FG 2013
SSV
1
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013
la Sindrome del Sistema
Vulnerabile
Fabrizio Gemmi
Pisa 10 10 2013
2
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013 3
HRO
High Reliability Organisation
Sistemi che operano in
condizioni pericolose che
registrano meno eventi
avvers...
FG 2013 4
HRO
High Reliability Organisation
Portaerei nucleari
della US Navy
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013 5
HRO
High Reliability Organisation
Centrali nucleari
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013 6
HRO
High Reliability Organisation
Torri di controllo
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013 7
HRO
Due tipi di sfida:
usare tecnologie complesse e
sofisticate per evitare errori che
potrebbero paralizzare o
di...
FG 2013 8
Perché parliamo di eventi avversi ancora oggi?
dal 2000 sappiamo che
cos’è il Rischio Clinico
giovedì 10 ottobre...
AOUP
AUDIT M&M Segnalazioni Audit Cadute
149 412 170 36
Gruppo Gestione Rischio Clinico, Prof G Privitera, anno 2012
giove...
FG 2013
Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che:
gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiar...
Integrating approaches of clinical governance.
Scally G , Donaldson L J BMJ 1998;317:61-65
©1998 by British Medical Journa...
FG 2013
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013 13
Evento avverso
approccio
Personale
approccio
Sistemico
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013 14
approccio
Personale
approccio
Sistemico
Evento avverso
se prevale:
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013 15
approccio
Personale
Errore dovuto a
sbadataggine
disattenzione
scarsa motivazione
incuria
negligenza
imprudenza...
FG 2013 16
Contromisure
dirette a ridurre la
variabilità nelle
abitudini
Posters
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013 17
Contromisure
dirette a ridurre la
variabilità nelle
abitudini
Nuove procedure
giovedì 10 ottobre 13
The Swiss cheese model of how defences, barriers, and safeguards may be penetrated by an
accident trajectory.
Reason J BMJ...
FG 2013 19
0
1
fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6
0,970,950,920,930,960,95
0,030,050,080,060,040,05
fallimento succ...
FG 2013 20
0
1
fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6
0,970,950,920,930,960,95
0,030,050,080,060,040,05
fallimento succ...
FG 2013 21
0
1
fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6
0,970,950,920,930,960,95
0,030,050,080,060,040,05
fallimento succ...
FG 2013 22
Contromisure
dirette a ridurre la
variabilità nelle
abitudini
Misure disciplinari
Colpevolizzazione
Additamento...
FG 2013 23
approccio
Personale
approccio
Sistemico
Evento avverso
se prevale:
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013 24
approccio
Sistemico
Gli uomini
possono fallire e gli
errori sono attesi
perfino nelle
migliori
organizzazioni
gi...
FG 2013 25
approccio
Sistemico
Non possiamo
cambiare le
condizioni umane, ma
possiamo modificare
le condizioni in cui gli
u...
The “Swiss cheese” model of accident causation.
Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25
Copyright © BMJ Publi...
SSV - Sindrome del SistemaVulnerabile
Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea ad
ogni evento avverso
Negazi...
FG 2013 28
SSV - Sindrome del SistemaVulnerabile
SSV è presente in varia misura in tutte le organizzazioni.
Il riconoscime...
FG 2013 29
SSV - Sindrome del SistemaVulnerabile
occorre adottare un processo di apprendimento
organizzativo basato su un ...
Single loop versus double loop learning.
Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25
Copyright © BMJ Publishing G...
FG 2013 31
quando c’è una
discrepanza tra
risultati ottenuti
e risultati attesi
tecnica del ciclo
singolo per il
PDCA: rev...
FG 2013 32
quando c’è una
discrepanza tra
risultati ottenuti
e risultati attesi
tecnica del ciclo
singolo per il
PDCA: rev...
The blame cycle.
Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health ...
FG 2013 34
quando c’è una
discrepanza tra
risultati ottenuti
e risultati attesi
tecnica del ciclo
singolo per il
PDCA: rev...
FG 2013 35
quando c’è una
discrepanza tra
risultati ottenuti
e risultati attesi
tecnica del ciclo
doppio per il
PDCA: revi...
un’organizzazione in grado di continuare a garantire standard
di qualità indipendentemente da situazioni avverse
(variabil...
1
3
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
= paziente pronto per
ricovero
mercoledì 19/12/2012
giovedì 10 otto...
1
5
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
= paziente va in degenza
mercoledì 19/12/2012
giovedì 10 ottobre 13
Don’t worry if yours ends up looking like this !!!!
Copyright Lean Enterprise Academy 2009
giovedì 10 ottobre 13
14
FG 2012
giovedì 10 ottobre 13
FG 2013
giovedì 10 ottobre 13
diverse unità di misura del tempo
FG 2013
PS ore
Reparti
giornate
Dimissioni
giornate
(flessione w-e)
giovedì 10 ottobre 13
1
6
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
= paziente va in degenza
mercoledì 19/12/2012
= paziente pronto per...
FG 2013 44
NESSUNA
organizzazione è
completamente libera da
SSV
giovedì 10 ottobre 13
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Sindrome del sistema vulnerabile

467 views

Published on

Vulnerable System Sindrome

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
467
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
12
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Sindrome del sistema vulnerabile

  1. 1. FG 2013 SSV 1 giovedì 10 ottobre 13
  2. 2. FG 2013 la Sindrome del Sistema Vulnerabile Fabrizio Gemmi Pisa 10 10 2013 2 giovedì 10 ottobre 13
  3. 3. FG 2013 3 HRO High Reliability Organisation Sistemi che operano in condizioni pericolose che registrano meno eventi avversi di quanto temuto giovedì 10 ottobre 13
  4. 4. FG 2013 4 HRO High Reliability Organisation Portaerei nucleari della US Navy giovedì 10 ottobre 13
  5. 5. FG 2013 5 HRO High Reliability Organisation Centrali nucleari giovedì 10 ottobre 13
  6. 6. FG 2013 6 HRO High Reliability Organisation Torri di controllo giovedì 10 ottobre 13
  7. 7. FG 2013 7 HRO Due tipi di sfida: usare tecnologie complesse e sofisticate per evitare errori che potrebbero paralizzare o distruggere l'organizzazione stessa mantenere capacità di risposta a picchi di domanda molto elevati, quando questi si verificano giovedì 10 ottobre 13
  8. 8. FG 2013 8 Perché parliamo di eventi avversi ancora oggi? dal 2000 sappiamo che cos’è il Rischio Clinico giovedì 10 ottobre 13
  9. 9. AOUP AUDIT M&M Segnalazioni Audit Cadute 149 412 170 36 Gruppo Gestione Rischio Clinico, Prof G Privitera, anno 2012 giovedì 10 ottobre 13
  10. 10. FG 2013 Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che: gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali devono dedicarsi all’assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che l’anzianità, il calendario o le convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli quando è necessario devono gratificare il personale sulla base del suo operato e per ciò che fa per i pazienti tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni Ernest Amory Codman, 1914 giovedì 10 ottobre 13
  11. 11. Integrating approaches of clinical governance. Scally G , Donaldson L J BMJ 1998;317:61-65 ©1998 by British Medical Journal Publishing Group giovedì 10 ottobre 13
  12. 12. FG 2013 giovedì 10 ottobre 13
  13. 13. FG 2013 13 Evento avverso approccio Personale approccio Sistemico giovedì 10 ottobre 13
  14. 14. FG 2013 14 approccio Personale approccio Sistemico Evento avverso se prevale: giovedì 10 ottobre 13
  15. 15. FG 2013 15 approccio Personale Errore dovuto a sbadataggine disattenzione scarsa motivazione incuria negligenza imprudenza Contromisure dirette a ridurre la variabilità nelle abitudini giovedì 10 ottobre 13
  16. 16. FG 2013 16 Contromisure dirette a ridurre la variabilità nelle abitudini Posters giovedì 10 ottobre 13
  17. 17. FG 2013 17 Contromisure dirette a ridurre la variabilità nelle abitudini Nuove procedure giovedì 10 ottobre 13
  18. 18. The Swiss cheese model of how defences, barriers, and safeguards may be penetrated by an accident trajectory. Reason J BMJ 2000;320:768-770 ©2000 by British Medical Journal Publishing Group giovedì 10 ottobre 13
  19. 19. FG 2013 19 0 1 fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6 0,970,950,920,930,960,95 0,030,050,080,060,040,05 fallimento successo Che possibilità ha il nostro processo di avere un successo completo? giovedì 10 ottobre 13
  20. 20. FG 2013 20 0 1 fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6 0,970,950,920,930,960,95 0,030,050,080,060,040,05 fallimento successo Che possibilità ha il nostro processo di avere un successo completo? X XXXX = 0,71 giovedì 10 ottobre 13
  21. 21. FG 2013 21 0 1 fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6 0,970,950,920,930,960,95 0,030,050,080,060,040,05 fallimento successo Che possibilità ha il nostro processo di avere un successo completo? X XXXX = 0,81X X giovedì 10 ottobre 13
  22. 22. FG 2013 22 Contromisure dirette a ridurre la variabilità nelle abitudini Misure disciplinari Colpevolizzazione Additamento giovedì 10 ottobre 13
  23. 23. FG 2013 23 approccio Personale approccio Sistemico Evento avverso se prevale: giovedì 10 ottobre 13
  24. 24. FG 2013 24 approccio Sistemico Gli uomini possono fallire e gli errori sono attesi perfino nelle migliori organizzazioni giovedì 10 ottobre 13
  25. 25. FG 2013 25 approccio Sistemico Non possiamo cambiare le condizioni umane, ma possiamo modificare le condizioni in cui gli uomini lavorano giovedì 10 ottobre 13
  26. 26. The “Swiss cheese” model of accident causation. Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved. giovedì 10 ottobre 13
  27. 27. SSV - Sindrome del SistemaVulnerabile Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea ad ogni evento avverso Negazione di errori nelle scelte organizzative del management Perseguire ciecamente indicatori economici o di produttività Sistema Intermedio Sistema Resiliente giovedì 10 ottobre 13
  28. 28. FG 2013 28 SSV - Sindrome del SistemaVulnerabile SSV è presente in varia misura in tutte le organizzazioni. Il riconoscimento e la correzione è essenziale prerequisito di un efficace Risk Management giovedì 10 ottobre 13
  29. 29. FG 2013 29 SSV - Sindrome del SistemaVulnerabile occorre adottare un processo di apprendimento organizzativo basato su un doppio ciclo giovedì 10 ottobre 13
  30. 30. Single loop versus double loop learning. Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved. giovedì 10 ottobre 13
  31. 31. FG 2013 31 quando c’è una discrepanza tra risultati ottenuti e risultati attesi tecnica del ciclo singolo per il PDCA: revisione delle azioni immediatamente precedenti giovedì 10 ottobre 13
  32. 32. FG 2013 32 quando c’è una discrepanza tra risultati ottenuti e risultati attesi tecnica del ciclo singolo per il PDCA: revisione delle azioni immediatamente precedenti Blame cycle giovedì 10 ottobre 13
  33. 33. The blame cycle. Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved. giovedì 10 ottobre 13
  34. 34. FG 2013 34 quando c’è una discrepanza tra risultati ottenuti e risultati attesi tecnica del ciclo singolo per il PDCA: revisione delle azioni immediatamente precedenti Blame cycle SSV giovedì 10 ottobre 13
  35. 35. FG 2013 35 quando c’è una discrepanza tra risultati ottenuti e risultati attesi tecnica del ciclo doppio per il PDCA: revisione spinta agli assunti di base giovedì 10 ottobre 13
  36. 36. un’organizzazione in grado di continuare a garantire standard di qualità indipendentemente da situazioni avverse (variabilità esterna, come i picchi di domanda) Sistema Resiliente giovedì 10 ottobre 13
  37. 37. 1 3 FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders = paziente pronto per ricovero mercoledì 19/12/2012 giovedì 10 ottobre 13
  38. 38. 1 5 FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders = paziente va in degenza mercoledì 19/12/2012 giovedì 10 ottobre 13
  39. 39. Don’t worry if yours ends up looking like this !!!! Copyright Lean Enterprise Academy 2009 giovedì 10 ottobre 13
  40. 40. 14 FG 2012 giovedì 10 ottobre 13
  41. 41. FG 2013 giovedì 10 ottobre 13
  42. 42. diverse unità di misura del tempo FG 2013 PS ore Reparti giornate Dimissioni giornate (flessione w-e) giovedì 10 ottobre 13
  43. 43. 1 6 FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders = paziente va in degenza mercoledì 19/12/2012 = paziente pronto per ricovero giovedì 10 ottobre 13
  44. 44. FG 2013 44 NESSUNA organizzazione è completamente libera da SSV giovedì 10 ottobre 13

×