperato, ma non per conseguirlo. In conseguenza l’inadempimento del sanitario è costituito non già dall’esito sfortunato della terapia e dal mancato conseguimento della guarigione del paziente, ma dalla violazione dei doveri inerenti allo svolgimento dell’attività professionale” (Cass. n. 231, 25 gennaio 1969 e n. 3044, 13 ottobre 1972), tranne alcune attività in cui la dottrina ha ravvisato un’obbligazione di risultato, come la chirurgia estetica, l’anestesia, l’aborto, le protesi sostitutive, gli esami di laboratorio, la diagnosi istopatologica, la trasfusione di sangue, ecc..Art.50.
  7. 7. ORL-Foniatria Codice penale Art. 40 (rapporto di causalità) “Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato se l’evento dannoso o pericoloso da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione o omissione”.
  8. 8. Codice penale Art.41 (concorso di cause ) ORL-FoniatriaIl concorso di cause preesistenti o simultanee osopravvenute, anche se indipendenti dall’azione odomissione del colpevole, non esclude il rapporto dicausalità tra l’azione od omissione e l’evento. Le causesopravvenute escludono il rapporto di causalitàquando sono state da sole sufficienti a determinarel’evento. In tale caso, se l’azione o omissioneprecedentemente commessa costituisce per sé unreato, si applica la pena per questo stabilita.Le disposizioni precedenti si applicano anche quandola causa preesistente o simultanea o sopravvenutaconsiste nel fatto illecito altrui.
  9. 9. ORL-Foniatria Codice penale Art.42 (responsabilità per dolo o per colpa ) Nessuno può essere punito per una azione o omissione preveduta dalla legge come reato se non l’ha commessa con coscienza e volontà. Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come delitto se non l’ha commesso con dolo, salvi i casi di delitto preterintenzionale o colposo espressamente preveduti dalla legge.
  10. 10. ORL-Foniatria Codice penale art.43 (elemento psicologico del reato)Il delitto è doloso, o secondo l’intenzione, quando l’evento dannoso o pericoloso, che è risultato dell’azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente preveduto è voluto come conseguenza della propria azione od omissione………. E’ colposo o contro l’intenzione quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza delle leggi, regolamenti, ordini o discipline.
  11. 11. ORL-Foniatria Responsabilità colposa Si realizza, ai sensi dell’art. 43 del c.p., quando un medico, per negligenza, imprudenza o imperizia (colpa generica) ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline (colpa specifica), cagiona, senza volerlo, la morte o una lesione personale del paziente.
  12. 12. ORL-Foniatria Lesioni personali Le lesioni personali sono classificate in base alla prognosi del soggetto leso: Lievissime - l.p. che conducono a malattia o incapacità di svolgere attività della vita quotidiana per tempo non superiore ai 20 giorni Lievi - tra 21 e 40 giorni Gravi - superiori ai 40 giorni Gravissime - malattia insanabile
  13. 13. ORL-Foniatria Lesioni personali dolose l’art. 582 c.p. stabilisce che “chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalle quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha una durata non superiore a 20 giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli artt. 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n.1 e nell’ultima parte dell’articolo 577, il delitto è punibile a querela della persona offesa”
  14. 14. Lesioni personali colpose ORL-Foniatria . Le lesioni personali colpose sono così descritte nellarticolo 590 del Codice Penale: « Chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione personale è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a euro 309. Se la lesione è grave la pena è della reclusione da uno a sei mesi o della multa da euro 123 a euro 619, se è gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni o della multa da euro 309 a euro 1.239 (...) »
  15. 15. Codice penale ORL-FoniatriaLa colpa generica, e quindi la negligenza, l’imprudenza e l’imperizia, deve essere individuata in base ad alcuni parametri:-criterio della regola tecnica: direttive teoriche e pratiche, scientificamente collaudate;-criterio della preparazione media: l’errore del singolo viene giudicata sul metro della preparazione media dei medici;- criterio delle circostanze soggettive e oggettive. Le condizioni soggettive riguardano il medico, le oggettive il contesto.
  16. 16. Codice penale ORL-Foniatria La colpa può essere ( gradazione della colpa): 1) grave, quando non viene usata la diligenza, prudenza e perizia propria di tutti gli uomini, tale da essere inescusabile; 2) lieve, quando non viene usata la diligenza, prudenza e perizia propria di ogni uomo di media capacità; 3) lievissima, quando non viene usata la diligenza, prudenza e perizia propria delle persone superlativamente dotate di oculatezza e prudenza.
  17. 17. ORL-Foniatria Codice penale ( responsabilità di équipe ) Rapporti non subordinati: “ sostanzialmente fondata su tre principi fondamentali di cui il principio di affidamento si pone come corollario. Ricordiamo infatti il principio della divisione degli obblighi tra i componenti della equipe e il principio della autoresponsabilità secondo il quale ciascun componente dell’equipe risponde delle inosservanze attinenti alla sua competenza specifica” Fineschi-Frati-Pomara
  18. 18. ORL-Foniatria Codice penale ( responsabilità di equipe ) Rapporti non subordinati: “ fenomeno di divisione del lavoro in senso orizzontale, nel quale non vi è obbligo di un soggetto di istruire o sorvegliare l’altro” .Tranne doversi attivare al fine di ovviare alle carenze altrui “ se a ciò egli non provveda ………….. si dovrà appurare se l’intervento riparatore dell’altrui errore sarebbe valso o meno a neutralizzarne gli effetti”.
  19. 19. Codice penale ) ORL-Foniatria ( responsabilità di équipe Rapporti subordinati:La posizione di un professionista subordinato non appare quella “ di un mero esecutore degli ordini del primario, in quanto costretto all’interno di un vincolo totale di subordinazione gerarchica, quanto piuttosto di un professionista in posizione di autonomia vincolata alle direttive ricevute, nel senso che laddove non le condivida … è tenuto ad esprimere il proprio dissenso”. (Cass. Pen. Sez. 4 31.1.1996)
  20. 20.  Responsabilità del sanitario ORL-FoniatriaLa colpa grave nei casi difficili diventa equivalente alla colpalieve nei casi facili.Questo concetto della relatività della colpa, rispetto alledifficoltà dell’intervento, ha la sua rilevanza sul regime delleprove: per l’intervento facile (così come per l’obbligazione dirisultato) il danneggiato non ha che da provare il dannoPRESUMENDOSI la colpa del medico, mentre per l’interventodifficile il danneggiato dovrà provare, oltre al danno, la colpadel medico (Cass. 21 dicembre 1978, n. 6141).Quando infine il medico ricorre all’opera di collaboratori(assistenti, infermieri, tecnici, ecc.), è tenuto a rispondereanche dei fatti dolosi o colposi di costoro.
  21. 21. ORL-Foniatria  Responsabilità civileLa responsabilità civile riguarda, adifferenza della responsabilitàpenale, non tanto i dirittifondamentali della collettività,quanto piuttosto l’esigenza che chisubisce un danno possa esserecongruamente risarcito.
  22. 22. ORL-Foniatria  Responsabilità civileQui, non importa tanto chi fafronte alla sanzione patrimonialerisarcendo il danno alla vittima(sanitario, assicurazione, un terzoestraneo,…. etc.), ma conta che visia un risarcimento congruo erapido.
  23. 23. ORL-Foniatria  Responsabilità civileResponsabilità Contrattuale –art. 1218 codice civileResponsabilità Extracontrattuale –art. 2043 codice civile:
  24. 24. ORL-Foniatria  Responsabilità civileResponsabilità Contrattuale –art. 1218 codice civile:” il debitore che non esegueesattamente la prestazione è tenuto alrisarcimento del danno, se non prova chel’inadempimento o il ritardo è statodeterminato da impossibilità dellaprestazione derivante da causa a lui nonimputabile”.
  25. 25.  Responsabilità civileORL-Foniatria (contrattuale) E’ sufficiente per il paziente dare la prova del danno e del fatto che il danno si sia manifestato in occasione della cura. Sarà poi il sanitario e con lui, la struttura in cui egli opera, a doversi difendere fornendo egli stesso la prova che tutti i suoi comportamenti professionali sono stati improntati alla diligenza professionale che ci si poteva aspettare e che quindi il danno è derivato da cause da lui indipendenti. (c.d.inversione dell’onere della prova ).
  26. 26. ORL-Foniatria  Responsabilità civileResponsabilità Extracontrattuale –art. 2043 codice civile:“qualunque fatto doloso ocolposo che cagiona ad altri un dannoingiusto obbliga colui che ha commessoil fatto a risarcire il danno”.
  27. 27. ORL-Foniatria  Responsabilità civile  (extra-contrattuale: detta anche aquiliana )Il paziente che muove causadeve rigorosamente dimostraregli errori del sanitario ed ilnesso causale tra questi ed ildanno subito.
  28. 28. ORL-Foniatria  Responsabilità civileIn tale impostazione, mentre si discuteancora sulla natura della responsabilitàdel singolo sanitario, è ormaiassolutamente pacifico che quella dellastruttura sanitaria è di tipocontrattuale e quindi viene sempre piùspesso citata in giudizio, anche laazienda sanitaria ove il professionistapresta attività al momento del fatto.
  29. 29. ORL-Foniatria  Responsabilità CivileTra il medico dipendente, l’Ente pubblico o privato diassistenza ed il paziente si costituiscono tre distinti rapporticon la possibilità di un quarto:1) uno di tipo contrattuale tra il malato e l’Ente sanitario cui lostesso si rivolge per assistenza;2) uno di tipo extracontrattuale tra il malato ed il medico diturno che è tenuto al generale principio del “neminemlaedere”;3) uno di tipo contrattuale tra l’amministrazione sanitaria ed ilmedico dipendente dal quale la prima ha diritto di ottenere uncorretto adempimento dei suoi doveri e l’eventuale rivalsaeconomica;4) uno di tipo contrattuale tra il medico ed il paziente inoccasione di prestazione libero professionale intramoenia.
  30. 30. ORL-Foniatria  Responsabilità CivileSpecie nella dimostrazione della natura faciledell’intervento si tende, in pratica,ad una inversione dell’onere della prova per cuisarà sufficiente per il danneggiato indicare cheil medico è stato imperito, imprudente enegligente o ha omesso di informare ilpaziente.Incomberà quindi sul prestatore d’opera e/osulla struttura di dimostrare l’esattoadempimento della prestazione professionale.
  31. 31. ORL-Foniatria Codice civile Art. 1176 c.c.: nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon capo di famiglia. Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata. Art. 2043 c.c.: qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno. Art. 2236 c.c.: se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave. Art. 1228 c.c.: salva diversa volontà delle parti, il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si vale dell’opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro. Pertanto il medico è responsabile dei danni cagionati al paziente anche per la colpa lieve, quando, di fronte ad un caso ordinario, non abbia osservato le regole della comune preparazione professionale e della media diligenza; di fronte a casi straordinari o eccezionali risponde invece solo per dolo o colpa grave.
  32. 32. ORL-Foniatria  Costituzione Art. 13La libertà personale è inviolabile
  33. 33. ORL-Foniatria  Costituzione Art. 32 comma 2 Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per la disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
  34. 34. Codice penale ORL-Foniatria Art.50 “ non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne”.
  35. 35. ORL-Foniatria  Consenso informato“ Il paziente dovrà essere informatotenendo conto del suo livelloculturale e delle sue capacità didiscernimento circa la diagnosi, laprognosi, le prospettiveterapeutiche, le loro conseguenze ela possibilità di terapie tra loroalternative”.Codice di deontologia medica 03/10/98
  36. 36. Cartella clinica ORL-Foniatria Il più importante documento nelle controversie medico legali.
  37. 37.  Linee guida  Protocolli diagnosticoORL-Foniatria terapeutici Lo scopo di guidare e favorire l’operato del clinico. Raccomandazioni di comportamento clinico.
  38. 38. ORL-Foniatria In quattordici anni aumento dioltre il mille per cento dei premiper RC medico-sanitarie a fronte di un incremento del 200% del numero dei sinistri denunciati riguardanti Asl e singoli medici (dati ania dal 1994 al 2007)
  39. 39. ORL-Foniatria Corriere della Sera così titolava: “Ogni giorno denunciati trenta medici : lo scontro giudiziario tra pazienti e camici bianchi” (Corsera, 24.9.2009).
  40. 40. ORL-Foniatria I casi sottoposti al vaglio giudizialeriguardano, in misura preponderante, gliinterventi chirurgici (in misura variabile dianno in anno tra il 25% e il 66%), seguitidalle diagnosi (il 28%), dall’attività di ProntoSoccorso (12,5%), dalle terapie riabilitative(4%) e farmacologiche (2%), mentre i settoripiù esposti appaiono, nell’ordine, l’ortopedia(dal 16 al 18%), l’oncologia (12%), lachirurgia generale (7%), la ginecologia el’ostetricia (7%), l’odontoiatria (5%) el’oculistica (5%). ( Pietro Calabrò 2010)
  41. 41.  Ultimo Progetto di legge per la sanità. ( Sole 24 ore 06/09/2012 )ORL-Foniatria Si regola la responsabilità professionale di chi esercita professioni sanitarie per contenere il fenomeno della cosiddetta medicina difensiva‘. …………………… Nel valutare la responsabilità dei professionisti si terrà conto della circostanza che essi abbiano svolto la prestazione professionale secondo linee guida e buone pratiche elaborate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale. Viene inoltre costituito un Fondo per garantire idonee coperture assicurative finanziato con il contributo dei professionisti e delle assicurazioni, in misura percentuale sui premi incassati, comunque non superiore al 4 per cento.
  42. 42. ORL-Foniatria- “Res Ipsa Loquitur”

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