Técnicas Quirúrgicas Bariátricas

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Facultad de Medicina y Nutrición. Universidad Juárez del Estado de Durango. //// Clase: Nutrición en individuos con condiciones especiales /////////// Dr. Rogelio Dominguez Zúñiga
L.N. Paola Miranda García Tinajero

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Técnicas Quirúrgicas Bariátricas

  1. 1. Dr. Rogelio Domínguez Zúñiga<br />UANL-UJED.<br />Cirujano General.<br />Tratamiento quirúrgico de la obesidad.<br />
  2. 2.
  3. 3. Presentación clínica.<br />El obeso mórbido presenta problemas relacionados con el peso:<br />Cefalea migrañosa.<br />Enfermedad articular degenerativa.<br />Ulceras por estasis venosa.<br />Disnea de esfuerzo.<br />Cólico biliar.<br />Incontinencia urinaria por esfuerzo.<br />Dismenorrea.<br />
  4. 4. Infertilidad.<br />ERGE.<br />Hernias umbilicales, incisionales, inguinales.<br />Sociedad: prejuicio y discriminación.<br />Estigmatización social: apoyo psicológico.<br />
  5. 5.
  6. 6. Diagnostico diferencial y relacionados.<br />Hipotiroidismo. <br />Cushing.<br />DM de inicio en edad adulta.<br />Síndrome metabólico: <br />Obesidad central.<br />Dislipidemia.<br />Intolerancia a la glucosa.<br />Hipertensión.<br />
  7. 7. Los obesos mórbidos están predispuestos a enfermedades concurrentes:<br />HTA/Coronariopatías.<br />Apnea del sueño.<br />Sd. Pickwick.<br />Trombosis venosa profunda.<br />Embolismo pulmonar.<br />Hipercoagulabilidad.<br />Hiperlipidemia.<br />Depresión.<br />Ca. Colon, recto, útero, ovario, mama y próstata. <br />
  8. 8. Pronóstico.<br />Relacionado con la tasa de obesidad.<br />2.5<br />Tasa de Mortalidad<br />2.0<br />1.5<br />1.0<br />Muy Bajo<br />MuyAlto<br />Moderado<br />Bajo<br />Moderado<br />Alto<br />0<br />20<br />25<br />30<br />35<br />40<br />IMC<br />Gray DS. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13. <br />
  9. 9.
  10. 10. Tratamiento medico y quirúrgico.<br />Objetivos: reducir el exceso de peso corporal con el máximo de seguridad, el mínimo de complicaciones.<br />Controlar o prevenir trastornos concurrentes relacionados.<br />Regular el peso corporal por tiempo prolongado.<br />
  11. 11. Cambio en el estilo de vida:<br />Moderación de la dieta.<br />Un déficit de 500 Kcal diarios origina una perdida grasa de 500 gr/semana.<br />Ejercicio.<br />3-7 sesiones semanales de 30 minutos origina una perdida de peso de 3%.<br />Modificación de la conducta: refuerzo positivo.<br />Recompensas no culinarias por objetivos cumplidos.<br />
  12. 12. Combinación de terapia conductual y dieta o ejercicio: 10% perdida de peso corporal a los 6 meses con una manutención de 40 semanas en el 60% de los pacientes.<br />
  13. 13. Farmacoterapia.<br />Únicos medicamentos aprobados por la FDA: Orlistat y Sibutramina.<br />Orlistat: inhibidor potente de lipasa gástrica y pancreática. <br />Sibutramina: inhibidor de la recaptura de NA y 5-HTA. Anorexigenico potente.<br />Perdida de peso de 6-10% en un año.<br />El peso se recupera una vez suspendido el medicamento.<br />
  14. 14. Generalidades sobre cirugía bariátrica.<br />Mejorar la salud en pacientes con obesidad mórbida, logrando una perdida de peso a largo plazo duradera.<br />Disminución del consumo calórico.<br />Disminución de la absorción.<br />Ambas.<br />Modifica la conducta alimentaria permitiendo la alimentación en bolos.<br />
  15. 15. Cirugía restrictiva:<br />Gastroplastía con bandeo vertical<br />Bandeo gástrico ajustable.<br />Cirugía malabsortiva:<br />Derivación biliopancreática.<br />Derivación biliopancreática con cambio duodenal.<br />Mixtas:<br />Bypass gástrico en Y de Roux.<br />
  16. 16.
  17. 17. Indicaciones.<br />IMC ≥35 con enfermedades concurrentes.<br />IMC ≥ 40 sin enfermedades asociadas.<br />Edades 18-65 años.<br />Mas de 5 años padeciendo obesidad.<br />Aceptar riesgo quirúrgico.<br />Intento de perder peso mediante ejercicios, medicamentos y/o régimen dietético.<br />No uso de drogas o alcohol.<br />Aceptar indicaciones del equipo.<br />
  18. 18. Contraindicaciones.<br />Riesgo anestésico elevado por afección cardiaca, pulmonar o hepática.<br />Quienes no desean o son incapaces de adaptarse al estilo de vida, dieta o ejercicios postquirúrgicos.<br />Enfermos abusadores de sustancias.<br />Enfermedad psiquiátrica inestable.<br />
  19. 19. El Equipo Medico<br />Para asegurar el éxito de la cirugía bariátrica, es necesario un grupo multidisciplinario que cubra lo siguientes aspectos :<br />Cirujano – Asistente<br />Médico Interno <br />Cardiólogo<br />Endocrinólogo<br />Nutricionista<br />Especialista en Vías Respiratorias<br />Gastroenterólogo<br />Entrenador Físico<br />Fisioterapeuta<br />Psicólogo<br />Psiquiatra<br />Anestesiólogos<br />
  20. 20. Por qué Cirugía?<br />Dieta y ejercicios funcionan en 1 de 20 casos.<br />Segura y efectiva<br />Mejora las co-morbilidades<br />Riesgos de cirugía son menores que los riesgos de permanecer obeso. <br />Sostenible Pérdida de Peso.<br />Reduce los Factores de Riesgos de por Vida.<br />Mejora las Actividades del Diario Vivir.<br />Aumenta la Autoestima.<br />Logra la propia Percepción de “Normal”<br />
  21. 21. Medicina vs Cirugía <br />Curva comparativa de pérdida de peso utilizando métodos tradicionales (dieta y ejercicios) y cirugía.<br />
  22. 22. Preparacion para cirugia.<br />Historia clínica completa y EF.<br />Valoración por Cardiología.<br />HTA, coronariopatías, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar.<br />Valoración por Neumología.<br />Apnea obstructiva del sueño.<br />Sd. Pickwick.<br />Policitemia.<br />Psicología. <br />
  23. 23. Es invaluable la valoración y enseñanza nutricionales en el preoperatorio.<br />El nutriólogo ayuda a determinar si el paciente es capaz de comprender que son necesarios los cambios en los hábitos de alimentación y la elección de alimentos en el postquirúrgico.<br />
  24. 24. Valoración de resultados.<br />Perdida de peso esperada.<br />Cambios en la comorbilidad del paciente.<br />Calidad de vida.<br />Autoestima.<br />Sueño/cansancio.<br />
  25. 25. Cómo se miden los resultados?<br />% Pérdida exceso peso<br />IMC (kg/m2)<br />Resultados<br />> 75<br />< 30<br />Excelente<br />50–75<br />30–35<br />Bueno<br />< 50<br />> 35<br />Falla<br />
  26. 26. Seguimiento.<br />
  27. 27. Banding<br />
  28. 28. Banda Gástrica Ajustable<br />Utilizado en Europa por más de 10 años<br />Aprobado en Estados Unidos por la FDA desde 2001<br />Restrictivo<br />Buenos resultados en Europa, Australia y América Latina.<br />Entre 55-65 % de pérdida de sobrepeso.<br />
  29. 29. Banda Gástrica<br />
  30. 30. Banda Gástrica<br />
  31. 31. Banda Gástrica<br />
  32. 32. Gastroplastias.<br />
  33. 33. Balón gastrico.<br />
  34. 34. Bypass gastrico Y Roux proximal<br />
  35. 35. Bypass Gastro-Yeyunal<br />By-pass gastroyeyunal por laparoscopía o laparotomía<br />Retrictiva con reservorio de 15-20 ml como neo-estómago<br />Vaciado disminuído entre el reservorio y el intestino<br />Mala absorción : se conecta intestino delgado al reservorio.<br />Realizada desde 1967<br />Laparoscópica desde 1993<br />Pérdida del 50% del exceso de sobre peso en 14 años de seguimiento.<br />
  36. 36.
  37. 37. Resultados de Bypass Gástrico<br />Pérdida de Peso Significativa y Permanente<br />El 95% de los pacientes pierden por lo menos un 50% de peso<br />El 85% de los pacientes pierden por lo menos un 75% de peso<br />Control o mejora de las co-morbilidades<br />Mejoramiento de la salud a largo plazo y del funcionamiento físico.<br />
  38. 38. Higa/Boone Resultados de Seguimiento a Largo Plazo del Bypass Gástrico por Laparoscopía<br />MacLean 2000<br />850 pacientes<br />89% de los pacientes seguidos por > 5 años<br />Preop IMC = 49, Actual IMC = 31<br />Promedio de Pérdida de Peso = 48 kg (105 lb)<br />79% Exito<br />46% excelente (IMC < 30)<br />33% Bueno (IMC < 35)<br />
  39. 39. RYGB vs. Banda<br />Lap-Band<br />9 años de historia de uso<br />Pérdida de peso más lenta<br />Poca pérdida de exceso de peso<br />Poco riesgo de complicaciones post-op<br />No altera anatomía ni funciones<br />11% tasa de revisión<br />Menor estadía en hospital<br />RYGB<br />30 años de historia de uso<br />Pérdida de peso más rápida<br />Gran pérdida de peso<br />Riesgo de complicaciones más alto post-op<br />Resultados más predecibles<br />1% tasa de revisión<br />Puede ser laparoscópico<br />
  40. 40. Complicaciones.<br />Obstrucción o edema de la enteroenterostomía.<br />Disrupción de la línea de grapas. <br />Fuga de gastroyeyustomía.<br />Hernias internas en mesocolon transverso. <br />Defecto mesentérico de enteroenterostomía.<br />
  41. 41. Gastrectomía fúndica. <br />
  42. 42. Complicaciones.<br />Intolerancia para comida solida<br />Vomitos<br />Secuelas metabolicas<br />Fallo tardio de la linea de grapas<br />Reflujo gastroesofágico<br />Falta de pérdida de peso<br />Fuga del reservorio<br />
  43. 43. Derivación biliopancreatica<br />
  44. 44.
  45. 45. Complicaciones.<br />Malnutrición calórico-proteica<br />Enteritis<br />Diarrea<br />Nefritis intersticial <br />Cirrosis hepática<br />Neumatosis intestinal<br />Sangrado gastrointestinal<br />Anemia<br />
  46. 46. Posibles Complicaciones<br />Fugas Gástricas<br />Sangrado<br />Desarrollo de una Fístula<br />Obstrucción<br />Complicaciones Pulmonares<br />Infecciones<br />Hernias internas<br />Depresión post-operatoria<br />Estenosis<br />Úlceras gastricas. <br />Hernia Ventral<br />Anemia y Deficiencia B12<br />Litiasis Vesicular<br />Oclusión Intestinal<br />Muerte<br />
  47. 47. Co-morbilidades Eliminadas/ Mejoradas<br />
  48. 48. Efectos adversos.<br />0.5% bypass gastrico<br />0.1% Banding<br />1,1% malabsortiva<br />Causas : Embolia pulmonar<br /> Dehiscencia anastomótica<br />Factores asociados:<br /> Poca experiencia del cirujano<br /> Edad avanzada<br /> BMI ≥ 50<br /> Enfermedades coexistentes<br />
  49. 49. Índice de reintervención 3.7%<br />Readmisiones 30 días 6,4%<br />
  50. 50. Complicaciones nutricionales comunes.<br />Anemia 54.4%<br />Ferropenia 36.3%<br />Hipoalbuminemia leve 20.3%<br />Déficit de ac. Fólico 17.8%<br />Hipoprotrombinemia 14.9%<br />Déficit Vit. B12 12.5%<br />Hipocalcemia 23.8%<br />Hiperparatiroidismo 45.5%<br />Desmineralización ósea.<br />
  51. 51. Todas las complicaciones nutricionales fueron mas frecuentes en el bypass biliopancreatico.<br />El déficit de vitamina B12 se presentó con mas frecuencia en el bypass gastrico.<br />Diarrea/esteatorrea: 39.1% de los casos.<br />
  52. 52.
  53. 53. Bibliografía.<br />Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. Consenso SEEDO 2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-97<br />Flegal KM, Carrol MD, Ogeden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002; 288:1723-7.<br />. Peeters A, Barengredt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneaux L, et al. Obesity in adulthood and itsconsequencesforlifeexpectancy: a life-tableanalysis. Ann InternMed2003; 138: 24-32<br />NHLBI Obesity Task Force. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults – the evidence report. Obes Res 1998; 6 (suppl 2): 51S-209S.<br />Belachew M, Legrand M-J, Defechereux T, Burtheret M-P, JaquetN. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity: a preliminary report. SurgEndosc 1984;8: 1354<br />Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, Stunkard AJ, Foster GD. Treatment of obesity by very calorie diet, behaviour therapy, and their combination: a five-year perspective. Int J Obes 1989; 13 (suppl2): 39-46.<br />Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Obes 2003; 27: 1437-46<br />American Society for Bariatric Surgery. Guidelines for granting privileges in bariatric surgery. ObesSurg 2003; 13: 238-<br />Sánchez-Cabezudo C, Larrad A, Ramos I, Moreno B. Resultados a 5 años de la derivación biliopancreática de Larrad en el tratamiento de la obesidad mórbida. CirEsp 2001; 70: 133-41<br />Baltasar A, Bou R, Bengochea M, Arlandis F, Escrivá C, Miró J, et al. Duodenal switch: An effective therapy for morbid obesity. Intermediate results. ObesSurg 2001; 11: 54-8.<br />De Zwann M, Lancaster Kl, Mitchell JE, Howell LM, Monson N, Roerig JL, et al. Health-related quality of life in morbidly obese patients: effect of gastric by pass surgery. ObesSurg 2003; 12:773-80.<br />Ott M, Fanti P, Malluche H, Ryo Y, Whaley F, et al. Biochemical evidence of metabolic bone disease in women following roux-Y gastric bypass for morbid obesity. ObesSurg 1992; 2: 341-8.<br />

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