Angina estable crónica

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Angina estable crónica

  1. 1. Fabián Emiliano Ahumada Córdoba Res. Med Interna Universidad de Antioquia AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  2. 2. Síndrome clínico caracterizado por disconfort torácico, mandíbula, hombro espalda o miembros superiores típicamente desencadenado por el ejercicio o estrés emocional y alivio con el reposo o nitroglicerina.Causa más frec es la enf coronaria, CMH, Cardiopatía dilatada, Estenosis aórtica Guidelines ESC on the Stable Angina Pectoris. 2006
  3. 3.  Europa: 20mil a 40mil pacientes por millón sufren angina. USA 10millones 90% de los IAM tienen 9 factores de riesgo: Cigarrillo, DM, HTA, obesidad, deterioro del bienestar psicológico, malnutrición, sedentarismo, consumo de licor y dislipidemia. Mujeres Hombres 45 -54 años 0,1 a 1% 2 - 5% 65 - 74 años 10 -15% 10 - 20% 50% de los pacientes con SCA han tenido angina previa.
  4. 4. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1561–75.
  5. 5. Miocardio Aturdido (stunned) Se presenta como consecuencia de la interrupción del flujo coronario, de carácter transitorio, agudo, severo y de corta duración. No hay daño irreversible Produce disfunción ventricular mecánica. Entidades en las que se produce:  Postinfarto reperfundido.  Intervencionismo difícil y prolongado.  Postcirugía.  Angina inestable.  Isquemia inducida por el ejercicio.  Trasplante cardíaco Arch Card Mex. Vol. 71 Supl. 1/Enero-Marzo 2001:S25-S31
  6. 6. Miocardio Hibernante Miocardio viable postisquémico, con disminución crónica del flujo coronario y disfunción ventricular crónica. Respuesta fisiológica “protectora” contra el daño VIABLE irreversible de los miocitos. Puede recuperarse pero tiende al deterioro: Cambios ultraestructurales:  Pérdida de elementos contráctiles.  Pérdida de organelas. Arch Card Mex. Vol. 71 Supl. 1/Enero-Marzo 2001:S25-S31
  7. 7. Síndrome X  Descrita en 1973  Angina microvascular, con cambios electrocardiográficos.  Frecuente en mujeres  Disfunción endotelial e inflamación: ET-1; PCR; VCAM-1; ICAM-1. Am J Med 1973; 54: 735-42
  8. 8. Isquemia silente Puede ser por:  Isquemia de insuficiente duración y/o severidad.  Inhibición de la conducción del dolor a nivel espinal o supraespinal.  Luego de Postinfarto reperfundido. Síntomas:  Disnea.  Palpitaciones.
  9. 9. Clínica Dolor torácico típico :  65% de las mujeres se presentan con cuadro atípico. Precipitado por el esfuerzo o el estrés emocional, se alivia con el reposo. Dolor sobre la mandíbula, por debajo del epigastrio o localizado en una área pequeña sobre la pared lateral del hemitórax izq es raramente anginoso. Definir siempre si es angina inestable:  En reposo  In crescendo: Paciente que tenía angina y en las últimas 4 semanas se incremento en frecuencia, duración e intensidad.  Reciente comienzo: Paciente quien previamente no tenía angina y en 8 semanas desarrolla una III a IV.Examen físico: Buscar signos de cardiopatía WISE. Circulation. 2004;109:e44 –e46.
  10. 10. Gibbons. Guideline Management of stable Angina. ACC/AHA 2002
  11. 11. SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE
  12. 12. • Tienen en cuenta: Capacidad para hacer ejercicio, hábito corporal, medicación cardiaca e interpretación del EKG.• Adherir imágenes en pacientes con EKG interpretable, se provee un beneficio en términos de Diagnóstico y pronóstico con un incremento de los costos. AHA/ACC Guideline of SIHD
  13. 13. Coronariografía RMN Perfusión miocardica CCTA EcocardiografiaPrueba de esfuerzo EKG Basal AHA/ACC Guideline of SIHD
  14. 14. Riesgo Framingham en población chilena. Rev Méd Chile 2009; 137: 1273-1282
  15. 15. EKGClase IUn EKG en reposo se recomienda en pacientes sin unaobvia causa no cardiaca de dolor torácico. (NE: B). Elizari et al Hemiblocks: Clinic and Epidemiology. Circulation. 2007;115:1154-1163
  16. 16. PRUEBA DE ESFUERZO• Correlaciona mejor con los síntomas referidos por el paciente, además es un fuerte indicador pronóstico.Objetivos:• Alcanzar los niveles máximos de ejercicio• Documentar la extensión y severidad de los cambios en el EKG y angina en una carga de trabajo dada. • Usualmente es el 85% de la FC max.• Protocolos: (Banda, bicicleta)• Inicio 3,2 a 4,7 METs (Protocolo de Bruce) • Mayoría de las actividades diarias requieren 4 a 5 METs N Engl J Med. 2005;353: 468–75.
  17. 17. EKG NO INTERPRETABLE:• HVI• BCRIHH• Rítmo idio-ventricular• Depresión del ST en reposo >5mmPOSITIVA• Depresión >1mm del ST horizontal o con pendiente descendiente (a 80mseg del punto J) en el ejercicio.• Elevación del ST (sin Q en la derivación) representa un alto riesgo de SCA..• Sensibilidad y especificidad del 61% (60-77%)LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA AUMENTA CUANDO SE AÑADE:• Incompetencia cronotrópica• Angina• Arrítmias ventriculares.• Respuesta hemodinámica al ejercicio (caída de la presión arterial)• Añade los puntajes de Duke y Lauer.DISMINUYE CON:• Ingesta de Beta Bloq 24 a 48h previas• Digital• BCRDHH
  18. 18. CONTRAINDIACIONES AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  19. 19. • Observar anormalidades en el movimiento de las paredes ventriculares o disminución de la función.• Ofrece información sobre otras alteraciones estructurales cardiacas.  Con ejercicio: S: 70-85% E: 77-89%  Con medicamentos S: 85-90% E: 79-90%• La ecografía con contraste venoso puede mejorar en algunos puntos la exactitud diagnóstica.
  20. 20. • Es realizada en reposo y en ejercicio con Tc 99 o Tl 201 miran viabilidad.• Usan vasodilatadores dipiridamol y adenosina.• Objetivo: Mirar la reducción en la perfusión miocárdica luego del estrés.  Con ejercicio: S: 82-88% E:70-88%  Con medicamentos S:88-91% E: 75-90%Fallas:• Obesos, mamas protuberantes.
  21. 21. • El punto final de la formación de imagenes depende de el agente: • Dobutamina: Anormalidad en el movimiento de la pared. • Vasodilatador: Anormalidad en la perfusión.  Dobutamina: S:83-86%  Vasodilatador: S:91-81%• Alto VPN para Enfermedad coronaria.• Útil en pacientes con mala ventana ecocardiográfica.
  22. 22. COSTO-EFECTIVIDADLa ecocardiografía es más costo-efectiva en los pacientes de bajoriesgo (<2% de IAM) que en los pacientes de alto riesgo en quienesla perfusión miocárdica es más costo-efectiva.Uso de angiografía en pacientes en quienes la probabilidad pre-testes menor al 75% no es costo-efectiva.Poco se ha estudiado acerca de la costo-efectividad de laangiotomografía coronaria (CCTA). Buena en combinación contest funcionales.Euroreporte de CMR encontró que se encuentra las imagenesbuscadas en el 86% de los pacientes, evita la coronariografía al 45%de los pacientes comparado con el 18% de los controles. EuroCMR. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1457– 66.
  23. 23. PACIENTE QUE TOLERA EL EJERCICIO• EKG de esfuerzo: EKG interpretable + probabilidad baja a intermedia.• Eco-estrés con ejercicio EKG interpretable/no interpretable + probabilidad intermedia a alta.• MPI con ejercicio• CMR con estrés farmacológico: EKG no interpretable + Probabilidad intermedia a alta.• CCTA: Probabilidad intermedia
  24. 24. PACIENTE QUE NO TOLERA EL EJERCICIO• Eco estrés farmacológica: Paciente con cualquier probabilidad pre-test.• CCTA con estrés farmacológico: Paciente con baja a intermedia probabilidad• MPI con farmacológico Paciente con intermedia o alta probabilidad pre-test.• CMR con farmacológico
  25. 25. Sospecha de IHD Descartar SCA Establecer el riesgo de enfermedad coronaria Evaluar capacidad para el ejercicio, contraindicaciones y EKG CCTA No apto Apto Revascularización previa Baja Intermedia-alta Si NO Alta- Intermedia Intermedia-bajaEco-estrés/fco CMR fco - CCTA Eco-estrés/fco – Perfusión Eco /ejercicio Prueba de esfuerzo Perfusión CMR fco
  26. 26. 1. Hombre 4. Evidencia EKG de IAM y2. Angina tipica 5. Diabetes insulinorequiriente.3. Historia de IAM Arch Intern Med. 1992;152:309 –12
  27. 27. • No repetir estudios funcionales en un periodo <1 año.• Usualmente los test no invasivos negativos se asocian con un riesgo <1% de Infarto en el miocardio a un año.• Ahorro de costos: Ejm. Pacientes con BCRIHH o marcapasos pueden dar falsos positivos en la perfusión miocardica (alteración en el movimiento del septo). En pacientes con BCRIHH una eco estrés puede ser más específica pero menos sensible.• Imágenes híbridas PET + CT o SPECT + CT Evindencia limitada.
  28. 28. • Pacientes con cardiopatía isquémica estable que hayan sobrevivido a una muerte cardiaca súbita o arrítmia ventricular (IB)• Pacientes con cardiopatía isquémica estable que desarrollen falla cardiaca (IB)• Pacientes con una prueba no invasiva que indica alta probabilidad para cardiopatía isquémica severa (IC)• Pacientes con Cardiopatía isquémica crónica con FEVI<50% y riesgo moderado en los test no invasivos o cuando estos resulten inconclusos (IIaC)• Pacientes con cardiopatía isquémica crónica con FEVI >50% síntomas que afectan la calidad de vida y riesgo intermedio en los test no invasivos (IIaC).• Supervivencia a 12 años: • Sin enfermedad: 91% • 1 vaso: 74% • 2 vasos: 59% • 3 vasos 40% Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation. 1994;90:2645–57
  29. 29. • Minimizar la probabilidad de muerte mientras maximiza la salud y la funcionalidad. • Reducir la muerte CV prematura • Prevenir las complicaciones de la IHD incluyendo el IAM no fatal y la Falla cardiaca. • Mantener o restaurar la actividad, funcionalidad y calidad de vida. • Eliminar los síntomas • Minimizar los costos en salud. AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  30. 30. ANGINA ESTBLE CRÓNICANO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO INTERVENCIONISTA ↓ Factores de Riesgo ↓ La progresión ↓ RiesgoCambios en el estilo de Alivio de los síntomas Alivio de los síntomas vida
  31. 31. • Modificaciones en el estilo de vida: • Actividad física diaria, disminución de peso (IB)• Dieta que incluya disminución en las grasas saturadas (<7% del total de calorías), grasas trans ( <1% del total calorías) y colesterol (<200 mg/d) (B)• Abandono del Cigarrillo.• Buscar y tratar la depresión.• Consumo de licor 4 onzas de vino, 12 de cerveza y una de cualquier licor. (IIbC) Intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis. Lancet. 2010;376: 1670–81.
  32. 32. Clase I 30 - 60 min de moderada intensidad aeróbica, al menos 5 días preferiblemente 7. (B) A todos los pacientes se les hacer prescripción del ejercicio de acuerdo a su capacidad y síntomas. Programas supervisados médicamente (rehabilitación cardiaca) se recomiendan en paciente de alto riesgo AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  33. 33.  ↓ LDLc cada 40mg/dL, disminuye la mortalidad en un 10% por cualquier causa y 20% por causa etiología coronaria.  ↓ En un 13% el riesgo de IM, 16% de ACV Simvastatina y Atorvastatina (mejor dosis de 80 mg que de 10mg ) Ácidos Omega 3 (GISSI) 1gr/d de aceite de pescado produce una disminución de la mortalidad a 42 meses  Dosis entre 2-4 gr son buenas para disminuir los triglicéridos. N Engl J Med. 2005;352:1425–35. Intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis. Lancet. 2010;376: 1670–81.
  34. 34.  Objetivo 140/90, Incluir IECA o BB con tiazida o BCC. (IB) Meta HbA1c: 7%. 7 a 9% en pacientes con historia de hipoglicemia, complicaciones micro y macrovasculares u otras coomorbilidades. (IIb) No usar Rosiglitazona (III) AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  35. 35. • Reducen la incidencia de eventos futuros gracias a la estabilización de la placa coronaria: • Agentes antiplaquetarios, estatinas y Beta bloqueadores junto con otros agentes anti-HTA. • IECAs especialmente en DM y con disfunción del VI.• Primera línea los BB, luego BCC y nitratos; por último Ranolazina. AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  36. 36. Clase I ASA 75 - 162 mg/día sino hay contraindicación. (A) Clopidogrel: si ASA está contraindicada. (B) EVIDENCIA Entre 2920 pacientes con SIHD un meta-análisis demostró que el uso de ASA se asoció con una reduccción del 37% en el riesgo de eventos vasculares graves, 46% angina inestable y 53% de necesidad de angioplastia. CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) study: No hubo diferencia significativa. Meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy BMJ. 2002;324:71– 86. CAPRIE,Lancet. 1996;348:1329 –39.
  37. 37. Clase I Iniciar y continuar por 3 años en todos los pacientes con función ventricular normal luego de un Infarto. (B) Usar en todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda (FEVI<40%) con falla cardiaca post-IAM a menos que esté contraindicado. (carvedilol, metoprolol succinato o bisoprolol) (A).  Meta 55-60 lpm  Aditivo efecto con BCC y Nitratos  No suspensión abrupta por el fenómeno de “down regulation” de receptores que aumenta el riesgo de IAM. AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  38. 38. Clase I IECA o ARA II se deben usar en pacientes con SIHD quienes tengan además HTA, DM, FEVI<40% o ERC. (A)  Meta-análisis IECA vs placebo en 31 555 (HOPE, EUROPA, PEACE, and QUIET) demostró que el IECA producía un 14% de reducciones en todas las causas de muerte e IAM, 23% de SCA y 7% en el riesgo de procedimientos de revascularización. ACEI in CAD and preserved LVSF a Meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47: 157 6–83.
  39. 39. Clase I Vacunación anual (B)NO BENEFICIO: Estrógenos, Vitamina C, E, carotenos, ac folico, B12, Selenio, y Co-enzima Q10. (III) AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  40. 40.  Beta-bloqueadores Bloqueadores de los canales de calcio. Nitratos Combinación NTG sublingual o en spray .
  41. 41. Beta bloqueadores Reducen el consumo de oxígeno, por disminución de la FC, contractilidad miocárdica, y post-carga; con atenuación del re modelamiento cardiaco por disminución de la tensión de pared.BCC Cualquiera de las familias Útiles en la variante Prinzmetal. Daño severo poco usar los dihidropiridínicos porque pueden inducir taquicardia refleja. No usar en falla de FEVI reducida.Nitratos No solo producen vasodilatación sino que disminuyen la precarga Puede contrarrestar el efecto del precondicionamiento isquémico. útiles cuando se dan para prevenir la angina de esfuerzo. AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  42. 42. Uso como sustituto de los BB en pacientes que no toleren los BB, sucombinación también es plausible. (IIaB) Inhibe la entrada tardía de sodio reduciendo la corriente de calcio dependiente de sodio durante las condiciones isquémicas y conduciendo a mejorar la tensión diastólica ventricular y el consumo de oxígeno Liberación prolongada disminuye la frecuencia de angina mejora la tolerancia al ejercicio  Disminuye en un 36% los episodios de angina semanal (NTG 43%).  Efecto favorable sobre el control glicémico, no disminuye la incidencia de IAM o muerte. Produce QTc prolongado, CI en insuficiencia hepática. Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina trial. J Am Coll Cardiol. 2006;48:566 –75.
  43. 43.  Nicotinamida con un mec de acción dual.  Activa los canales de potasio sensibles a adenosina y promueve la vasodilatación venosa y coronaria por su efecto nitrato. No afecta la conductancia y contracción. Estudio de 5126 pacientes con AS la ADICIÓN de Nicorandil a la terapia standard disminuye en un 17% el riesgo de muerte, IM y admisión hosp al igual que los episodios de dolor torácico. Efectos adversos úlceras mucosas, flushing, debilidad. Effect of nicorandil on coronary events in SA. Lancet 2002;359:1269 –75
  44. 44.  Inhibidor del nodo sinusal disminuye la FC, prolonga la diástoles y por lo tanto mejora el balance de oxígeno.  Mejora la capacidad para el ejercicio y reduce la frecuencia de angina.  Poco efecto sobre descenlaces duros Efecto adverso más común son los fosfenos. Ivabradine for SCAD and LVSD. Lancet. 2008;372:807–16.
  45. 45.  Mec de acción desconocido parece mejorar la tolerancia a la isquémia por inhibir el metabolismo de los acidos grasos y estimular el metabolismo de la glucosa. Incrementa el flujo de reserva retrasando el comienzo de la isquemia, disminuyendo los episodios de angina semanal. No interviene en la FC o PA. Pocos datos sobre efecto en mortalidad CV y calidad de vida Trimetazidine in stable angina: a meta-analysis. Coron Artery Dis. 2003;14:171–9.
  46. 46. • Mejora supervivencia en algunos grupos particularmente entre los pacientes con enf de tronco.• Pacientes con alto riesgo (>3%) = Coronariografía• Pacientes con riesgo intermedio y bajo =Manejo médico, coronariografía sino responde.• 12% de las PCI son inapropiadas. Appropriateness of PCI. JAMA. 2011;306:53– 61.
  47. 47. >50% Tronco o >70% en otra arteria coronaria
  48. 48. AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012
  49. 49.  Contrapulsación externa. Estimulación espinal Revascularización transmiocárdica por láser AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

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