Guatemala

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Guatemala

  1. 1. LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR EL TERRORISMO HORMONAL ! ESTRATEGIAS PARA SU DEFENSA POR Manuel Neves-e-Castro Lisboa-Portugal
  2. 2. 1ª. ParteEl “A..B..C..”
  3. 3. El Terrorista Hormonal
  4. 4. Quiero tomar TRH ! El Terrorista Hormonal
  5. 5. Quiero tomar TRH ! El TerroristaPero algunos Hormonalmédicosdicen queNO !...
  6. 6. Que es el Terrorismo?Es una acción, imprevisible yviolenta, que causa daños gravestanto en las poblaciones como enlos que tienen la responsabilidadde asegurar su bienestar
  7. 7. Los instrumentos del Terrorismo son algunos agentes que se intitulan detentores de la única verdad y que, por la fuerza de sus convicciones y armas, quieren violentamente imponerlas a las comunidades
  8. 8. Alguna vez ellos han tratado a una mujer ??Es doloroso que algunos epidemiólogos yfans de MBE, sin experiencia clínica alguna,se sientan con derecho a imponer reglasrespecto a la práctica clínica, como si fueranexpertos en hormonas, o peor aúnLegisladores hormonales.Terroristas hormonales,eso es lo que son !!! MNC/02
  9. 9. El ataque!La comunidad médica,responsable por la salud de lasmujeres, fué atacada por unostantos terroristas-epidemiólogosque, sin experiencia clínica, hanquerido imponer su nueva verdadsobre el uso de las hormonas en lamenopausia
  10. 10. Las encíclicas…“Lo que es especialmentepreocupante acerca de lasdeclaraciones y encíclicas de lasprescripciones es la creenciaciega en la infalibilidad del WHI ydel MWS”Sturdee D and MacLennan A –(Editorial) Should epidemiology,the media andquangos determine clinical practice? Climacteric 2004;7:1-2
  11. 11. Sin reglas del juego…Los observadores de muchospaises desde luego se han dadocuenta que estos terroristas nosabían cumplir las reglas del juegoque son adoptadas por los quehonestamente quieren transmitirlas auténticas verdades…
  12. 12. Los manifestos panfletarios… Sus manifestos panfletarios no fueron transmitidos en primera mano a los responsables por la salud de las mujeres. Por el contrario, los comunicaron a la prensa que los aceptó erróneamente como verdaderos y los publicó en titulares de primera plana! Así lograron crear el pánico en las poblaciones, y la confusión de riesgos relativos con riesgos absolutos!
  13. 13. Títulos errados…Los terroristas, en su manifestoescriben “estrogen” cuando serefieren a estrógenos equinosconjugados y “progestin” en lugarde MPA, un grave error permitidopor los “referees” de JAMA!
  14. 14. Graves contradicciones…En el texto de su manifesto, en“RESULTADOS” dicen que susdatos no son estadísticamentesignificativos (!...) pero en“DISCUSIÓN” afirman que sonclínicamente relevantes … (?!)
  15. 15. Exprimen sus resultados en“mujeres-año” que es un ser quejamás se há visto en unaconsulta…
  16. 16. Que significa realmenteuna mujer / año ?!
  17. 17. 100 mujeres/año = 100 mujerestratadas durante 12 meses Será esto lo mismo que100 mujeres/año = 400 mujeres tratadas durante 3 meses ?
  18. 18. El Indice-Global…Traducen sus resultados en términos de un“Indice-global” una vez que tienen la nociónde que su muestra no tiene el peso suficientepara que puedan hablar de cáncer de mama,enfermedades CV, etc.Pero, hasta la fecha, no hay ningúntratado de Medicina Interna que serefiera o describa una enfermedaddesignada por “índice-global”…
  19. 19. Como combatir el terrorismo hormonal?El terrorismo se combate:- con el desarrollo,- con la información y- con la lucha contra la desinformación
  20. 20. La mejor estrategia…La estrategia mas importante es lalucha contra el no saber leer !Tenemos que enseñar a las gentes(mujeres y algunos médicos) como leerla epidemiología !Sin saber leer no hay informaciónfidedigna.
  21. 21. Enseñar a leerla epidemiologia…
  22. 22. Como se hace la epidemiologia?Que lenguaje utiliza paracomunicarse?
  23. 23. Vivimos hoy en la moda de laMedicina Basada en laEvidencia.Y vivimos también en la modade lo que es nuevo…
  24. 24. “Cada vez que aprendemosalgo nuevo, viene el asombroal darnos cuenta de queestabamos equivocadosantes”En realidad, siempre que descubrimosalgo nuevo, esto implica la eliminaciónde lo viejoSIEMPRE ESTAMOS, como seconcluye, FUNDAMENTALMENTE ENUN ERROR LewisThomas (English Biologist)
  25. 25. Como contrapunto de laMedicina Basada en laEvidencia…propongo laEvidencia Basada en la Medicina ! MNC
  26. 26. O aún mejor…La Medicina Basada en laInteligencia ! (Lucas Viana Machado)
  27. 27. La Validez…Los múltiples consensos publicadospor Sociedades de Menopausianacionales, regionales (EMAS, NAMS,FLASCYM, etc) y Mundiales (IMS)tienen en común no aceptar comonorma de buena práctica clínica lasconclusiones del HERS, WHI y MWSporque, a pesar de su validez interna,no tienen validez externa!
  28. 28. Entonces…Estamos siendo bien informados? ò“BIEN” DESINFORMADOS?
  29. 29. La información está basada en estudios epidemiológicos - Como fueron ellos desarrollados? - Que similitud tiene el diseño de los estudios con nuestra práctica clínica? - Como interpretar estos estudios ? M C N
  30. 30. Estudios epidemiológicos1. Estudios Descriptivos2. Estudios Analíticos3. Estudios Experimentales
  31. 31. 1. Estudios Descriptivos• Quien tiene la enfermedad?• Cual es la enfermedad?• Porqué surgió la condición?• Cuando se produce la enfermedad?• Donde se desarrollan las enfermedades?• Cual es la importancia clínica del reporte?
  32. 32. 2. Estudios Analíticos• Transversales• Observacionales : Caso control (inician de la enfermedad y retroceden en tiempo hasta la exposición) Estudios Cohorte ( van de la exposición hasta la manifestación: historia natural de la enfermedad) (NHS)
  33. 33. Y entonces ...Com saber oCual es la verdadyCual no lo es ?
  34. 34. El “lenguaje” de los resultados• Riesgo absoluto (AR)• Riesgo relativo (RR)• Número requerido para tratar (NNT)• Número requerido para dañar(NNH)• Número requerido para tamizaje(NNS)• Eventos por mujer / años (W/Y)• Eventos por el número total de mujeres.
  35. 35. Ejemplo de Riesgo Absoluto vs Riesgo Relativo• Si compras un número de lotería, tendrás una oportunidad en un millón de ganar. (riesgo absoluto).• Si compras cinco números de lotería, tu oportunidad será cinco veces mayor, o simplemente 5 en un millón.• Tus oportunidades de ganar se incrementan cinco veces, (riesgo relativo).
  36. 36. Riesgo RelativoEs el riesgo de que se presente unevento bajo ciertas circunstancias,comparado con el riesgo bajo otrascircunstancias.
  37. 37. Riesgo imputable, o de excesoLa diferencia entre el riesgo debase, subyacente, y el riesgo alrecibir TRH es denominadariesgo imputable, o de exceso.
  38. 38. No confunda…Riesgo Relativo conRiesgo Absoluto !
  39. 39. Conclusión• El riesgo relativo es un término confuso, y sólo es importante si la probabilidad absoluta de un evento es alta.• El riesgo imputable o de exceso es del que uno debería estar más preocupado.
  40. 40. TRH en la menopausia Y Cancer de mama RRRRR HHHHJJJJjjjjjjjjjjjjjjjj JJJJ JJJ
  41. 41. Riesgo de una mujer notratada!
  42. 42. Riesgo de una mujer TRATADA con TRH estrógeno/ progestáge(5.2 años)!
  43. 43. BENEFICIOS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EN LA MENOPAUSIA •En alivio de bochornos y sudores nocturnos •En insomnios, irritabilidad y alteraciones del humor •Tratamiento de alteraciones genitourinarias •Prevención de osteoporosis
  44. 44. 3. Estudios Experimentales Ensayos de control aleatorio (WHI)Ensayos cruzados
  45. 45. Intervalo de Confianza (C.I.)Un C.I. de 95% significa que hay un 95%de probabilidad de que los “valoresverdaderos” de la población estén entrelos dos límites.Si el C.I. cruza la “línea de no diferencia”al punto que el beneficio se convierta enun riesgo (i.e.1), se puede concluir quelos resultados no son estadísticamentesignificativos.
  46. 46. Es siempre el término“Estadísticamente Significativo” equivalente a “Clínicamente Relevante”?
  47. 47. Valor p Es la probabilidad deobtener por azar el riesgo relativo (p tiene que ser < 0.05)
  48. 48. Tipo de asociación- Espuria- Indirecta- Causal Poder de asociación Consistencia Relación dosis-respuesta Especificidad Plausibilidad Biológica
  49. 49. ValidezINTERNA: Los estudios miden lo que deben de medir.EXTERNA: Los resultados pueden ser extrapolados a otras pacientes. Los estudios observacionales ,como el de las enfermeras, pueden tener pobre validez interna y mejor validez externa Los RCT (Randomizados, controlados)como el WHI ,pueden tener mejor validez interna y pobrísima validez externa.
  50. 50. No confundir… Morbilidadcon Mortalidad
  51. 51. Al leer estudios Epidemiológicos POR FAVOR ! No lean solo los títulos… No lean solo los resúmenes… Hay que leer los artículos completos!! Debemos ser críticos! Debemos construir nuestros propiosconceptos! MNC
  52. 52. Cancer de mama WHIRR = 1.26 ARc = 0.30% / 10.000 / yrC.I. (1.00 – 1.59) ARt = 0.38% / 10.000 / yrRiesgo Imputable = 8 / 10.000 / yr = 1 / 1.250 / yrNNH = 1.250 / yr
  53. 53. Cancer de mama HERSRR = 1.27 ARc = 0, 47% / 10.000 / yrC.I. (0,84-1.94) ARt = 0, 59% / 10.000 / yrRiesgo Imputable = 12 / 10.000 / yr = 1/ 833 / yrNNH = 833 / yr
  54. 54. El Cáncer de MamaEl riesgo de cáncer de mama con losE+P combinados contínuos es mínimo.Se necesita tratar 1250 mujeres (NNH)durante 1 año hasta que sediagnostique 1 cáncer de mama (lo quees equivalente al riesgo relativo de23%!)
  55. 55. “El estudio de Salud de las Enfermeras y otros como él pueden estar en lo correcto, y el WHI estar equivocado, o viceversa” Rossouw J, 2003
  56. 56. ”Puede ser también, que cada uno de ellos esté equivocado. Quizás el estrógeno en píldoras no sea el químico en el cual debemos enfocarnos” Rossouw J, 2003
  57. 57. “Si los dos estudios están en lo correcto, podría ser porque las mujeres estudiadas en ambos son diferentes, en algún aspecto que los investigadores no han descifrado.”. Rossouw J, 2003
  58. 58. “Cabe la posibilidad de que ambos esten en lo correcto. Los diferentes resultados pueden deberse a las diferencias entre las mujeres estudiadas” Grodstein F, 2003
  59. 59. Todas las discusionessobre la Menopausia ( la Reina !) parecen implicar que nada mas hay sino la TRH …
  60. 60. La Reina esta desnuda !...
  61. 61. Neves-e-Castro M-The Queen is naked-Maturitas 2001;38:235-7
  62. 62. Es muy importante que lasmujeres comprendan lo que seestá haciendo, y como losobjetivos están siendoalcanzados.Esa es la mejor forma deasegurarse la continuidad.
  63. 63. Los médicos debemosdar información,La mujer debe tomar sudecisión.
  64. 64. Los médicos debemosdar información,La mujer debe hacer loque decidió.
  65. 65. En conclusión, a la luz de la presenteevidencia,doctores y mujeres deben estarseguros que indicar TRH para el aliviode los síntomas en la menopausiaes seguro y muy efectivo
  66. 66. 2ª. ParteLos problemas...
  67. 67. Que es lo que tenemos aprendido sobre la Menopausia? Julio 2005
  68. 68. Las discusiones sobre el climaterio son debidas a:• Una falta de cultura que impide una crítica correcta de los resultados publicados• Una mala práctica de Medicina que ignora a la mujer en su totalidad.• “Lobbies” políticos de NIH …• Una falta de honestidad científica manifestada por muchos de los relatores del WHI• “Lobbies” de varias industrias farmacéuticas a través de actividades de muchos médicos bien conocidos que se ofrecen para transmitir como suyos los mensajes… MNC
  69. 69. Los riesgo de muerte de lasmujeres blancas entre los 50 y 94años son: 31.0% enfermedades del corazón 2.8% cáncer de mama 2.8% fractura de cadera Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775
  70. 70. 3rd International Symposium of the Portuguese Menopause Society In Celebration of the World Menopause Day The Transatlantic Controversies - The State of the ArtOctober 23, 2004 Fundação Engº António Almeida Oporto – Portugal
  71. 71. El equipo U.S.A. 1 2 3 41. R. Chlebowski 2.J.Rossow 3. R. Lobo 4. Th.Clarkson
  72. 72. The USA VisionChair: M.Neves-e-Castro and Mario de Sousa09.00-09.30 –Controversies about HRT – Lessons from Monkey Models Th.Clarkson, Wake Forest Univ.09.30-10.00 – Appropriate Use of Hormones Should Alleviate Concerns Regarding CV and Breast Cancer Risks R.Lobo, Columbia Univ10.00-10.30 –Implications of clinical trials for CVD in younger women Jacques Rossouw, NIH/NHLBI/WHI10.30-11.00 Coffee Break11.00-11.30 – Menopausal Therapy and Cancer Risk in the WHI R.Chlebowski, WHI11.30-12.00 - The state of the Art in the USA L.Speroff,Portland.Or12.00-13.00 - Debate and Discussion
  73. 73. El equipo Europeo 1 2 3 41. D.Barlow 2. H. Kuhl 4.P.Kenemans 4. A.Pines
  74. 74. The European VisionChair: Mario de Sousa and M. Neves-e-Castro14.30-15.00 – WHI and Cardioprotection: Looking Beyond the Figures A.Pines, Il15.00-15.30 – Hormone Therapy and Breast Cancer: What is the Problem? P.Kenemans,Nl15.30-16.00 – Do Estrogens Really Increase Breast Cancer Risk? H. Kuhl, D16.00-16.30 –Coffee Break16.30-17.00 Strategy in Osteoporosis Management Following WHI D.Barlow, UK17.00-18.00 Debate and DiscussionChair:A. Genazzani (I) and J.Calaf (Sp)18.00 - Conclusions M.Neves-e-Castro
  75. 75. Las estrellas de la Menopausia 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 13 1 2 3 41.D.Barlow, 2.H.Kuhl, 3.P.Kenemans, 4.A.Pines, 5 F.Al-Azzawi, 6.J.Rossouw,7.J.Stevenson, 8.R.Chlebowski, 9.S.Palacios, 10.Th.Clarkson, 11.M.Sousa,12.M.Neves-e-Castro, 13.A.Genazzani, 14.J.Calaf, 15.R.Lobo
  76. 76. “MATURITAS” Special Issue VOL. 51/1.(May 2005) “Menopausal Health in 2005”PART 1. Women’s health after WHI.Reports from the Amsterdam MenopauseSymposium, October 2-4, 2004.PART 2. Transatlantic confrontation ofoptions.Proceedings of the III International Symposiumof the Portuguese Menopause SocietyOctober 23, 2004. Guest-editor: M. Neves-e-Castro.
  77. 77. En el website de la Sociedad Portuguesade Menopausiahttp://www.spmenopausa.pten el link “novedades” están tambiéndisponibles una serie de artículos míossobre el WHI y otros.
  78. 78. 3rd International Symposium of the Portuguese Menopause Society In Celebration of the World Menopause Day Algumas das The TransatlaNCLUSÕES ntic Controversies - The State ofthe Art Algunas de las CONCLUSIONESOctober 23, 2004 Fundação Engº António Almeida Oporto – Portugal
  79. 79. No hay mejortratamiento para lossíntomas del climaterioque los tratamientoshormonales!
  80. 80. Las conclusiones del 3rd InternationalSymposium of the PortugueseMenopause Society reflejan nosolamente lo que los conferencistashan expresado, sino algo másimportante,como esto se aplica ennuestra práctica clínica !!
  81. 81. Muchas declaraciones han sidodistribuidas por SociedadesNacionales (SPM), Regionales(EMAS,NAMS), Continentales(FLASCYM) y Mundiales (IMS), todascon un factor común: una fuerteincredulidad en la validez externa delos estudios epidemiologicos comoHERS, WHI, MWS.SPM www.spmenopausa.ptEMAS www.emasonline.orgNAMS www.menopause.orgIMS www.imsociety.org
  82. 82. “Los clínicos están preocupadosporque la imposición de condicionesmuy rigurosas de los ensayos, enenfermos muy seleccionados, puededar origen a resultados que no debenser generalizados a la rutina de lapráctica clínica” Wei L et al. BMJ 2005;330:821
  83. 83. Cremos que para ECV, tanto losestudios en primates, así como laevidencia clínica sugiere fuertementeque la TRH puede ser preventiva si seinicia tempranamente luego de lamenopausia, preferiblemente despuesde un régimen de contraceptivos oralessuministrados durante lapremenopausia.Clarkson TB. Fertil Steril 2004;81:1498-1501Grodstein F et al. N Engl J Med 2000;343:530-537Stampfer MJ. NAMS 2004;PS#2Victory R et al. Fertil Steril 2004;82:O-130
  84. 84. Con respecto al Cáncer de Mama,podríamos aceptar que en eltratamiento combinado contínuo existeun muy leve aumento en el número decasos reportados los cuales sonirrelevantes en la práctica clínica, envista de como medicamos ysupervisamos a nuestras pacientes.
  85. 85. Sin embargo, el brazo de estrógenos solos del WHI (E only arm) sugiere fuértemente que una terapia solo con Estrógenos, no solo está libre de riesgo, sino puede incluso ser protectora. Esto está apoyado por investigaciones previas de embarazo seguido de cáncer de mama, o en TH en sobrevivientes al cáncer de mama.. Gelber s et al. J Clin Oncol 2001;19:1671-1675 WHI Group J Am Med Assoc 2004;291:1701-1712 O’Meara et al. J N C I 2001 DiSaia et al. Am J Clin Oncol 2000 Nananda F Col et al.J Clin Oncol;2001:19:2357-2363
  86. 86. Reportes recientes no encontraron,para tratamientos continuoscombinados, ningún incremento deriesgo, tanto de ECV como de cáncerde mama.A diferencia del WHI, estas mujereseran más jóvenes, sintomáticas y conmenor peso corporal.Heikkinen J. NAMS 2004, Abstract LB38Lobo R. Arch Int Med 2004;164:482-484
  87. 87. Estamos impresionados con reportesde Australia, que fuertemente sugierenque la adición de testosterona alrégimen contínuo combinado, nomuestra incremento de riesgo decáncer de mama, en comparacióncon controles. Dimitrakakis C et al. Menopause 2004;11:531-535
  88. 88. Observaciones recientes también sugierenque la adición de ácidos grasos Omega 3 ala dieta, así como bajas dosis de aspirina,oferecen una buena protección contra elcáncer de mama en mujeres bajotratamiento hormonal.Sadeen P et al. Obstet Gynecol Survey 2004;59:722-730Terry MB et al. J Am Med Assoc 2004;291:2433-2440
  89. 89. La Sociedad Portuguesa para la Menopausia,en la base a este importante Simposio, y ainformación recientemente publicada,nuevamente no encuentra razón para sugerircualquier modificación importante en losparámetros adoptados para una buenapráctica clínica.
  90. 90. Creemos que la principal indicación de TRHen la menopausia es el alivio de síntomasy la calidad de vida.Sin embargo, no descartamos la posibilidadde su efecto de prevención primaria al serdada temprano luego de la menopausia,particularmente en términos de ECV,osteoporosis y cáncer de colon.
  91. 91. La obesidad y un embarazo tardío llevado atérmino son, entre otros, factores de riesgode cáncer de mama prevenibles, que sonmás importantes que las TH’s en general. Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683
  92. 92. Recalcamos la necesidad deimplementar medidas colateralesmuy importantes, como:- normalización del peso corporal,- abstención de tabaco,- bajo consumo de alcohol,- ejercicios,- dieta mediterránea, etc .
  93. 93. Que la comida sea tualimentoy el alimento tu medicina Hipócrates
  94. 94. RIESGO RELATIVO DE CANCER DE MAMA Y PESO CORPORAL Peso (Kg) Edad nel diagnostico <60 60-69 70+ 35-49 1.00 0.54 1.16 50-59 1.00 1.22 1.43 60-69 1.00 1.61 1.81from deWaard et al ,1964,1978
  95. 95. WHI Lo que se dijo y ...Lo que no se ha dicho...
  96. 96. La mente es como ...el paracaídasAmbos trabajan mejorcuando se abren ! Lord Thomas Dewar
  97. 97. Por que motivo se hizo el estudio WHI?Para determinar el efecto a largo plazo de lostratamientos hormonales en:prevención de enfermedades cardíacas y fracturas de la cadera, yposibles aumentos de riesgo para cancer de mama y cancer del colon. Message from the President on WHI Study www.hormone.org
  98. 98. Si los resultados del WHI se calcularen como NNT NNHDCV 1428ACV 1250TEV 588Cancer da mama 1250Cancer de Colon 1667Fracturas osteoporoticas 227(total)Neves-e-Castro M. Menopause in crisis post-Women’s Health Initiative? Aview based on personal clinical experience. Human Reproduction2003;18:2512-8
  99. 99. Efecto sobre el riesgo de cáncer de mamaWHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% incremento de riesgo AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por 10.000 mujeres) NO SIGNIFICATIVO !HERS incremento del riesgo : RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% incremento del riesgo AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por 10.000 mujeres) NO SIGNIFICATIVO !
  100. 100. WHI (JAMA 2002;288:321-331)• Resultados: “la diferencia “no alcanzó significado estadístico nominal” (i.e. no es estadísticamente significativa!)• Discusión: “el riesgo sustancial para CVD y cancer de mama” (?!...)
  101. 101. Asi… “Los hallazgos sobre el cáncer de mama son reportados como estadísticamente insignificantes pero son presentados como clinicamente relevantes !”
  102. 102. Estrógenos solos…El uso de estrógenos solos no está asociadoa un aumento de cáncer de mama, lo quehabía sido sugerido por los tratamientoshormonales en sobrevivientes de cáncermamario ó en las embarazadas que hantenido cáncer.Su sobrevivencia es mayor que la de lostestigos y sus recurrencias y mortalidad sonmenores
  103. 103. Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Womenwith Hysterectomy.JAMA, 2004;291:1701-1712
  104. 104. “Las mujeres tomando estrógenosconjugados equinos deberían seraconsejadas acerca de un incremento en elriesgo de ACV, pero se les puedereconfirmar que no hay exceso de riesgo deenfermedad cardiaca o cancer de mama poral menos 6.8 años de uso.”Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women withHysterectomy. JAMA 2004;291:1701-1712
  105. 105. Por qué fué detenido el estudio WHI con estrógenos solos?• “Pequeño incremento en el riesgo de ACV, poniendo a mujeres saludables en un riesgo inaceptable para continuar con el estudio...”• “No incremento en el riesgo para cáncer de mama y una disminución en el riesgo de fractura de cadera.” Mensaje del Presidente del Estudio WHI www.hormone.org
  106. 106. Accidentes Cerebrovasculares “En mujeres de 50-59 años no tomando TH, el riesgo de ACV isquémico se espera que ocurra en 3 de 1000 mujeres durante 5 años. 5 años de uso adicional de TH solamente incrementan 1 caso adicional de ACV/ 1000 mujeres” EMAS Statement; 2004.
  107. 107. El “brazo” de WHI con estrógenossolos fué interrumpido!Por qué ? Por qué ?? ! … Por qué ??? …
  108. 108. • Parece que si hubiese habido un caso adicional de cáncer de mama en el grupo placebo los resultados de este estudio tendrían que haber sido considerados como estadísticamente muy significativos… MNC
  109. 109. Por tanto… El grupo WHI/NIH habría sido forzado a declarar que:• Los estrógenos no inducen cáncer de mama , y que• Los estrógenos protegen a la mama contra el cancer ! MNC
  110. 110. Por qué es que los investigadoresno quisieran que el estudio fueseterminado y que pudiese llegar aconclusiones tan importantes?Sería por la necesidad de algunosinvestigadores de continuarrecibiendo millones de dólares? MNC
  111. 111. Posición de la NAMS sobre el uso de estrógenos y progestinas en la mujer peri y post menopáusica Revisiones sobre cáncer de mama indican que el riesgo de cáncer de mama probablemente incrementa con el uso de TEP pero NO con el uso de estrógenos solos.
  112. 112. Cuales son los mejores tratamientos durante y después del climaterio? No se ha prestado la debida atención a otras intervenciones farmacólogicas (no hormonales) y estrategias que se sabe con certeza que son importantes para la prevención de esas enfermedades y para el mantenimiento o mejoría de la salud. MNC
  113. 113. Hay riesgos?Es indispensable que sea dadainformación sobre las diferenciasentre riesgos relativos y riesgosabsolutos una vez que los primeros sonla principal causa de desinformación yalarmismo, siendo los favoritos de losmedios… MNC
  114. 114. Entonces repetimos la definición de:MUJER SEGURA PARA INICIAR TRHbasados en las conclusiones de lospreviamente mencionados estudios
  115. 115. Las conclusiones de estos estudiossugieren que la “MUJER SEGURA “(NNHentre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH - Entre 50-59 años de edad. - Con síntomas vasomotores - Menos de 10 años después de la menopausia - Tratada con estatinas - Con un buen perfil de lípidos. - Con un Indice de Masa Corporal >25 Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
  116. 116. Este es precísamente el perfil de la gran mayoría de mujeres que llegan a nuestras clínicas. Parece ser que lo que los ginecólogos están haciendo a su población de pacientes no es inseguro, y por el contrario están contribuyendo no solo a una buena calidad de vida, sino también a la prevención.Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
  117. 117. Y que piensan los otros?...Luego de un viraje de 180ºen dos años…la NAMS (North AmericanMenopause Society)acaba de concluir…
  118. 118. “No debe un estudio en particular ser usado para definir políticas de salud pública “ “La práctica de la medicina debe ser, al final, basada en la interpretación del cuerpo entero de evidencias disponibles al momento actual, dado que nunca tendremos los adecuados estudios clínicos para cubrir todas las poblaciones, eventualidades y regímenes” NAMS 2005
  119. 119. “Toda vez que los ensayos controlanrigurosamente la administración de lostratamientos , que nada tiene que vercon la rutina de la práctica clínica, haygrandes dudas de que los resultadosobtenidos en las investigacionespuedan, de algún modo, serextrapolados para la práctica clínica,incluso para enfermos semejantes” David L Sackett, Editorial BMJ 2005;330:1164
  120. 120. “No hay lugar a LIMITACIONES sobre laduración de TE/TEP, si la duración deesta es consistente con los objetivosterapéuticos y es monitorizadaregularmente.”“Ninguna reglamentación se ha hechocon respecto a cuando y como reduciro detener la TRH” NAMS 2005
  121. 121. Cual es el mejor tratamiento ?
  122. 122. Secreto para una vida larga
  123. 123. Secreto para una vida largaUn médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene unaspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
  124. 124. Secreto para una vida larga Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?“Yo fumo 4 paquetes de cigarrillos por dia. Antes de me acostar fumo tambien ungran puro. Además yo bibo una botella de Jack Daniels todas las semanas y solocomo alimentos malos. Y tambien no hago ningun ejercicio fisico!”
  125. 125. Secreto para una vida larga Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?“Pero esso es absolutamente extraordinario en su edad”, dijo el medico. “Yquantos años tiene Ud?”
  126. 126. Yo I’m 24 Yo I’m 24tengo 24 years tengo 24 years años... años... old... old...
  127. 127. Cual es el mejor tratamiento ?• En términos generales es uno que esté sensatamente indicado, sin contraindicaciones, despues de un análisis de beneficios y riesgos, de todas las estrategias e intervenciones hormonales y no hormonales• Debe estar dirigido a objetivos específicos que serán evaluados regularmente de modo que podamos determinar su eficacia y verificar una eventual ocurrencia de efectos secundarios, lo que determinará la duración del tratamiento MNC
  128. 128. Cual es el mejor tratamiento ?• El medico tiene que tener en cuenta las necesidades y preferencias de la mujer• No debe olvidarse que a pesar de haber muchos tratamientos disponibles no es indispensable el uso de TRH.• El médico tiene el deber de dar la mejor información posible, de modo que ellas puedan hacer una escogencia acertada y así favorecer la permanencia en el tratamiento.• La mujer es quien toma la decisión, si para el médico no hay contraindicaciones.• Por tanto el mejor tratamiento es aquel que la mujer escoja. MNC
  129. 129. Mensajes Finales (1)Prescriban tratamientoshormonales en la postmenopausiacuando estén clínicamente indicados,sin contraindicaciones MNC
  130. 130. Mensajes Finales (2)La prescripción de tratamientoshormonales de larga duracióndepende siempre de un análisisbeneficio/riesgo en comparación conmedicaciones no hormonales yestrategias no medicamentosas MNC
  131. 131. Mensajes Finales (3)Los resultados de los ensayosclínicos en curso no sonindispensables para que sepueda practicar en laactualidad una buena Medicina MNC
  132. 132. Mortalidad Asociada con TRH en mujeres jóvenes y mayores Con la Terapia de Reemplazo Hormonal: mortalidad total reducida en estudios con participantes de menos de 60 años. No se han observado cambios en la mortalidad en estudios con mujeres mayores de 60 años. Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804
  133. 133. Evitar que una mujer reciba losbeneficios de la TRH,debido al temor de unosraros efectos secundariosno parece ser una buenapráctica médica . M.Neves-e-Castro, 2000
  134. 134. Ella viviaAntes de“LaMedicinade laMujerMadura”... Rodin
  135. 135. Ellas viven después de “La Medicina de la Mujer Madura”!(hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)
  136. 136. Y asi…el teorema biologico …
  137. 137. Queda demostrado…Quod erat demonstrandum !
  138. 138. El Arbol por Henfil (poeta de Brasil)Si no hay frutos,,Vale por la belleza de sus flores;Si no hay flores, ,Vale por la sombra de sus hojas;Si no hay hojas,,Vale por la intención de sus semillas …

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