DIAGNÓSTICO DE LAS EPILEPSIAS
Fabricio Cubillo Orellana
Grupo 11
ABORDAJE
ABC
 Signos vitales
 Obtener la mejor descripción posible del paciente y
de los testigos
 Búsqueda de otras et...
DIAGNÓSTICO


Pasos a seguir para el diagnóstico:
1. Historia Clínica

Antecedentes familiares
Antecedentes personales
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HISTORIA CLÍNICA
 Factores de riesgo: fiebre, aura, antecedentes de epilepsia, trauma, EVC,
tumor
 Factores desencadenan...
EXAMEN FÍSICO.
Inspección general: con un examen de la piel y de
la constitución general, puesto que la epilepsia
puede fo...
EXAMEN FÍSICO
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La exploración neurológica en el paciente
epiléptico, signos indicativos de hipertensión
intracraneal, de...
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON UNA
CONVULSIÓN
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Pruebas de gabinete y laboratorio
 Sangre (glucosa, Ca, Mg,
electrolítos, t...
Electrocorticografìa y angio-RM
del mismo paciente con
epilepsia y un cavernoma frontal
basal.
ESTUDIOS DE IMAGEN
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cualquier adulto con un primer
episodio de convulsión no
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indicado:
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 Por lo tanto 10 a 40% de los pacient...
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN EPILEPSIA.
-SÍNCOPES: Es la causa más frecuente
de error. La anamnesis suele aportar
información importante ya que los síncopes suele...
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DIFERENCIAL DE LAS C. PARCIALES
Isquemia Cerebral Transitoria
 Episodio de Ira
 Crisis de Angustia


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DIFERENCIAL ...
Pseudoconvulsión

Convulsión Epiléptica

- Factor emocional desencadenante
- Resistente al uso de
anticonvulsivos.
- Antec...
PRINCIPIOS DE MANEJO MÉDICO


La monoterapia obtiene mejores resultados que varios fármacos. Importante
utilizar la dosis...
PRINCIPIOS DE MANEJO MÉDICO
Cada AE debe llevarse a su dosis máxima antes de
determinar su ineficacia
 Cuando hay cambio ...
TRATAMIENTO
Antiepilépticos
 Como iniciar y seguir el Tx
La dosis de comienzo es la mas baja (ver
la tabla anterior <<dos...
TRATAMIENTO
Antiepilépticos
 Cuando suspender el Tx
70% de niños y 60% de adultos pueden suspender los antiepilépticos
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TIPO DE CRISIS

1ª ELECCIÓN

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Otra modalidad terapéutica de la
epilepsia es la cirugía.

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TRATAMIENTO
Epilepsia resistente
 Qx

1. Resección de la
zona epileptogénica

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b)
c)
d)

Resección del lóbulo temporal
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 Crisis

con duración de más de 5 minutos, o dos
crisis continuas sin recuperación completa del
estado de conciencia

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0 – 10 min

menos de 30 min

30 – 60 min

60 – 90 min
 Causas

No uso de fármacos antiepilépticos
Trastornos metabólicos (hipo Na, Ca, glicemia, etc.)
Toxicidad de fármacos
In...
FÁRMACOS
“PRIMERA LÍNEA” DE INTERVENCIÓN
MEDICAMENTOS DE “SEGUNDA LÍNEA” DE
INTERVENCIÓN (TERCER NIVEL DE ATENCIÓN).
1Diagnóstico de las epilepsias
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1Diagnóstico de las epilepsias

  1. 1. DIAGNÓSTICO DE LAS EPILEPSIAS Fabricio Cubillo Orellana Grupo 11
  2. 2. ABORDAJE ABC  Signos vitales  Obtener la mejor descripción posible del paciente y de los testigos  Búsqueda de otras etiologías que la pudieron causar  Exploración general cuidadosa  Ordenar los estudios diagnósticos basados en historia y hallazgos físicos  Determinar el tratamiento anticonvulsivo adecuado 
  3. 3. DIAGNÓSTICO  Pasos a seguir para el diagnóstico: 1. Historia Clínica Antecedentes familiares Antecedentes personales Edad de aparición de las crisis Características de las crisis 2.Examen Físico Examen físico general + expl. Neurológicica 3.Pruebas Complementarias Analítica ( bioquímica, hemograma y coagulación), niveles anticomiciales, EKG, EEG, Rx A-P y L de tórax, TAC craneal y Punción lumbar, RMN( más sensible y específica esta última), PET y SPET
  4. 4. HISTORIA CLÍNICA  Factores de riesgo: fiebre, aura, antecedentes de epilepsia, trauma, EVC, tumor  Factores desencadenantes: privación del sueño, enf sistémicas, trastornos electrolíticos, infecciones, fármacos, alcohol, drogas  Heridas  Incontinencia  Duración (una convulsión tónico –clónica típica dura menos de 2 min)  Fenómeno post-ictal  Confusión  Amnesia  Cefalea  Debilidad  Déficit que usualmente duran minutos a horas
  5. 5. EXAMEN FÍSICO. Inspección general: con un examen de la piel y de la constitución general, puesto que la epilepsia puede formar parte de numerosos síndromes neurocutáneos o dismórficos.  Exploración cardiovascular: medición de la tensión arterial, anomalías del ritmo cardiaco o soplos cardiovasculares.  Examen del estado psíquico del paciente: es fundamental para la detección del principal diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas (CE), como las pseudo-crisis de origen psicógeno 
  6. 6. EXAMEN FÍSICO  La exploración neurológica en el paciente epiléptico, signos indicativos de hipertensión intracraneal, de disfunción neurológica focal, meníngea o en la esfera cognitiva, que orienten el diagnóstico a una epilepsia sintomática
  7. 7. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON UNA CONVULSIÓN  Pruebas de gabinete y laboratorio  Sangre (glucosa, Ca, Mg, electrolítos, toxicológico)  LCR (obligatoria en VIH+)  Orina (toxicológico)  EEG (todos ASAP, desvelados)  RM (FLAIR) (tumores, malformaciones vasculares…)  TAC Paciente con epilepsia y un pequeño cavernoma frontal basal. Corte sagital de RM
  8. 8. Electrocorticografìa y angio-RM del mismo paciente con epilepsia y un cavernoma frontal basal.
  9. 9. ESTUDIOS DE IMAGEN     La AAN recomienda CT o RM para cualquier adulto con un primer episodio de convulsión no provocada (nivel B) La TC es útil para lesiones estructurales gruesas Otras consideraciones: Alteración del estado de conciencia persistente, fiebre, trauma cefalea persistente, neoplasia o anticoagulación. Mayores de 40 años con crisis parciales Hay ciertos tipos de crisis focales que requieren RM     Tumores pequeños o infartos MAV Procesos neurodegenerativos Esclerosis Mesial temporal
  10. 10. ELECTROENCEFALOGRAMA El uso del EEG en el diagnóstico de las epilepsias indicado: - Apoyar el diagnóstico de epilepsia en pacientes sugestivos. - Ayudar a precisar el tipo de crisis y el síndrome epiléptico específico. - Ayudar a identificar posibles precipitantes de las crisis epilépticas. No debe usarse para excluir el diagnóstico de epilepsia cuando la presentación clínica apoya el diagnóstico de paroxismo no epiléptico, ni su resultado negativo o normal debe excluir el diagnostico de epilepsia
  11. 11. Después de 3-4 EEG, 60 a 90% de los pacientes con epilepsia mostraron anormalidades  Por lo tanto 10 a 40% de los pacientes con epilepsia tendrán un EEG normal  1-2% de los pacientes sin epilepsia tendrán descargas epileptiformes  La Sensibilidad del EEG en mayor es las primeras 24 horas después de una convulsión, durante el sueño o después de la deprivación del sueño  La sensibilidad será menor en áreas profundas de la corteza 
  12. 12. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN EPILEPSIA.
  13. 13. -SÍNCOPES: Es la causa más frecuente de error. La anamnesis suele aportar información importante ya que los síncopes suelen ser de inicio y terminación brusco sin periodo postcrisis y con exploración Neurológica postcrisis normal. -ALT. DEL SUEÑO (Narcolepsia, parasomnias…) -SDR. HIPERVENTILACIÓN: Parestesias, espasmo carpopedal.  - MIGRAÑA: Sobre todo la migraña basilar (robo de la subclavia). -SDR CONFUSIONAL AGUDO -AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA -ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO: Generalmente sigue patrones clínicos de déficit neurológicos típicos ( disartria, ataxia, amaurosis, hemiparesia…) -DISTONÍA AGUDA ASOCIADA A -VÉRTIGO PAROXÍSTICO BENIGNO -TRAS. PAROXÍSTICOS DEL MOVIMIENTO (coreoatetosis, distonías) -EFECTOS 2º DE TÓXICOS ( alcohol, cocaína…) FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS -ESPASMOS DEL LLANTO -EFECTOS 2º DE FÁRMACOS
  14. 14.  DIFERENCIAL DE LAS C. PARCIALES Isquemia Cerebral Transitoria  Episodio de Ira  Crisis de Angustia   DIFERENCIAL DE LAS C. GENERALIZADAS Síncope  Arritmias Cardiacas  Isquemia de Tallo Encefálico  Seudoconvulsiones 
  15. 15. Pseudoconvulsión Convulsión Epiléptica - Factor emocional desencadenante - Resistente al uso de anticonvulsivos. - Antecedentes de abuso sexual y de otro tipo. -Guarda -Comienzo gradual -Nivel fluctuante de conciencia con actividad motora. - No sincrónica y mov desfasados. -Vocalizaciones teñidas de emociones, gritos, sollozos… - Larga duración - Fase posictal breve -Recuerda lo vivido -Comienzo -Maniobra - de evitación positiva - Movimientos oculares geotrópicos - Facilidad de distracción - Ph normal tras crisis relaciones con lesiones, incontinencia. - Actividad estereotipada de una crisis a otra. repentino - Pérdida de conciencia con actividad motora bilateral. - Evolución perfectamente escalonada. - Vocalizaciones monótonas sencillas - Duración breve - Fase posictal significativa - No se recuerda el hecho. Incremento de la creatincinasa después de la convulsión - Incremento de la PRL después de crisis tónico-clónicas generalizadas o parciales complejas.
  16. 16. PRINCIPIOS DE MANEJO MÉDICO  La monoterapia obtiene mejores resultados que varios fármacos. Importante utilizar la dosis mínima eficaz. El uso de un solo fármaco reduce el riesgo de efectos adversos, interacciones, costes y facilita el cumplimiento terapéutico.  Debe elegirse el fármaco más adecuado para cada caso. Se eligirá según el tipo de crisis epiléptica que sufra el paciente.  La dosis se calcula en función de la edad y peso del paciente. Iniciar tratamiento de forma lente y progresiva, con ascenso de dosis a lo largo de los días.  Monitorización determinar los niveles del fármaco en sangre hasta encontrar rango terapéutico  Cuando no se consigue control de la crisis cambiar de fármaco o añadir un nuevo fármaco  Eficacia y tolerancia. La eficacia se define por la ausencia de crisis. La tolerancia por la ausencia de efectos adversos.
  17. 17. PRINCIPIOS DE MANEJO MÉDICO Cada AE debe llevarse a su dosis máxima antes de determinar su ineficacia  Cuando hay cambio de AE se debe titular el nuevo a dosis terapéuticas antes de retirar al viejo  Se deben usar niveles séricos para evaluar toxicidad si es que se sospecha y no olvidar tratar al paciente y no al nivel  Si la monoterapia falla alternar monoterapia  Si la monoterapia con dos drogas diferentes falla entonces considerar politerapia  Usar el menor número posible de agentes  Escoger fármacos con el menor número de efectos adversos 
  18. 18. TRATAMIENTO Antiepilépticos  Como iniciar y seguir el Tx La dosis de comienzo es la mas baja (ver la tabla anterior <<dosificación>>) Ajustar la dosis puede llevar meses Incrementar la dosis muy lentamente Si la dosis llega al nivel máximo tolerado Añadir un 2ndo fármaco y ajustar la dosis hasta que disminuyan las convulsiones Ajustar la dósis del 2ndo fármaco Retirar el 1er fármaco gradualmente
  19. 19. TRATAMIENTO Antiepilépticos  Cuando suspender el Tx 70% de niños y 60% de adultos pueden suspender los antiepilépticos 1. 2. 3. 4. Control médico completo por 1-5 años (según cada tipo de convulsión) Único tipo de convulsión Exploración neurológica normal EEG normal Reducir la dosis gradualmente a lo largo de 2 a 3 meses Las mayor parte de las recidivas ocurre los 1eros 3 meses después de haber suspendido el Tx Evitar situaciones peligrosas
  20. 20. TIPO DE CRISIS 1ª ELECCIÓN 2ª ELECCIÓN OTROS NO INDICADOS Epilepsia generalizada idiopática Ac. Valproico Lamotrigina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína Clonacepán Gabapentina Vigabatrina Epilepsias parciales Carbamazepina Ac. Valproico Topiramato Vigabatrina Lamotrigina Clobazam Fenitoína Fenobarbital Epilepsia mioclónica Ac. Valproico Clonacepán Clobazam Primidona Fenobarbita Ausencias Etosuximida (T) Ac. Valproico (A) Clonacepán Lamotrigina Vigabatrina Gabapentina Carbamazepina
  21. 21.  Otra modalidad terapéutica de la epilepsia es la cirugía.     Su principal indicación son las epilepsias focales refractarias, donde puede ser curativa. La operación más típica es la hipocampoamigdalectomía, en caso de epilepsia temporal medial. En otros casos la cirugía será sólo paliativa, como es la callosotomía para prevenir las caídas por crisis atónicas. La cirugía está indicada en aquellos casos en los que ha fracasado la terapia farmacológica. Contraindicacioes para la cirugia Enf. Sistémicas graves Enf. Neurológicas y/o psiquiátricas Retraso psíquico o coef. Intelectual bajo
  22. 22. TRATAMIENTO Epilepsia resistente  Qx 1. Resección de la zona epileptogénica a) b) c) d) Resección del lóbulo temporal Resección multilobular Hemisferectomía y variantes Resección neocortical 2. Desconexión de la zona epileptógena a) Hemisferectomía b) Sección del cuerpo calloso c) Transección subpial múltiple 3. Otros a) Estimulación del nervio vago b) Radiocirugía estereotáctica c) Estimulación cerebral profunda anteromesial amigdalohipocampectomía Lesional No lesional el umbral convulsivo
  23. 23.  Crisis con duración de más de 5 minutos, o dos crisis continuas sin recuperación completa del estado de conciencia  Es una urgencia médica Arritmias Colapso cardiovascular Hiper/hipo tensión arterial Broncoaspiración Edema pulmonar neurogénico  Disfunción cardiorrespiratoria  Hipertermia  Alteraciones metabólicas  Encefalopatía hipóxica  Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis  Fracturas óseas o aplastamiento de cuerpos vertebrales
  24. 24. 0 – 10 min menos de 30 min 30 – 60 min 60 – 90 min
  25. 25.  Causas No uso de fármacos antiepilépticos Trastornos metabólicos (hipo Na, Ca, glicemia, etc.) Toxicidad de fármacos Infecciones Tumores del SNC Epilepsia resistente Traumatismo craneal  Tratamiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. ABC. Monitoría ECG y respiratoria. Control de temperatura. Acceso IV Mandar muestras a laboratorio Tratamiento anticonvulsivo
  26. 26. FÁRMACOS
  27. 27. “PRIMERA LÍNEA” DE INTERVENCIÓN
  28. 28. MEDICAMENTOS DE “SEGUNDA LÍNEA” DE INTERVENCIÓN (TERCER NIVEL DE ATENCIÓN).

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