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Anotações de enfermagem. 
Preenchimento do impresso
Anotação de Enfermagem 
• DEFINIÇÃO 
Para Fernandes et al.(1981) é a quantidade e a 
qualidade das anotações que desperta ...
Devem realizar a anotação: 
 Auxiliares, 
 Técnicos e 
 Enfermeiros
Normas para Anotação no Prontuário 
Segundo decisão do COREN SP/DIR/001/2000 
• Sempre colocar horário antes do início da ...
• Quando ocorrer erros, sempre utilizar o “digo” 
entre vírgula e continuar. 
• Deixar claro na anotação quando a informaç...
Erros mais frequentes: 
• Anotações entre chaves, supondo que a 
anotação está nula. 
• Evitar uso das expressões “segue s...
• Bom aspecto: o que é bom aspecto? 
• Encontra-se lúcida. Porém com períodos de 
confusão. 
• Apresentou vômito. Qual o a...
• Na anotação de enfermagem consta que o 
paciente está afebril, porém na ficha de sinais 
vitais ele apresenta 37.2º C. 
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Anotações de Enfermagem referente a 
admissão
Deve conter as seguintes informações: 
• Horário, procedência e diagnóstico, 
• Exame físico, 
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Importância: 
• Prevenção de Erros 
• Auditoria 
• Faturamento 
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Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso
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Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso

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Anotação de Enfermagem

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Anotação de enfermagem, admissão e preencimento de impresso

  1. 1. Anotações de enfermagem. Preenchimento do impresso
  2. 2. Anotação de Enfermagem • DEFINIÇÃO Para Fernandes et al.(1981) é a quantidade e a qualidade das anotações que desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e a necessidade de consultá-las. Para a equipe médica as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a terapêutica, aos cuidados e a realização de novos diagnósticos.
  3. 3. Devem realizar a anotação:  Auxiliares,  Técnicos e  Enfermeiros
  4. 4. Normas para Anotação no Prontuário Segundo decisão do COREN SP/DIR/001/2000 • Sempre colocar horário antes do início da anotação. • Anotar informações completas de forma objetiva evitando a dupla interpretação, como por exemplo: bem, mal, muito, bastante, entre outros. • Realizar anotação imediatamente após a prestação dos cuidados, recebimento de informações ou observação de intercorrências.
  5. 5. • Quando ocorrer erros, sempre utilizar o “digo” entre vírgula e continuar. • Deixar claro na anotação quando a informação é transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da família. • Não utilizar abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado. • Colocar o nome imediatamente após o final da última frase e o número do COREN ou utilizar o carimbo com a rubrica. Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura.
  6. 6. Erros mais frequentes: • Anotações entre chaves, supondo que a anotação está nula. • Evitar uso das expressões “segue sem intercorrências” e “Mantendo o quadro”. Sugestão: Não apresenta queixas. • Em relação à visita (médica e familiar) deve-se anotar o horário da mesma, observar e anotar se houve alteração do quadro do paciente.
  7. 7. • Bom aspecto: o que é bom aspecto? • Encontra-se lúcida. Porém com períodos de confusão. • Apresentou vômito. Qual o aspecto? Quantidade? Número de episódios. • Paciente mantendo placa de hidrocolóide. Qual a localização da placa? Quantos dias? • Realizado curativo. Localização? Qual produto foi utilizado? Qual a dimensão? Como está evoluindo? Como é o aspecto?
  8. 8. • Na anotação de enfermagem consta que o paciente está afebril, porém na ficha de sinais vitais ele apresenta 37.2º C. • Tabajista. Correto: Tabagista. • Dreno de pen-house. Correto: dreno de penrose. • Paciente restringido no leito. Correto: contido. • Banho de asperção. Correto: Banho de aspersão.
  9. 9. Anotações de Enfermagem referente a admissão
  10. 10. Deve conter as seguintes informações: • Horário, procedência e diagnóstico, • Exame físico, • Histórico: Faz uso de medicamentos em casa? Possui alergia a medicamentos ou alimentos? É etilista? Quanto tempo? É tabagista? Quanto tempo? • Queixas do momento: exemplo: cefaléia
  11. 11. Importância: • Prevenção de Erros • Auditoria • Faturamento • CCIH – Controle
  12. 12. ????????????
  13. 13. Dúvidas ?!?!?!?!?!?!?!?!?

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