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FARMACOLOGÍAINOTRÓPICOS Fabián Emiliano Ahumada Córdoba          Res. Med Interna      Universidad de Antioquia
1785
“A la enferma la encontré casi en estado de asfixia; su pulso extremadamente         débil e irregular, su respiración ent...
1741 a 1790              N Engl J Med 2002; 347:1394-1395
CONTRACTILIDAD                                                  FRECUENCIA CARDÍACA                         Determinantes ...
Contractilidad Miocardica         “Mecanismo de Frank & Starling”  Presión mmHg   200   150   100    50               50  ...
Definiciones                          ShockEstado de perfusión inadecuada donde no hay una adecuada entrega de oxígeno par...
Tipos de shock         GC   RVS   RVP   PAP   POAPCardiogénicoHipovolémico                      NDistributivo/Séptico   N/...
CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO  Infarto agudo de miocardio  1.- Falla de bomba  Infarto extenso: da igual la localización, ...
CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO      Otras condiciones       Miocarditis       Contusión miocárdica       Bypass cardiopul...
H-I                                      H-II                                                    C-I                      ...
Clasificación de Stevenson      A               B      L               C
β2-AR                L                            β1-AR                        L  VDCC                                    ...
CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «LEIER»                                       Leier. Curr Probl Cardiol 1996;21:521-84
CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»                      CLASE I:                                 CLASE II:        ...
CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»                       CLASE I:                                                 ...
Digital   Se fija de manera saturable y específica a la Bomba Na+/K+ ATPasa    inhibiendola.       Inhibe el Simp, estim...
Digital   Acciones electrofisiológicas:      Disminuye la frecuencia sinusal Vagotónico      Deprime la velocidad de c...
Digital                 0,6 y 1,2 ng/ml.                                    30%  Biod:70-80%                              ...
DigitalJ. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otrosinotrópicos
DigitalToxicidad                                          ECG              http://toxiconet.php?iddoc=212637&idsec=4014
Toxicidad ocular  Annals of Int Medicine. 1995 Nov 1;123(9):67680.
Digital                            0,6 y 1,2 ng/ml.Posología    Digitalización: 10 mcgr/kg    Mantenimiento: 1,25 a 2.5 ...
Digital                                     n=7000The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med1997;336:525–533.
DigitalThe Digitalis Investigation Group. N Engl J Med1997;336:525–533.
Dobutamina         Simpaticomimético, derivado de la Dopamina que no libera          noradrenalina endogena.         Efe...
Dobutamina
Dobutamina                          Posología  Dosis inicial : 2.5-10 mcg./Kg./min. (hasta 20mg/kg/min)  Presentación : ...
Inhibidores de fosfodiesterasa          P J. Cortijo Gimeno / Arch Bronconeumol. 2010;(Supl 9):3-
Inhibidores de fosfodiesterasaFosfodiesterasas   1: AMPc -GMPc Cerebro   2: AMPc -GMPc     Cerebro   3: AMPc –GMPc C...
Inhibidores de fosfodiesterasa                          Milrrinone y Amrrinone   Pertenecen al grupo de las bipiridinas, ...
Inhibidores de fosfodiesterasa                 Milrrinone                                   46%      Alb +70%             ...
Inhibidores de fosfodiesterasa                               Milrrinone Hipertensión pulmonar con falla del VD. Cx Cardi...
Milrrinone                          Contraindicaciones Isquémia miocárdica aguda: Mayor riesgo de arrítmias y por  facili...
Milrrinone                             Efectos adversos   Cardiovascular.:Arritmias graves, hipotensión y angina/ dolor t...
Sensibilizadores al Calcio                           Levosimendan Promueve la sensibilización al calcio de las proteínas ...
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LevosimendanC. Antoniades et al./Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–19
Sensibilizadores al Calcio                            Levosimendan   Aumenta la fuerza de contracción sin afectar la rela...
Levosimendan            Farmacocinética            Acetilación                              OR1895                        ...
Levosimendan                           Posología  Dosis de impregnación 6 a 24 mcg/kg  Dosis de mantenimiento 0.05 a 2mc...
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n =203Levosimendan mejoró en un 28% los parámetros hemodinámicos comparado           con 15% de los pacientes tratados con...
APLICACIÓN CLÍNICA
APLICACIÓN CLÍNICA                                   Falla Cardiaca                                         Guías ESC     ...
APLICACIÓN CLÍNICA                            Post-Quirúrgico de CABG      1. Mezcla de Dobutamina +Noradrenalina o Milrri...
APLICACIÓN CLÍNICA                                    Shock Séptico           Disfunción del VI en el 25 a 50% de los paci...
PERSPECTIVAS
n= 45August. Lancet 2011; 378: 676–83
n= 45Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento                                   ...
n= 120 - 3:1Mejora ostensible de las variables hemodinámicas en pacientes con falla cardiaca aguda                        ...
Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento                                   bien ...
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  1. 1. FARMACOLOGÍAINOTRÓPICOS Fabián Emiliano Ahumada Córdoba Res. Med Interna Universidad de Antioquia
  2. 2. 1785
  3. 3. “A la enferma la encontré casi en estado de asfixia; su pulso extremadamente débil e irregular, su respiración entrecortada y penosa, su rostro demacrado, sus brazos lívidos y cubiertos de sudor frío. No podía recostarse en la cama, ni apenas tenía fuerzas ni apetito, pero en cambio estaba continuamente sedienta. Su vientre, las piernas y los muslos estaban extremadamente hinchados. Orinaba muy poco y cuando lo hacía, muy de tarde en tarde, la cantidad de líquido apenas rebasaba una cucharada. Dada la situación, no conocía otro remedio que pudiese ayudarnos más que la digital” “Ordenamos entonces preparar 4 onzas de hojas frescas de digitalen una libra y media de agua, poniendo todo a cocer hasta quedar el líquido reducido a una libra. De esta cocción había que beber cada dos horas una y media onzas con dos dracmas de agua moscada” Withering W. An account of the FoxGlove. Practical Remarks on Dropsy. 1785
  4. 4. 1741 a 1790 N Engl J Med 2002; 347:1394-1395
  5. 5. CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDÍACA Determinantes del gasto cardíaco L/Min GASTO CARDÍACO (Ind Card=GC/m²) DO2 = [ (Hb x (1,34 x SaO2) + (0.03 x PaO2) ] x GC PRECARGA PÓS-CARGA
  6. 6. Contractilidad Miocardica “Mecanismo de Frank & Starling” Presión mmHg 200 150 100 50 50 100 200 cc Volumen VI
  7. 7. Definiciones ShockEstado de perfusión inadecuada donde no hay una adecuada entrega de oxígeno para satisfacer las demandas tisulares Shock Cardiogénico Estado fisiopatológico caracterizado por una mala perfusióntisular debido principalmente al fallo del mecanismo de bomba cardiaco (IC < 2,2 l/min/m2). Inotrópico“Agentes que por diferentes vías intracelulares son capaces de incrementar la contractilidad del músculo cardiaco”
  8. 8. Tipos de shock GC RVS RVP PAP POAPCardiogénicoHipovolémico NDistributivo/Séptico N/ N N/ N/Obstructivo N/ N/
  9. 9. CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO Infarto agudo de miocardio 1.- Falla de bomba Infarto extenso: da igual la localización, debe afectar a >50% de masa miocárdica Infarto pequeño con disfunción ventricular izquierda preexistente Reinfarto Expansión del infarto 2.- Complicaciones mecánicas Regurgitación mitral aguda causada por ruptura de músculo papilar o una cuerda tendinosa. Defecto septal ventricular Ruptura de pared libre Taponamiento pericárdico 3.- Infarto de ventrículo derecho
  10. 10. CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO Otras condiciones  Miocarditis  Contusión miocárdica  Bypass cardiopulmonar prolongado  Shock séptico con depresión miocárdica severa  Obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo  Estenosis aórtica  Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica  Obstrucción al llenado ventricular izquierdo  Estenosis mitral  Mixoma auricular izquierdo  Insuficiencia aórtica aguda por disección aórtica.  Prótesis valvular complicada.  Taquiarritmias mantenidas.  Hipotiroidismo
  11. 11. H-I H-II C-I C-II Normal Edema pulmonar IC (l/m/m2) H-III H-IV C-III C-IV Shock Shock hipovolémico cardiogénico PCP (mmHg) Congestión pulmonarH I-IV se refiere a la gravedad hemodinámica, índice cardíaco (IC) y las presión capilar pulmonar (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontalrespectivamente.C I-IV se refiere a la gravedad clínica
  12. 12. Clasificación de Stevenson A B L C
  13. 13. β2-AR L β1-AR L VDCC Na+/H+Ca2+channel exchanger Gs AC Gi + - ATP cAMP AMP PDE-3 SR PKA Ca2+ RYR Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ P Sarcomers Na+/Ca2+ exchanger Na+/K+pump MECANISMO DE ACCIIÓN DE LOS INOTRÓPICOS
  14. 14. CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «LEIER» Leier. Curr Probl Cardiol 1996;21:521-84
  15. 15. CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN» CLASE I: CLASE II: Aumentan AMPc : Agentes que afectan las - β adrenérgicos bombas y canales de la - Inhibidores de PDE3 membrana. CLASE III: Agentes que modulan el ciclo CLASE IV: del calcio: Agentes con múltiples - Liberación de IP3 mecanismos de acción - Sensibilizantes al Ca++Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-stage heart disease, New York,USA, 1998
  16. 16. CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN» CLASE I: CLASE II: - Dobutamina - Milrrinone/Amrrinone - Digoxina CLASE IV: CLASE III: - Pimobendan - Levosimendam - VesnarinoneAlvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-stage heart disease, New York,USA, 1998
  17. 17. Digital  Se fija de manera saturable y específica a la Bomba Na+/K+ ATPasa inhibiendola.  Inhibe el Simp, estimula el Parasimpático.  Disminuye la conducción AV.  Aumenta la contractilidad miocárdica.Cel muscular Ca++ 3Na+ 2K+
  18. 18. Digital  Acciones electrofisiológicas:  Disminuye la frecuencia sinusal Vagotónico  Deprime la velocidad de conducción intracardíaca  Acorta la duración del potencial de acción y de los períodos refractarios auricular y ventricular  ↓La excitabilidadPurkinge
  19. 19. Digital 0,6 y 1,2 ng/ml. 30% Biod:70-80% 75-80%1.5h 36h
  20. 20. DigitalJ. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otrosinotrópicos
  21. 21. DigitalToxicidad ECG http://toxiconet.php?iddoc=212637&idsec=4014
  22. 22. Toxicidad ocular Annals of Int Medicine. 1995 Nov 1;123(9):67680.
  23. 23. Digital 0,6 y 1,2 ng/ml.Posología  Digitalización: 10 mcgr/kg  Mantenimiento: 1,25 a 2.5 mcgr/Kg/día  Amp: 200 mcgr  Tab: 100 mcgr  Gotas: 8 gotas 100mcgr **Ajustes por TFG
  24. 24. Digital n=7000The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med1997;336:525–533.
  25. 25. DigitalThe Digitalis Investigation Group. N Engl J Med1997;336:525–533.
  26. 26. Dobutamina  Simpaticomimético, derivado de la Dopamina que no libera noradrenalina endogena.  Efecto β1, minimos efectos vasodilatadores β2 y α1  Farmacocinética:  Inicio de accion : 1-2 minutos  Maximo efecto :1-10 minutos  Vida media : 2 minutosJ. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otrosinotrópicos
  27. 27. Dobutamina
  28. 28. Dobutamina Posología  Dosis inicial : 2.5-10 mcg./Kg./min. (hasta 20mg/kg/min)  Presentación : Amp 250mg/5ml (25mg/ml) Efectos Adversos Taquicardia, aumento del VO2, Taquifilaxia. Taquiarrítmias, temblor , hipotensión. Indicaciones Shock refractario a aminas biógenas Pruebas de estratificación no invasiva Arch de Card de Mex. Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S156-S1
  29. 29. Inhibidores de fosfodiesterasa P J. Cortijo Gimeno / Arch Bronconeumol. 2010;(Supl 9):3-
  30. 30. Inhibidores de fosfodiesterasaFosfodiesterasas  1: AMPc -GMPc Cerebro  2: AMPc -GMPc Cerebro  3: AMPc –GMPc Corazón- vasos  4: AMPc  Bronquios  5: GMPc:  Conos y bastones  Cuerpos cavernosos  Vasos pulmonares P J. Cortijo Gimeno / Arch Bronconeumol. 2010;(Supl 9):3-
  31. 31. Inhibidores de fosfodiesterasa Milrrinone y Amrrinone Pertenecen al grupo de las bipiridinas, inhiben la PDE3 Efecto inotrópico, lusitrópico, ↓ RVS/RVP Vasodilatador coronario. Dosis:  Inicio:50 mg/kg en 10 min  Infusion : 0.375 a 0.75 mcg/kg/min.
  32. 32. Inhibidores de fosfodiesterasa Milrrinone 46% Alb +70% 54% 2h 10 min 2a6h
  33. 33. Inhibidores de fosfodiesterasa Milrrinone Hipertensión pulmonar con falla del VD. Cx Cardiovascular CEC:  Soporte inotrópico muy elevado  Ventriculotomías derechas. (Corrección de Fallot) Necesidad de apoyo inotrópico intenso más de 6 días. Intoxicación o tratamiento previo con b-bloqueantes. Presentación: Amp x 10mg (1mg/ml) COROTROPE®
  34. 34. Milrrinone Contraindicaciones Isquémia miocárdica aguda: Mayor riesgo de arrítmias y por facilitar la apoptosis. Miocardiopatía hipertrófica (puede aumentar el gradiente obstructivo). Valvulopatía aortica/pulmonar severa OPTIME-CHF, Heart Fail Rev 2009; 14:243–253.
  35. 35. Milrrinone Efectos adversos Cardiovascular.:Arritmias graves, hipotensión y angina/ dolor torácico. SNC: Cefaleas de grado leve a moderado. Piel: Rash cutáneo. Hígado: Alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas. Otros: Hipopotasemia, temblor, broncoespasmo, anafilaxia, trombocitopenia.
  36. 36. Sensibilizadores al Calcio Levosimendan Promueve la sensibilización al calcio de las proteínas contráctiles por un mecanismo dependiente de Ca++. Abre los canales de K sensibles al ATP Inhibidor selectivo de la fosfdiesterasa III. (leve) C
  37. 37. Levosimendan Levosimendam  ↑ Qº, PAS .  ↓EDLV  No aumenta el VO2C. Antoniades et al. / Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–1
  38. 38. LevosimendanC. Antoniades et al./Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–19
  39. 39. Sensibilizadores al Calcio Levosimendan Aumenta la fuerza de contracción sin afectar la relajación. Mejor perfil de seguridad que sus antecesores milrinona y amrinona. Mejora Qº, PAS Art. Pulm, EDLV, sin aumentar el VO2 cardiaco. Activa el miocardio aturdido post ACPT o trombolisis Vasodilatación. C
  40. 40. Levosimendan Farmacocinética Acetilación OR1895 OR1896 Alb +95% 1 sem1 min 1h
  41. 41. Levosimendan Posología  Dosis de impregnación 6 a 24 mcg/kg  Dosis de mantenimiento 0.05 a 2mcg/Kg/min Efectos adversos Cefalea Hipotensión Taquicardia refleja
  42. 42. n =504El Levosimendan mejora la falla cardiaca a las 24h y la sobrevida a los 180 días comparado con el placebo European Heart Journal (2002) 23, 1422–1432
  43. 43. n =203Levosimendan mejoró en un 28% los parámetros hemodinámicos comparado con 15% de los pacientes tratados con dobutamina. Lancet 2002; 360:196–202.
  44. 44. APLICACIÓN CLÍNICA
  45. 45. APLICACIÓN CLÍNICA Falla Cardiaca Guías ESC Hipoperfusión periférica con la presencia o no de edema pulmonar refractrario a diuréticos o vasodilatadores. Dobutamina o Levosimendan IIA B Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–44
  46. 46. APLICACIÓN CLÍNICA Post-Quirúrgico de CABG 1. Mezcla de Dobutamina +Noradrenalina o Milrrinone +Noradrenalina. 2. Levosimenadan como emergente. Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–44
  47. 47. APLICACIÓN CLÍNICA Shock Séptico Disfunción del VI en el 25 a 50% de los pacientes con Shock séptico 1. Dopamina/Noradrenalina 2. Dobutamina 3. Vasopresina De Backer. N Engl J Med 2010; 362:779–789. Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–441
  48. 48. PERSPECTIVAS
  49. 49. n= 45August. Lancet 2011; 378: 676–83
  50. 50. n= 45Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento bien tolerado . August. Lancet 2011; 378: 676–83 Clinical Trials: NCT01300013
  51. 51. n= 120 - 3:1Mejora ostensible de las variables hemodinámicas en pacientes con falla cardiaca aguda Am Heart J 2009;157:1035-41.)
  52. 52. Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento bien tolerado . Am Heart J 2009;157:1035-41.)
  53. 53. http://fabianeacminterna.blogspot.com/
  • GuadalupeFloresCarrasco

    Oct. 28, 2020
  • SergioSouza33

    Sep. 13, 2020
  • danielrestrepo1276

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  • LauraElenaRuiz

    Feb. 18, 2020
  • danicaalvarez39

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  • YeisonCorrea4

    May. 15, 2018
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    Jun. 25, 2017
  • maritzacarmona16

    Apr. 27, 2017
  • karlaixkaly

    Mar. 29, 2016
  • fermondaca

    Mar. 9, 2016
  • juliavega332345

    Nov. 14, 2015
  • fullvery234

    Jul. 27, 2015
  • diegoalejandrodiazalmeida

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    Nov. 11, 2014
  • jackie110690

    Oct. 19, 2014
  • nydiach

    Sep. 28, 2014
  • emisal

    Sep. 10, 2014
  • stevenalarcon1

    Apr. 8, 2014
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    Oct. 9, 2013

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