CARDIOLOGÍA HUSVFFALLA CARDÍACA   CRÓNICA Fabián Emiliano Ahumada Córdoba         Res. Med Interna      Universidad de Ant...
INSUFICIENCIA CARDIACA                              DefiniciónUna anormalidad de la estructura o función que conducea fall...
EPIDEMIOLOGÍA    • USA:       1,5-2% de la pobl       5 millones de Americanos, 500.000 casos        nuevos/año       9...
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA               Causas de muerte en Falla                Cardiaca:                      Muerte súbita 50%   ...
Fisiopatología                     Q                    SNSimp           SRAA                       Q                 ...
Fisiopatología  Factores que intervienen en el Remodelamiento            Inductores                                       ...
Fisiopatología  Factores que intervienen en el Remodelamiento                          PtGs  SNSimp                       ...
Fisiopatología                                                                                                IGF-1       ...
Fisiopatología  Deficiencias en el almacén de           Anormalidades en el manejo del Ca++       PO4 de alta energía     ...
Factores de RiesgoGómez E. Falla Cardiaca y Cardiopatía Isquémica. Unidad Coronaria, Fundación Abood Shaio
Factores de Riesgo1.   Enfermedad Coronaria: 65%/Causas de ICC        50% tienen miocardio hibernante demostrado por PET2...
CLASIFICACIÓN
Clasificación•   Clasificación etiológica, cuando se describe la    causa primaria.•   Insuficiencia Derecha vs izquierda....
Clasificación2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: Circula...
Clasificación2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: Circula...
Fracción de expulsión  Volumen sistólico = Volumen de fin de diástole – Volumen de fin de sístole                         ...
Clasificación             Sistólica•  Volumen sistólico y FE                                        Diastólica• Más frecu...
CLÍNICA
Síntomas
Signos
Diagnóstico•   Radiografía de tórax•   ECG•   Laboratorio•   Ecocardiografía•   Perfusión coronaria•   Cateterismo•   RNM ...
Rx tórax                             EdemaCardiomegalia                           intersticial
Evolución de la PCP y Rx tórax                              PCP   8-12 mm Hg   12-18 mm Hg         18-25 mm Hg    > 25 mm ...
ECG   Disfunción sistólica           (S=94%, E=61%, VPP= 35%, VPN=98%)       Fibrilación auricular      - Eje izquierdo ...
Laboratorio   Perfil analítico básico inicial (Clase IC )       Hemograma, electrolitos (incluídos Ca y Mg),        gluc...
Laboratorio    4 Tipos: A, B,   D y E.    Pre-Pro      BNP                       BNP     (134)                      (32) ...
PÉPTIDO NATRIURÉTICO        Medida         AGUDA          CRÓNICA       BNP pg/mL       >100              >35    NT-proBNP...
Ecocardiograma Transtorácico   Indicación clase I, NE:C Para el abordaje inicial y    para reevaluar tras cambio clínico ...
Ecocardiograma Transesofágico   No de rutina   Indicaciones       Mala ventana transtorácica       No disponibilidad d...
Diagnóstico
Biopsia Endomiocárdica   Sospecha de:        Hemocromatosis (¿RNM?)        Sarcoidosis        Conectivopatías        ...
TRATAMIENTO
2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: Circulation
IECASQuiénes       Todo paciente con IC sistólica (FE deprimida)< 40%Por qué       Disminuyen el riesgo de ICC, reducen la...
ARA IIQuiénes       Intolerancia a los IECAs por tos o angioedemaPor qué       Reducen la mortalidad cardiovascular y hosp...
ANTAGONISTAS DE LA               ALDOSTERONAQuiénes       IC moderada-severa (III y IV de la NYHA) FEVI<35%, y            ...
BETABLOQUEADORESQuiénes       Paciente con IC sistólica FEVI< 40% y/o cardiopatía isquémica, FA no              controlada...
IECA - ARA II - MRA
IVABRADINAQuiénes       Considerar para disminuír el riesgo de HOSPITALIZACIÓN en pacientes              con ritmo sinusal...
DIGOXINAQuiénes       - Para reducir el riesgo de hospitalización por falla cardiaca en pacientes              con rítmo s...
HIDRALAZINA / DINITRATO DE       ISOSORBIDE
DIURÉTICOS DE ASA O               TIAZIDASQuiénes       Tratamiento sintomático inicial de los pacientes con IC, asociados...
DIURÉTICOS
Falla Cardíaca de FE Preservada “Ningún tratamiento ha mostrado convincentemente reducir la        morbi-mortalidad en est...
Cardiodesfibrilador ImplantablePrevención Primaria: ICD en pacientes con HF sintomática (NYHA II-III), FEVI<35%, a   pesa...
Terapia de Resincronización             CardíacaMorfología de BCRIHH: CRT-P/CRT-D se recomienda en pacientes con ritmo si...
CONTROL DE COOMORBILIDADES
PROGRAMA DE EJERCICIO                 HF-ACTION         2331 pacientes NYHA II –          III         FEVI<35%         ...
RESTRICCIÓN HÍDRICA        Si aumenta la disnea, edemas o         ganancia inesperada de >2kg/3d el         paciente debe...
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA       VENTRICULAR
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES    PARA TRASPLANTE CARDIACO
SOBREVIDA PARA TRASPLANTE CARDIACO           EN EL MUNDO.
Falla cardiaca crónica   res
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Falla cardiaca crónica res

  1. 1. CARDIOLOGÍA HUSVFFALLA CARDÍACA CRÓNICA Fabián Emiliano Ahumada Córdoba Res. Med Interna Universidad de Antioquia
  2. 2. INSUFICIENCIA CARDIACA DefiniciónUna anormalidad de la estructura o función que conducea falla para que el corazón entregue oxígeno a un ritmoacorde con los requerimientos metabólicos de lostejídos, a pesar de presiones de llenado normales.Clínicamente es un síndrome en el cual los pacientespresentan síntomas típicos (Ej. disnea, edema y fatiga) ysignos (distensión yugular, crépitos) resultado de unaanormalidad de la estructura y función cardiaca. European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10:933–989.
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA • USA:  1,5-2% de la pobl  5 millones de Americanos, 500.000 casos nuevos/año  900.000 Hosp con un costo $38,1 billones  Mortalidad 300.000 ptes/año • Colombia:  Enfermedad CV: 13%  Mortalidad H: 397 y M 286 /1000 hab. >50: 23% >70: 46% N Engl J Med 2003;348:2007-18.
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA Causas de muerte en Falla Cardiaca:  Muerte súbita 50%  Falla Progresiva de Bomba25%  Enfermedad no cardiaca 25% Embolia Pulmonar o Sistémica Neumonía ECV Gómez E. Falla Cardiaca y Cardiopatía Isquémica. Unidad Coronaria, Fundación Abood Shaio
  6. 6. Fisiopatología Q  SNSimp  SRAA Q Crono/Inotrop+ Vasoconst Liq
  7. 7. Fisiopatología Factores que intervienen en el Remodelamiento Inductores Antagonistas  Crecimiento celular: Ang II, Catecolaminas,  PNA Endot, GH  Bradiquinina  Fibrosis:  Oxido Nítrico Ang II, Endot, ALD, TGF β  Apoptosis: TNFα Velez Pelaez Sebastian. Fisiopatología de la insuficiencia Cardiaca
  8. 8. Fisiopatología Factores que intervienen en el Remodelamiento PtGs SNSimp PtGi Down Regulation Plasmático B1-2, AT1 SRAA Tisular Velez Pelaez Sebastian. Fisiopatología de la insuficiencia Cardiaca
  9. 9. Fisiopatología IGF-1 GH P13K/Akt Ceceña L. Biología molecular de la insuficiencia cardíaca. Arch Cardiol Mex. Vol. 77 Supl. 2007:S4, 94-105
  10. 10. Fisiopatología Deficiencias en el almacén de Anormalidades en el manejo del Ca++ PO4 de alta energía Excesiva formación de Expresión de genes fetales Microtúbulos Atenuación de las señales B-adr Desorganización de las pts del citoesqueleto Fibrosis miocárdica Apoptosis Velez Pelaez Sebastian. Fisiopatología de la insuficiencia Cardiaca
  11. 11. Factores de RiesgoGómez E. Falla Cardiaca y Cardiopatía Isquémica. Unidad Coronaria, Fundación Abood Shaio
  12. 12. Factores de Riesgo1. Enfermedad Coronaria: 65%/Causas de ICC  50% tienen miocardio hibernante demostrado por PET2. DBT:  >Riesgo con pobre control glicémico y albuminuria  > Riesgo en mujeres que en Hombres  DBT+HVI= 6veces > riesgo de ICC3. HTA  HTA + IAM=  2-3 > riesgo de ICC4. Enfermedad valvular  2-2,5 > riesgo de ICC Gómez E. Falla Cardiaca y Cardiopatía Isquémica. Unidad Coronaria, Fundación Abood Shaio
  13. 13. CLASIFICACIÓN
  14. 14. Clasificación• Clasificación etiológica, cuando se describe la causa primaria.• Insuficiencia Derecha vs izquierda.• Insuficiencia diastólica o sistólica.• Aguda vs Crónica• Gasto bajo vs Gasto Elevado. Manual CTO de 6Ed, Cardiologia y cirugia Cardiovascular. 2005 Ed. Mcgraw-Hill.
  15. 15. Clasificación2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: Circulation
  16. 16. Clasificación2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: Circulation
  17. 17. Fracción de expulsión Volumen sistólico = Volumen de fin de diástole – Volumen de fin de sístole Volumen de fin de diástole Normal >50% HF-REF HF-PEF (Diastólica) (Sistólica)  FE>50%  Descartar anemia, Enf Pulm  ↑ Grosor pared VI (no dilatación) y tamaño AI  FE<35%  Disfunción diastólica Zona gris  FE 35-50%  Disfunción sistólica leve HF -PEF. Eur Heart J 2011;32:670–679.
  18. 18. Clasificación Sistólica•  Volumen sistólico y FE Diastólica• Más frecuente por cardiopatía • 30-50% de los casos de IC.isquémica.• Causas no isquémicas (30%): •  Distensibilidad miocárdica.valvulopatías, viral, hipertensión, Presiones de las cámaras.alcohol, Colagenosis, etc. • Etiología: HTA, valvulopatías,• Clínica: cardiopatía hipertrófica. • Edema pulmonar, periférico. • Clínica: Galope S4, PVY Galope S3, presión venosa elevada, congestión pulmonar. yugular elevada, incremento del tamaño del ventrículo izquierdo. Manual CTO de 6Ed, Cardiologia y cirugia Cardiovascular. 2005 Ed. Mcgraw-Hill.
  19. 19. CLÍNICA
  20. 20. Síntomas
  21. 21. Signos
  22. 22. Diagnóstico• Radiografía de tórax• ECG• Laboratorio• Ecocardiografía• Perfusión coronaria• Cateterismo• RNM Manual CTO de 6Ed, Cardiologia y cirugia Cardiovascular. 2005 Ed. Mcgraw-Hill.
  23. 23. Rx tórax EdemaCardiomegalia intersticial
  24. 24. Evolución de la PCP y Rx tórax PCP 8-12 mm Hg 12-18 mm Hg 18-25 mm Hg > 25 mm Hg Normal Redistribución Edema Edema alveolar vascular intersticial
  25. 25. ECG Disfunción sistólica (S=94%, E=61%, VPP= 35%, VPN=98%)  Fibrilación auricular - Eje izquierdo  Ondas Q - BRI  Voltajes bajos - Taquicardia  Trastornos de la repolarización Disfunción diastólica (S<60%)  Hipertrofia ventricular izquierda  Fibrilación auricular, bloqueos, ondas Q … Tratamiento Struthers AD. Heart. 2000
  26. 26. Laboratorio Perfil analítico básico inicial (Clase IC )  Hemograma, electrolitos (incluídos Ca y Mg), glucosa, creatinina, BUN, perfil lipídico, perfil hepático y Uroanálisis. Otros:  TSH: especialmente en >65 años y FA  ANA y auto Ac (LES, esclerodermia…)  Serologías virales, Ac antimiosina (miocarditis)  Catecolaminas (feocromocitoma)
  27. 27. Laboratorio  4 Tipos: A, B, D y E. Pre-Pro BNP BNP (134) (32) Natriuresis Pro-BNP Inh SNS (108) Inh SRAAEstrés de NT- pro- pared BNP (76) Lesión Circulation. 2002; 106: 2868 –70.
  28. 28. PÉPTIDO NATRIURÉTICO Medida AGUDA CRÓNICA BNP pg/mL >100 >35 NT-proBNP (<50a) >300 >125 BNP: VPN 96% (corte>100 pg/mL) Januzzi JL, Camargo CA. Am J Cardiol. 2005
  29. 29. Ecocardiograma Transtorácico Indicación clase I, NE:C Para el abordaje inicial y para reevaluar tras cambio clínico o para guiar el tratamiento. Utilidad:  Confirmar el Dx de cardiopatía  Cuantificar las alteraciones de la Función sistólica y diastólica, hipertrofia de pared.  Determinar u orientar la etiología de la IC:  Valvulopatías, patología del pericardio, malformaciones.  Evaluación pronóstica  Otros datos clínicos: Trombos, HTAP. Cheitil MD, Armstrong WF. Circulation. 2003.
  30. 30. Ecocardiograma Transesofágico No de rutina Indicaciones  Mala ventana transtorácica  No disponibilidad de CMR  Enfermedad valvular compleja (válvula mitral o prótesis)  Sospecha de endocarditis.  Algunas cardiopatías congénitas.  Trombos. ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2012
  31. 31. Diagnóstico
  32. 32. Biopsia Endomiocárdica Sospecha de:  Hemocromatosis (¿RNM?)  Sarcoidosis  Conectivopatías  Fibroelastosis endocárdica  S. de Loeffler  Amiloidosis  Miocarditis de células gigantes  Neoplasias Investigación ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2012
  33. 33. TRATAMIENTO
  34. 34. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: Circulation
  35. 35. IECASQuiénes Todo paciente con IC sistólica (FE deprimida)< 40%Por qué Disminuyen el riesgo de ICC, reducen la morbi-mortalidad así como el riesgo combinado de muerte y hospitalización.Evidencia V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril); SAVE (captopril); AIRE (ramipril), ATLAS (lisinopril) y TRACE (trandolapril)Monitorizar EA: IR, Hipercalemia (Rango seguro?) CI: Dep Cr< 30 ml/min, Cr>2,5Cómo Dosis iniciales bajas. Duplicarse cada 3-7 días
  36. 36. ARA IIQuiénes Intolerancia a los IECAs por tos o angioedemaPor qué Reducen la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC, cuando se usan en pacientes con intolerancia a los IECAs por tos o angioedema. No asumir un efecto de clase No asociar un ARA II a un IECAEvidencia ELITE I, II, (losartan), Val-HeFT (valsartan), CHARM-Overall CHARM- Alternative, CHARM-Added y CHARM Preserved (candesartan), RESOLVD (candesartan)Monitorizar Controlar la función renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio Controles periódicos sobre todo en los pacientes con insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes o que reciben de potasio
  37. 37. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONAQuiénes IC moderada-severa (III y IV de la NYHA) FEVI<35%, y descompensación, VI tras IAMPorqué Reduce la mortalidad (muerte de origen cardiaco, causa cardiaca de hospitalización y/o la combinación de ambas) y la hospitalización.Evidencia RALES (espironolactona), EMPHASIS-HF y EPHESUS (eplerenona): Añadida a la terapia estándar incluyendo betabloqueantes, en pacientes con infarto de miocardio complicado con disfunción sistólica (FEVI <=40%), e insuficiencia cardiaca después de un infarto de miocardio reciente demostrando una reducción absoluta en la mortalidad por cualquier causa del 2,3%Monitorizar Conviene monitorizar la creatinina (<2-2,5mg/ml) y el potasio sérico (<5 mEq/dl) cada 5-7d.
  38. 38. BETABLOQUEADORESQuiénes Paciente con IC sistólica FEVI< 40% y/o cardiopatía isquémica, FA no controlada y HTA no controladaPor qué Mejoran calidad de vida, morbi y mortalidad. Enlentecen la progresión de la enfermedad, reducen el número de hospitalizaciones y aumentan la supervivencia. Este efecto sobre la morbi-mortalidad dosis dependiente.Evidencia Carvedilol (CAPRICORN - COPERNICUS), Bisoprolol (CIBIS II) y metoprolol (MERITHF), Carved vs Metop (COMET) , Nevibolol (SENIORS)Monitorizar Ganancia de peso Contraindicaciones de uso: Hipotensión arterial (Pas<100mmHg); FC<60lpm; disfunción sinusal; bloqueo AV grado II y III; arteriopatía periférica sintomática en reposo, asma bronquial, EPOC y DM difícil control. Dosis inicial bajas. Aumentar cada dos semanas.Cómo Intentar nunca suspender el BB (en todo caso se reducirá algo la dosis).
  39. 39. IECA - ARA II - MRA
  40. 40. IVABRADINAQuiénes Considerar para disminuír el riesgo de HOSPITALIZACIÓN en pacientes con ritmo sinusal, FEVI<35%, FC>70 y NYHA II-IV persistente a pesarIIaB del tratamiento con BB (o intolerancia), IECA/ARA y MRA.Por qué SHIFT: RCT, 6588 pacientes NYHA II-IV, ritmo sinusal con FC>70, FEVI<35%, no disminución de la mortalidad, disminuyó hospitalización en un 26%, NNT 24, mejoró la función del VI y la calidad de vida. BEAUTIFUL.Monitorizar Bradicardia sintomática (1%), fosfenos (3%)Cómo 7,5mg bid
  41. 41. DIGOXINAQuiénes - Para reducir el riesgo de hospitalización por falla cardiaca en pacientes con rítmo sinusal y FEVI<45% quienes no toleran el BB (sino se puede IIbB usar ivabradina). Estos pacientes deben recibir también IECA/ARA II y MRA. - Puede ser considerado para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes con FEVI <45% y síntomas persistentes (NYHA II y IV) a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARAII y MRA.Por qué DIG trial 6800 pacientes FEVI<45%, NYHA II-IV, digoxina 0,25mg/d, Síntomas, previene hospitalización, controla el ritmo, y potencia la tolerancia la ejercicio. No prolonga la supervivencia. Ineficaz en la HF-PEFMonitorizar Efectos secundarios: arritmias cardiacas, efectos gastrointestinales, neurológicos. Precaución en situaciones de hipokalemia, hipomagnesemia e hipotiroidismo. Monitorizar y reducir dosis en IR y ancianos Contraindicada: Bradicardia intensa, bloqueo AV, enfermedad del seno, miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Wolf Parkinson White, hipocalcemia e hipercalcemia. Mujeres.Cómo 0,125mg-0,25 mg/24h vía oral
  42. 42. HIDRALAZINA / DINITRATO DE ISOSORBIDE
  43. 43. DIURÉTICOS DE ASA O TIAZIDASQuiénes Tratamiento sintomático inicial de los pacientes con IC, asociados a los IECA y/o betabloqueantes cuando aparecen edemas o síntomas secundarios a la retención de líquidos (congestión pulmonar).Porqué Controlan la congestión central o periférica. No se conoce los efectos del tratamiento diurético en cuanto a morbi mortalidad puesto que no se han desarrollado estudios a tan largo plazo.Monitorizar Estado de hidratación, función renal, iones, niveles de ác. úrico así como aparición de intolerancia a la glucosa.Cómo Ajustar dosis hasta suprimir congestión (disnea, hepatomegalia, edemas), sin provocar  excesiva de la PA o de función renal en función
  44. 44. DIURÉTICOS
  45. 45. Falla Cardíaca de FE Preservada “Ningún tratamiento ha mostrado convincentemente reducir la morbi-mortalidad en este grupo de pacientes” Adecuado tratamiento de la HTA, isquemia miocárdica, FA. Bloqueadores de los canales de calcio.  No dihidripiridínicos  Mejora de los síntomas. B-Bloqueadores IECAs Evitar: Tiazolinedionas, AINES, inhibidores de la COX-2, Inhibidores directos de la renina o su combinación. Usefulness of verapamil HF-PEF. Am J Cardiol 1990;66:981–986.
  46. 46. Cardiodesfibrilador ImplantablePrevención Primaria: ICD en pacientes con HF sintomática (NYHA II-III), FEVI<35%, a pesar de 3 meses de tratamiento óptimo, quienes tengan una esperanza de vida >1 año con buen estado funcional, para reducir el riesgo de muerte cardíaca súbita  Etiología isquémica >40 días (IA)  Etiología no Isquémica (IB)Prevención Secundaria: ICD en Pacientes con arritmia ventricular que cause inestabilidad hemodinámica, en quien se espera una supervivencia > 1 años con buen estado funcional, para reducir el riesgo de muerte cardíaca súbita. (IA) ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2012
  47. 47. Terapia de Resincronización CardíacaMorfología de BCRIHH: CRT-P/CRT-D se recomienda en pacientes con ritmo sinusal, QRS>120, morfología de BCRIHH y FEVI reducida (III<35% y II<30%) cuya superviviencia sea >1 año, con el fin de disminuír el riesgo de hospitalización y de muerte. (IA)Sin morfología de BCRIHH: CRT-P/CRT-D debe considerarse en pacientes en rítmo sinusal, QRS>150, independientemente de su morfología y FEVI (III<35% y II<30%), cuya superviviencia sea >1 año, con el fin de disminuír el riesgo de hospitalización y de muerte. (IIaA) ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2012
  48. 48. CONTROL DE COOMORBILIDADES
  49. 49. PROGRAMA DE EJERCICIO HF-ACTION  2331 pacientes NYHA II – III  FEVI<35%  36 sesiones en 3 meses  Seguimiento3 años  11% ↓ Mortalidad y hospitalización.  15% ↓ Muerte CV HFACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1439 –1450
  50. 50. RESTRICCIÓN HÍDRICA  Si aumenta la disnea, edemas o ganancia inesperada de >2kg/3d el paciente debe incrementar el consumo de diuréticos.  Restricción de sodio puede ayudar a controlar los síntomas congestivos en pacientes NYHA III-IV muy sintomáticos.  Falla cardiaca muy severa restringir de 1.5 a 2L/d de líquidos, no se recomienda de rutina.  Basada en el peso 30cc/kg (35cc/kg si >85kg) puede producir menos sed.  Seguimiento personalizado.
  51. 51. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
  52. 52. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA TRASPLANTE CARDIACO
  53. 53. SOBREVIDA PARA TRASPLANTE CARDIACO EN EL MUNDO.

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